Breast cancer in Tunisia: clinical and epidemiological study

Mongi Maalej; Hatem Frikha; Sihem Ben Salem; Jamel Daoud; Noureddine Bouaouina; Mansour Ben Abdallah; Khaled Ben Romdhane

Plusieurs études ont été faites en Tunisie et surtout à l'Institut national de cancérologie Salah-Azaiz (ISA) afin de connaître les différents aspects cliniques et épidémiologiques du cancer du sein dans le pays. Cependant, ces études, qui sont loin d'être exhaustives, n'ont intéressé que les malades traitées dans cette institution.
Le but de ce travail (qui s'est prolongé de 1994 à 1996) était de recenser tous les nouveaux cas de cancer du sein diagnostiqués en Tunisie durant une année, du 1^er janvier 1994 au 31 décembre de la même année, de connaître l'incidence du cancer du sein en Tunisie, d'en préciser les données épidémiologiques, cliniques et histologiques, de comparer nos résultats avec les données tunisiennes rapportées dans les travaux antérieurs [1-4] et les confronter avec les données de la littérature [5-8] en insistant sur les cancers inflammatoires qui constituent un sujet de controverse.

Nous avons recensé entre le 1^er janvier 1994 et le 31 décembre 1994, 704 cas de cancer du sein, 15 étaient de sexe masculin.
Ainsi 689 nouveaux cas de cancer du sein ont été diagnostiqués au cours de l'année 1994, ce qui nous donne une incidence standardisée sur l'âge de 16,7 pour 100 000 femmes [9] ; 476 patientes ont eu la preuve histologique de malignité confirmée par les laboratoires d'anatomie et de cytologie pathologiques hospitaliers, contre 213 cas par les laboratoires privés (tableau I). L'âge moyen de nos malades était de 50,0 ans et les incidences les plus élevées étaient retrouvées dans les deux tranches d'âge respectives 45-49 ans et 60-64 ans (tableau II) ; 10,3 % des malades avaient moins de 35 ans. La moitié de nos patientes étaient ménopausées. Le statut marital était connu chez 517 femmes, 31 cas (6 %) étaient célibataires. La notion de nulliparité était retrouvée chez 73 patientes parmi 511, ce qui représente un taux de 14,3 % ; 11 femmes étaient enceintes au moment du diagnostic (1,6 %).

La moitié des malades ont consulté après un délai de 3 mois. La découverte d'une masse mammaire était le motif de consultation le plus fréquent (86 % des cas). L'atteinte du sein gauche était légèrement prédominante ; ainsi sur les 662 cas où le côté atteint était précisé, le côté gauche représente 51,2 % des cas contre 48,8 % pour le côté droit. Dans 12 cas (1,8 %), l'atteinte était bilatérale d'emblée. Le quadrant supéro-externe constituait le siège préférentiel de la tumeur (46 %). Quant à la taille tumorale moyenne, elle était de 49,5 ± 26 mm (35,8 ± 24 mm chez les patientes traitées dans le secteur privé et 50,7 ± 26 mm chez les malades traitées dans des hôpitaux publiques).
La mammographie avait montré dans la majorité des cas (80,8 %) des images nodulaires stellaires évocatrices de tumeurs malignes.
Selon la classification TNM de 1988, 7,2 % des tumeurs étaient classées T1, 48,9 % T2, 18,5 % T3, et 23,4 % T4 (6,2 % T4d et 16,1 % T4b), 22 % des patientes étaient métastatiques d'emblée (l'atteinte des ganglions sus-claviculaires était considérée comme une métastase conformément à la même classification).

Le diamètre moyen noté à l'examen des pièces opératoires des tumeurs opérables d'emblée était de 35,0 mm, ce chiffre est inférieur à la taille tumorale moyenne clinique qui était estimée à 49,5 mm. Pour les cas examinés dans les laboratoires privés, la taille macroscopique moyenne mesurée sur la pièce opératoire était de 28,9 mm, celle retrouvée dans les laboratoires hospitaliers était de 37,9 mm (tableau III).
À l'examen histologique, la majorité des cancers (82,4 %) étaient des carcinomes canalaires infiltrants. Les carcinomes du sein in situ ne représentaient que 3,3 % des cas (82,6 % de ces derniers étaient des carcinomes intracanalaires et 17,4 % des cancers lobulaires in situ).
Concernant le grade histologique de SBR aussi bien dans le secteur privé que dans les centres hospitaliers, plus de la moitié des tumeurs étaient classées grade II (53 %), les grades III et I étaient respectivement retrouvés dans 36 % et 10 % des cas. Le curage axillaire était positif chez 63,9 % des patientes (effectué chez 577 patientes). Nous n'avons pu connaître les résultats du dosage des récepteurs hormonaux que chez 146 patientes seulement. Parmi celles-ci, 63 % avaient des récepteurs positifs.
Parmi les 213 cas de cancers mammaires diagnostiqués dans les laboratoires privés, le taux des carcinomes canalaires in situ est de 4,7 % (10 cas) alors que, parmi les 476 cas diagnostiqués dans les laboratoires hospitaliers, 9 seulement (1,9 %) sont des carcinomes intracanalaires.

Nous avons profité dans ce travail des données concernant la nature du traitement préconisé. Parmi les malades non métastatiques dont le traitement a été précisé, 429 avaient une mastectomie et 92 ont bénéficié d'un traitement conservateur (17,6 %). L'indication du traitement conservateur était plus large dans le secteur privé puisque près du tiers des patientes (32,2 %) avaient bénéficié de ce type de traitement.

Concernant le cancer du sein chez l'homme, 15 cas ont pu être diagnostiqués au cours de la même période, ce qui représentait 2,1 % de tous les cancers du sein. L'âge moyen des patients était de 60,1 ans, le délai moyen de consultation était de 8,6 mois et 60 % des tumeurs étaient classées T4b.

Aucune étude jusqu'à présent n'a été réalisée pour déterminer les taux d'incidence du cancer du sein en Tunisie. Ce travail s'est attaché à déterminer ces taux avec le maximum de précisions en se basant sur les données anatomopathologiques de toutes les ponctions, les biopsies et les pièces opératoires sans tenir compte des cas sans preuve histologique qui représenteraient au maximum 3 % des cas [10].
Nous remarquons que les taux d'incidence augmentent rapidement jusqu'à 55 ans, puis nous assistons à des variations qui pourraient être soit réelles (liées aux facteurs nutritionnels ou autres), soit en rapport avec le recueil des données concernant l'âge qui est parfois approximatif surtout lorsqu'il s'agit de femmes âgées, ou encore liées à un biais de recrutement (plus les femmes sont âgées, de milieux socio-économiques bas et éloignées des centres de traitement, moins elles ont recours aux soins).
La comparaison du taux d'incidence standardisée (16,7 pour 100 000 femmes) avec d'autres registres de cancer [6-8, 11, 12] nous conduits à conclure que le cancer du sein reste moins fréquent en Tunisie que dans les pays européens : l'incidence en Tunisie représente presque la moitié de celle observée en Espagne et le quart du taux au Danemark et en Suède. Curieusement, au Koweït, pays du golfe arabique, l'incidence standardisée dans les années 1992-1993 est le double de celle de la Tunisie (32,8 pour les femmes koweïtiennes et 34,8 pour les femmes non koweïtiennes résidant au Koweït) [8]. Cependant, nous constatons que les taux tunisiens et algériens sont très proches (tableau IV).
Ces différences pourraient être attribuées à des facteurs environnementaux, génétiques et nutritionnels. En effet, il existe des variations internationales de ces taux d'incidence qui sont particulièrement élevés en Amérique du Nord et en Europe du Nord, intermédiaires en Europe du Sud et en Amérique du Sud et faibles en Asie et en Afrique. Cependant, ces dernières années, nous avons assisté à une augmentation rapide de l'incidence du cancer du sein dans plusieurs pays asiatiques [12].
Certains facteurs de risque du cancer du sein tels que la nulliparité et l'âge tardif à la première grossesse sont retrouvés dans notre étude confirmant ainsi les données de la littérature.

Les tumeurs classées T2 sont les plus fréquentes avec un taux de 49 %. Les T1 représentent seulement 2,7 % des cas, alors que les T4 atteignent 23,4 % des cancers du sein dont 16,1 % classés T4b et 6,2 % T4d (carcinome inflammatoire). Dans la littérature, le cancer du sein inflammatoire (T4d) représente entre 2 % et 5 % de tous les cancers du sein [13, 14]. Aux États-Unis par exemple, 1 à 6 % des cancers du sein sont des cancers inflammatoires [14].
Durant les années soixante-dix et quatre-vingt, le paramètre PEV (tumeur en poussée évolutive), ou formes inflammatoires du cancer du sein, a été utilisé à l'Institut Salah-Azaiz en complément à la classification TNM pour définir les tumeurs inflammatoires. Les formes inflammatoires localisées sont appelées PEV2 et celles diffuses ou étendues à tout le sein sont classées PEV3. La notion de formes inflammatoires reste une particularité initiée en France, mais controversée par certains [10, 14, 15]. La définition de T4b inclut aussi bien les tumeurs classées classiquement PEV2 (peau d'orange) que les atteintes cutanées (ulcération, nodule de perméation...), alors que les T4d correspondent tout simplement à des PEV3.
Les cancers en PEV ont été longtemps considérés comme une particularité tunisienne [1, 8, 10-12, 16-18]. Le tableau V nous permet de comparer nos résultats avec ceux d'une étude faite à l'Institut Salah-Azaiz portant sur 581 cas de cancers mammaires diagnostiqués entre 1969 et 1974 [3].
Nous remarquons que :
- les cancers en poussée évolutive (PEV2 et PEV3) ne représentent dans notre étude que 23,2 % des cas alors qu'ils étaient de 55,2 % dans la série de notre institut de 1969 à 1974 [3] ;
- comparativement à nos résultats, les cancers inflammatoires (PEV3 ou T4d) étaient nettement plus fréquents dans la série de notre institut (48,7 % contre 6,2 %).

Ces différences pourraient être expliquées par différentes hypothèses :
- la fréquence des carcinomes inflammatoires serait en diminution ;
- toute inflammation du sein, quelle que soit son étendue, aurait été considérée comme un carcinome inflammatoire (PEV2 ou PEV3) ; alors qu'elle pouvait correspondre à des cancers localement évolués (œdème y compris peau d'orange) ou évolutifs (véritables carcinomes inflammatoires classiquement classés PEV3 et actuellement classés T4d).

En comparant les résultats de la classification TNM en fonction du lieu de traitement, nous avons constaté que :
- 20,7 % des tumeurs traitées dans le secteur privé sont classées T1, alors que seulement 3,3 % des tumeurs traitées dans les hôpitaux publics sont classées T1 ;
- dans 3,3 % des cas, les tumeurs traitées dans le secteur privé sont classées T4b, ce taux étant de 19,8 % dans les hôpitaux publics ;
- les formes métastatiques ne représentent dans le secteur privé que 6,9 % des cas alors que 26,2 % des patientes traitées dans les hôpitaux sont classées M1 ; cette différence pourrait s'expliquer de deux manières : les consultations et la prise en charge sont précoces dans le secteur privé (comme le reflète la taille tumorale moyenne), le bilan d'extension serait plus complet dans les hôpitaux publics que dans les cliniques privées. Nous pensons que ces deux facteurs sont associés chez ce groupe de malades.

En comparant les taux des différents types histologiques, nous remarquons que nos résultats sont conformes à ceux décrits dans la littérature et proches de ceux retrouvés à l'Institut Salah-Azaiz dans la période de 1969 à 1985 [10, 19].
La comparaison des tailles tumorales observées dans le groupe de malades traitées dans les hôpitaux publics et les structures sanitaires privées montre une différence qui pourrait être expliquée principalement de deux manières :
- le niveau socio-économique et culturel plus élevé des patientes qui se traitent dans les établissements privés ; ces dernières consultent généralement plus précocement ;
- et accessoirement la rapidité de la prise en charge des malades dans les institutions privées.

En comparant nos résultats avec les données de notre institut pendant la période 1969-1985 [10], nous constatons que les taux des tumeurs de grades I, II et III de SBR sont restés inchangés avec des valeurs respectives de 13 %, 50,4 % et 36,6 %. La comparaison des grades SBR ne montre pas de différence entre les malades traitées en privé et celles traitées à l'Institut Salah-Azaiz.

En comparant la taille tumorale moyenne notée à l'Institut Salah-Azaiz pendant la période 1969-1974 (63,9 mm) et celle de la période 1981-1985 (55,8 mm) avec celle de 1994 (49,5 mm), on note une diminution de 5 à 6 mm tous les 10 ans [3, 4, 10]. Cette diminution reste faible compte tenu de l'importance de la taille moyenne actuelle. Le traitement conservateur a intéressé 17,6 % des malades traitées en 1994 contre seulement 4 % des malades tunisiennes traitées à l'Institut Salah-Azaiz entre 1980 et 1987 [2].

Dans le cadre de la préparation d'une thèse pour l'obtention du titre de docteur en médecine, une jeune femme médecin (SBS) encadrée par les auteurs de cet article a effectué la collecte et l'analyse des données des différentes sources d'information.
Notre étude a intéressé tous les cas de cancer du sein diagnostiqués avec preuve histologique ou à défaut cytologique (2 cas) de malignité du 1^er janvier 1994 au 31 décembre 1994. Ainsi tous les cas ayant eu leur biopsie ou leur exérèse avec une première preuve histologique ou cytologique avant ou après ces deux dates limites ont été éliminés.
Nous avons pris comme sources d'information pour ce recensement :
- les données de tous les laboratoires d'anatomie et de cytologie pathologiques aussi bien hospitaliers que privés existant en Tunisie en tenant compte de la date du prélèvement ;
- le recueil des données cliniques et paracliniques des différents services et consultations : de chirurgie, de gynécologie, de radiothérapie et de chimiothérapie des hôpitaux et du secteur privé. La consultation de ces données était confrontée et guidée par celles des laboratoires d'anatomie et de cytologie pathologiques.

Nous avons éliminé :
- les malades non tunisiennes (5 cas) : 2 Algériennes, 2 Lybiennes et 1 Suissesse ;
- les récidives des cancers mammaires diagnostiquées en 1994 et dont le primitif était révélé avant 1994 ;
- les malades ayant eu une première preuve histologique antérieure à l'année étudiée ;
- les patientes porteuses de tumeurs bilatérales n'ont été enregistrées qu'une seule fois.

Tous les dossiers étaient revus par deux médecins. La relecture de la majorité des lames a permis de rectifier les types histologiques qui n'étaient pas conformes à la classification de l'OMS de 1981. La classification histopronostique adoptée est celle de Scraff, Bloom et Richardson (SBR).
Toutes ces données étaient enregistrées sur une fiche préétablie. Leur traitement informatique a permis entre autres d'éliminer les doublons.

La fréquence du cancer du sein en Tunisie reste encore faible comparativement à celle observée dans les pays développés. La taille tumorale moyenne reste toujours importante. Les cancers inflammatoires sont moins nombreux que dans les séries antérieures. Cette entité longtemps considérée comme une « particularité tunisienne » était surestimée puisque les cancers classés en poussée évolutive dans de nombreuses publications n'étaient en réalité que des cancers localement évolués.
Par ailleurs, dans les pays qui ne disposent pas de registre de population, des enquêtes ponctuelles de ce type (réalisées par exemple dans le cadre des thèses de faculté) sont peu coûteuses et permettent de donner des indicateurs réels de certaines pathologies cancéreuses.

Nous remercions les médecins qui ont participé à cette étude : K. Abdelmajid, S. Belhassen, A. Ben Attia, M. Ben Ayed, Y. Ben Hamed, S. Ben Jilani, A. Ben Rejeb, A. Ben Youssef, Ch. Bouzakoura, M. Cammoun, K. Dallagi, M. Essakly, R. Jlidi, N. Kamoun, A. Khattech, A. Khodjet Elkhil, S. Korbi, M.K. Makni, N. Mourali, S. Mzabi, L. Ouertani, M. Saguem, F. Sellami, F. Tabbane, M.M. Zitouna.

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2. Msedi W, Benna F, Gamoudi A, Bouaouina N, Sellami D, Maalej M, et al. Expérience du traitement conservateur du cancer du sein en Tunisie. La Tunisie médicale 1993 ; 71 : 129-34.

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4. Tabbane F, Muenz L, Jaziri M, Cammoun M, Belhassen S, Mourali N. Clinical and prognostic features of a rapidly progressing breast cancer in Tunisia. Cancer 1977 ; 40 : 376-82.

5. Garbay JR, Hacene K, Tubiana-Hulin M, Yacoub S, Rouëssé J. Les facteurs cliniques de pronostic dans le cancer du sein. Étude rétrospective de 5 609 cas. Bull Cancer 1994 ; 81 : 1078-83.

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