ARTICLE
Auteur(s) :, Simon
Schraub1, E Marx2
1Centre de lutte contre le cancer Paul Strauss, 3,
rue de la Porte de l’Hôpital, BP 42, 67065 Strasbourg
Cedex
2Unité de psychologie, centre de lutte contre le cancer
Paul Strauss, 3, rue de la Porte de l’Hôpital, BP 42,
67065 Strasbourg Cedex
Article reçu le 1 Janvier 2004, accepté le 19 Juillet 2004
En 1970 est décrit un syndrome d’épuisement chez les soignants
prenant en charge les toxicomanes [1]. L’auteur le transcrit sous
forme d’image de ressources internes de soignants soumis à de
fortes tensions et se consumant, comme sous l’action de flammes.
Cette notion d’épuisement professionnel, ou burn out, est décrite
ensuite chez les personnes engagées dans une relation d’aide :
soignants, éducateurs, enseignants ou personnel des services
sociaux. La relation d’aide établit un lien entre une personne en
demande d’aide ou de soin et une autre personne qui répond à sa
demande. Pour Gillespie [2], le burn out est une réaction à un
stress professionnel chronique, caractérisée par une adaptation à
la situation et une réaction défensive, physique et émotionnelle.
L’adaptation ou coping (to cope with = faire face) est
une stratégie d’ajustement face à une situation stressante, qui
fonctionne selon des processus inconscients, afin de maintenir chez
le soignant un état d’équilibre psychologique et de préserver son
autonomie. Le syndrome d’épuisement professionnel des soignants ou
burn out se caractérise par des troubles de l’humeur variables, un
épuisement émotionnel et une fatigue, plus psychique que physique,
d’installation progressive. Il est lié à de nombreux facteurs de
stress professionnel et survient la plupart du temps chez des
sujets indemnes de pathologie psychologique antérieure. Il ne
s’agit donc pas d’une nouvelle entité nosographique psychiatrique.
On observe une altération de la relation d’aide et, par conséquent,
des performances au travail. C. Maslach [3] distingue trois
symptômes particuliers constituant le burn out :
- – l’épuisement émotionnel ;
- – la dépersonnalisation (changement de comportement
vis-à-vis du malade avec, par exemple, une attitude
cynique) ;
- – la diminution du sens de l’accomplissement
personnel.
L’individu est émotionnellement accablé par la demande des autres.
Il ressent une sensation de détachement, de mise à distance de la
personne soignée et de déshumanisation de la relation d’aide. Il a
un sentiment d’échec personnel avec perte de l’estime de soi.Les
trois symptômes ne sont pas tous présents en même temps et ne sont
pas tous nécessaires au diagnostic.L’épuisement professionnel a une
implication négative pour le soignant, le malade et l’efficience du
système de soin.Son évaluation se fait par des entretiens
psychologiques ou par des questionnaires. Le plus employé est celui
de C. Maslach et Jackson, appelé MBI, qui explore par une série de
questions – 22 au total - les trois symptômes principaux de
l’épuisement. Compte tenu des liens avec le stress, il est associé
le plus souvent à des questionnaires mesurant le stress et parfois
à ceux évaluant l’état physique et psychologique, la satisfaction
au travail et le soutien social. La plupart des enquêtes
s’intéressent aux caractéristiques socio-professionnelles.Le
tableau 1( Tableau 1 ) résume
les principales enquêtes relatives à l’évaluation du syndrome
d’épuisement parmi les soignants en cancérologie.De ces études, il
apparaît que des trois signes constituant le burn out, ce sont
essentiellement l’épuisement émotionnel et le retrait
d’investissement qui prédominent. La modification de
l’accomplissement personnel (estime de soi) est plus inconstante.Le
burn out est lié aux stress professionnels. Les symptômes se
manifestent par des troubles somatiques (fatigue, troubles du
sommeil…), des troubles comportementaux (abus de boissons ou de
drogues, conflits conjugaux, boulimie avec obésité, augmentation
des erreurs médicales, accès explosifs de mauvaise humeur,
problèmes relationnels avec amis et collègues) et des troubles
psychiques (symptômes de dépression, d’anxiété, voire même un
suicide [11]).Le niveau d’épuisement ou le pourcentage de médecins
considérés comme atteints par un burn out évalué par le test de
Maslach semble élevé aux États-Unis. Cette évaluation pose le
problème de la valeur normative de ce test et de son utilisation
comme un système d’étalon international. Un biais culturel semble
exister en Europe, il est net surtout pour les réponses dans le
domaine de la dépersonnalisation de la relation [12]. Lert [18]
signale dans son étude en France des différences entre le contenu
des entretiens et le résultat des tests psychométriques.L’influence
du stress extraprofessionnel et de la personnalité des soignants
dans la survenue de l’épuisement professionnel est parfois
difficile à évaluer, en raison essentiellement de problèmes
méthodologiques (difficulté d’imposer un nouveau questionnaire,
intrusion dans la vie privée,…). Une « solidité »
psychologique protège des effets nocifs des stress
professionnels.Dans une étude longitudinale auprès des médecins
britanniques, il a été montré l’existence d’une boucle entre
éléments stressants et épuisement émotionnel, l’un favorisant
l’autre et vice versa, alors que la dépersonnalisation réduit le
stress agissant probablement tel un mécanisme de défense. La
diminution du sens de l’accomplissement personnel accentue le
stress [14]. Le modèle peut suggérer les actions de prévention.Les
cancérologues semblent plus vulnérables que les médecins qui
s’occupent du sida, aussi bien dans le domaine de l’épuisement
émotionnel que dans celui des troubles psychologiques [15]. En
Grande-Bretagne, la comparaison entre oncologues et autres
spécialistes n’a pas montré de différence sur le niveau de burn out
et celui des autres troubles psychologiques [16].Paradoxalement les
médecins de soins palliatifs ne sont pas plus vulnérables au burn
out que les cancérologues, en raison probablement des groupes de
paroles auxquels ils participent [6]. Le niveau de burn out est,
selon les études, identique ou supérieur chez les cancérologues par
rapport aux infirmières [8, 17]. Les internes en formation semblent
plus stressés que les seniors [10].Il n’y a pas de corrélation
formelle entre les données socio-démographiques (sexe, situation
familiale) et l’épuisement professionnel. Pour la majorité des
auteurs, l’âge n’est pas un facteur prépondérant, sauf chez les
infirmières où le jeune âge prédispose au burn out.Pourquoi les
professionnels en cancérologie sont-ils prédisposés à l’épuisement
professionnel ? Lyckholm [11] en liste les causes :
- – une insuffisance de temps personnel ;
- – un sentiment d’échec (bien des cancérologues
valorisent les succès thérapeutiques et perçoivent mal l’aspect
valorisant des soins palliatifs) ;
- – des attentes irréalistes : le public attribue une
toute puissance à la cancérologie en raison des progrès annoncés et
les malades réclament tout traitement qui leur donnera 1 % de
chance de vivre plus longtemps ;
- – des sentiments de colère, de frustration,
d’impuissance associés à une auto-protection.ces émotions amènent
le médecin à garder ses distances mais lui ôtent ainsi un élément
essentiel, à savoir, la satisfaction de la relation médecin-malade.
Le médecin risque de perdre tout esprit critique et de prescrire un
traitement inefficace plutôt que d’accepter l’échec et de prendre
le temps d’en discuter avec le malade ;
- – des préoccupations financières (surtout présentes aux
États-Unis) : la perte de revenus, l’augmentation des tâches
administratives et la perte d’indépendance inquiètent les
cancérologues ;
- – l’empathie et le chagrin excessif consécutifs à la
perte de patients auxquels le médecin s’était attachés.
En France, le manque d’effectif en personnel infirmier et médecin
et une disponibilité plus grande réclamée aux soignants par les
malades et leur famille qui veulent davantage d’informations -
disposition légale depuis la loi du 4 mars 2002 – participent
également à la prédisposition au burn out. Les thérapeutiques
agressives administrées en cancérologie, pour des résultats
considérés parfois comme minimes, sont vécues difficilement sur le
plan éthique par certains soignants.Les approches préventives et
thérapeutiques concernent des méthodes personnelles, collectives et
institutionnelles. Il apparaît utile de faire un travail sur soi en
essayant de classer selon leur priorité les éléments professionnels
et personnels, de prendre du temps pour une réflexion personnelle,
d’accepter la réalité de la perte d’un patient attachant,
d’accepter également que la relation soignant-soigné ne se situe
pas d’emblée sur un même plan d’égalité. Au besoin, l’aide d’un
médecin du travail, d’un médecin traitant, d’un psychiatre ou d’un
psychologue peut être nécessaire. De même l’amélioration de
l’hygiène de vie par diminution de la consommation d’alcool ou du
tabac utilisés comme « produits relaxants », le
traitement de l’insomnie, l’aménagement de moments de détente et
une activité physique sont des éléments favorables. En dernier
ressort, une décision personnelle de changement de secteur
professionnel peut également être une solution.Le travail au sein
d’une équipe et la communication de ses sentiments (tristesse,
frustration,....) sont pour la majorité des auteurs bénéfiques, de
même que le partage de ses échecs et de ses succès. Certains
trouveront un soutien dans la participation à des formations
professionnelles, à une recherche clinique ou dans
l’enseignement.Au niveau institutionnel, des implications
collectives, des groupes de paroles, des discussions éthiques,
peuvent être institués dans les services. Il sera aussi question
d’une action visant à une formation en communication et management
réclamée, par exemple, par des oncologues britanniques. Pour les
soignants confrontés, sur leur lieu d’exercice professionnel, à une
charge psychique importante, il s’agira lors de groupes de paroles
de pouvoir bénéficier d’un temps de verbalisation et d’écoute, de
mise en mots de situations vécues et reconnues comme
émotionnellement fortes, générant des mécanismes de défense face à
l’angoisse suscitée par la maladie grave. Les soignants évoquent la
nécessité de bien faire circuler l’information et de réduire les
actes complémentaires induits par une mauvaise organisation. De
même, les responsabilités non reconnues par l’institution ainsi
qu’une organisation sans adhésion volontaire doivent être
évitées.La maladie cancéreuse renvoit aux soignants, et la pratique
professionnelle le démontre, à des représentations particulières
liées aux pathologies lourdes, longues et émotionnellement
chargées. La charge émotionnelle est telle qu’elle devient pour les
soignants une surcharge émotionnelle. L’installation parfois
insidieuse de cette dernière génère des mécanismes de défense. Si
le stress est l’ensemble des réactions normales d’adaptation de
l’être vivant à un stimulus, quelle qu’en soit sa nature, c’est le
stress chronique qui construit le burn out. La priorité est
d’éviter les situations professionnellement pénibles et d’avoir
recours à des moyens institutionnels de prévention sur trois
axes : améliorer les conditions de travail, améliorer la
communication, permettre au professionnel de réfléchir sur lui-même
en dehors du cadre institutionnel.La prévention du burn out passe
par son anticipation, d’où l’importance de favoriser la
communication dans l’institution hospitalière, la possibilité
d’acquérir des savoirs spécifiques lors de formations et de pouvoir
exprimer ses difficultés et son vécu émotionnel lors de groupes de
paroles.Exercer en cancérologie, c’est exercer une profession
d’aide. La difficulté se situant pour dans la juste distance à
adopter, afin de porter attention et assistance aux souffrances des
personnes atteintes d’un cancer.
Références
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17 Grunfeld E, Whelan TJ, Zitzelsberger L,
Willan AR, Montesanto B, Evans WK. Cancer care
workers in Ontario : prevalence of burnout, job stress and job
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