ARTICLE
Auteur(s) : Jean-Bernard Dubois1, David Azria1, Marc
Ychou2
1 Département de radiothérapie,
2 Département d'oncologie digestive, CRLC Val
d'Aurelle, 34298 Montpellier Cedex 5
Article reçu le 15 janvier 2003, accepté le
22 septembre 2003
Les cancers épidermoïdes du canal anal sont des cancers pour
lesquels une utilisation rationnelle des moyens radiothérapiques et
le développement des associations radiochimiothérapiques ont permis
des progrès thérapeutiques quantitativement et qualitativement
significatifs. En effet, la radiothérapie seule ou l'association
radio-chimiothérapie permet non seulement d'obtenir des taux de
contrôle local à 5 ans de 60 à 90 % et de survie globale
à 5 ans de 60 à 70 % mais aussi de conserver l'anus avec
une fonction sphinctérienne normale et une continence anale
acceptable [1-7]. La chirurgie n'est proposée qu'aux formes
récidivantes après échec local de la radiothérapie ou de la
radiochimiothérapie et aux formes localement très évoluées ne
permettant pas d'envisager de conserver un sphincter anal
fonctionnellement normal. Nous rapportons les résultats d'une série
homogène de 70 patients traités par radiothérapie externe et
surdosage curiethérapique interstitiel à l'iridium.
Résultats
Contrôle local
La réponse complète a été obtenue chez 68 patients sur 70
(97,1 %). Deux patients ont présenté une poursuite
évolutive : une évolution ganglionnaire pelvienne et une
évolution locale sous forme de nodules de perméation périnéaux.
Tous les malades actuellement en vie (64 sur 70, soit 91,4 %)
sont localement contrôlés ; un est actuellement en traitement
chimiothérapique pour des métastases pulmonaires isolées,
63 patients sur 70 (90 %) sont vivants guéris et en
contrôle local, 56 ont un anus conservé, soit un taux de
conservation sphinctérienne global pour les 70 patients de
l'étude de 80 % (56 sur 70).
Trois patients ont un anus conservé mais non fonctionnel en raison
de complications radiodystrophiques ou radio-nécrotiques algiques
ayant nécessité une colostomie de décharge sans amputation. Ainsi
53 patients sur 70 ont un anus conservé et fonctionnel, soit
75,7 % des cas.
Il a été pratiqué au total 17 colostomies dont 3 sans
amputation (colostomie de décharge) et 14 accompagnant une
amputation abdominopérinéale (AAP). Sur les 14 AAP, 2 ont été
pratiquées pour complications radionécrotiques et 12 pour récidives
locorégionales. Sur ces 12 AAP, le taux de rattrapage local a
été de 11 cas sur 12, soit 91,7 %.
Les 12 récidives locales sont survenues après un intervalle
libre de 2 mois à 5 ans (moyenne : 19,5 mois)
après le traitement.
Les échecs locaux montrent une relation significative avec le
stade puisqu'ils se répartissent ainsi : 1 sur 16 tumeurs
de stade T1 (6,2 % des cas), 4 sur 28 T2 (14,2 %) et
7 sur 26 T3N0N1 (26,9 % des cas).
Dans un seul cas, il a été noté une erreur technique dans le
calcul de la dose d'exposition de la curiethérapie sur une isodose
de référence qui n'englobait pas totalement le volume tumoral
supposé restant après l'irradiation externe première.
L'analyse des pièces d'amputation abdominopérinéale de rattrapage
a montré, dans 8 cas sur les 9 tumeurs de stade T2N0,
T3N0, la présence de ganglions microscopiquement envahis dans la
partie basse de la gaine rectale.
Survie
• Survie sans échec
Dix-huit patients ont été en échec : 12 récidives
locales, 1 métastase et 5 décès. Le taux de survie sans
échec est de 75 % à 5 ans (intervalle de confiance à
95 % : 63-84).
Les taux de survie sans échec à 5 ans en fonction du statut
tumoral (T) sont respectivement de 93 % pour les T1, de
82 % pour les T2 et de 55 % pour les T3. La différence
est statistiquement significative (p = 0,009). Ces taux
en fonction du statut ganglionnaire (N) sont de 80 % pour les
N0 et de 54 % pour les N1. La différence est statistiquement
significative (p = 0,044). En fonction du stade, ils sont
de 93 % pour les T1N0, 81 % pour les T2N0, 86 % pour
les T2N1, 67 % pour les T3N0 et 17 % pour les T3N1. La
différence est statistiquement significative
(p = 0,0008).
• Survie globale
Cinq patients sont décédés, tous dans les 3 premières
années. Le suivi médian est de 6 ans. Le taux de survie
globale à 3 ans est de 93 % (intervalle de confiance à
95 % : 84-97).
Aucun des 16 patients T1 n'est décédé. Un patient T2
(4 %) et 4 patients T3 (15 %) sont décédés. Les taux
de survie globale à 3 ans sont de 100 % pour les T1,
96 % pour les T2 et 85 % pour les T3. La différence n'est
pas statistiquement significative (p = 0,12).
Un patient N0 (2 %) et 4 patients N1 (31 %) sont
décédés. Les taux de survie globale à 3 ans sont de 98 %
pour les N0 et 69 % pour les N1. La différence est
statistiquement significative (p = 0,002).
Les taux de survie globale à 3 ans sont de 100 % pour
les T1N0, 95 % pour les T2N0, 100 % pour les T2N1,
100 % pour les T3N0 et 33 % pour les T3N1.
Discussion
On note dans notre série de 70 patients un taux élevé de
contrôle local avec un taux de résistance intrinsèque à la
radiothérapie très faible de 2,9 % correspondant aux deux
poursuites évolutives sans intervalle libre entre le traitement et
le décès par évolution locorégionale. Plusieurs études
rétrospectives dans la littérature [2, 8-10] confirment
l'efficacité de la radiothérapie exclusive que nous avons
nous-mêmes observée, soit en radiothérapie externe exclusive
combinant une photonthérapie et une électronthérapie, soit par
association d'une radiothérapie externe à une curiethérapie
interstitielle de surdosage.
Touboul et al. ont publié des taux de contrôle local de
71,1 %, 168 cas contrôlés sur les 236 cas traités
[11, 12]. Mitchell et al. [13] ont observé également des
taux de contrôle local à 5 ans de 85 % pour l'ensemble
des cas avec une influence du stade local : 100 % de
contrôle local à 5 ans pour les tumeurs de stade T1N0 et T2N1,
75 % pour les tumeurs de stade T3N0, 67 % pour les
tumeurs de T4N0 et 88 % pour les extensions ganglionnaires de
stade N2N3, quel que soit le stade tumoral. Ces bons résultats,
dans notre série comme dans la plupart des séries de la
littérature, persistent dans le temps avec des reculs significatifs
par rapport au traitement initial.
Le taux de conservation sphinctérienne dans notre série est élevé
(80 %), avec 75 % de conservation fonctionnelle
intégrale. Dans la série lyonnaise portant sur 95 cas, le taux
d'anus anatomiquement et fonctionnellement intacts était de
67 % pour les tumeurs de moins de 4 cm de diamètre et de
52 % avec 7 % de colostomie pour les tumeurs de plus de
4 cm de diamètre [14]. L'expérience de l'Institut
Gustave-Roussy [15] a également montré des taux de conservation
d'anus fonctionnel élevés pour les tumeurs de type T1T2 (91 %)
alors que seulement 50 % des tumeurs de type T3T4 pouvaient
être conservés avec un anus fonctionnel normal.
Dans notre série, comme dans les autres séries de la littérature,
les échecs locaux ont pu être rattrapés par amputation
abdominopérinéale avec des taux de contrôle local élevés, sans
altération de la survie. L'analyse des échecs locaux a montré une
relation de l'évolution locale avec le stade tumoral puisque nous
notons 2 fois plus d'échecs locaux dans les T2 que dans des T1
et 4 fois plus dans les T3 que dans les T1. Cela a été
également largement confirmé dans la littérature [1, 15, 16].
Ainsi, Touboul et al. [12] ont noté une relation évidente
avec le stade : survie à 5 ans de 100 % pour les
stades 1, de 88 % pour les stades 2 et de 70 % pour les
stades 3.
Malades et méthodes
Malades
Cette étude a concerné 70 patients (57 femmes et
13 hommes) porteurs d'un carcinome épidermoïde du canal anal
excluant les cancers isolés de la marge anocutanée traités de 1987
à 1997.
L'âge moyen des patients était de 63,8 ans, l'âge médian de
64 ans (extrêmes : 30-86).
La répartition des patients en fonction de la classification TNM
UICC était la suivante : 16 patients porteurs d'une
tumeur de stade T1N0, 21 d'une tumeur de stade T2N0, 7 de
stade T2N1, 20 de stade T3N0 et 6 de stade T3N1.
Méthodes thérapeutiques
• Radiothérapie externe
Pour les tumeurs de plus de 4 cm de diamètre ou pour les
tumeurs de type N1 N3, quel que soit leur stade tumoral local, la
radiothérapie externe a été réalisée par une technique à
4 faisceaux orthogonaux. Le volume cible a inclus la totalité
du canal anal et de la marge de l'anus, la partie basse du rectum,
les ganglions pelviens et les ganglions inguinaux uni ou bilatéraux
selon la présence ou l'absence de ganglions cliniquement palpables.
Deux faisceaux latéraux symétriques droit et gauche et deux
faisceaux antéro-postérieur et postéro-antérieur de même axe ont
été utilisés. La limite inférieure était située au niveau de la
peau périnéale incluant la marge anale, la limite supérieure
correspond au disque L5S1. Les limites latérales étaient situées à
0,5 cm en dehors du détroit supérieur ou plus externes si les
régions inguinales étaient comprises dans le volume
d'irradiation.
Une dose de 45 Gy était délivrée à l'isocentre en
5 semaines en 25 fractions de 1,8 Gy. Une
électronthérapie inguinale de complément jusqu'à l'équivalent total
de 60 à 65 Gy a été réalisée en cas d'envahissement
ganglionnaire inguinal cliniquement palpa- ble. Pour les tumeurs de
stades T1 et T2 de moins de 4 cm de diamètre sans atteinte
ganglionnaire, une irradiation externe sur un volume réduit limité
à la marge anale, au canal anal et au tiers inférieur du rectum,
avec irradiation des seuls ganglions de la gaine para-rectale a été
réalisée, par la technique de Papillon avec un champ unique
périnéal direct de cobalt délivrant une dose de 30 Gy en
10 fractions de 3 Gy, calculée à l'isodose 95 %, et
à 5 cm de profondeur.
• Curiethérapie
Elle a été réalisée 8 à 10 jours après la fin de
l'irradiation externe avec des fils d'iridium 192. La présentation
de l'iridium en fils souples, de longueur variable, rend
l'application adaptable à chaque situation anatomique mais
nécessite l'utilisation de guides vecteurs métalliques rigides
restant en place pendant 1 à 2 jours.
La mise en place des guides vecteurs non radioactifs se fait sous
anesthésie générale et le chargement radioactif est différé dans de
bonnes conditions de radioprotection. Des doses de 15 à 20 Gy
sont délivrées en fonction de la taille de la tumeur initiale et de
la réponse de la tumeur à la radiothérapie externe première.
L'isodose de référence doit correspondre au Gross tumor volume
initial, même en cas de disparition clinique complète de la tumeur
après la radiothérapie externe préalable. La dosimétrie utilise le
système de Paris avec des lignes parallèles, équidistantes de
1,5 cm.
• Chimiothérapie
Dans 37 cas sur 70, a été associée à la radiothérapie
externe une chimiothérapie associant du 5 fluoro-uracile
(800 mg/m2/24 h en perfusion intraveineuse
continue du jour 1 au jour 4) et du cisplatine
(80 mg/m2 en une perfusion de 1 heure), la
première et la cinquième semaine de la radiothérapie. Les patients
traités par association radiochimiothérapique étaient répartis
comme suit : 6 T3N1, 20 T3N0, 7 T2N1 et
4 T2 de plus de 4 cm de diamètre N0.
Le suivi moyen était de 10,5 années.
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On note, pour l'ensemble des 70 cas, un nombre
de décès faible et des échecs locaux pour les formes localement
avancées, souvent en rapport avec une évolution ganglionnaire
régionale non maîtrisée soit par insuffisance des explorations par
imagerie avant traitement permettant de détecter l'extension
ganglionnaire exacte, soit par insuffisance de l'impact de la
radiothérapie sur cette évolution ganglionnaire. Dans ce type de
tumeur plus avancée, les associations radio-chimiothérapie dont
l'efficacité a déjà été évoquée dans de multiples séries de la
littérature et les nouvelles modalités d'exploration par imagerie
de l'extension ganglionnaire méritent d'être étudiées [17-22].
Les associations de 5FU et de cisplatine sont les plus utilisées
et font actuellement l'objet d'études randomisées aussi bien en
tant que chimiothérapie adjuvante que néoadjuvante d'induction,
dans le cadre d'essais de l'EORTC [23], du Radiotherapy Oncology
Group (RTOG 98-11) qui évalue l'impact d'une combinaison
néoadjuvante de 5FU et de cisplatine suivie d'une irradiation de
45 Gy associée à du 5FU et de la mitomycine C, de la
Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC,
essai Accord 03) et de la Fondation française de cancérologie
digestive (FFCD 98-04) [16] évaluant l'effet d'une chimiothérapie
néoadjuvante par 5FU et cisplatine suivie d'une radiochimiothérapie
(45 Gy) et d'un complément localisé de 15 Gy ou de 20 à
25 Gy.
Conclusion
Cette série est une série homogène de
70 patients traités par les mêmes techniques de radiothérapie
et de curiethérapie de surdosage à l'iridium. Les taux de contrôle
local, de survie globale et de conservation d'une fonction
sphinctérienne anale normale sont satisfaisants et comparables à
ceux observés dans la littérature. Les échecs sont soit de type
métastatique, suggérant l'intérêt du développement de la recherche
de drogues et d'associations de drogues efficaces à la fois sur
l'évolution locale et sur l'évolution micrométastatique à distance,
soit de type locorégional, avec une participation quasi constante
de l'évolution ganglionnaire nécessitant l'optimisation des
techniques d'exploration par imagerie préthérapeutique
(échoendoscopie, tomodensitométrie, IRM) pour une meilleure
connaissance de l'extension réelle locale tumorale et régionale
ganglionnaire. n
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