Intra‐abdominal desmoplastic small round cell tumor in childhood: case report and review of the literature

ARTICLE

Auteur(s) : Mohamed Jellouli¹, Mongi Mekki¹, Imed Krichene¹, Abdelfattah Zakhama², Mohsen Belghith¹, Riadh Jouini¹, Lassaad Sahnoun¹, Soumaya Rammeh³, Abdelaziz Harbi⁴, Abdellatif Nouri¹

¹ Service de chirurgie pédiatrique, centre hospitalier universitaire Fattouma-Bourguiba, 5000 Monastir, Tunisie
² Laboratoire d'anatomie et de cytologie pathologiques, faculté de médecine, 5000 Monastir, Tunisie
³ Laboratoire d'anatomie et de cytologie pathologiques, faculté de médecine, Sousse, Tunisie
⁴ Service de pédiatrie, centre hospitalier universitaire Sahloul, Sousse, Tunisie

Article reçu le 24 avril 2003, accepté le 4 août 2003

Les tumeurs desmoplastiques à petites cellules rondes (DSRCT) sont des sarcomes rares hautement agressifs et de pronostic redoutable, récemment individualisés au sein des tumeurs à petites cellules rondes. Cette pathologie continue à poser quatre problèmes : une étiopathogénie encore obscure, un diagnostic difficile nécessitant une étude immunohistochimique et cytogénétique précise à cause du grand nombre de diagnostics différenciels, une attitude thérapeutique non encore codifiée et, enfin, un pronostic qui reste sombre malgré une prise en charge multidisciplinaire.

L'objectif de ce travail est de rapporter une observation personnelle de DSRCT et de préciser, à travers une revue de la littérature, les différents aspects épidémiologiques, cliniques, paracliniques et thérapeutiques de cette tumeur rare.

Observation

Mohamed D. était un garçon âgé de 12 ans, sans antécédent pathologique notable, hospitalisé pour des douleurs abdominales vagues associées à une tuméfaction hypogastrique évoluant depuis un mois.

L'examen clinique initial a noté un bon état général et une volumineuse masse hypogastrique arrivant jusqu'à l'ombilic. Cette masse était profonde, dure, fixe, indolore, à bords lisses et bosselés. Au toucher rectal, la tumeur se développait en avant du rectum. Par ailleurs, il existait des fuites urinaires en goutte à goutte.

Le bilan biologique a révélé un syndrome inflammatoire avec une vitesse de sédimentation à 72/105, une anémie hypochrome microcytaire avec un taux d'hémoglobine à 9,4 g/dl et une insuffisance rénale avec une créatininémie à 204 µmol/l.
L'échographie et la tomodensitométrie abdominales (figure 1) ont montré une énorme masse rétrovésicale faisant 12 × 11 cm, contenant des foyers d'hémorragie et de nécrose tumorale et refoulant la vessie vers l'avant et le rectum vers l'arrière. Par ailleurs, il existait de multiples petits nodules disséminés dans la cavité abdominale évoquant une dissémination péritonéale ou des adénopathies et une dilatation urétéro-pyélo-calicielle bilatérale. Le foie était normal et il n'existait pas d'anomalie vertébrale. La cystographie a visualisé une empreinte sur la face postérolatérale droite de la vessie en rapport avec la masse tumorale. Il s'y associait un reflux vésico-urétéral avec dilatation urétéro-pyélo-calicielle bilatérale.
La laparotomie a permis la découverte d'une volumineuse tumeur abdomino-pelvienne sous-péritonéale. Cette tumeur était d'aspect malin et comportait des zones d'hémorragie. En plus de cette tumeur, il existait de multiples nodules disséminés dans la cavité péritonéale évoquant une carcinose. L'intervention s'est limitée à des biopsies.
L'examen histologique a montré une prolifération de cellules assez monomorphes, arrondies ou légèrement allongées à noyau hyperchromatique et à cytoplasme peu visible. L'étude immunohistochimique a montré une positivité à la cytokératine, à l'antigène membranaire épithélial, à la vimentine et à la desmine (tableau 1).

Tableau 1. Résultats de l'étude immunohistochimique

Le diagnostic de tumeur desmoplastique à petites cellules rondes intra-abdominale a été retenu et l'enfant a été traité par chimiothérapie. Après deux cures à base de vincristine, actinomycine et cyclophosphamide, l'évolution a été marquée par une augmentation de la masse tumorale et l'apparition d'adénopathies axillaires et inguinales bilatérales de 1 à 2 cm de diamètre avec persistance de l'insuffisance rénale à diurèse conservée. Une nouvelle chimiothérapie fut alors commencée et l'enfant a reçu six cycles à base de dacarbazine et d'adriamycine. La réponse clinique, échographique et scanographique a été de l'ordre de 25 à 30 %. Deux autres cycles de chimiothérapie selon le protocole SIOP IV ont donné une réponse de l'ordre de 50 à 60 % avec une régression de la dilatation urétéro-pyélo-calicielle et une normalisation de la fonction rénale. Un troisième cycle de SIOP IV a été alors démarré pour préparer le patient à un second look chirurgical, mais l'enfant a développé une maladie veino-occlusive de stade III avec un syndrome hépatorénal et est décédé à 15 mois du diagnostic.

Discussion

Depuis 1989, date de la première publication traitant des DSRCT [1], et jusqu'à l'an 2002, près de 320 cas, toutes localisations et tous âges confondus, ont été publiés dans la littérature anglaise et française, dont 93 cas chez l'enfant.
Les DSRCT touchent surtout le grand enfant et l'adolescent : 73 % des cas ont entre 10 et 16 ans [2-6]. Cette tumeur est exceptionnelle chez l'enfant de moins de 5 ans [7]. Les 93 cas pédiatriques se répartissent en 67 garçons et 26 filles, soit un sex-ratio de 2,57. La nette prédominance masculine retrouvée dans la population générale s'atténue chez l'enfant avec une atteinte plus précoce des filles rapportée par plusieurs auteurs [1, 6, 7]. Contrairement à ce qui s'observe chez l'adulte, toutes les DSRCT pédiatriques sont intra-abdominales, à l'exception d'un cas à localisation cervicale [8]. Elles ont une extension surtout locorégionale. En effet, la dissémination péritonéale est présente dans 80 % des cas [5] et l'envahissement par contiguïté des organes intra-abdominaux se voit dans 22 % des cas. Les organes les plus atteints sont la vessie [9, 10], les uretères [11, 12], les ovaires [13-15], la rate [7, 16], l'intestin [17, 18], les trompes [15], l'utérus [18] et l'estomac [7]. Les métastases à distance sont surtout ganglionnaires (36 %), hépatiques (35 %), pulmonaires (11 %) et osseuses (6 %). L'atteinte médullaire est rare (2 %) [5]. Dans notre observation, l'extension réalisait une carcinose péritonéale.
La clinique n'est pas spécifique et comporte des signes généraux, fonctionnels et physiques diversement associés, dont les plus fréquents sont la douleur et une masse abdominale et/ou pelvienne.
L'imagerie n'apporte pas d'élément diagnostique spécifique des DSRCT et montre souvent une masse abdominopelvienne de grande taille, siège d'hémorragie, de nécrose et/ou de calcification [8, 9, 17, 19]. Cette masse est généralement associée à une dissémination péritonéale et à des localisations métastatiques, surtout ganglionnaires. Des épanchements liquidiens péritonéaux et/ou pleuraux ainsi que des compressions des organes intra-abdominaux peuvent se voir.
Le bilan biologique peut révéler des anomalies non spécifiques telles qu'une anémie [16], une insuffisance rénale [20] ou une cytolyse hépatique [17, 21, 22]. Les marqueurs tumoraux sont dans la limite de la normale, hormis la NSE (neuro-specific enolase) et le CA 125 pour lesquels certaines études ont montré des taux de positivité respectifs de 60 % et 80 % dans les DSRCT [2, 23].
Les DSRCT ont un grand polymorphisme histologique. L'aspect microscopique le plus commun est fait d'amas de cellules indifférenciées, arrondies, monomorphes à noyau hyper-chromatique, dispersées dans un stroma desmoplastique abondant pauci-cellulaire [18, 24]. Le rapport nucléo-cytoplasmique est élevé. Il varie d'un patient à l'autre mais reste constant pour le même malade. Cet aspect histologique est loin d'être toujours présent et de nombreuses variantes cytologiques existent avec des aspects atypiques qui peuvent atteindre un tiers des cas [25]. Seules des études immunohistochimiques et cytogénétiques appropriées permettent de poser le diagnostic de DSRCT avec certitude (tableau 2). En effet, les DSRCT expriment des marqueurs épithéliaux (kératine, antigène de membrane épithéliale), conjonctivaux (vimentine), musculaires (desmine) et neuro-endocrines (NSE) [18, 24] et ont une translocation spécifique t(11, 22) (p13, q12). C'est une translocation réciproque entre le gène du sarcome d'Ewing (EWS) et le gène de la tumeur de Wilm's (WT1). Cette translocation aboutit à un transcrit chimère composé des 7 premiers exons de EWS associés aux trois derniers exons de WT1. La protéine chimère qui en découle est entièrement refondue et ses propriétés fonctionnelles sont opposées à celles de la protéine sauvage. En effet, l'extrémité NH₂ de WT1, qui est un domaine principalement répresseur de transcription, est remplacée par le domaine NH₂ ou NTD de EWS, qui est activateur et va être soumis au contrôle transcriptionnel du promoteur de EWS. Cette protéine chimère EWS-WT1 fonctionnerait comme un oncogène dominant. Le domaine NTD va activer les gènes qui sont normalement réprimés par la protéine sauvage et réguler des gènes qui, physiologiquement, ne sont pas soumis au contrôle transcriptionnel de la protéine sauvage [3, 26, 27].