ARTICLE
Depuis
quelques années, des contraintes de plus en plus importantes s'exercent
sur le corps médical fragilisé par la poursuite de son action
individuelle de soins et par la nécessité, confusément
ressentie, de s'investir dans des programmes cohérents de santé
publique.
En France, la différence, souvent entretenue par ignorance, entre
médecine de prévention et médecine de soins n'a guère
permis l'émergence de concepts de santé publique tels qu'ils
sont mis en œuvre et développés depuis longtemps dans
d'autres pays.
Par ailleurs, une mauvaise appréciation, par les médecins
et par certaines organisations professionnelles, des changements fondamentaux
de la société française n'a pas entraîné
de réelles modifications et les adaptations, pourtant nécessaires,
de l'exercice professionnel.
Si la technique médicale apparaît comme triomphante, l'image
du médecin n'a guère été améliorée
ces dernières années. Par ailleurs, les patients, de mieux
en mieux informés, font évoluer clairement la nécessité
d'une obligation de moyens définie par le fameux arrêt Mercier
du Conseil d'État (1936) vers une obligation de résultat.
En effet, la médecine étant devenue efficace, la société
ne permet plus de laisser le médecin simplement mettre en œuvre
différentes techniques sans lui demander des comptes quant à
ses pratiques diagnostiques et thérapeutiques. Enfin, l'évaluation
des pratiques médicales telle qu'elle est souhaitable se heurte
encore à d'importantes difficultés de mise en œuvre
et de compréhension, quant à sa justification, pour un grand
nombre de médecins.
Dans ce contexte, les campagnes locales et régionales de dépistage
de masse organisé des cancers, en particulier de celui du sein,
posent de nombreuses questions éthiques qui sont exacerbées
par les divergences, artificiellement entretenues, entre les différents
secteurs médicaux : secteur libéral, secteur hospitalier,
médecine générale, médecine de spécialité,
médecine de prévention, médecine de soins.
Dès lors, la généralisation du dépistage
de certains cancers, telle qu'elle est souhaitée par les pouvoirs
publics, se heurte, non seulement à des difficultés matérielles
difficilement surmontables même avec une bonne volonté de
l'ensemble des participants, mais, surtout, à une difficulté
conceptuelle fondamentale.
Au-delà des modalités d'un dépistage des cancers
du sein, du col de l'utérus ou colorectal se pose un véritable
problème politique qui est celui de la finalité de l'organisation
des soins. Faut-il, comme cela est le cas dans les pays scandinaves et
anglo-saxons, privilégier la collectivité face à
l'individu et ainsi systématiquement l'armer contre l'individu
malade ou déviant ? Ou faut-il, au contraire, comme dans les pays
continentaux où cela a toujours été la règle,
défendre à tout prix l'individu et sa vie privée
face à une collectivité anonyme et de plus en plus exigeante
?
C'est de cette problématique fondamentale que jaillissent les
difficultés éthiques actuellement observées dans
le dépistage de ces maladies.
Il n'existe, à l'heure actuelle en France, que quelques expériences
locorégionales de dépistage du cancer du sein dont les plus
anciennes remontent à la fin des années 1980 (1987 pour
le département du Rhône - expérience limitée
à quelques cantons, 1989 pour le programme Ademas du Bas-Rhin et
le programme Arcades des Bouches-du-Rhône).
C'est la raison pour laquelle les questions éthiques seront essentiellement
envisagées pour le cancer du sein, maladie qui résume fort
bien toute la problématique du dépistage puisqu'elle a souvent
été considérée comme la nourrice de la pathologie
tumorale.
Définition du dépistage
Pour beaucoup de médecins, le dépistage est encore une
notion vague et mal assimilée. Souvent, l'amalgame est fait entre
dépistage et diagnostic précoce et certains auteurs écrivent
même « dépistage précoce ». Le dépistage,
mesure de prévention, est, par définition, le tri, dans
une population apparemment saine ou qui est censée l'être,
d'un certain nombre de personnes pouvant être atteintes de la maladie.
Wilson et Youngner ont défini, dans une monographie, les dix
principes fondamentaux auxquels la plupart des auteurs font actuellement
référence. Il faut que la maladie soit fréquente,
qu'elle ait une phase d'activité préclinique longue, qu'elle
puisse être mise en évidence par un test relativement facile
à réaliser et qui n'entraîne pas de séquelles
pour le patient. Il faut encore que l'affection soit bien connue et que
le coût de l'opération ne soit pas disproportionné
par rapport au coût global des soins médicaux. Ces critères
peuvent être appliqués de façon relativement satisfaisante
aussi bien aux cancers du sein, du col de l'utérus qu'à
celui du côlon.
Ces principes ont l'avantage d'être simples et de garder encore
actuellement toute leur pertinence. Ils renferment tout le questionnement
éthique qui se posera à propos du dépistage et, surtout,
de la généralisation d'un programme de dépistage
de masse organisé.
Il faut, d'emblée, séparer ce qui peut relever de la démarche
individuelle où un patient ou une patiente ayant une angoisse particulière,
une histoire familiale de cancer ou d'autres antécédents
peut rechercher avec son médecin un examen de réassurance.
Tout autre est le problème qui nous occupera qui est celui du
dépistage de masse organisé qui s'adresse à l'ensemble
d'une collectivité et qui, dès lors, déroge, parfois
de façon brutale, avec les habitudes des médecins ; cela
explique les réactions souvent passionnelles de certains d'entre
eux qui estiment que la démarche du dépistage ne correspond
en aucune manière au colloque singulier dont ils gardent par-dessus
tout l'habitude et dont ils craignent, à tort, d'être écartés.
Il s'agit bien dans ce cas de définir une population cible, apparemment
saine, qui n'a pas de demande particulière vis-à-vis du
corps médical et qui sera soumise, avec toutes les conséquences
que cela comprendra, à des tests, en l'occurrence la mammographie
pour le cancer du sein, permettant d'en sélectionner une partie
qui pourra être atteinte de la maladie. Ainsi, des patientes sont
rappelées pour des tests complémentaires lorsque le test
initial aura révélé une anomalie. Ces tests complémentaires
confirmeront ou infirmeront la présence de la pathologie. Ils pourront
se révéler trompeurs avec des faux positifs et des faux
négatifs.
Les faux négatifs donneront une assurance trompeuse à
la patiente qui pourra, malheureusement, développer un cancer de
l'intervalle entre deux vagues de dépistage et qui ne comprendra
pas que le bienfait d'une opération de dépistage de masse
organisé l'est essentiellement pour la collectivité alors
que, individuellement, des pertes de chances seront à déplorer,
d'où la nécessité d'une communication et d'une information
bien faites.
Les principes éthiques
Quatre principes sont souhaitables en matière de prévention
: respect de la personne et de son autonomie, non-
malfaisance, bienfaisance, justice sociale dans l'accès au dépistage.
Le respect de la personne humaine est, dans tous
les codes de déontologie européens, une des premières
préoccupations énoncées
Le respect de l'autonomie des personnes, le respect humain, implique
pour le patient, qu'il s'agisse d'une mesure de prévention ou d'une
demande de soins, une information claire, loyale et appropriée
débouchant sur un consentement éclairé. Plus particulièrement,
dans une opération de prévention à l'initiative du
corps médical, les explications devront être parfaitement
comprises du patient pour que celui-ci puisse donner son accord. Il est
inutile de revenir sur l'importance de cette question qui a été
très largement exposée depuis le revirement de la jurisprudence
de la Cour de cassation en matière d'information de février
1997.
Principe de non-malfaisance
Il importe de minimiser, sans pouvoir toujours les éliminer complètement,
les aspects néfastes du dépistage.
Primum non nocere demeure la maxime de base dans toute relation
entre médecin et patient. Les organisateurs d'une campagne de dépistage
de masse organisé doivent s'attacher, par une parfaite analyse
des procédures, à ne pas se laisser déborder par
des effets collatéraux néfastes qui pourraient entacher
l'acceptabilité du dépistage. Ils sont d'autant mal ressentis
qu'il s'agit d'une initiative médicale pour une population n'ayant
formulé aucune demande et étant englobée dans sa
totalité dans une procédure toujours anxiogène.
* Faux positifs. Ils impliquent, évidemment, le rappel
du patient ou de la patiente pour des examens diagnostiques plus complets
; le simple fait de rappeler ce patient entraîne déjà
une charge anxiogène non négligeable. Ainsi, les faux positifs
augmentent l'angoisse du patient et le coût pour la collectivité
dans la mesure où des investigations coûteuses souvent inutiles
seront pratiquées ; parfois, une intervention chirurgicale à
des fins diagnostiques devra être programmée alors que l'examen
histologique montrera qu'elle aura été inutile. Les faux
positifs constituent, certainement, les effets les plus délétères
d'une campagne de dépistage et la surveillance constante du taux
de reconvocations devient impérative.
* Faux négatifs. Même si la charge anxiogène
disparaît provisoirement, il s'agit d'un effet délétère,
la patiente ou le patient est faussement assuré de n'avoir pas
de maladie. Tout se passe comme si la maladie évoluait sans donner
lieu à symptôme ; en fait, rien ne change dans l'évolution
spontanée de la maladie qui se déclarera et qui sera ensuite
traitée dans des conditions normales. Mais la publicité
autour du dépistage fait que les patientes ne comprennent pas,
qu'ayant été examinées par un test prétendu
performant, elles entrent en maladie 3 mois, 6 mois ou 9 mois plus tard.
Pour le patient, il s'agit d'un véritable retard au diagnostic
et, par voie de conséquence, d'une perte de chance.
Principe de bienfaisance
Pour qu'un dépistage soit opérant, il faut qu'il soit
efficace, c'est-à-dire que la détection et le pronostic
des cancers soient améliorés.
C'est là la justification même de la démarche de
prévention. Elle oblige, d'une part, à une étude
épidémiologique très sérieuse et, d'autre
part, à une organisation parfaite avec mise en place de recueils
anatomopathologiques permettant de connaître l'incidence des cancers
dans la région où s'applique le programme, le but ultime
du dépistage étant de diminuer la mortalité spécifique
due au cancer. L'incompréhension du public et des médecins
est souvent liée au fait que des campagnes de dépistage
ont été étendues avant même que leur efficacité
ait pu être démontrée. La généralisation
même de certaines expériences régionales ne permet
pas de dire que le taux de mortalité dû à la maladie
baissera, tant est difficile l'évaluation des pratiques.
Enfin, le fait que le dépistage s'adresse à une collectivité,
apparemment saine, explique que les bénéfices individuels
sont peu nombreux. C'est l'essence même du dépistage qui
est en cause dans la mesure où la diminution de la mortalité
entraîne une charge moindre pour la collectivité, même
si, individuellement, les effets bénéfiques sont plus difficiles
à apprécier.
Ainsi, les cancers mis en évidence devront, au bout de quelques
années de fonctionnement de la campagne, correspondre à
des lésions infracliniques pouvant bénéficier d'un
traitement efficace, seule condition à la diminution de la mortalité.
Respect de la justice sociale
En principe, l'implantation d'un programme de dépistage de masse
organisé est considérée comme réduisant les
inégalités face à la santé et au bien-être
social. Cela se vérifie particulièrement dans notre pays
où, bien avant le dépistage de masse organisé, existait
un dépistage qualifié de sauvage ou d'individuel qui permettait
à des patientes, en général à risque ou qui
avaient des antécédents pathologiques de maladie du sein,
de bénéficier d'un contrôle mammographique régulier.
Déjà, dans les années 1970, on estimait que 60
% des mammographies étaient faites à titre systématique.
Les patientes démunies ou en situation précaire étaient
bien sûr exclues de ce système. Avec un dépistage
de masse organisé et gratuit pour la patiente, tout, en principe,
devrait empêcher l'inégalité d'apparaître. Mais
une mauvaise information, une mauvaise organisation, une insuffisance
de moyens, malgré la couverture maladie universelle, peuvent encore
être un frein à cet accès. Lorsque l'on sait que la
campagne de dépistage ne peut avoir d'effets bénéfiques,
pour la collectivité, qu'en cas de participation massive, on comprend
qu'il est absolument indispensable que le plus grand nombre de femmes
puisse profiter de l'opération.
Liberté des individus et de la
communauté
Le dépistage est-il fait pour la collectivité ou pour
l'individu ? Il faut admettre que notre réflexion éthique
nous incline à penser que le bénéfice doit être
essentiellement pour l'individu avant d'être pour la collectivité.
Ainsi, les organisateurs d'une opération de dépistage doivent
avoir toujours présent à l'esprit l'intérêt
individuel avant celui de la collectivité. Le dépistage
doit rester, sur le plan individuel, une démarche volontariste
; c'est donc, une fois de plus, souligner l'importance de l'information
dans ce domaine. Il semble que la démarche de certaines campagnes
de favoriser l'initiative personnelle pour venir au dépistage est
plus logique que la convocation sur des listes souvent périmées,
dont la mise à jour est difficile et qui laissent l'impression
d'une circulaire administrative souvent négligée.
Enfin, n'oublions pas que le dépistage ne doit pas donner lieu
à un signalement des patientes positives, empêchant alors
toute démarche volontaire du public. La confidentialité
de la campagne doit être assurée. Les patientes qui n'accepteraient
pas le principe du dépistage ne doivent pas être culpabilisées
lorsqu'elles contractent la maladie.
Confidentialité des données
L'organisation correcte d'une campagne de dépistage nécessite
le recueil systématique de données personnelles d'état
civil, d'antécédents, de résultats du dépistage,
a fortiori, de rubriques qui sont remplies lorsque la patiente
ou le patient est rappelé et que les explorations diagnostiques
sont réalisées. Le résultat histologique définitif
en cas de positivité est également inclus.
Au-delà du problème de la déclaration obligatoire
à la Commission nationale informatique et liberté et de
son autorisation se pose également la question des doublons qui
doivent être systématiquement recherchés pour éviter
toute mauvaise interprétation et toute mauvaise évaluation.
Il existe là un danger bien réel de diffusion de données
confidentielles. Le consentement des personnes à participer à
ce programme de dépistage dépend, une fois encore, de l'information.
Il est également absolument nécessaire, pour les organisateurs
de la campagne, de s'engager à ne se servir de ces données
personnelles qu'aux fins d'exploitation et d'évaluation du programme
de dépistage à l'exclusion de toute autre.
CONCLUSION
L'étude des résultats dans le dépistage des cancers
a montré, à propos du cancer du sein en particulier, quelles
étaient les difficultés d'organisation d'une campagne de
dépistage de masse organisée sur les trente départements
français actuellement impliqués dans cette aventure ; seul
un petit nombre a des résultats correspondants aux recommandations
faites par le Comité des experts européens. Le grand avantage
des campagnes qui ont lieu actuellement est d'avoir permis de changer
la mentalité des médecins sur trois points :
1. Nécessité absolue d'une assurance de qualité
: en choisissant, en France, de s'appuyer sur les structures existantes
et non pas en créant des centres de dépistage, les autorités
ont voulu responsabiliser les acteurs, qu'ils soient libéraux ou
hospitaliers. L'hétérogénéité spectaculaire
au début des campagnes a très vite conduit les organisateurs
à imposer une assurance de qualité aussi bien du matériel
que de l'interprétation. Cette assurance de qualité a été
certainement à l'origine d'une amélioration de la performance
du dépistage qui, sans elle, aurait été médiocre.
2. Le contrôle d'un médecin par d'autres médecins.
La deuxième lecture faite par des radiologues, dans le cas du cancer
du sein, plus expérimentés que les premiers a permis dans
les premières années de dépister environ 20 % de
cancers ignorés par le premier lecteur. La deuxième lecture
a eu l'effet de former les premiers lecteurs mais également de
les habituer à avoir un travail pluricollégial en réseaux,
ouverture majeure.
3. L'évaluation de la campagne est rendue nécessaire pour
toutes les raisons éthiques que nous avons exposées. Il
paraît souhaitable qu'elle soit faite de façon neutre sur
un plan plus étendu que le simple espace départemental ou
même régional ; une évaluation interrégionale
et nationale paraît souhaitable si l'opération de santé
publique ainsi engagée doit porter ses fruits.
Un point éthique essentiel est celui de la formation des médecins.
On ne fait bien que ce que l'on fait souvent et cette constatation entraîne
une nécessaire réflexion sur l'habilitation à la
réalisation du test. Il faut, selon nous, que les médecins
puissent justifier d'une formation et d'une compétence réelle.
La gestion de la compétence sera l'ouvrage des dix années
à venir avec une évaluation non seulement des pratiques,
mais aussi de la compétence réelle du médecin confronté
à une situation donnée.
La généralisation du dépistage, si elle se fait,
doit tenir compte de ces impératifs. Il ne sert à rien de
généraliser cette opération si des départements
ne sont pas prêts à l'organiser dans de bonnes conditions
puisque l'échec d'une opération de santé publique
de si grande ampleur empêcherait toute autre opération de
santé publique dans notre pays. Le regret majeur que l'on peut
évoquer à propos du dépistage dans sa conception
actuelle, c'est que la démarche ne va pas jusqu'au bout de sa logique.
L'opération de dépistage est parfaitement évaluée,
aussi bien dans la réalisation des tests que dans le recueil de
toutes les données. Malheureusement, il n'y a aucune évaluation
des opérations de diagnostic en cas de rappel du patient ou de
la patiente. Autrement dit, si un cancer est dépisté à
un stade précoce, ce qui est le cas après trois à
quatre années de fonctionnement de dépistage, il est absolument
anormal que les procédures diagnostiques ne soient pas évaluées
de la même manière et qu'elles échappent totalement
à l'organisation du dépistage.
Ainsi, des patientes ayant des cancers peuvent avoir subi des retards
de traitement de six, douze ou même dix-huit mois dans certains
cas. Cela est inacceptable et engage gravement la responsabilité
de tous les acteurs, y compris celle des pouvoirs publics.
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