ARTICLE
Auteur(s) :, Philippe Morice1, Gilles
Houvenaeghel2
1Institut Gustave-Roussy, 94805 Villejuif, France
2Institut Paoli-Calmette, Marseille, France
Il y a quelques mois, le Bulletin du Cancer a publié un dossier
thématique sur les développements de la chirurgie conservatrice (ou
chirurgie de préservation d’organe) en cancérologie. Ce numéro
était très « chirurgical » et donnait une image dynamique
transversale d’une même préoccupation : optimiser les chances
de guérison tout en diminuant les complications – et les séquelles
– liées à la chirurgie radicale.Nous souhaitions coordonner un
nouveau dossier thématique, où la chirurgie a une place importante,
concernant la prise en charge des récidives des tumeurs solides.
L’objectif de la surveillance après traitement est de diagnostiquer
ces récidives le plus précocement possible, pour idéalement
augmenter leur chance de curabilité (bien que cette corrélation
soit discutée dans un certain nombre de topographies… probablement
du fait d’un manque de pertinence des procédures actuelles de
surveillance conventionnelle). De nouvelles technologies
biologiques (protéomique dans les cancers ovariens par exemple) ou
radiologiques (Pet-scan) vont probablement « affiner » ce
dépistage précoce des récidives.Le diagnostic de la récidive reste
un moment douloureux, pour le patient et son entourage, mais aussi
pour les praticiens. Pourtant, le pronostic et la prise en charge
thérapeutique de celle-ci se sont beaucoup modifiés ces dernières
décennies. Auparavant, plusieurs facteurs limitaient les
possibilités thérapeutiques de ces récidives, et donc leur
curabilité : état général médiocre des patients, caractère
souvent multifocal des récidives, limitation des possibilités
thérapeutiques lorsque les récidives survenaient en zone déjà
traitée (par une irradiation externe et/ou une chirurgie radicale
par exemple), toxicité des traitements de rattrapage...Des progrès
marquants ont été enregistrés ces dernières années dans la prise en
charge des patients au moment de leur récidive, permettant ainsi
d’optimiser leur curabilité.
Amélioration de l’état général des patients
L’évaluation et l’amélioration de l’état nutritionnel des patients
constituent une étape récente et fondamentale à un moment où la
ré-apparition de leur maladie est souvent accompagnée d’une
dénutrition. Cet « accompagnement » nutritionnel, en
améliorant la qualité de vie des patients et leur état général
global, nous permet d’envisager des traitements plus adaptés
(chirurgie de rattrapage, re-irradiation…) qui étaient auparavant
inenvisageables chez des patients dénutris.
Amélioration de la chirurgie et développement des techniques
« de destruction »
La chirurgie de rattrapage est une chirurgie techniquement souvent
difficile, avec une morbidité importante et des résultats
carcinologiques parfois décevants (en particulier chez des patients
ayant en fait une récidive polymétastatique infraradiologique).
Certaines techniques d’imagerie très prometteuses, comme le
Pet-scan, vont probablement aider à mieux identifier les patients
susceptibles de bénéficier d’une chirurgie de rattrapage curative.
Par ailleurs, les progrès de la réanimation péri-opératoire ont
permis de réduire considérablement la mortalité et la morbidité de
ces chirurgies. De plus, des techniques de reconstruction après
chirurgie radicale (lambeaux de reconstruction ou de comblement de
vide) permettent de diminuer la morbidité de ces chirurgies souvent
« mutilantes » et donc d’améliorer la qualité de vie des
patients.
De nouvelles technologies « de destruction »
radioguidées (ou guidées par voie chirurgicale), permettant
d’envisager la destruction des lésions sans en faire leur résection
chirurgicale (et donc en en réduisant le risque de complication),
se sont particulièrement développées ces dernières années :
ainsi, la radiofréquence est un apport majeur dans le traitement de
certaines récidives (hépatiques, voire osseuses, pulmonaires,
rénales…).
Amélioration des techniques de radiothérapie
Des progrès très marquants ont été enregistrés en radiothérapie en
particulier dans trois domaines : 1) amélioration de
l’imagerie permettant de mieux définir le volume tumoral et de
réaliser une imagerie morphologique et fonctionnelle (IRM et PET
fonctionnel pendant la radiothérapie) ; 2) qualité du
repositionnement (tant au niveau des récidives locales que
ganglionnaires) et 3) meilleure appréciation des conséquences
tardives liées à l’irradiation grâce à des échelles d’évaluation de
la toxicité de plus en plus pertinentes. Cette appréciation permet
de mieux évaluer le gradient efficacité/toxicité, fondamental en
oncologie. Ces trois apports permettent maintenant d’envisager dans
certaines topographies tumorales des ré-irradiations (tumeurs
cervicofaciales ou cérébrales) avec des résultats prometteurs.
Apport de nouvelles molécules
Les nouvelles molécules, en particulier de l’immunothérapie ou des
thérapies ciblées (dans les cancers du sein, coliques ou
pulmonaires par exemple), font maintenant partie des traitements
bien évalués ou en cours d’évaluation mais prometteurs en cas de
récidive. Certaines autres molécules (comme d’ailleurs certaines
techniques chirurgicales ou de radiothérapie) peuvent garder des
résultats encore décevants sur le taux de curabilité, mais elles
n’en sont pas moins intéressantes car elles améliorent la qualité
de vie des patients en atténuant certains symptômes gênants. Cette
optimisation de la qualité de vie est une donnée fondamentale, en
particulier au moment de la récidive.
Le sujet est tellement vaste que nous avons souhaité pour
certaines topographies faire intervenir deux acteurs
thérapeutiques : chirurgien/radiothérapeute ou
chirurgien/oncologue ou oncologue/radiothérapeute. Il est très rare
en effet que ces récidives ne soient traitées que par un seul
thérapeute. La prise en charge des récidives, comme celle de la
tumeur au moment de son traitement initial, est très emblématique
de la nécessité en oncologie d’une prise en charge
multidisciplinaire des patients pour choisir la ou les modalités
thérapeutiques offrant les meilleures chances de guérison, avec le
taux de complication le plus faible et les meilleurs résultats sur
la qualité de vie.
|
Printable version
Version PDF