Economic assessment of adjuvant and palliative chemotherapy in colorectal cancer: a review

ARTICLE

Avec près de 33 000 nouveaux cas en 1995, le cancer colorectal constitue, en France, le cancer le plus fréquent, les deux sexes confondus. On estime qu'un Français sur 25 sera atteint de cancer colorectal au cours de son existence. Cette pathologie, qui touche essentiellement les personnes âgées, demeure associée à un pronostic relativement sombre, puisque 16 000 personnes en décèdent chaque année en France.

Très peu d'études économiques ont été consacrées à ce jour au coût du cancer colorectal. Il ressort néanmoins de ces études que cette affection est à l'origine de coûts de prise en charge élevés (évalués par Schraub et al. [1] à 82 600 F de 1992, soit 12 593 euros)¹ par patient sur une durée de suivi minimale de 3 ans, essentiellement imputables aux soins hospitaliers. Ces coûts vont être amenés à croître au cours des prochaines décennies en raison du vieillissement de la population générale [2]. L'analyse temporelle des coûts de prise en charge met par ailleurs en évidence deux pics correspondant à l'année du diagnostic et à la phase terminale de la maladie [2, 3].

A un niveau macroéconomique, Borella et al. [4] évaluent, à partir des données issues du PMSI (programme de médicalisation des systèmes d'information), le coût de prise en charge hospitalière des cancers digestifs en 1996 à 6,9 milliards de francs français (1,051 milliard d'euros). Ces résultats, obtenus sur un spectre de pathologies beaucoup plus étendu que le seul cancer colorectal, ne tiennent toutefois compte que d'une catégorie de coûts, les coûts médicaux directs hospitaliers. Les coûts médicaux directs ambulatoires, de même que les coûts indirects (répercussions de la maladie sur l'activité productive), ne sont donc pas considérés. Dans une communication récente, Selke et al. [5, 6] estiment, pour leur part, à 3,2 milliards de francs (488 millions d'euros) le coût, pour l'assurance maladie, du cancer colorectal. Cette estimation, largement inférieure à celle de Borella, concerne les seules tumeurs malignes du cïlon, de la jonction recto-sigmoïdienne et du rectum. Elle intègre en revanche, les indemnités journalières et pensions d'invalidité versées par l'assurance maladie au titre de cette maladie.

Ces estimations, tant épidémiologiques qu'économiques, font du cancer colorectal un véritable problème de santé publique.

Avec l'avènement de nouvelles chimiothérapies, de plus en plus coûteuses, utilisées sur un nombre de patients croissant, il paraît tout à fait légitime d'évaluer, d'un point de vue économique, le bien-fondé de ces prescriptions. Aussi proposons-nous, dans cet article, une revue des évaluations économiques consacrées aux stratégies de prise en charge chimiothérapique du cancer colorectal. Cette synthèse a été réalisée à partir d'une recherche bibliographique multibase (Medline, OHE-Heed) sur les mots clés suivants : cancer colorectal, coût, chimiothérapie. Une analyse approfondie des résumés a permis de ne sélectionner qu'une quarantaine de références.

L'évaluation économique peut rev'tir trois formes. L'analyse coût/efficacité consiste à déterminer la stratégie la moins coûteuse par unité d'efficacité clinique obtenue (un cancer évité, une année de vie gagnée...). Lorsque les stratégies comparées présentent une efficacité clinique identique, l'approche coût/efficacité se limite à une évaluation des coûts des différentes stratégies (analyse de minimisation des coûts). L'analyse coût/bénéfice compare, quant à elle, les coûts des stratégies avec leurs résultats exprimés en unités monétaires. Enfin, l'analyse coût/utilité permet la prise en compte de la qualité de vie des patients, si importante en cancérologie.

Evaluation médico-économique des stratégies de prise en charge thérapeutique du cancer colorectal

Chimiothérapie adjuvante du cancer colorectal

L'association de 5FU (5-fluoro-uracile) et du lévamisole constitue, depuis la publication des résultats de l'essai de Moertel et al. [7], le traitement adjuvant de référence aux Etats-Unis pour tous les patients opérés d'un cancer colique de stade III. En Europe, l'association 5FU + acide folinique est souvent préférée. La comparaison indirecte de ces stratégies indique, pour les cancers de stade III, un bénéfice similaire. Les études de comparaison directe réalisées à ce jour démontrent, quant à elles, soit une efficacité comparable, soit un avantage en faveur de l'association 5FU + acide folinique.

La question cruciale est celle de l'ampleur du bénéfice clinique (taux de survie) associé au traitement adjuvant. Tandis qu'une méta-analyse ancienne [8] conclut à une augmentation modeste de la survie, de l'ordre de 3 à 5 %, il semble, selon les résultats de l'étude de Moertel et al. [9], que celle-ci puisse atteindre 12 % à 5 ans. Une méta-analyse plus récente [10] réalisée sur plus de 12 000 patients, montre pour sa part une amélioration de 5 % de la survie à 5 ans chez les patients atteints de cancer du cïlon et de 9 % chez ceux présentant un cancer du rectum.

Au niveau des évaluations médico-économiques produites à ce jour sur ce thème, on constate que celles-ci ont largement été influencées par les résultats de l'essai de Moertel et al. Ainsi, quatre études, parmi les cinq recensées, traitent de l'intérêt d'une association 5FU-lévamisole [11-14]. Ces travaux présentent toutefois des méthodologies et des résultats fort différents. Seul Messori et al. [15] recourent aux données d'un autre essai clinique, celui du Swiss Group for Clinical Cancer Research, évaluant l'efficacité d'une chimiothérapie adjuvante intraportale (5FU-mitomycine) [16].

De façon générale, les études soulignent que la chimiothérapie adjuvante constitue une stratégie coût/efficace pour les systèmes de santé, à condition toutefois que l'effet sur la survie soit au moins de l'ordre de 5 %. Pour Brown et al. [12], il s'agit même d'une option coût/bénéfice pour le National Institutes of Health américain, générant un retour sur investissement de l'ordre de 1,66 milliards de dollars (1,84 milliards d'euros). Cette approche se fonde sur une estimation de la valeur de la vie humaine (montant des revenus futurs), ce qui demeure critiquable.

La qualité de vie des patients constitue une dimension fréquemment explorée, en raison des conséquences physiques et psychologiques que peut entraîner la chimiothérapie adjuvante (de longue durée parfois, 12 mois dans l'essai de Moertel et al.). Cela explique le recours aux analyses coût/utilité. Les auteurs divergent cependant quant à l'impact réel du traitement sur cette qualité de vie. Smith et al. [11] estiment entre 0,8 et 0,93 les utilités associées aux différents états de santé (niveaux d'effets secondaires) par le biais d'un arbitrage temporel sur un échantillon de taille réduite (16 individus). Lorsque ces poids sont appliqués aux données de survie (+ 2,4 ans dans le groupe bénéficiant de la chimiothérapie adjuvante), le bénéfice, exprimé en termes de Qalys supplémentaires, n'est plus que de 0,4. L'effet sur le ratio C/E est alors immédiat : ce dernier passe de 2 916 $ australiens (1 746 euros) à 17 500 $ australiens (10 479 euros). Le Q-TwiST constitue une autre méthode permettant d'évaluer l'impact de la qualité de vie sur la quantité de vie. Cette technique distingue trois périodes auxquelles s'appliquent des coefficients de qualité de vie variables : la survie sans symptïme ni toxicité (TWiST), la survie avec toxicité (TOX) et enfin, la survie après récidive (REL). En appliquant cette technique aux données de survie de l'étude de Moertel et al., Bonistalli et al. [13] considèrent un gain, par patient traité, de l'ordre de 2,69 Qalys (actualisés), fort proche du gain exprimé en termes d'années de vie supplémentaires (2,84). Dans le même ordre d'idées, Norum et al. [14] montrent que l'impact du traitement (ou de la maladie) sur la qualité de vie est identique, quelle que soit la stratégie adoptée (traitement adjuvant ou non). Leur analyse, fondée sur les données convergentes issues de trois questionnaires (EuroQol, EVA et EORTC QLQ-C30), se heurte toutefois à une limitation de taille, puisque les patients n'ont pas répondu aux questionnaires au même moment.

Messori et al. [15] suggèrent l'intérêt médico-économique d'une chimiothérapie adjuvante par voie intraportale. Malgré des ratios particulièrement prometteurs obtenus dans le cadre de cette étude (de l'ordre de 1 500 $ ou 1 667 euros par année de vie supplémentaire, pondérée ou non par la qualité de cette dernière), il n'est pas prudent à ce jour de conclure à la supériorité de cette voie d'administration, en l'absence d'études comparant de façon directe la voie intraportale et la voie systémique. Les résultats positifs observés dans l'essai du Swiss Group servant de base à cette évaluation économique n'ont par ailleurs pas toujours été confirmés dans les autres essais évaluant la chimiothérapie intraportale (le plus souvent à base de 5FU uniquement).

A l'exception de la modélisation de Brown et al. [12], ces études se limitent aux coûts médicaux directement imputables au traitement adjuvant : coûts d'acquisition et d'administration de la chimiothérapie adjuvante, coûts de traitement des effets secondaires, coûts de transport impliqués par le traitement adjuvant... Elles supposent par conséquent de façon implicite que les coûts liés au suivi, ceux liés au traitement des récidives ou à la phase terminale ne sont pas modifiés par la prise en charge médicale au stade postopératoire. Cela n'est pas sans importance lorsqu'il s'agit d'actualiser les dépenses ou les bénéfices futurs. Dans les études analysées, les coûts (qui, du fait de leur définition restrictive, ont lieu à court ou moyen terme) ne sont en général pas actualisés, au contraire des bénéfices. Comme l'illustre Norum et al. [14], le choix du taux d'actualisation des Qalys a une grande influence sur le résultat de l'analyse coût/utilité.

Chimiothérapie palliative du cancer colorectal

Pour les patients présentant une forme localisée de cancer colorectal, le traitement est de nature chirurgicale. Il s'accompagne le plus souvent d'un traitement adjuvant. Dans près de 50 % des cas toutefois, les patients ont une récidive ou présentent une maladie métastatique dès le diagnostic. Pour ces patients, le traitement proposé, destiné à contrïler la progression de la maladie, induire une rémission et prolonger la vie, tout en lui maintenant une certaine qualité, est de nature palliative.

La chimiothérapie de référence en cas de cancer colorectal avancé est le 5FU, modulé par l'acide folinique. Glimelius et al. [17] montrent qu'une telle chimiothérapie palliative peut s'avérer coût/efficace, par rapport aux soins palliatifs traditionnels (support psychologique + soulagement des symptïmes). Les auteurs aboutissent en effet, à partir d'une étude portant sur un effectif restreint (61 patients avec cancer gastro-intestinal avancé, dont 21 avec un cancer colorectal), à un coût par année de vie sauvée de l'ordre de 11 000 $ (12 222 euros). Plus que le résultat en soi, cette étude suggère que la chimiothérapie palliative peut prolonger l'espérance de vie des patients atteints de cancer colorectal au stade avancé (de 6 mois), et que cet impact bénéfique ne génère pas forcément d'effet délétère au niveau de la qualité de vie. Ferriols Lisart et al. [18], pour leur part, confirment l'intérêt d'une association de 5FU et d'acide folinique. Leur analyse coût/efficacité "à vie" (c'est-à-dire dont les données de survie issues d'essais cliniques ont été extrapolées à l'aide d'une fonction de Gompertz) montre en effet que l'ajout d'acide folinique à dose intermédiaire (200 mg/m²) est à l'origine d'un coût supplémentaire de 6 150 $ (6 833 euros) par année de vie gagnée comparativement à une chimiothérapie fondée exclusivement sur le 5FU.

Plusieurs nouveaux médicaments ont vu le jour ces dernières années : irinotecan (Campto^®, raltitrexed (Tomudex^®), oxaliplatine (Eloxatine^®), capécitabine (Xéloda^®), UFT (Orzel^®),... Ces nouvelles molécules tentent de démontrer leur supériorité par rapport au 5FU (+ acide folinique) dans une ou plusieurs des indications suivantes :

en seconde ligne métastatique, après échec du traitement standard ;

en première ligne métastatique, en association avec le traitement standard ;

en première ligne métastatique, en remplacement du traitement standard ;

à la phase adjuvante, après une résection chirurgicale.

Nous synthétisons ci-après les principaux enseignements des études médico-économiques produites dans ce cadre. Le tableau 1 permet de constater que 19 articles, publiés en langue anglaise depuis 1990, ont été identifiés à partir d'une recherche bibliographique réalisée sur les bases de données Medline et OHE-Heed : 6 concernent le raltitrexed, 4 l'irinotecan, 4 les analogues du 5FU (dont 1 sur la capécitabine)... En revanche, aucune publication n'a été spécifiquement consacrée à l'oxaliplatine.

Raltitrexed

Six articles ont été consacrés à ce jour à l'évaluation économique du raltitrexed. Cinq d'entre eux (réalisés tous dans le contexte du Royaume-Uni) sont des études de coût comparant cette nouvelle molécule par rapport au 5FU sur des postes de dépenses variés : coûts de transport et coûts liés à la perte de temps en raison du traitement [19], coûts des effets secondaires [20], coûts de préparation et d'administration du produit [21]. Les études de minimisation de coût de Kerr [22] et Ross [23] prennent pour leur part en considération les principaux postes de dépenses, sur la base respectivement de données recueillies dans le cadre d'un essai clinique et d'une analyse de dossiers médicaux. Seul Groener et al. [24] proposent une véritable évaluation médico-économique, au sens d'une prise en considération conjointe des coûts, mais aussi de l'efficacité des stratégies.

Ces études indiquent que le raltitrexed constitue, en première ligne métastatique, une alternative intéressante par rapport au 5FU. Les études de Kerr et Ross [22, 23] montrent, de façon convergente, un coût total de traitement identique entre ces deux stratégies. En fait, le coût d'acquisition, plus élevé, du raltitrexed est compensé par de moindres dépenses en termes d'administration du produit (nombre d'injections inférieur) et de recours aux soins ambulatoires (visites de médecins généralistes). Elliott [20] souligne par ailleurs que ce traitement permet une réduction significative du coût associé à la prise en charge des effets secondaires induits par la chimiothérapie (moins de mucites et de leucopénies de stade 3 ou 4 avec le raltitrexed). Enfin, Sculpher et al. [19] mettent également en évidence l'intérêt du raltitrexed lorsque la perspective retenue pour la valorisation des coûts est plus large et tient compte des coûts encourus par le patient en raison du transport et de la perte de temps.

Groener et al. [24] évaluent le ratio coût/efficacité du raltitrexed par rapport au 5FU (protocole de la Mayo Clinic) à partir d'un essai clinique international de phase III [25]. Leur analyse illustre la difficulté de mener à bien ce type d'évaluation dans le traitement du cancer colorectal au stade avancé. En effet, selon les résultats de cet essai, les deux stratégies évaluées ne diffèrent ni en termes de réponse tumorale, ni en termes de survie. Dès lors, l'analyse coût/efficacité indique un coût à consentir par patient vivant supplémentaire à 1 an de l'ordre de 154 000 $ (171 111 euros), ce qui paraît élevé au regard du seuil habituel des 25 000 à 50 000 $ (27 778 à 55 555 euros). Se pose en fait la question de l'objectif même du traitement palliatif (améliorer la survie et/ou stabiliser la réponse tumorale et/ou maintenir un niveau correct de qualité de vie ?) et de son adéquation avec la formulation traditionnelle des ratios coût/efficacité (exprimés le plus souvent en termes de coût/année de vie sauvée). Les auteurs contournent quelque peu cette difficulté en proposant le calcul d'un ratio coût/patient supplémentaire sans mucite, ni leucopénie, ni anémie ni asthénie, plus proche des résultats de l'essai clinique.

Irinotecan

Quatre publications à visée économique ont été consacrées à l'irinotecan. Trois d'entre elles sont fondées sur les données d'un essai clinique international de phase III [26], comparant, en seconde ligne métastatique, l'irinotecan à une perfusion de 5FU administrée selon trois modalités variables en fonction de la localisation géographique du centre investigateur [27, 29]. La quatrième étude (Trippoli 2000) concerne le traitement de première ligne métastatique [30]. L'intérêt clinique d'une adjonction d'irinotecan au 5FU est alors évalué par rapport au traitement standard (5FU).

Schmitt et al. [27] décrivent les ressources mobilisées par les patients participant à l'essai clinique. Les auteurs mettent ainsi en évidence chez les patients sous irinotecan :

moins de perfusions par patient (malgré une durée moyenne de traitement plus importante) ;

moins d'hospitalisations complètes, d'hospitalisations de jour ou de consultations liées à son administration ;

moins de jours d'hospitalisations pour toxicité et/ou complications de la maladie ;

plus de consultations de médecins généralistes et de visites d'infirmières.

Iveson [28] et Lévy-Piedbois [29], pour leur part, mettent en relation le différentiel de coûts générés par ces utilisations de ressources médicales et paramédicales avec le surcroît d'efficacité, exprimée en termes d'années de vie gagnées. Leurs analyses convergent sur l'intérêt médical, mais aussi économique de l'irinotecan, dans la mesure où les ratios obtenus sont inférieurs aux limites communément admises pour l'adoption d'une nouvelle stratégie. Notons toutefois que, malgré une même base clinique, ces deux études divergent quant à l'intérêt du protocole AIO². Dans le cadre de l'évaluation réalisée au Royaume-Uni, cette dernière stratégie est en effet à la fois plus coûteuse et moins efficace que l'irinotecan, tandis que, selon l'étude de Lévy-Piedbois, elle présente un coût inférieur à celui de l'irinotecan. Ces différences de coût s'expliquent avant tout par un mode d'administration du protocole AIO variable selon les pays : en hospitalisation de jour exclusivement dans le cas français, en hospitalisation de jour ou en hospitalisation complète au Royaume-Uni.

Enfin, Trippoli et al. [30] proposent une première analyse économique de l'irinotecan, administré en première ligne métastatique en association avec le 5FU [30]. Ils extrapolent les données de survie issues d'un essai clinique de phase III [31] et valorisent le coût du traitement à partir des prix actuels de l'irinotecan en Italie et au Royaume-Uni. Malgré un gain de survie de deux mois, l'analyse économique révèle que l'ajout d'irinotecan au 5FU est associé à un ratio élevé, de l'ordre de 50 000 par année de vie gagnée. Des études complémentaires sont nécessaires pour confirmer ces premiers résultats.

Analogues du 5FU

Les analogues du 5FU par voie orale permettent d'inhiber de façon prolongée la synthèse du thymidylate. Plusieurs fluoropyrimidines orales ont été développées dans ce but : capécitabine (Xéloda^®) [32], UFT (combinaison d'uracile et de tégafur) [33, 34], ftorafur (initialement employé dans le traitement des tumeurs gastro-intestinales) [35]. Ces traitements, à condition de faire la preuve d'une efficacité au moins similaire à celle du 5FU, sans dégradation du profil de tolérance, présentent, du fait de leur nouvelle voie d'administration, un avantage indéniable pour les patients. Ces derniers préfèrent en effet la voie d'administration orale à la voie intraveineuse [36].

Au niveau médico-économique, Twelves et al. [32] montrent que la capécitabine permet, en première ligne métastatique, de réduire les ressources médicales mobilisées par rapport à l'association 5FU-acide folinique (protocole de la Mayo Clinic). Cette économie de ressources tient, principalement, aux visites hospitalières évitées pour l'administration en intraveineuse du produit, ainsi qu'aux moindres coûts de traitement des effets secondaires (en termes de traitements utilisés et d'hospitalisations évitées). En revanche, on constate davantage de contacts non programmés avec les professionnels de santé (spécialistes et généralistes) chez les patients bénéficiant de la capécitabine. Deux raisons sont évoquées pour tenter d'expliciter ce recours plus important aux soins ambulatoires non programmés : la fréquence moindre des visites (programmées) liées à l'administration du produit dans le groupe capécitabine et l'anxiété induite par la prise d'un traitement encore au stade expérimental (l'essai clinique n'étant pas en aveugle).

Autres

Dans une publication récente, Launois et al. [37] présentent une évaluation économique de plusieurs protocoles de chimiothérapie employés, en France, au stade métastatique.

Quatre types de coûts sont considérés selon la perspective retenue pour l'évaluation : les tarifs de remboursement (perspective Sécurité sociale), les GHM (perspective Direction hospitalière), les coûts d'usage (perspective Pharmacien hospitalier) et les coûts sociétaux (perspective des Autorités de tutelle).

Les ressources mobilisées par les huit protocoles étudiés ont été recueillies via un site internet dédié à cet usage (http ://smbh7.smbh.univ-paris13.fr). Cette procédure permet de minimiser la charge de travail, traditionnellement importante, relative au recueil des données de coût dans les CRF. Les données d'efficacité clinique (temps médian jusqu'à la progression et survie médiane globale) sont quant à elles issues des essais publiés.

A partir d'une modélisation de Markov, les auteurs apprécient l'intérêt médico-économique d'une prise en charge globale du patient métastatique, combinant ainsi les données relatives aux première et seconde lignes de traitement. Les auteurs évaluent en particulier les coûts et bénéfices des deux stratégies suivantes :

CPT11 (irinotecan) + LV5FU2 (protocole de De Gramont), suivi de Folfox6 en cas de non-réponse ;

Folfox4 suivi de CPT11 en cas de non-réponse.

La stratégie de référence est celle en vigueur en France, à savoir LV5FU2 en première ligne puis CPT11 ou Folfox6.

En termes de coûts sociétaux (il s'agit en fait de coûts réels reconstitués à partir du PMSI), les deux stratégies se révèlent plus coûteuses que le traitement standard (entre 13 200 et 15 918 euros de plus par patient et par an).

Lorsque que l'efficacité est exprimée en termes de survie sans progression, la stratégie associant irinotecan et chimiothérapie standard est dominée (car plus coûteuse et aussi efficace) par la stratégie Folfox4. En utilisant cette dernière, il faut toutefois consentir un coût d'usage de 39 267 euros par année de survie sans progression par rapport au traitement de référence (protocole de De Gramont). Ce ratio atteint 80 794 euros lorsque les coûts sociétaux sont considérés en lieu et place des coûts d'usage.

La conclusion est différente lorsque l'efficacité est exprimée sous la forme de la survie globale. Dans ce cas en effet et quelle que soit la perspective retenue pour la valorisation, le Folfox4 est dominé par le traitement standard. L'ajout d'irinotecan au traditionnel LV5FU2 permet d'améliorer quelque peu la survie globale, mais au prix d'un surcroît de dépense important (de l'ordre de 152 904 et de 286 351 euros par année de survie supplémentaire selon que le point de vue adopté pour la valorisation est celui du pharmacien hospitalier ou des autorités de tutelle).

Deux autres travaux économiques, plus marginaux, ont également été publiés. Le premier (Lokich [38, 39]) montre que le surcroît de coût induit par une perfusion continue de chimiothérapie demeure modeste par rapport au traitement considéré comme la référence (bolus). Durand-Zaleski et al. [40], pour leur part, évaluent l'intérêt médico-économique d'une chimiothérapie intra-artérielle hépatique chez des patients présentant des métastases hépatiques non résécables. Cette nouvelle technique d'administration permet un gain d'espérance de vie de l'ordre de 3,2 mois, moyennant une dépense supplémentaire par patient de 19 636 $ (21 818 euros). Le ratio coût/efficacité calculé sur ces bases, de l'ordre de 73 635 $ (81 817 euros), est considéré, par les auteurs, comme étant inclus dans les limites communément admises.

Notes :

¹ Pour faciliter la comparaison des résultats entre les différentes études, nous présentons, pour chaque étude, les coûts en devise nationale et en euros.
² AIO : Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie. Le protocole AIO est le suivant : fluoro-uracile 2 600-3 000 mg/m²/j pendant 24 heures avec ou sans acide folinique 20-500 mg/m²/j i.v. chaque semaine pendant six semaines avec deux semaines de repos entre chaque cycle.

CONCLUSION

L'objectif du présent article est de synthétiser les évaluations économiques publiées à ce jour dans la littérature nationale et internationale (anglosaxonne) concernant les stratégies de prise en charge chimiothérapique du cancer colorectal. Une attention particulière a été portée aux choix méthodologiques opérés dans ces publications.

En ce qui concerne la chimiothérapie adjuvante, on soulignera les éléments suivants : les études cliniques (en particulier celle de Moertel) montrent que cette stratégie apporte un bénéfice clinique au patient présentant un cancer rectocolique de stade 3. Ces études divergent toutefois quant à l'ampleur de ce bénéfice. Au niveau médico-économique, outre la prise en compte des coûts liés au traitement adjuvant, il paraît important de tenir compte de l'impact de ce traitement sur la qualité des vie des patients. Comme indiqué précédemment, la méthodologie utilisée (Qaly ou Q-TwiST) pour évaluer cette dernière peut générer des appréciations fort divergentes. Lorsque efficacité clinique, coût et qualité de vie sont pris en considération simultanément, les études indiquent que le traitement adjuvant du cancer colorectal présente un ratio coût/utilité favorable. L'impact du traitement adjuvant sur la prise en charge ultérieure (suivi, traitement des récidives ou de la maladie en phase terminale) est à ce jour méconnu et par conséquent ignoré. La question de la transposabilité internationale des résultats des études médico-économiques est enfin bien présente. En effet, les stratégies évaluées au stade adjuvant (5FU + lévamisole) ne sont pas celles utilisées en Europe (5FU + acide folinique).

Différents types de travaux ont été publiés dans le but de démontrer l'intérêt des nouvelles chimiothérapies palliatives, par ailleurs plus coûteuses, comparativement au traitement de référence à base de 5FU : études de description des ressources consommées dans le cadre d'un essai clinique (sans chiffrage économique, ce qui confère une plus grande validité géographique aux résultats), études de minimisation de coût (valides dans un système de soins donné), études ciblées sur un poste de coût précis, études coût/efficacité.

La réalisation de ce dernier type d'études se heurte toutefois au problème de l'inadéquation entre l'objectif du traitement palliatif et la mesure de l'efficacité dans le cadre des essais cliniques, d'une part, et la formulation des ratios coût/efficacité (sous la forme du coût par année de vie sauvée,
pondérée le cas échéant, par la qualité de celle-ci). En d'autres termes, il n'est pas toujours possible — voire souhaitable — de mener des études coût/efficacité, puisque les essais cliniques ne concluent pas systématiquement à une amélioration de la survie.

On notera par ailleurs de façon générale que les études économiques, de plus en plus fréquentes en raison du resserrement des contraintes budgétaires, portent exclusivement sur le poste de dépenses "médicaments", alors que ce dernier ne représente que 5 à 10 % du coût de prise en charge du cancer colorectal. C'est en réalité l'organisation générale des soins qu'il conviendrait de remettre en question, mais cela est une autre histoire...

De par la prise en compte simultanée des première et deuxième lignes métastatiques, l'étude de Launois et al. [37] est celle qui, selon nous, possède la portée pratique la plus grande. Cette étude française souligne également l'importance de la perspective retenue pour l'évaluation des coûts (société, assurance maladie, gestionnaire hospitalier, pharmacien hospitalier), puisque les conclusions de l'analyse peuvent être inversées selon le point de vue adopté. Cela ne facilite pas l'acceptation de la démarche d'évaluation économique à l'hôpital (caractérisée par une multiplicité d'acteurs aux objectifs souvent divergents). Le financement, dans certains pays, des soins hospitaliers en fonction du volume d'activité peut, de plus, constituer une entrave à l'adoption de nouvelles thérapies, dans la mesure où celles-ci, plus coûteuses à l'achat, réduisent la charge de travail et la durée du séjour hospitalier.

Pour le traitement palliatif se pose aussi la question de la difficile transposabilité des résultats issus d'évaluations menées dans un pays étranger, que ce soit en raison de variations de pratiques médicales (protocoles de chimiothérapie différents, recours à l'hospitalisation complète/de jour/à domicile variable selon les pays) ou de variations des coûts unitaires des ressources mobilisées par les traitements.

Les variations méthodologiques constatées lors de cette revue de la littérature, souvent considérées par les non spécialistes comme rédhibitoires, ne doivent toutefois pas faire oublier l'objectif même de l'évaluation économique. Cette dernière constitue un outil d'aide à la décision basé sur une démarche rationnelle. L'économie ne peut, à elle-seule, trancher les questions qui lui sont posées. Elle ne fournit au décideur qu'un éclairage particulier. La réalisation d'études économiques ne dispense donc pas ce dernier de s'interroger sur les enjeux moraux et éthiques des choix futurs.

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