Les cancers du larynx et de l'hypopharynx : anatomie, anatomopathologie, signes cliniques, TNM, thérapeutique

ARTICLE

Le larynx

Rappel anatomique [4, 6]

Le larynx est un organe unique et médian situé à la partie antérieure et moyenne du cou, en avant de l'hypopharynx et du rachis cervical. Il se compose de deux grandes entités : le tube laryngé ou cornet fibro-élastique, qui prolonge la trachée en avant du pharynx et joue un rôle de sphincter, et l'appareil thyro-hyoïdien qui soutient et protège le tube laryngé. C'est un organe dynamique complexe dont le rôle est essentiel dans la phonation (émission des sons fondamentaux), la respiration (sphincter supérieur de l'arbre respiratoire) et la déglutition (sa fermeture et son ascension permettent de protéger les voies aérodigestives supérieures).

La morphologie interne du larynx ou endolarynx (figure 1) se divise suivant trois étages, dont il convient d'individualiser deux espaces essentiels pour la carcinologie du larynx :

- l'étage glottique, qui assure l'essentiel de la fonction phonatoire, est composé d'une fente sagittale, la glotte, limitée latéralement par les cordes vocales, chacune tendue entre l'apophyse vocale du cartilage aryténoïde en arrière et le cartilage thyroïde en avant. Les deux cordes vocales se réunissent en avant pour former la commissure antérieure ;

- l'étage sous-glottique, en forme d'entonnoir renversé, qui comprend une muqueuse épaisse, le cône élastique, qui recouvre le cartilage cricoïde ;

- l'étage sus-glottique ou vestibule laryngé, qui comprend la margelle laryngée, la face postérieure de l'épiglotte sous-hyoïdienne, les bandes ventriculaires et les ventricules de Morgani. Du point de vue carcinologique, la margelle laryngée est une entité anatomoclinique particulière qui correspond à l'orifice supérieur du larynx, zone frontière entre les voies aériennes et digestives supérieures. On distingue trois sous-localisations dont les lésions tumorales ont des propriétés particulières au niveau de l'extension, de la lymphophilie, du traitement et du pronostic ;

- l'espace paraglottique, situé latéralement entre les cordes vocales et la face interne du cartilage thyroïde ;

- la loge hyo-thyro-épiglottique (HTE), espace graisseux compris entre l'épiglotte en arrière et la membrane thyro-hyoïdienne en avant.

Les lymphatiques étendus sur le versant endolaryngé sont peu développés dans la région glottique, ce qui explique en partie le pronostic favorable des cancers limités à la corde vocale. Le pédicule supérieur draine le réseau sus-glottique vers la chaîne jugulo-carotidienne haute ; le pédicule antérieur draine le réseau sous-glottique vers les chaînes jugulo-carotidiennes moyenne et prélaryngée ; le pédicule postérieur draine le réseau sous-glottique vers la chaîne récurrentielle.

L'innervation, extrêmement riche, est assurée par le nerf laryngé supérieur, essentiellement sensitif, et le nerf laryngé inférieur ou récurrent, moteur de tous les muscles intrinsèques du larynx, à l'exception du muscle crico-thyroïdien innervé par le nerf laryngé externe.

L'anatomie endolaryngée va conditionner les modalités évolutives locorégionales et la stratégie chirurgicale des tumeurs du larynx car il existe des zones de résistance anatomiques naturelles aux possibilités d'extension et des points de faiblesse [4].

Les cartilages thyroïde et cricoïde forment une barrière anatomique efficace à l'extension extralaryngée ; cette barrière devient cependant vulnérable avec le vieillissement du fait de la métaplasie osseuse, particulièrement au niveau de la commissure antérieure où le périchondre interne est absent. Le toit de la loge HTE (membrane hyo-épiglottique) représente également un point fort vis-à-vis de l'extension tumorale, que ce soit vers le haut ou vers le bas. Enfin, le cône élastique sous-glottique est un point de résistance efficace pour l'extension des tumeurs du ventricule et de l'espace paraglottique vers l'espace sous-glottique.

En revanche, la membrane crico-thyroïdienne est un point de faiblesse qui permet une diffusion extralaryngée des tumeurs à point de départ glotto-sous-glottique. De même, au niveau intralaryngé, la face laryngée de l'épiglotte, traversée d'orifices cribriformes, est perméable à l'extension tumorale vers la loge HTE des tumeurs du vestibule laryngé. Latéralement, l'espace paraglottique constitue une zone d'extension possible des cancers du plan glottique, et c'est aussi une voie d'extension fréquente des tumeurs supra-glottiques vers la sous-glotte. Enfin, le ligament thyro-épiglottique est également un point de faiblesse de l'extension des lésions glottiques antérieures vers la loge HTE.

L'impact anatomique en pathologie tumorale endolaryngée est donc important : il conditionne les niveaux d'extension de la tumeur, l'atteinte des commissures antérieure et postérieure ou de la loge HTE, ainsi que le degré de fixité du plan cordal ou des aryténoïdes.

Anatomie pathologique [3-5]

* Les formes histopathologiques

Le carcinome in situ est une forme dysplasique sévère, au stade préinvasif, sans franchissement de la membrane basale dont le traitement n'est pas univoque mais qui impose au minimum un pelage biopsique et une surveillance étroite.

Le carcinome épidermoïde invasif représente la majorité des cancers du larynx (90 % des cas) [3, 4] et il peut revêtir différents aspects architecturaux, de la forme micro-invasive à des formes invasives végétantes ou infiltrantes plus ou moins ulcérées et plus ou moins différenciées.

Le carcinome verruqueux [7] représente 2 à 3 % des cancers des VADS avec une prédisposition pour l'étage glottique. Son aspect morphologique est celui d'une lésion papillomateuse. Le diagnostic de malignité de cette tumeur, le plus souvent bien différenciée, impose des biopsies profondes. La tendance est à l'extension locale, le risque métastatique est faible mais pourrait être augmenté par une radiothérapie.

Le carcinome à cellules fusiformes est une tumeur malpighienne atypique, d'aspect polypoïde ou sessile, qui siège le plus souvent au niveau glottique (deux tiers des cas), plus rarement à l'étage supraglottique ou au niveau de l'hypopharynx. Il développe des métastases dans 20 à 30 % des cas [4].

Les carcinomes glandulaires restent exceptionnels au niveau du larynx (1 %) et touchent préférentiellement les femmes dans la région sus-glottique.

Les tumeurs rares sont représentées par des carcinomes à cellules géantes, des tumeurs mésenchymateuses et des lymphomes, ainsi que par des tumeurs neuro-endocrines ou des plasmocytomes.

* Les modalités d'extension [1, 3, 4]

L'extension se fait suivant la localisation tumorale initiale.

- La margelle laryngée : l'extension se fait en haut vers l'oropharynx, en bas vers l'endolarynx si la lésion est médiane et vers l'hypopharynx si elle est latérale.

- L'étage sus-glottique : l'extension se fait en surface vers la glotte et à travers l'épiglotte vers la loge HTE. Latéralement, elle se fait dans l'espace paraglottique et peut réaliser une tumeur des trois étages.

- L'étage glottique : l'extension se fait en superficie vers la commissure antérieure puis vers la corde vocale controlatérale, vers l'arrière au niveau du cartilage aryténoïde, puis à la commissure postérieure. En profondeur, elle peut se faire latéralement vers l'espace paraglottique puis la sous-glotte, en haut vers l'étage sus-glottique avec un risque particulier vers la loge HTE pour la commissure antérieure (figure 2).

- L'étage sous-glottique : l'extension se fait soit vers le bas à travers la muqueuse, soit en dehors vers les structures prélaryngées, la lésion initiale étant le plus souvent de siège glottique.

L'étage glottique étant pratiquement dépourvu de lymphatique, pour les cancers limités à la corde vocale, l'incidence des adénopathies cervicales métastatiques est très faible, le risque principal étant au niveau des ganglions prélaryngés lors d'une extension en profondeur à la commissure antérieure. Ce particularisme confère une autonomie de drainage des étages sous- et sus-glottiques riches en lymphatiques, dont la fréquence des atteintes bilatérales impose en revanche un traitement ganglionnaire cervical bilatéral.

Les métastases viscérales semblent moins fréquentes dans les localisations sus-glottiques que dans les localisations glotto-sous-glottiques. Les métastases à distance du diagnostic initial seraient plus fréquentes, avec un risque plus élevé en cas d'atteinte ganglionnaire initiale ou de carcinome très peu différencié. Les organes préférentiellement touchés sont les poumons, puis les os et le foie [4, 5].

Données cliniques [1, 3, 4]

* La dysphonie

C'est le maître symptôme. Ce signe précoce explique en grande partie le bon pronostic des tumeurs glottiques. Toute dysphonie persistante et d'aggravation progressive chez un adulte, a fortiori chez un fumeur, impose un examen ORL.

* La dyspnée

C'est un signe obstructif rarement isolé. Il s'agit d'une bradypnée inspiratoire qui, accompagnée de tirage et de cornage, traduit déjà une forme évoluée.

* La dysphagie

Plus volontiers présente en cas d'atteinte de l'épiglotte ou de la margelle laryngée, c'est un signe généralement plus tardif qui traduit une extension en profondeur.

* L'examen

Ses objectifs sont multiples. Il pose le diagnostic, permet d'apprécier la localisation tumorale, l'extension en surface et en profondeur, la mobilité des cordes vocales et des aryténoïdes et l'extension locorégionale ganglionnaire, et doit rechercher dans le même temps d'autres localisations des VADS. Les résultats seront soigneusement reportés sur un schéma daté.

Les moyens mis en œuvre, outre l'examen au miroir laryngé, sont la nasofibroscopie directe, indispensable pour étudier la mobilité laryngée, la panendoscopie directe des VADS avec suspension laryngée (importance de l'exposition, de l'utilisation d'un microscope et d'optiques rigides pour l'examen de la commissure antérieure et de la sous-glotte, et de l'évaluation palpatoire de l'infiltration tumorale). Des fibroscopies bronchique et œsogastrique pourront compléter le bilan endoscopique.

L'imagerie comporte une échographie cervicale (ganglions, loge HTE) et un examen tomodensitométrique avec injection de produit de contraste et coupes millimétriques qui recherchera un envahissement de la loge HTE, une disparition du liseré graisseux paraglottique, une condensation ou une lyse cartilagineuse (aryténoïde, thyroïde et cricoïde), une perte de l'ovalité sous-glottique et des adénopathies rondes à centre clair, ce qui témoigne de la présence de nécrose. Pour les petites tumeurs T1 superficielles du plan glottique, le scanner a cependant peu d'intérêt. Le bilan paraclinique comporte également une radiographie des poumons de face et de profil, complétée d'un examen tomodensitométrique thoracique au moindre doute (systématique pour certains).

Un bilan général d'opérabilité clinique et biologique complète le bilan ORL, en particulier en ce qui concerne la fonction respiratoire.

Le traitement

* Les objectifs

En ce qui concerne les cancers limités du plan glottique, le concept de stratégie graduée fonctionnelle s'est développé depuis les années soixante-dix à l'amélioration des techniques de radiothérapie externe (balistique) et surtout grâce aux progrès réalisés en matière de chirurgie reconstructive et fonctionnelle, cela contrastant avec le nombre de tumeurs de diagnostic tardif dont l'extension endolaryngée imposait encore une laryngectomie totale [7-12].

La chimiothérapie néoadjuvante a pris également une place parmi les stratégies non mutilantes, visant à diminuer ce nombre et à conserver un larynx fonctionnel en place
[13-15].

Enfin, pour les cancers étendus nécessitant un traitement mutilant avec laryngectomie totale, des progrès sensibles en matière de réhabilitation fonctionnelle par prothèses phonatoires ont heureusement vu le jour, soulignant le caractère impératif du maintien d'une qualité de vie optimale.

* La chirurgie

On distingue schématiquement cinq grands types d'exérèse chirurgicale du larynx [4].

- La laryngectomie totale (LT) est l'amputation complète du tube laryngé et de l'appareil thyro-hyoïdien qui impose la réalisation d'un trachéostome définitif, avec comme conséquences principales la perte de la voix laryngée et une altération définitive de l'odorat. La mise en place d'un implant phonatoire trachéo-œsophagien permet au patient laryngectomisé de récupérer une élocution dans plus des trois quarts des cas. La LT peut être réalisée en champ étroit (cancers glottiques fixés, chirurgie de rattrapage postradique) ou élargi au corps thyroïde et aux téguments cervicaux.

- Les laryngectomies partielles verticales concernent les tumeurs limitées au plan glottique. Les plus simples consistent en l'exérèse d'une partie d'un hémilarynx. Les variantes sont nombreuses et leur pratique dépend des équipes chirurgicales. Il en est ainsi de la cordectomie simple qui consiste en l'exérèse d'une corde vocale par voie externe cervicale ou de la laryngectomie frontale antérieure reconstructive avec épiglottoplastie (LFAR de Tucker) plus complexe [16]. Ces interventions nécessitent une trachéotomie transitoire et une dysphonie séquellaire plus ou moins marquée est de règle.

- Les laryngectomies partielles horizontales. Leur principe est l'exérèse partielle ou totale de l'étage supraglottique du larynx. L'intégrité et la mobilité glottique doivent être conservées. Ces laryngectomies comprennent la laryngectomie horizontale supraglottique pour les tumeurs du vestibule laryngé respectant le pied de l'épiglotte [17], et les hémi-pharyngo-laryngectomies supraglottique et supracricoïdienne pour les tumeurs limitées de la margelle latérale. Toutes ces laryngectomies supraglottiques imposent également une trachéotomie temporaire, mais elles n'entraînent en général que des séquelles phonatoires minimes.

- Les laryngectomies subtotales fonctionnelles reconstructives ont en commun l'exérèse du cartilage thyroïde, la conservation du cricoïde, de l'os hyoïde et au minimum d'une unité aryténoïdienne fonctionnelle. Un bon état général et de la fonction respiratoire sont des conditions impératives à leur réalisation. La laryngectomie subtotale reconstructive avec crico-hyoïdo-épiglottopexie (CHEP dite de Majer-Piquet) conserve l'épiglotte et s'adresse au cancer glottique avec corde fixée et aryténoïde mobile, ou glottique bilatéral ou étendu à la commissure antérieure. Un T3 glottique ou un envahissement de la loge HTE la contre-indique [9, 18, 19]. La laryngectomie subtotale reconstructive avec crico-hyoïdo-pexie (CHP dite de Labayle) est l'intervention « ultime » de la chirurgie reconstructive laryngée et s'adresse aux tumeurs glotto- et sus-glottiques à mobilité aryténoïdienne conservée, étendues à la commissure antérieure ou à la loge HTE [4].

- La chirurgie laryngée laser par voie endoscopique utilise un laser CO₂ et nécessite une exposition laryngée parfaite. L'indication de choix est la tumeur T1a bourgeonnante du tiers moyen de la corde vocale, mais certains proposent cette technique pour des lésions plus avancées. Ses avantages en sont la rapidité de réalisation, l'absence de trachéotomie et des suites opératoires simples et rapides, particulièrement intéressantes chez le sujet âgé ou en cas de récidive localisée postradique [20].

* La radiothérapie [3-5, 21]

L'objectif du traitement est l'obtention du contrôle local avec une préservation fonctionnelle optimale de la voix. Les techniques d'irradiation sont assez remarquablement univoques pour la majorité des équipes. Le télécobalt et les petits accélérateurs linéaires sont le plus souvent utilisés. Mise en place et repérage sont en général faciles. Les techniques de dosimétrie prévisionnelle par ordinateur permettent une connaissance exacte de la dose reçue par la ou les structures intéressées, sous réserve d'une excellente contention du patient dans les conditions du traitement.

- Le volume cible. En cas de tumeur glottique limitée, il est représenté uniquement par la tumeur et ses extensions locales (plan glottique) ; il n'y a pas de volume ganglionnaire à irradier. Dans tous les autres cas, les aires ganglionnaires sont irradiées en même temps que la tumeur primitive.

- Les champs d'irradiation. En cas de tumeur limitée à la glotte, deux portes d'entrée sont en général utilisées, la limite des champs étant : en haut, le bord supérieur du cartilage thyroïde, en arrière, une ligne passant au niveau de la limite postérieure du cartilage thyroïde, les cartilages aryténoïdes que l'on veut épargner en cas d'atteinte antérieure (commissure antérieure ou tiers antérieur des cordes vocales), en bas, le bord inférieur du cricoïde qui est systématiquement irradié, s'il s'agit d'une tumeur de la face inférieure des cordes vocales ou d'une tumeur de la commissure antérieure, en avant, au niveau de la peau de la région préthyroïdienne. Des filtres en coin permettent, en fonction de l'anatomie du patient et de la situation de la tumeur, de délivrer la dose optimale.

Dans les autres cas, le patient est irradié par deux faisceaux latéraux opposés incluant la tumeur primitive et les aires ganglionnaires cervicales supérieures et moyennes, et par un faisceau antérieur, jointif, irradiant les aires ganglionnaires cervicales inférieures. La moelle épinière est protégée à 45 Gy et l'irradiation spinale poursuivie, si nécessaire, par électrons.

- Les doses. On délivre habituellement, dans la tumeur, une dose totale de 65 à 70 Gy en 33 séances et 6 semaines et demie (10 Gy par semaine, 2 Gy/fraction, 5 fractions/
semaine). Sur les aires ganglionnaires cervicales, la dose totale est de 45 à 55 Gy en l'absence d'adénopathie métastatique, 70 Gy en cas d'atteinte ganglionnaire. La radiothérapie n'est pas une indication classique dans le traitement des cancers laryngés avancés T3-T4, mais certaines équipes sont favorables à cette irradiation exclusive, à la dose de 70 Gy/7 semaines/35 séances en étalement classique (5 séances de 2 Gy/semaine) [22], ou selon des modalités d'irradiation multifractionnée [23, 24] ou accélérée [25].

* La chimiothérapie

Depuis le début des années quatre-vingt, l'association cisplatine-5-fluoro-uracile a démontré une réelle chimiosensibilité des carcinomes épidermoïdes des voies aérodigestives supérieures, même si la survie globale n'a pas été modifiée. La conception d'une stratégie nouvelle visant à conserver la fonction laryngée, développée aux États-Unis et en Europe, et l'association de chimiothérapie d'induction et de radiothérapie chez les patients dont la tumeur a répondu à la chimiothérapie amènent des survies comparables à celles obtenues par la chirurgie radicale, avec l'avantage de conserver un larynx fonctionnel en place [26-28]. L'étude randomisée de référence qui a démontré l'utilité de cette stratégie dans les cancers du larynx a été publiée en 1991 avec des résultats analogues à l'essai concernant l'hypopharynx, à savoir une préservation laryngée chez deux tiers des patients répondeurs [13].

La photochimiothérapie est une nouvelle technique qui utilise le laser à colorant. Elle consiste en une injection intraveineuse d'hémato-porphyrine se fixant sur les zones tumorales qui pourront être détruites par l'exposition d'un faisceau laser (630 nm) sous laryngoscopie directe en suspension. Cette technique encore en évaluation s'adresse aux petites lésions superficielles.

* Les indications [1, 3, 4]

Les indications thérapeutiques en matière de cancer du larynx sont complexes et nécessitent une approche pluridisciplinaire, prenant en compte tous les critères du choix, entre la chirurgie et la radiothérapie.

- Certains critères sont majeurs : la localisation, l'extension tumorale et la fixité laryngée, l'aspect macroscopique (infiltration) et le degré de différenciation tumorale, l'âge physiologique et l'état de la fonction respiratoire.

- D'autres critères sont relatifs : en faveur de la chirurgie, le jeune âge, un tabagisme sévère ou poursuivi ; en faveur de la radiothérapie, le « besoin vocal », un âge avancé ou la présence de tares associées. Les facteurs géographiques, psychosociaux, la durée du traitement, la qualité de la surveillance et le coût du traitement sont également des facteurs relatifs qui peuvent cependant s'avérer déterminants dans la stratégie thérapeutique retenue.

* Stratégie thérapeutique suivant la localisation

- La margelle laryngée. Pour les tumeurs limitées, le traitement chirurgical conservateur ou la radiothérapie pour les formes bourgeonnantes sont proposés. Les formes plus étendues ulcéro-infiltrantes relèvent de la chirurgie, souvent avec irradiation complémentaire. Si la chirurgie doit être mutilante, un protocole de conservation laryngée peut être retenu.

- L'étage sus-glottique. Les tumeurs limitées superficielles ou bourgeonnantes de l'épiglotte peuvent être irradiées ou opérées, toutes les autres formes relevant de la chirurgie conservatrice supraglottique. Si les lésions limitées de la bande ventriculaire peuvent être traitées par une irradiation exclusive, celles envahissant le ventricule ou atteignant le pied de l'épiglotte (appelées pied-bande) relèvent de l'exérèse chirurgicale. Tout envahissement de la loge HTE confirmé sur la pièce opératoire impose une irradiation complémentaire.

- L'étage glottique. Les lésions du tiers moyen de la corde vocale peuvent être traitées par radiothérapie ou cordectomie avec des résultats carcinologiques similaires, avec un avantage incontestable de la radiothérapie pour la préservation de la fonction vocale, et un avantage non négligeable de la cordectomie en matière de rapidité du traitement et d'obtention de limites histopathologiques précises. En cas d'extension vers l'avant, si la commissure antérieure est atteinte ou dépassée, l'indication est chirurgicale : CHEP ou LFAR si l'extension antérieure est limitée ; CHP en cas d'atteinte de la loge HTE ou LT en cas d'atteinte massive de la loge HTE, de transfixion cartilagineuse ou d'extension sous-commissurale antérieure importante. En cas d'extension vers le haut, CHP ou hémilaryngectomie, LT si l'espace paraglottique est envahi avec fixité hémilaryngée. En cas d'extension vers l'arrière, radiothérapie si la mobilité laryngée est conservée, CHEP si la mobilité est diminuée. Si un aryténoïde est fixé ou la commissure postérieure atteinte, la LT est nécessaire. En cas d'extension très limitée vers le bas, une laryngectomie reconstructive ou une radiothérapie peuvent être discutées, mais le plus souvent malheureusement, une LT est nécessaire.

- L'étage sous-glottique. Le traitement associe la LT élargie aux premiers anneaux trachéaux avec lobectomie thyroïdienne homolatérale et évidement ganglionnaire médiastino-récurrentiel, et une irradiation postopératoire.

- Les tumeurs étendues aux trois étages. Le traitement est la laryngectomie totale plus ou moins élargie aux structures adjacentes (hypopharynx, oropharynx, thyroïde, téguments...), suivie d'une irradiation.

- Le traitement des aires ganglionnaires. En cas d'atteinte glottique simple (N0), il n'y a pas de traitement ganglionnaire de principe. Pour les lésions extraglottiques, un traitement prophylactique ou de nécessité s'avère nécessaire. Selon le traitement retenu pour la tumeur laryngée, ce sera soit une radiothérapie sur les aires ganglionnaires, soit un curage bilatéral. Le type de curage est adapté en fonction du statut ganglionnaire établi lors du bilan préthérapeutique : il est de type fonctionnel pour les patients N0 ou N1, respectant les secteurs I_B (sauf si extension à la margelle) ou étendu en médiastino-récurrentiel en cas d'atteinte sous-glottique, et mené sur le mode conventionnel en cas d'adénopathies volumineuses. Après l'évidement chirurgical, une radiothérapie complémentaire est discutée en fonction des résultats histologiques tant au niveau du cou que du site tumoral primitif. Une atteinte ganglionnaire massive contre-indique presque toujours une chirurgie laryngée fonctionnelle conservatrice et impose dans tous les cas une irradiation complémentaire (exclusive si non résécable).

* Facteurs histologiques influençant le traitement

Le caractère ulcéro-infiltrant et des lésions de laryngite chronique associée sont en faveur d'un traitement chirurgical premier. Si les formes bourgeonnantes répondent bien à la radiothérapie, les carcinomes épidermoïdes très différenciés et les carcinomes verruqueux sont plutôt radiorésistants, de même que les formes sarcomatoïdes. Suivant chaque cas et selon les équipes, le carcinome in situ impose au minimum un pelage biopsique associé à un arrêt du tabagisme et à une surveillance stricte. Une cordectomie laser, une chirurgie limitée du plan glottique (type CHEP) ou une radiothérapie peuvent également être discutées.

Résultats et pronostic

Ils sont variables selon la localisation tumorale primitive, l'extension et le traitement.

* Tumeurs de la margelle laryngée [3, 4, 29]

Ce sont des tumeurs dont le pronostic demeure sombre. Ainsi, dans une série de 244 patients traités au centre Oscar-Lambret (1974-1983), le taux de survie globale à 5 ans n'était-il que de 27 %. Les études de chirurgie fonctionnelle suivie d'irradiation retrouvaient un taux de survie actuarielle à 5 ans de 51 % avec un taux de contrôles locaux de 88 % ; ceux de la radiothérapie exclusive étaient de 16 % à 5 ans avec un taux de contrôles locaux de 64 % (35 % de survie à 5 ans pour les T1-T2 avec un taux de contrôles locaux de 87 %). Ces résultats recoupent ceux des autres séries de la littérature.

* Tumeurs sus-glottiques

Les résultats de la chirurgie fonctionnelle sus-glottique font état d'une survie globale à 5 ans de 60 à 70 % [4, 22]. Ceux de la radiothérapie se situent autour de 45 %, mais Mendenhall et al. [7] rapportent un taux de contrôles locaux de 85 % pour les T1-T2 et de 52 % pour les T3-T4.

* Tumeurs à point de départ glottique

Les résultats carcinologiques globaux des cancers glottiques tournent, en termes de taux de survie globale à 5 ans, autour de 60 %.

Pour les T1-T2 laryngés, les résultats de la radiothérapie externe et de la chirurgie subtotale reconstructive (CHEP, LFAR, CHP) sont globalement comparables en termes de contrôle local et de survie [4] :

- Chirurgie : le taux de contrôles locaux est supérieur à 90 % et le taux de survie à 5 ans est de l'ordre de 80 à 90 %
[9, 11].

- Radiothérapie : Mendenhall et al. [8] sur une série de 304 patients T1 et T2, obtiennent respectivement 93 % et 77 % de taux de contrôles locaux, 93 % et 88 % de taux de survie à 5 ans incluant la chirurgie de rattrapage et un taux de préservation laryngée de 89 %. Le risque d'échec de la radiothérapie dans les cancers limités de la corde vocale se situe entre 10 % et 15 %. Ton Van et al. [11], à propos de 356 patients, comparent la radiothérapie à la chirurgie fonctionnelle pour des T1 et T2 glottiques : ils retrouvent, pour la radiothérapie, un taux de contrôles locaux initiaux de 70 % (94 % après rattrapage) avec un taux de survie à 5 ans de 67 % et un taux de préservation de la fonction vocale de 81 % et, pour la chirurgie, un taux de contrôles locaux initiaux de 89,5 % (98,7 % après rattrapage) avec un taux de survie à 5 ans de 92 %.

* Tumeurs avancées

Pour les cancers avancés justifiables d'une laryngectomie totale, la chimiothérapie néoadjuvante, suivie de radiothérapie externe en cas de réponse à la chimiothérapie, permet de préserver globalement le larynx dans 25 à 30 % des cas, et cela sans influence sur le taux de survie qui demeure autour de 53 % à 3 ans [30].

* Problème des récidives

En ce qui concerne la chirurgie de rattrapage après irradiation à visée curative, le dogme de la laryngectomie totale est remis en question depuis plusieurs années, et une chirurgie fonctionnelle aux suites potentiellement difficiles mais susceptible de contrôler la tumeur est possible [4, 31].

* Les résultats fonctionnels

Si les résultats fonctionnels dans les T1 sont sensiblement meilleurs avec la radiothérapie, les risques liés à l'irradiation demeurent, pour l'essentiel, le larynx postradique (œdème, chondronécrose, fixité aryténoïdienne pouvant nécessiter une laryngectomie totale), la sclérose cervicale et l'hypothyroïdie. Les laryngectomies subtotales reconstructives peuvent entraîner des suites difficiles pour la déglutition, imposant parfois une laryngectomie totale fonctionnelle (patients âgés, insuffisants respiratoires...). La voix à long terme reste médiocre malgré la rééducation.

La laryngectomie totale dans les cancers plus avancés va poser le problème du trachéostome définitif et ceux liés à la prothèse phonatoire dont le bénéfice global pour le laryngectomisé est cependant certain.

* Le suivi thérapeutique

La surveillance spécialisée doit être fréquente et prolongée à vie. Elle doit permettre de dépister une récidive locorégionale, une nouvelle localisation ou la survenue d'une métastase à distance. L'arrêt définitif du tabagisme est impératif.

L'examen clinique avec nasofibroscopie est mensuel la première année, puis tous les 2 à 4 mois la deuxième année, puis tous les 3 à 6 mois la troisième année, et enfin tous les 6 mois les années suivantes. Des examens complémentaires (échographie cervicale, radio de thorax, tomodensitométrie cervicale et thoracique) seront réalisés au moindre doute, mais aucun consensus n'existe concernant la périodicité optimale de ces examens.

La rééducation orthophonique ou la réhabilitation fonctionnelle vocale (implant phonatoire, apprentissage de la voix œsophagienne) se proposent de compenser en partie les conséquences des séquelles fonctionnelles laryngées et de favoriser la réinsertion sociale.

L'hypopharynx

Rappels anatomiques [32]

Son origine embryonnaire, comme pour le reste du pharynx, est double, à la fois ectoblastique et entoblastique. L'hypopharynx est un conduit musculo-membraneux qui s'étend verticalement en avant du rachis cervical et en arrière du larynx. Il est étroitement impliqué dans la dynamique laryngée lors de la déglutition, de par sa situation anatomique et sa structure musculaire (contractilité, ascension et raccourcissement). Il est en forme d'entonnoir déformé, évasé en haut vers l'oropharynx, à la hauteur de l'os hyoïde, se rétrécissant vers le bas jusqu'à la bouche œsophagienne. Sa paroi antérieure rétro-crico-aryténoïdienne est à concavité postérieure, du fait de l'impaction du tube laryngé situé en avant de lui, délimitant ainsi deux gouttières latérales (les sinus piriformes) reliées en arrière par la paroi pharyngée postérieure en situation prévertébrale. Trois régions anatomocliniques sont ainsi délimitées : les récessus piriformes, la région crico-aryténoïdienne et la paroi hypopharyngée postérieure (figure 3). Les rapports avec le larynx sont essentiels, d'une part avec le rétrocricoïde et d'autre part plus latéralement avec le mur pharyngolaryngé, puis l'angle antérieur du sinus piriforme dont la limite antérieure correspond à la margelle laryngée latérale. Le tiers supérieur du sinus piriforme est dit membraneux, en rapport avec la membrane hyothyroïdienne, par opposition aux deux tiers inférieurs cartilagineux en rapport avec le cartilage thyroïde.

Le drainage lymphatique extrêmement riche du pharynx naît de deux réseaux muqueux et musculaire qui vont se collecter essentiellement vers les chaînes latérocervicales mais également vers les chaînes récurrentielles et médiastinales pour les tumeurs du fond du sinus et la bouche de Kilian ou vers les ganglions rétropharyngés pour celles issues de la paroi postérieure.

Anatomie pathologique

* Macroscopie

En France, 90 % des tumeurs de l'hypopharynx prennent leur origine au niveau des sinus piriformes et seulement 5 à 10 % au niveau de la paroi pharyngée postérieure et de la région rétrocricoïdienne. Une telle prépondérance n'est pas retrouvée dans tous les pays, et il existe même, dans cette dernière localisation, une inversion du sex ratio en faveur du sexe féminin [1, 2, 3, 33].

Le caractère volontiers bourgeonnant des tumeurs haut situées du sinus piriforme s'oppose au caractère plus souvent ulcéro-infiltrant des tumeurs bas situées. Les lésions rétro-crico-aryténoïdiennes et de la paroi postérieure sont le plus souvent ulcéro-bourgeonnantes, et plus elles sont bas situées, plus elles deviennent rapidement circonférentielles [3].

De chaque localisation dépendent des modalités d'extension particulières, conditionnant les modalités thérapeutiques et les résultats.

* Histologie

L'hypopharynx est revêtu d'un épithélium malpighien comportant des îlots glandulaires et des follicules lymphoïdes, et recouvrant une architecture musculo-cartilagineuse.

À côté des carcinomes épidermoïdes plus ou moins bien différenciés qui représentent la quasi-totalité des cas, sont beaucoup plus rarement retrouvés des carcinomes à stroma sarcomatoïde, des carcinomes indifférenciés de type nasopharyngé (UCNT), et, plus rarement encore, des carcinomes muco-épidermoïdes, voire des lymphomes malins non hodgkiniens, des mélanomes ou des carcinomes squameux basaloïdes ou adénoïdes kystiques [1, 2, 3, 33].

* Facteurs pronostiques

Parmi les éléments de mauvais pronostic, dominent les facteurs d'ordre général (amaigrissement majeur, tares multiples) qui peuvent réduire, voire supprimer, les possibilités de curabilité locale. Le caractère rapidement évolutif de la tumeur, la présence de métastases à l'étape du diagnostic, le caractère infiltrant ou multifocal de la lésion sont également des facteurs défavorables, de même que, sur le plan histopathologique, la présence de zones dysplasiques diffuses dans l'environnement immédiat de la lésion, une importante néo-micro-vascularisation tumorale et des emboles vasculaires ou lymphatiques. La recherche de facteurs pronostiques biologiques comme le dosage du récepteur de croissance épithéliale (REGF) ou l'expression de la protéine p53, la détermination des paramètres cinétiques tumoraux, en particulier du temps de doublement potentiel (Tpot), sont des domaines toujours en évaluation [2].

* Modalités d'extension tumorale [2, 3]

- Le sinus piriforme [33, 34]. Pour la paroi interne ou médiale, l'extension se fait en haut et en avant vers la margelle laryngée latérale, et en profondeur, la tumeur va transpercer le mur pharyngo-laryngé et bloquer l'articulation crico-aryténoïdienne. Au niveau de l'angle antérieur, l'extension se fait également vers la margelle. De la paroi externe ou latérale, elle se développe vers l'angle antérieur, la paroi hypopharyngée postérieure ou en dehors vers le cartilage thyroïde et les tissus interstitiels cervicaux, pouvant réaliser une importante masse tumorale pharyngo-latéro-cervicale, qu'il sera parfois difficile à différencier d'une adénopathie fixée.

- La région antérieure ou rétro-crico-aryténoïdienne. Son accessibilité clinique, même à l'aide du nasofibroscope souple, est malaisée surtout en ce qui concerne les petites lésions, et l'extension tumorale se fait en avant vers la margelle laryngée postérieure, en bas vers la bouche œsophagienne, latéralement vers le ou les sinus piriformes, pouvant réaliser une forme circulaire panhypopharyngée.

- La paroi postérieure. L'extension se fait en « tache d'huile » dans toutes les directions, et s'accompagne d'une infiltration des tissus prévertébraux.

- L'extension ganglionnaire. La richesse lymphatique de la muqueuse hypopharyngée explique la très forte lymphophilie de ces tumeurs et, lors du diagnostic initial, une adénopathie est présente dans plus de deux tiers des cas. Si des adénopathies multiples homolatérales sont retrouvées dans 25 % des cas, un essaimage ganglionnaire bilatéral ou controlatéral n'est constaté que dans 10 % des cas, en général pour les tumeurs du mur postérieur ou de la région rétro-crico-aryténoïdienne [1-3]. Les chaînes lymphatiques qui drainent le sinus piriforme suivent le trajet du pédicule laryngé supérieur et franchissent en dehors la membrane hyothyroïdienne pour atteindre les premiers relais ganglionnaires sous-digastriques et sus-omohyoïdiens. Les tumeurs rétrocricoïdiennes se drainent vers les chaînes cervicales et récurrentielles et celles de la paroi postérieure préférentiellement vers les ganglions rétropharyngés [2].

- L'extension à distance. Les cancers de l'hypopharynx ont le plus fort taux de dissémination métastatique à distance parmi les cancers des VADS [3], soit 15 à 20 % ; ces métastases touchent le poumon, le foie, les os et le cerveau ; le taux de seconde tumeur synchrone est de 10 à 15 %, et le taux de second cancer métachrone de l'ordre de 10 % [2, 33, 34].

Données cliniques

* Les symptômes [1, 3]

- La dysphagie. Premier symptôme par ordre de fréquence, elle est présente lors du diagnostic initial dans deux tiers des cas. Au début, il s'agit d'une discrète gêne pharyngée lors de la déglutition de la salive ou des aliments. Intermittente au départ, elle croît progressivement en intensité pour devenir quasi complète en cas d'obstruction de la bouche œsophagienne. Elle reste en général bien latéralisée du côté du sinus piriforme atteint.

- La douleur pharyngée est unilatérale et s'accompagne très souvent d'une otalgie homolatérale par atteinte de l'innervation sensitive pharyngée qui est en grande partie assurée par la branche interne du nerf laryngé supérieur, en relation avec le nerf auriculaire d'Arnold au niveau du ganglion jugulaire.

- La dysphonie est un signe tardif qui traduit l'envahissement du larynx et une altération de la mobilité cordale.

- La dyspnée est aussi tardive, et témoigne de l'obstruction secondaire de l'endolarynx.

- Les adénopathies cervicales. Dans un tiers des cas, les patients consultent initialement pour un syndrome de masse tumorale latérocervicale qui traduit l'envahissement lymphatique métastatique locorégional, et c'est l'interrogatoire qui retrouvera la dysphagie, parfois très discrète, orientant vers l'hypopharynx.

- Les autres signes. L'halitose, les crachats hémoptoïques et l'hypersialorrhée sont des signes tardifs et accessoires, témoignant le plus souvent de l'infiltration et de la nécrose tumorale.

* L'examen

L'examen endocavitaire est réalisé de façon indirecte au miroir, mais, à l'heure actuelle, bien plus avantageusement de façon directe, à l'aide d'un nasofibroscope souple dès la première consultation. La stase salivaire peut parfois le gêner. La tumeur est recherchée en respiration normale, en phonation et lors d'une épreuve de Valsalva. L'extension tumorale est appréciée par l'examen de la dynamique laryngée.

La palpation cervicale, soigneuse chez un patient au cou détendu, recherche des adénopathies qui sont présentes dans deux tiers des cas au premier examen et apprécie également une éventuelle extension tumorale interstitielle au-delà de l'axe viscéral.

Au terme de cet examen, une panendoscopie ORL sous anesthésie générale est impérative afin d'établir un diagnostic histopathologique et une cartographie précise de la tumeur. Une seconde tumeur est systématiquement recherchée dans les VADS. Une fibroscopie œsogastrique et une fibroscopie bronchique doivent y être associées car l'extension vers le bas (bouche œsophagienne) est souvent difficile à apprécier, et les risques de localisations synchrones ne sont pas négligeables.

La palpation soigneuse des aires ganglionnaires cervicales sur un malade au tonus musculaire relâché est répétée. Les résultats sont reproduits de façon exhaustive sur un schéma daté et signé.

* L'imagerie

L'ultrasonographie de la totalité du cou recherche des adénopathies suspectes d'être métastatiques (taille, indice de Solbiati), une infiltration cervicale interstitielle et une thrombose de la veine jugulaire interne.

L'examen tomodensitométrique cervicofacial avec injection de produit de contraste et réalisation de coupes en fenêtres « parties molles » et « osseuse et cartilagineuse », ainsi qu'en Valsalva, précise la localisation de la tumeur et ses extensions. Les adénopathies à centre nécrotique sont bien visualisées.

L'examen tomodensitométrique thoraco-médiastinal qui remplace avantageusement la radiographie pulmonaire et l'échographie hépatique est systématique pour certaines équipes.

Thérapeutique

* Le bilan préthérapeutique

Outre le bilan locorégional et à distance de la tumeur, l'appréciation de l'état général et la recherche d'une tare associée susceptible de modifier la stratégie thérapeutique sont réalisées. Une tare respiratoire, cardiovasculaire ou hépatique est particulièrement fréquente chez ces patients au long passé alcoolo-tabagique. L'appréciation d'éventuelles tares générales se fait par un examen clinique soigneux (palpation hépatique, examen neurologique, auscultation cardiorespiratoire) et des paramètres biologiques explorant l'état sanguin, nutritionnel et les fonctions hépatiques et rénales. L'évaluation du statut nutritionnel préthérapeutique présente notamment un intérêt majeur car il existe une relation étroite entre l'état nutritionnel préthérapeutique et la morbi-mortalité après le traitement [2].

* La chirurgie

Il convient de différencier deux grandes catégories d'interventions chirurgicales : la première comprend les interventions dites fonctionnelles, caractérisées par des exérèses pharyngées partielles ou subtotales qui respectent la totalité ou la majeure partie du larynx ; la seconde comprend les interventions dites mutilantes qui, avec l'hypopharynx, emportent également le larynx et nécessitent donc un trachéostome définitif.

Parmi les principales interventions partielles, la pharyngectomie partielle (dite de Trotter) permet l'exérèse de lésions limitées de la paroi latérale du sinus piriforme ; l'hémi-pharyngo-laryngectomie supra-glottique (intervention d'Alonso) permet l'exérèse de lésions limitées au tiers supérieur membraneux du sinus ; quant à l'hémi-pharyngo-laryngectomie (dite d'André), elle permet l'exérèse de tumeurs limitées de la paroi médiale du sinus à larynx mobile ; l'hypopharyngectomie postérieure est réservée à l'ablation des tumeurs limitées de la paroi postérieure.

Les interventions mutilantes comprennent la pharyngo-laryngectomie totale (PLT) qui permet l'exérèse des tumeurs envahissant la totalité du sinus piriforme et le larynx, et la pharyngo-laryngectomie totale circulaire (PLTC) qui traite les lésions qui atteignent la bouche œsophagienne, la totalité de la paroi postérieure, le rétrocricoïde ainsi que les lésions circonférencielles. Si, dans la PLT, le conduit pharyngé est reconstitué à partir de la muqueuse hypopharyngée controlatérale restante, dans le cas des exérèses circulaires, la restauration de la continuité digestive impose l'emploi soit d'un lambeau musculocutané pédiculé (grand pectoral, grand dorsal), soit d'un lambeau libre micro-anastomosé (jéjunal, antébrachial...). La PLTC peut au maximum être étendue à une œsophagectomie en monobloc avec le recours à un « gastric pull up » ou à un transplant colique.

Toutes ces exérèses tumorales sont accompagnées d'un évidement ganglionnaire cervical complet homolatéral traditionnel ou non pour les tumeurs bien latéralisées, bilatéral pour les lésions dépassant la ligne médiane ou avancées.

* La radiothérapie

La radiothérapie transcutanée peut être utilisée à titre exclusif, postopératoire, après chimiothérapie première [2, 26], séquentielle ou concomitante avec la chimiothérapie, en particulier pour les tumeurs avancées non résécables [35-39]. Si elle est classiquement monofractionnée, la recherche constante d'une amélioration de la performance tend vers la mise au point de protocoles thérapeutiques variant le fractionnement et/ou l'étalement [25, 33, 40].

Un bilan et une remise en état dentaire (détartrage, soins des caries, exodontie si nécessaire) suivis d'une prophylaxie prolongée per et postradiothérapique par gouttières fluorées sont obligatoires. L'ensemble de la région cervicale avec la totalité de l'hypopharynx en incluant toutes les chaînes ganglionnaires, notamment spinales et rétropharyngées, est irradié. Le volume cible est traité par trois faisceaux de photons de cobalt 60 ou par un accélérateur linéaire de 4 à 6 MV.

- La radiothérapie monofractionnée exclusive à visée curative : la dose totale est de 45-70 Gy sur l'hypopharynx et de 70 Gy sur les aires ganglionnaires en cas d'adénopathies avérées ou 50 Gy en l'absence de métastase ganglionnaire ;

- La radiothérapie monofractionnée postopératoire : la dose totale est de 55 à 65 Gy sur le lit tumoral selon l'état des limites d'exérèse, de 50 Gy sur les aires ganglionnaires en l'absence d'adénopathie (N-) histologique, de 55 Gy en cas d'adénopathies sans rupture capsulaire (N+ R-) et de 65 Gy si rupture capsulaire (N+ R+).

- La radiothérapie multifractionnée : en mode bifractionné continu, la dose totale passe à 75 Gy, et le protocole le plus utilisé comporte 1,2 Gy/séance, 2 séances/jour (> 6 h d'intervalle), 5 jours/semaine [25].

- La radiochimiothérapie concomitante est en cours d'évaluation mais certains résultats semblent prometteurs [37, 39, 40].

- La radiothérapie palliative en mode concentré reste malheureusement d'actualité : la dose totale est alors de 60 Gy, à raison de 4 Gy/séance, 5 séances/semaine en 3 séries de 20 Gy séparées par 15 jours d'intervalle.

Enfin, il existe des protocoles de réirradiation qui concernent certaines récidives.

* La chimiothérapie

Afin d'éviter la chirurgie mutilante et d'améliorer la survie des patients, diverses stratégies de chimiothérapie ont été étudiées. L'association cisplatine-5FU a été clairement le protocole le plus efficace en matière d'induction, permettant de 40 à plus de 50 % de réponses tumorales complètes et de 80 à 100 % de réponses partielles sans cependant améliorer la survie globale des patients [39, 40-43]. Grâce à une étude de l'EORTC réalisée chez 202 patients atteints d'un carcinome épidermoïde de l'hypopharynx nécessitant initialement une chirurgie radicale, il a été démontré qu'en remplaçant la chirurgie par la radiothérapie en cas de bonne réponse à la chimiothérapie, il était possible de réaliser une chimiothérapie d'induction permettant la conservation d'organe sans impact négatif en termes de survie [35]. En dépit des recherches utilisant des combinaisons variées de chimiothérapie, aucune étude randomisée n'a montré de meilleure efficacité que l'association cisplatine-5FU [40-44]. Des tentatives pour l'améliorer ont été proposées, en particulier en augmentant la cytotoxicité du 5FU par l'acide folinique [45] ou en modulant la dose de 5FU grâce au contrôle pharmacocinétique. S'il est possible d'obtenir jusqu'à 70 % de réponses complètes, c'est au prix d'une plus grande toxicité, en particulier digestive et hématologique. De nouvelles molécules sont actuellement à l'étude dans cette indication comme le docétaxel, le paclitaxel et le MTA (multi-targeted antifolate).

* Les indications

La décision thérapeutique est toujours prise par une équipe pluridisciplinaire, en tenant compte de tous les critères liés à la taille de la tumeur et à son extension ganglionnaire d'une part, à l'état général et à la présence de tares associées d'autre part. Chez les patients opérables, le traitement de base des formes infiltrantes est la chirurgie, suivie d'une radiothérapie complémentaire dans la mesure où la conservation des fonctions laryngées est possible. Certaines formes anatomocliniques bourgeonnantes, peu ou pas infiltrantes, bénéficient d'une radiothérapie exclusive. Si la chirurgie doit être mutilante, une chimiothérapie d'induction suivie d'une radiothérapie externe en cas de bonne réponse doit être proposée [46, 47]. En cas de réponse partielle ou nulle, la chirurgie radicale de type PLT ou PLTC sacrifiant le larynx est proposée, ainsi qu'une irradiation postopératoire. Pour les cancers avancés non résécables, ou en cas de contre-indication générale, la chimioradiothérapie simultanée ou alternée paraît représenter la meilleure opportunité (figure 4) [39, 40].

* Le suivi thérapeutique

Après le traitement initial, une surveillance clinique rapprochée les 5 premières années, comparable à celle proposée pour les tumeurs du larynx, est indispensable, de même que l'arrêt définitif du tabagisme.

* Évolution et pronostic

Le taux de récidives locales après le traitement radiochirurgical classique est de 15 % [2, 33], alors qu'il est plus élevé après radiothérapie externe exclusive, de l'ordre de 30 % pour les T1-T2 à 80 % pour les T3-T4 [44, 47]. Ces récidives locales surviennent un peu moins d'une fois sur deux la première année et dans 80 % des cas dans les 2 premières années [33].

Les récidives ganglionnaires surviennent également précocement dans 60 % des cas au cours de la première année, et leur taux varie de 10 % pour les patients sans envahissement ganglionnaire initial à 25 % en cas d'envahissement ganglionnaire présent lors du diagnostic [3, 33, 48].

Le risque métastatique est élevé, de 15 à 25 %, et la métastase survient dans 80 % des cas dans les 2 ans. Le poumon est l'organe le plus souvent atteint (50 à 80 % des cas), puis les os, le foie et le système nerveux. La présence d'adénopathies au départ augmente le risque métastatique (jusqu'à 60 % en cas d'atteinte ganglionnaire avec rupture capsulaire) ainsi que le caractère peu différencié de la tumeur.

La fréquence de survenue d'un second cancer varie suivant les séries de 7 à 18 % [2, 3, 33, 34].

Les résultats globaux en termes de survie sont très médiocres, de l'ordre de 15 à 25 % de survie à 5 ans pour l'ensemble des localisations hypopharyngées, tous stades confondus [3, 33, 49]. Ces résultats, qui ne se sont pas franchement modifiés depuis les 2 précédentes décennies, varient cependant en fonction du site tumoral, du stade et du choix des modalités de traitement. Pour les lésions bas situées et en cas d'atteinte de la bouche œsophagienne, la survie à 5 ans chute autour de 10 à 15 % [3]. Les meilleurs résultats, à l'heure actuelle, concernent toujours les tumeurs limitées du sinus piriforme, diagnostiquées précocement et traitées par l'association chirurgie suivie de radiothérapie [33, 50].

Pourtant, grâce à la préservation fonctionnelle du larynx qu'elle autorise dans un tiers des cas, la chimiothérapie première a indiscutablement apporté un élément nouveau, certes mesurable seulement en termes de qualité de vie, dans cette localisation dont le pronostic reste très sombre.

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