Impact of regulations on translational research in cell and gene therapy: the US experience

ARTICLE

Auteur(s) : Raphaël F. Rousseau*, Adrian P. Gee*

* Center for Cell and Gene Therapy, Baylor College of Medicine, 6621 Fannin, MC 3-3320, Houston, Texas 77030, USA

Article reçu le 5 juin 2003, accepté le 17 décembre 2003

La préparation des produits de thérapie cellulaire et génique suit un ensemble de règles et de procédures mises en place depuis de nombreuses années par les instances régulatrices américaines. Aux États-Unis, la responsabilité du développement et de l’application de ces règles incombe au Center for biological evaluation and research (CBER) de la Food and drug administration (FDA). À l’heure où la thérapie cellulaire et le transfert de gène participent de plus en plus au traitement des patients atteints de maladies diverses (cancer, maladies héréditaires dont déficit immunitaire, etc.) et alors que l’Europe tente de se positionner par rapport aux politiques des agences régulatrices américaines (notamment en ce qui concerne l’utilisation de produits tissulaires dérivés de l’embryon), il nous a paru intéressant de présenter aux lecteurs français les contraintes des régulations actuellement en vigueur aux États-Unis.

Produits concernés

Exception faites des leucocytes et lymphocytes allogéniques et non manipulés, utilisés dans les approches d’administration de leucocytes du donneur (ALD), qui appartiennent encore au cadre de la pratique médicale « courante » et ne requièrent pas de demande d’autorisation particulière, toutes les autres procédures impliquant la manipulation ex vivo de cellules (culture cellulaire, modification du patrimoine génétique, etc.) sont considérées comme manipulées de façon « plus que minimale » et requièrent obligatoirement l’obtention d’une exemption dite IND (investigational new drug) [1]. Cela implique également que ces produits soient préparés selon les règles en vigueur de bonnes pratiques de production (current good manufacturing practices ou cGMP), décrites plus loin dans cet article [2]. De même, l’utilisation de cellules, génétiquement modifiées ou non, pour toute autre raison que leurs fonctions normales in vivo (fonction homologue) impose les mêmes règles. En fait, tout produit thérapeutique ne nécessitant pas d’IND tombera bientôt sous le contrôle des règles – en cours de rédaction – de bonnes pratiques dites « tissulaires » (cGTP) [3], également décrites dans cet article, qui incluent bon nombre des éléments participant aux cGMP. Ces réglementations et la qualification des produits dits « minimalement modifiés » sont donc en constante évolution et suivent les progrès de la recherche de transfert. Ainsi, la FDA a récemment fait savoir que, dans un avenir proche, elle envisageait de réguler l’administration des lymphocytes issus du donneur et de la considérer non plus comme produit dérivé du sang mais comme un produit biologique tissulaire ou cellulaire [session Ask the FDA du congrès de l’American Association of Blood Banks, 2001]. La raison invoquée repose sur les risques potentiels de l’ALD à la fois pour le receveur et le donneur.

Bonnes pratiques de fabrication en vigueur (cGMP)

Les cGMP consistent en un ensemble de règles, méthodes et pratiques, rationnelles et scientifiques, mises en œuvre durant le développement et la production pour assurer la fabrication d’un produit standardisé, pur, sûr et efficace. L’origine de ces règles remonte aux catastrophes humaines survenues lors de l’utilisation de produits ou de médicaments toxiques (élixir sulfanilimide aux États-Unis en 1906, thalidomide en Europe en 1962). Le vote de l’amendement Kefauver-Harris au début des années 1960 imposa l’évaluation de l’efficacité avant commercialisation, un contrôle accru des agences fédérales sur la conduite des essais cliniques et la mise en place des bonnes pratiques de fabrication par l’industrie pharmaceutique. Les cGMP spécifiques aux produits pharmaceutiques sont détaillées dans le chapitre 21 du Code des régulations fédérales [2, 4]. Dans un deuxième temps, ces régulations furent étendues à la production de produits sanguins et dérivés du sang (part 606). Ces régulations détaillent en particulier l’infrastructure et les locaux de production, la formation et le contrôle des connaissances des personnels impliqués, l’installation, la maintenance et l’entretien des équipements, les procédures opérationnelles standardisées (standard operating procedures ou SOP), l’étiquetage des fournitures utilisées, des produits biologiques fabriqués, l’assurance qualité et les programmes de contrôles et vérification, l’enregistrement et le suivi des données, les critères et tests de délivrance, le suivi des variances, etc. Ces règles concernent donc essentiellement la production des médicaments et des dispositifs médicaux et s’imposent ainsi à l’industrie pharmaceutique et biomédicale. Néanmoins, de façon surprenante, il n’est pas encore totalement établi dans les textes réglementaires si ces règles s’appliquent telles quelles et dans leur ensemble à la thérapie cellulaire. La FDA a néanmoins décidé d’une mise en place graduelle des cGMP dans le domaine de la thérapie cellulaire, de sorte que les produits préparés pour des essais de phase I n’aient pas à respecter l’ensemble des cGMP (figure 1). Par exemple, il n’est pas exigé que soit validés l’ensemble des procédures ni les données de stabilité du produit. Ce n’est que lors de la phase III que le respect de l’ensemble des cGMP sera effectivement exigé [2, 4].
En pratique, la difficulté majeure pour l’investigateur principal ou son responsable de production réside dans le choix du « degré » de cGMP à appliquer lors de la transition d’un produit expérimental depuis la phase I jusqu’à la phase III. Dans les faits, la FDA a récemment demandé aux investigateurs détenteurs d’une IND concernant un produit de thérapie cellulaire de fournir des informations détaillées en matière de production et de contrôle-qualité. La somme des détails exigés par les tutelles laisse penser que les contraintes de mise en route des cGMP complètes va être abaissée et que les exigences vont devenir beaucoup plus rigoureuses. Ce flou relatif dans le degré de conformité à atteindre n’est pas sans poser certains problèmes, notamment au cours des visites d’audit effectuées par les inspecteurs de la FDA, dont les avis et interprétations diffèrent parfois de façon significative.

Mise en place des cGMP en milieu académique

La mise en place des cGMP a été un véritable choc culturel pour la plupart des unités de production de produits de thérapie cellulaire au sein des institutions académiques, peu habituées à être considérées comme des fabricants de produits cellulaires au même titre que l’industrie pharmaceutique. De ce fait, l’interprétation des textes en vigueur varie d’une institution à l’autre, parfois considérablement. En particulier, l’accent a très souvent été mis sur l’environnement de production. Dans certains cas, la production a lieu dans des laboratoires du niveau de ceux de l’industrie pharmaceutique. Dans d’autres cas, des zones adaptées de laboratoires de recherche conventionnelle sont utilisées. En réalité, les cGMP n’exigent nullement avec autant de précision les conditions environnementales dans lesquelles doit se dérouler la production. À titre d’exemple, le chapitre 211.46 du 21 CFR demande que « des systèmes de filtration d’air, comportant des préfiltres et des filtres à particules aéroportées, doivent être employés si besoin dans les zones de production ». Les cGTP (current good tissue practices), en cours de rédaction [3], demandent que, si un système de filtration d’air est utilisé, celui-ci soit correctement entretenu et vérifié. La FDA n’a pas fait savoir qu’elle exigeait des laboratoires Class 10,000 pour la préparation de produits de thérapie cellulaire, alors que la tendance actuelle des unités de production va vers l’utilisation de systèmes clos et de hottes de sécurité Class 100. Cet « excès de conformité » est illustré par un responsable d’un groupe pharmaceutique impliqué dans la production d’anticorps monoclonaux qui faisait remarquer, durant un récent congrès, que les investigateurs mettaient, de leur propre chef, « la barre trop haute » et construisaient des laboratoires trop perfectionnés, inutiles et aux coûts de production prohibitifs. Les règlements fédéraux, en revanche, proposent des critères de base qui doivent être respectés. Ces critères concernent essentiellement l’adéquation des zones de fabrication avec le type de produit, la propreté et l’organisation des circuits de production. Ceci peut parfaitement être réalisé hors de toute zone protégée par un filtre à air de type HEPA. Ainsi, l’objectif principal des cGMP est l’instauration et le respect de méthodes de production qui soient reproductibles, contrôlées et pouvant être auditées, dans le but de fabriquer un produit sûr et efficace.

Du laboratoire au lit du patient

Dans le cas des produits d’immunothérapie, l’efficacité du produit est évaluée au cours de l’étude clinique. La fabrication de tels produits se doit de répondre non seulement à des critères d’activité fonctionnelle mesurée ex vivo mais encore à des critères d’innocuité tant pour le receveur que pour le donneur (le cas échéant). De ce fait, l’implication de l’unité de fabrication (cell processing facility ou CPF) doit idéalement avoir lieu à tous les stades du développement, depuis la recherche fondamentale jusqu’au protocole clinique.
Les étapes préliminaires de recherche dite fondamentale doivent apporter la preuve qu’une population cellulaire spécifique, génétiquement modifiée ou non, possède bien l’effet biologique escompté pour l’application clinique envisagée. Ces données d’efficacité doivent être obtenues selon les bonnes pratiques de laboratoire (good laboratory practice ou GLP) dès le début du projet. Ces GLP sont décrites dans le code fédéral [2, 4], mais sont encore trop souvent ignorées ou mal interprétées par les chercheurs. Bon nombre d’éléments des GLP étant similaires aux cGMP, une interaction étroite entre le laboratoire de recherche fondamentale et le laboratoire de fabrication peut grandement faciliter la transition d’un projet préclinique vers sa mise en place clinique. L’expertise des cliniciens, techniciens et chercheurs du laboratoire de fabrication est fondamentale dans le choix des réactifs et méthodes, notamment ceux autorisés (ou non) au cours de la préparation des produits de thérapie génique et/ou cellulaire à usage clinique. De même, la connaissance des contraintes liées à la mise à l’échelle clinique, depuis un modèle préclinique in vitro ou in vivo chez le petit animal, est un élément indispensable de la conception d’un projet de recherche fondamentale visant à une application clinique ultime. Cette interaction étroite entre l’équipe du laboratoire de fabrication et celle de recherche fondamentale (ou préclinique) évite la répétition inutile, longue et/ou coûteuse d’expériences, voire peut permettre de réorienter un projet préclinique dont le transfert clinique s’avérerait d’emblée voué à l’échec du fait d’un écueil technique non envisagé dès sa conception.

L’étape suivante, au cours de la mise en place de protocoles utilisant un produit de thérapie cellulaire et/ou génique, est la préparation et la soumission d’une demande d’IND. Cette demande comporte la rédaction de procédures opérationnelles standardisées (SOP) qui décrivent les méthodes de fabrication et les tests qui seront utilisés au cours du processus de production. Par ailleurs, le laboratoire de fabrication peut se voir demander de fournir une description de l’unité de production et du programme d’assurance-qualité mis en place. La documentation fournie doit permettre aux autorités d’établir clairement le circuit de fabrication et quels seront les tests employés afin de mesurer la qualité du produit aux différentes étapes de sa fabrication. Des critères de délivrance doivent également être fournis, précisant les seuils ou intervalles des tests réalisés sur le produit qui autoriseront son administration au patient. Le choix des tests employés est particulièrement important, bon nombre de tests commerciaux ne respectant pas les exigences du code fédéral. La demande d’IND doit comporter un certificat de conformité pour chaque test utilisé. Ce certificat doit être revu par un membre de l’équipe d’assurance-qualité, un membre du laboratoire de fabrication et un médecin connaissant l’étude mais non impliqué dans la demande d’IND, cela afin d’éviter tout conflit d’intérêt. La FDA peut exiger des renseignements complémentaires sur la formation et la compétence de chacun des personnels impliqués dans l’étude, les méthodes de test, les caractéristiques des réactifs utilisés, etc. Un problème fréquemment rencontré au cours d’une demande d’IND est la substitution de réactifs de recherche (utilisés lors des étapes du développement préclinique) pour des réactifs de grade clinique. On insistera encore ici sur l’importance d’une étroite collaboration entre le laboratoire de fabrication et le laboratoire de recherche dès les étapes les plus préliminaires du projet. Dans la plupart des cas, il est possible de trouver des substituts pour les milieux de culture. Les facteurs de croissance et les cytokines présentent en revanche un problème souvent plus difficile à régler. Les facteurs de croissance approuvés par la FDA sont encore peu nombreux et il est donc nécessaire de fournir les certificats d’analyse auprès des fabricants de réactifs de recherche et de choisir la source la plus rigoureusement testée. Lors des négociations avec les agences régulatrices, il est souvent possible de discuter des spécifications des réactifs et d’envisager quels tests additionnels peuvent éventuellement être menés sur le réactif de recherche afin que le régulateur autorise son utilisation en contexte clinique. Néanmoins, les coûts induits par ces tests supplémentaires peuvent présenter une limitation importante à l’utilisation d’un réactif de recherche.

Fonctionnement d’une unité de production cellulaire selon les cGMP

La description qui suit repose strictement sur les recommandations édictées par la FDA [2, 4].

Procédures opérationnelles standardisées (SOP) de fonctionnement

La collecte des documents nécessaires à la rédaction d’une demande d’IND forme la base de la mise en route d’un projet de recherche de transfert dans le laboratoire de production. Néanmoins, au-delà des particularités liées à un projet, le fonctionnement quotidien du laboratoire de fabrication suit des procédures opérationnelles (SOP) couvrant l’infrastructure, son organisation, les mesures de nettoyage (flux d’air, de déchets), l’entraînement, la formation et la (re)certification régulière et obligatoire des personnels, les programmes de contrôle et d’assurance-qualité, la validation, la maintenance, la calibration du matériel, les mesures d’urgence et d’évacuation, l’organisation des systèmes d’alarme, les mesures de contrôle de l’environnement, les actions à prendre en cas de contamination, les procédures de nettoyage entre deux produits, les mesures de quarantaine en cas de produits potentiellement contaminés et/ou porteurs d’un agent contagieux. L’informatisation des équipements de contrôle est particulièrement importante pour la FDA [5, 6]. Les exigences y sont particulièrement bien détaillées et le recours à un consultant externe s’impose dans de nombreuses situations tant les mesures paraissent complexes. Enfin, un programme d’observance doit être mis en place pour pouvoir suivre le respect et/ou les mesures conduites en cas de non-respect des SOP de fonctionnement de l’unité de fabrication.

Procédures opérationnelles standardisées de fabrication

Les SOP de fonctionnement sont complétées par des SOP de fabrication qui détaillent chacune des étapes de fabrication du produit de thérapie génique et/ou cellulaire. Un suivi de la formation de chacun des membres du personnel pour chacune de ces SOP est également mis en place. Les produits de thérapie génique et/ou cellulaire employés dans des essais de phase I étant rarement caractérisés de façon complète, il est important que les SOP de fabrication fixent des objectifs raisonnables à atteindre et introduisent une flexibilité dans la procédure afin de tenir compte de la variabilité des systèmes biologiques impliqués. Le format d’une SOP de fabrication est lui-même standardisé de manière à pouvoir facilement suivre les modifications apportées aux documents de travail. Chaque SOP est écrite dans un style apportant suffisamment d’informations pour qu’un individu correctement entraîné puisse effectuer la procédure de façon simple et ainsi obtenir les résultats escomptés. Les SOP trop détaillées sont inutiles et délétères car leur longueur et leur complexité risquent d’entraîner le non-respect de la procédure et la rédaction de nombreux rapports de variance décrivant des déviations mineures et sans importance. Il est important que la SOP fournisse un résultat attendu, des éléments de variabilité ainsi que des mesures à entreprendre en cas de trop grande variabilité. La mise en place d’une section concernant le résultat attendu d’une SOP de fabrication est rendue possible par le concept de validation.

Validation

La validation est un élément important de la mise en place d’une nouvelle SOP et apporte la preuve que la réalisation de la procédure est capable de fournir en situation de routine le résultat attendu. S’agissant d’une nouvelle procédure, la validation est un processus prospectif fondé sur la répétition du processus pour vérifier la faisabilité et la stabilité des résultats escomptés. Dans le cas de la fabrication de produits de thérapie cellulaire et/ou génique, la validation de la procédure peut s’avérer complexe, du fait des contraintes de variabilité biologique des échantillons à manipuler. La sélection des critères de validation peut être simplifiée par le choix de critères stricts, par exemple en termes de stérilité, alors même que d’autres critères sont volontairement assouplis, par exemple en termes de fonctionnalité, où un intervalle peut être employé plutôt qu’un seuil, prenant ainsi en compte la variabilité biologique inhérente au produit. Ces paramètres sont établis en étroite collaboration avec l’équipe de contrôle et d’assurance-qualité (quality assurance/quality control ou QA/QC) qui aura la responsabilité finale de la validation une fois la SOP en place. À titre d’exemple, le CBER a récemment publié un document relatif à la validation des SOP destinées à prévenir les contaminations durant les procédures de fabrication [7].
Parfois, des procédures sont utilisées depuis de nombreuses années sans jamais avoir fait l’objet d’une validation formelle. Dans ces cas, une validation rétrospective devrait idéalement être conduite. Cela peut être réalisé en colligeant des résultats historiques avec les données de la littérature ou des données du fournisseur d’un des instruments utilisés. Également, le suivi des documents de validation peut permettre de suivre la compétence des personnels impliqués et de détecter très tôt des problèmes survenant durant la fabrication.

Documentation

La documentation est le cœur des cGMP. Elle permet de démontrer que l’unité de production suit les réglementations en vigueur. L’idéal est de disposer d’un système d’identification et de suivi, par exemple un code-barre permettant à l’équipe d’assurance et contrôle-qualité de suivre les résultats des tests réalisés au cours de la production, notamment à visée infectieuse, qui sont ainsi reliés à chaque patient, composant et sous-composant. Dès lors, au moment du processus de validation et de délivrance du certificat de conformité (certificate of analysis), le responsable du QA/QC pourra facilement retrouver les examens effectués sur tel ou tel sous-composant et en autoriser ou non la délivrance.

Systèmes de manipulation des cellules

Les systèmes utilisés pour la culture cellulaire des produits d’immunothérapie doivent être suffisamment souples et flexibles. À la différence des procédures de préparation des greffons de progéniteurs hématopoïétiques, qui utilisent de grandes quantités de cellules, l’échantillon de départ des produits de thérapie génique et cellulaire peut être d’origine diverse et variée, allant d’un petit échantillon sanguin jusqu’à un gros fragment de tumeur. Dans la plupart des cas, la fabrication débute à partir d’un petit échantillon, duquel la population de cellules sera isolée, manipulée puis reproduite. Malgré les progrès considérables réalisés dans la technologie des systèmes clos de culture de grand volume, les petits échantillons requièrent le plus souvent l’utilisation de boîtes de Pétri ou de plaques 96-puits, puis la progression vers des conteneurs ouverts de plus large volume, jusqu’à ce qu’un nombre suffisant de cellules permette un transfert en sacs clos. Ces contraintes de culture possèdent de nombreuses limitations : l’expansion forcée à un stade précoce de la culture entraîne souvent une perte de viabilité, voire la perte complète de la culture ; l’utilisation de systèmes de culture ouverts expose au risque de contamination et nécessite le strict respect des techniques d’asepsie durant les manipulations, ainsi qu’une surveillance constante de la stérilité. Les règlements fédéraux n’encouragent pas l’utilisation d’antibiotiques dans les milieux de culture ; lorsqu’ils sont employés, les règlements recommandent leur dosage dans le produit final et/ou leur élimination au moyen d’un système validé. Il existe des cas où l’échantillon de départ est irremplaçable mais contaminé : la décontamination au moyen d’antibiotiques devra être envisagée avec prudence et, dans tous les cas, discutée avec les autorités fédérales compétentes avant que le produit final soit utilisé cliniquement.

Tests et contrôles

Les protocoles de tests au cours et à l’issue de la fabrication peuvent s’avérer problématiques lorsqu’il s’agit d’un produit de thérapie génique et/ou cellulaire. Quelques éléments de réflexion - très incomplets - sont fournis par le règlement Guidance for human somatic cell therapy and gene therapy du CBER (1998). Très souvent, le nombre total de cellules contenues dans le produit final est très faible et la totalité du produit pourrait être utilisée à seule fin de tests. Dans un tel cas, et après consultation de la FDA, il est possible de mettre en place des méthodes alternatives de tests. Lorsque le produit est cryopréservé, la plupart des tests de stérilité peuvent être réalisés longtemps avant son administration au receveur. En revanche, certains produits ne requièrent pas de stockage et sont directement réinjectés après manipulation ex vivo et lavage simple. Dans ce cas, des tests rapides s’avèrent nécessaires : coloration de Gram (stérilité), test LAL (recherche d’endotoxine) et PCR mycoplasme. Il est possible d’en obtenir les résultats en quelques heures, mais des tests classiques doivent être réalisés en parallèle et une comparaison effectuée rétrospectivement.
Il est capital d’apporter la preuve que les tests utilisés sont bien approuvés par la FDA, si le produit de thérapie cellulaire et/ou génique doit être administré aux États-Unis [2, 4]. En pratique, bon nombre d’hôpitaux américains utilisent des systèmes automatisés pour la détermination de la stérilité, permettant d’obtenir un résultat en 4 à 5 jours ; le code de régulation fédérale 21 CFR fait appel à des méthodes plus anciennes de détermination de la stérilité, requérant 14 à 28 jours d’incubation. De fait, l’utilisation d’automates peut s’avérer inacceptable par la FDA si la méthode n’a pas été validée pour l’utilisation envisagée et si elle n’a pas montré une sensibilité équivalente à celle de la méthode plus ancienne. Dans un même registre, certains produits de thérapie génique et/ou cellulaire peuvent nécessiter des tests d’efficacité (potency test) n’ayant aucun précédent sur le marché. Il devient alors nécessaire et indispensable de mettre au point et de valider des tests « maison ». En effet, il est fréquent qu’aucun laboratoire commercial ne souhaite investir dans la production de tels tests pour d’évidentes raisons de rentabilité. L’équipe de QA/QC du laboratoire de fabrication devra alors envisager de développer ses propres tests de validation. Le coût de l’ensemble des tests réalisés sur les produits de thérapie cellulaire et/ou génique peut ainsi s’élever à plusieurs centaines de milliers de dollars. Une fois la fabrication terminée, l’ensemble du dossier de production du produit de thérapie génique et/ou cellulaire est revu par l’équipe d’assurance-qualité. La conformité aux critères de délivrance (SOP spécifique pour chaque produit) conduit à la rédaction d’un certificat de conformité.

Délivrance pour administration

Lorsque le produit de thérapie génique et/ou cellulaire est demandé par l’équipe clinique pour administration au patient, une prescription d’injection est émise. La prescription est revue par le groupe d’assurance-qualité qui confirme également la disponibilité du produit et sa localisation de stockage. La FDA exige parfois que soit réalisés de nouveaux tests de stérilité après cette ultime étape précédant la réadministration au patient, ce qui n’est pas sans poser d’évidents problèmes logistiques. Le transport au lit du patient et l’administration doivent le plus souvent être effectués dans les 30 minutes suivant le déstockage. Le transport a lieu en carboglace ou en azote liquide. Un rapport d’activité est également généré pour toutes les fournitures utilisées durant l’injection. Les documents relatifs à l’administration sont revus par l’équipe d’assurance-qualité. La survenue d’un effet secondaire fait l’objet d’un rapport d’incident et d’une enquête par l’équipe de QA/QC.

Programme d’assurance-qualité

Un programme d’assurance-qualité est un élément essentiel du fonctionnement d’une unité de production cGMP. Ce programme est idéalement indépendant de l’unité de production et rend compte directement au responsable du laboratoire de fabrication. Cela peut s’avérer difficile dans les institutions académiques où il existe rarement une équipe d’assurance-qualité. Idéalement, l’équipe de QA/QC est indépendante de l’unité de production. D’autres solutions comportent une revue d’assurance-qualité par un membre de l’équipe de production non directement impliqué dans la procédure à analyser, un délai entre l’analyse de qualité et la production lorsqu’un seul individu effectue les deux fonctions et l’utilisation des services d’une équipe de QA/QC indépendante lorsqu’elle est disponible sur le site académique ou d’une société indépendante. Du fait de l’accroissement de la rigueur imposée par la FDA, il est fort probable qu’aucune des solutions évoquées ne sera encore longtemps acceptable et qu’il faille à court terme que les centres académiques mettent en place un programme indépendant de QA/QC.
Ce programme d’assurance-qualité a pour responsabilité de s’assurer que la production est conçue, réalisée et effectuée de telle manière que les produits soient de qualité constante. Ces responsabilités permettent : 1) de vérifier que chaque procédure de fabrication possède une SOP incluant les tests à effectuer et que ces SOP sont à jour, suivies, archivées et vérifiées ; 2) de revoir et d’approuver chaque SOP avant sa mise en route ; 3) de s’assurer que des procédures ont été mises en place afin d’assurer la validation de chaque SOP ; 4) de s’assurer que des méthodes existent pour vérifier l’efficacité des tests ; 5) de réaliser des audits de qualité ; 6) de développer et de maintenir les systèmes nécessaires à la documentation de toutes les étapes de fabrication. Le programme est également directement responsable de la formation et de l’entraînement des équipes de production, des rapports d’accidents ou d’erreurs (variances), des rapports d’effets secondaires, de la documentation, de l’organisation des archives et des procédures de délivrance.
La conception et la mise en place d’un tel programme peut être une tâche insurmontable pour une petite structure ; néanmoins, il s’agit là d’un élément incontournable du fonctionnement d’une unité de production dans le respect des cGMP. En pratique, le développement d’un tel programme peut débuter par l’identification de points critiques, au cours des procédures réalisées dans l’unité de production, où une erreur s’avérerait catastrophique dans la chaîne de production. Ces points peuvent alors être utilisés comme des indicateurs de suivi en routine. Un exemple de tel marqueur en thérapie cellulaire et génique est le critère du maintien de la stérilité des produits. Chaque contamination peut être analysée afin d’identifier la source potentielle, la souche contaminatrice, l’action à entreprendre, etc. D’autres indicateurs potentiels sont représentés par le nombre de rapports de variance, d’accidents, d’erreurs, d’échecs dans l’obtention d’un résultat attendu, de retards dans l’obtention d’un résultat de test infectieux, etc. Le programme de QA/QC peut ensuite analyser un à un ces indicateurs durant des réunions organisées à intervalles fixes, puis décider des actions à entreprendre pour y remédier et du suivi à instaurer. Ces réunions doivent être documentées et les tendances des indicateurs doivent être suivies. L’observance des cGMP devrait être auditée et faire l’objet d’un rapport annuel du groupe de QA/QC au responsable du laboratoire de fabrication. L’assurance-qualité étant désormais un élément clé des programmes de soins, nombreuses sont les institutions aux États-Unis qui ont mis en place des programmes d’assurance-qualité. L’expertise de ces groupes peut être d’un apport non négligeable lorsqu’un laboratoire de fabrication souhaite mettre en place son propre programme d’assurance-qualité.

Accréditation

Afin d’améliorer la qualité des procédures de fabrication des produits de thérapie cellulaire et/ou génique, un certain nombre d’organisations professionnelles ont vu le jour ces dernières années de part et d’autre de l’Atlantique : Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy, American Association of Blood Banks aux États-Unis ; Joint Accreditation Committee et NetCord en Europe ont publié des standards pour les unités impliquées dans la fabrication de produits de thérapie cellulaire. Dans la plupart des cas, ces standards rejoignent ceux de la FDA mais ils n’ont pas force de loi. Les laboratoires de fabrication peuvent faire acte de candidature auprès de ces organisations et se porter volontaires pour une procédure d’accréditation. Cette accréditation comporte une visite du site par des experts de l’organisation et la correction des erreurs et dysfonctionnements constatés. Bien que l’accréditation par une organisation professionnelle n’implique pas de facto l’observance des règlements de la FDA, l’agence a clairement indiqué que les unités accréditées auraient plus de facilités à obtenir la conformité aux normes.

Bonnes pratiques tissulaires

La FDA a publié en janvier 2001 une proposition de règlement concernant la fabrication de produits cellulaires et tissulaires humains [3]. Ces cGTP (current good tissue practices), applicables au 1^er janvier 2004, fourniront la base des exigences applicables à tous les produits biologiques dérivés de cellules et tissus humains, quelle que soit leur catégorie. Leur objectif essentiel est la prévention des maladies transmissibles. Ce document établit les risques potentiels pour le receveur de recevoir un produit contaminé et les coûts potentiels induits par les traitements et la perte de productivité. La justesse de cette évaluation est sujette à débat au sein de la communauté médicale et scientifique, ce d’autant que les coûts de mise en place en milieu académique ne sont certainement pas les mêmes que dans une structure à but lucratif.
Les centres préparant des produits de thérapie cellulaire ou génique sont directement concernés par la mise en place de ces cGTP, qui complètent plutôt qu’elles ne remplacent les cGMP actuellement en vigueur. De fait, les propositions comportent la nécessité d’un programme d’assurance-qualité tel que celui décrit plus haut et couvrent ainsi toutes les formes de thérapie cellulaire et tissulaire.
La mise en place des cGTP (qui n’implique pas automatiquement la conformité aux cGMP d’ores et déjà imposables aux laboratoires de fabrication), les régulations concernant le dépistage des donneurs et les impératifs d’enregistrement des unités de production auprès de la FDA ferment un chapitre dans l’histoire des régulations de la thérapie cellulaire. Cette nouvelle ère va définitivement amener les centres académiques impliqués dans ces approches thérapeutiques à devenir de véritables centres de production, sujets aux mêmes règlements que l’industrie pharmaceutique.

Cas particulier de la thérapie génique

Le décès d’un patient enrôlé dans un essai de thérapie génique d’une maladie métabolique hépatique, survenu à Philadelphie en 1998, a déclenché des réactions en chaîne dont les effets se font encore ressentir en 2002. L’enquête menée autour des circonstances ayant conduit au décès de ce patient a mis en lumière un grand nombre de violations, allant du conflit d’intérêt aux erreurs d’interprétation et à une mauvaise observance des GLP et cGMP. En conséquence, les centres impliqués dans des essais de thérapie génique ont été sommés de fournir une documentation considérable relative aux procédures de production virale, au programme d’assurance-qualité, aux tests mis en place, etc. La tendance est donc à un accroissement drastique de la surveillance par les agences régulatrices et des règlements de plus en plus sévères. Les unités de production de vecteurs viraux sont désormais soumises aux cGMP et il semble raisonnable de prédire que ces cGMP seront élevées au niveau de celles exigées de l’industrie pharmaceutique.

Avenir des régulations de la thérapie génique et cellulaire aux États-Unis

Les avancées des connaissances scientifiques ont largement contribué au développement des approches de thérapie cellulaire et génique. Des cellules d’origines très diverses peuvent désormais être purifiées, cultivées, activées, manipulées, génétiquement congelées, décongelées et administrées afin de traiter un large éventail de pathologies. Nombreux sont ceux qui voient une extension de la pratique médicale dans ces techniques qui ne devraient pas faire l’objet de règlements spécifiques. Il semble bien que cette conception ait été abusée par une minorité d’investigateurs, au point de générer chez le grand public une inquiétude justifiée. La FDA, depuis longtemps suspicieuse de certaines activités menées dans le cadre de la thérapie génique, a révisé la philosophie de ses règlements et a mis au point une stratégie d’évaluation des risques ancrée autour des cGMP, des cGTP et de l’obligation du dépistage des donneurs et d’un enregistrement des structures impliquées [2, 4, http://www.fda.gov/cber/tissue/hctregestabl.htm]. L’obligation de déclaration s’accompagnera d’une déclaration des produits préparés et devra être mise à jour annuellement. Cette déclaration des établissements est pour l’instant volontaire, son obligation ayant été repoussée au 1^er janvier 2004 [voir http://forms.psc.gov/forms/IEFFDA/ieffda.html]. Cette évolution signifie clairement que les laboratoires de fabrication appartiennent désormais au cadre des fabricants de produits biologiques et, dans le cas des produits nécessitant une demande d’IND, il est sous-entendu que les processus de fabrication auront le même degré de professionnalisme que dans l’industrie pharmaceutique.
Il existe néanmoins une différence majeure entre les produits de thérapie génique et/ou cellulaire et les médicaments : à l’inverse des médicaments, la grande majorité des produits de thérapie génique et/ou cellulaire sont préparés pour un seul ou un nombre restreint de patients. L’administration du produit requiert un consentement éclairé du patient, à qui ont été présentés les risques et les bénéfices potentiels liés à sa participation à l’étude. La plupart de ces produits sont en cours d’essais de phase I ou II. La FDA a fait savoir que les exigences de respect total des cGMP ne s’appliqueraient qu’à partir de la phase III [2, 4]. Le problème rencontré actuellement par les investigateurs est que le degré d’observance des cGMP n’est pas clairement défini pour les essais de phases I et II. Des indications récentes apportées par la FDA ainsi que les commentaires recueillis durant les audits de l’agence suggèrent que la tolérance est de moins en moins souple à l’encontre des défauts d’observance, cela dès les premières phases des essais cliniques. Alors qu’il paraît louable de prôner la sécurité et l’efficacité, les moyens choisis par les instances régulatrices entravent gravement le progrès dans le domaine de l’application clinique des thérapies géniques et cellulaires. La plupart des centres académiques, viviers historiques de ces approches, vont se trouver de plus en plus souvent confrontés à des écueils de taille, notamment financiers et logistiques, durant leurs tentatives de mettre en place des procédures de fabrication de grade pharmaceutique répondant aux exigences des cGMP, ce d’autant qu’il s’agit là d’approches destinées à un très petit nombre de patients.
Pour clore ce chapitre sur les enjeux et contradictions entourant la thérapie génique et cellulaire aux États-Unis, on notera que le soutien financier de l’industrie pharmaceutique est le plus souvent limité et, dans leur forme actuelle, la plupart des produits de thérapie génique et cellulaire ne sont pas commercialisables et relèvent donc de l’intervention des centres académiques. L’état fédéral reste donc le seul pourvoyeur de fonds capable d’assumer à la fois la charge financière et la couverture des risques, à travers les National Institutes of Health. Du fait des controverses récentes entourant la thérapie génique et cellulaire, il est à craindre que cette source de financement vienne à se tarir. L’une des solutions possibles est la mise en place de structures de production régionales, dont le financement serait assuré par les National Institutes of Health. La contractualisation de certains services (production, QA/QC, etc.) pourrait également apporter une source non négligeable de revenus. Également, des collaborations avec l’industrie privée pourraient permettre de financer certains des frais de fonctionnement, même s’il est à noter que bon nombre des sociétés intéressées par la thérapie cellulaire sont des start-up aux ressources financières souvent limitées. L’alternative paraît donc être à la réduction des coûts de production, même si la marge de manœuvre est restreinte (coût des réactifs et masse salariale sont le plus souvent incompressibles). La cible principale de réduction des coûts de production semble donc bien être la conformité aux réglementations. La FDA a d’ores et déjà indiqué que le degré de conformité aux réglementations serait bientôt, en partie, proportionnel au risque pour le receveur, en partie à la phase d’expérimentation clinique. Si l’on souhaite pouvoir poursuivre l’expérimentation clinique de produits ou drogues « orphelines », une telle adaptation semble effectivement nécessaire. De fait, la FDA a clairement fait savoir qu’elle comptait adopter, concernant la thérapie cellulaire, une approche fondée sur le risque. Elle devrait également revoir l’adéquation de certains des tests exigés, notamment ceux considérés par la communauté comme étant largement dépassés ou bien plus coûteux que des méthodes plus récentes. Finalement, la FDA qui adopte aujourd’hui une approche du « risque nul » devra probablement évoluer vers une approche acceptant que toute recherche clinique possède un risque intrinsèque et que la population de patients impliqués dans les essais de phase I est unique, et sans doute prête à accepter un degré de risque supérieur à la population générale. Le défi sera alors de faire en sorte que cette acceptation par les patients d’un risque supérieur ne soit pas détournée par des investigateurs peu scrupuleux.

Conclusion

La poursuite de notre exploration de nouvelles stratégies thérapeutiques, cellulaires et géniques, implique que les investigateurs, les instances réglementaires et les patients reconnaissent : 1) que seul un petit nombre des thérapeutiques actuellement testées trouvera une application commercialisable ; 2) que cette étape initiale demeure néanmoins une étape incontournable au développement de tels traitements ; 3) que le développement de telles thérapeutiques novatrices sous-tend un risque associé qui ne peut être éliminé comme cela est exigé pour des traitements déjà commercialisés ; 4) que des patients clairement et honnêtement informés des risques potentiels devraient le plus souvent être en mesure d’accepter de tels risques. Si nous ne sommes pas capables de proposer des stratégies qui prennent en compte tous ces facteurs, et sachant par ailleurs que la plupart des centres académiques n’auront pas les ressources suffisantes pour pouvoir continuer à tester de telles approches thérapeutiques, il est alors à craindre que le développement de ces stratégies novatrices ne périclite complètement. Il revient donc tant aux investigateurs qu’aux fabricants en milieu académique et éventuellement aux sociétés privées de biotechnologies, d’arriver, en collaboration avec la FDA, à des solutions concrètes permettant de pérenniser les avancées d’ores et déjà réalisées. n

Remerciements au Professeur Malcolm Brenner, pour son constant soutien.

Références

1. Proposed approach to regulation of cellular and tissue-based products. CBER, 1997.

2. Current good manufacturing practice in manufacturing, processing, packaging or holding of drugs; general. Code of Federal Regulations, 2003, 210. http://www.access.gpo.gov/nara/cfr/waisidx_03/21cfr210_03.html

3. Current good tissue practice for manufacturers of human cellular and tissue-based products; Inspection and Enforcement; Proposed Rule, CBER, 2001, http://www.fda.gov/cber/rules/frtisreg012103.htm

4. Current good manufacturing practice of finished pharmaceuticals. Code of Federal Regulations, 2003, 211, http://www.access.gpo.gov/nara/cfr/waisidx_03/21cfr211_03.html

5. Draft guideline for the validation of blood establishment computer systems. CBER, 1993.

6. Guidance document on the general principles of software validation. CDER/CBER, 2002.

7. Validation of procedures for processing human tissues for transplantation. CBER, 2002.

8. Suitability determination for donors of human cellular and tissue-based products. FDA, 1999.