Molecular mechanisms of tamoxifen resistance

ARTICLE

Le traitement par tamoxifène (TAM), antiœstrogène non stéroïdien, s'est montré depuis de nombreuses années très efficace dans l'hormonothérapie des cancers du sein. La principale valeur prédictive de la réponse au tamoxifène demeure la présence de récepteurs aux œstrogènes (RE) ainsi que de récepteurs à la progestérone (RP). Environ 70 % des tumeurs du sein expriment des RE et parmi ces tumeurs 70 à 80 % répondent positivement à l'action du tamoxifène (Hull et al., 1983). Cependant, après une première phase de réponse pouvant aller de quelques mois à plusieurs années, certaines de ces tumeurs développent un phénotype de résistance. L'explication première semblerait être la perte des RE ; pourtant dans la majorité des cas, ces tumeurs continuent à exprimer des RE ainsi que des RP. De plus, il est à noter que ces tumeurs demeurent fréquemment sensibles à des hormonothérapies de deuxième voire de troisième intention utilisant par exemple des antiaromatases. Cela indique que ce type de non-réponse serait principalement dirigé contre le principe d'action du tamoxifène (Osborne et Fuqua, 1994).

Le RE appartient à la super-famille des récepteurs aux hormones stéroïdiennes et fonctionne comme un facteur de transcription activé par un ligand (Tonetti et Jordan, 1995). Il est localisé dans le noyau des cellules cibles des œstrogènes. Le RE est divisé en 5 domaines (figure 1). Les domaines A/B et E contiennent les fonctions d'activation transcriptionnelle (Kumar et al., 1987). Le domaine E est impliqué dans la liaison au ligand ainsi qu'aux protéines de chocs thermiques appelées hsp. Le domaine C confère à la protéine sa configuration en « doigts de zinc ». La dimérisation concerne les domaines C et E. Enfin, le domaine D contient le signal de localisation nucléaire.

L'œstradiol, après avoir pénétré dans une cellule cible, va pouvoir se lier au RE qui est localisé dans le noyau. En l'absence de ligand, le RE est dans un état inactivé et le plus souvent lié à une protéine de choc thermique, type hsp90. Le RE contient également de nombreux sites de phosphorylation jouant un rôle très important dans son activité (Ali et al., 1993 ; Arnold et al., 1995 ; Tsai et O'Malley, 1994). Une fois lié à l'estradiol, le RE « s'active » formant des homodimères stables qui vont pouvoir se lier à des séquences spécifiques de l'ADN appelées estrogen response elements (ERE) pour éléments de réponse aux œstrogènes. Ces séquences sont principalement localiséees dans les séquences promotrices de gènes dont la transcription est sous le contrôle des œstrogènes.

En présence de tamoxifène, la séquence est identique. Le RE se libère des protéines de choc thermique hsp par fixation de tamoxifène, s'homodimérise, puis se fixe sur les ERE mais, dans ce cas, l'activation transcriptionnelle ne se produit pas (Pham et al., 1991).

La résistance au tamoxifène apparaît comme un phénomène multifactoriel très complexe impliquant sans doute plusieurs mécanismes puisque le tamoxifène n'a pas que des effets antiœstrogéniques (tableau I). Aucun mécanisme n'a été pour le moment clairement mis en cause ; seules des hypothèses ont pu être avancées mettant en jeu les différentes étapes de la transmission du signal (figure 2). Ces différentes hypothèses sont : (1) des pertes ou la mutation des RE ; (2) des modifications des paramètres associés aux récepteurs ; (3) des altérations des ERE ; (4) des niveaux élevés d'antiestrogen binding sites (AEBS) ; (5) une altération du métabolisme et de la disponibilité du tamoxifène (Tonetti et Jordan, 1995).

Perte ou mutations des récepteurs aux œstrogènes

Puisque le tamoxifène agit principalement par un effet antiœstrogénique, la première explication de la résistance au TAM pourrait être la perte de l'expression des RE. De tels modèles cellulaires existent. En effet, Murphy et al. (1990b) ont sélectionné un clone RE-négatif insensible aux hormones, obtenu à partir de cellules d'adénocarcinome mammaire humain, T47D, cultivées en l'absence d'œstrogènes. Des cellules MCF-7 rendues résistantes à l'adriamycine n'expriment plus les RE (Vickers et al., 1988) et sont devenues mauvaises répondeuses à l'action du tamoxifène (Bachmann-Moisson et al., 1996). Néanmoins, il n'a jamais été clairement mis en évidence si la perte des RE était réellement due à la perte de l'expression des RE ou plutôt à une sélection d'une population RE-négative parmi une population hétérogène au départ.

Une des principales hypothèses de résistance au tamoxifène serait les mutations des RE pouvant entraîner des altérations de leur structure et donc des dysfonctionnements. C'est ainsi que des mutations au niveau des RE ont été abondamment décrites dans la littérature. Dans certains cas, les transcripts seraient d'ailleurs traduits en protéines stables (Pink et al., 1995 ; Scott et al., 1991).

Des RE mutés, principalement au niveau du domaine de liaison au ligand, peuvent aboutir à une activation transcriptionnelle continue même en l'absence de ligand. Ainsi, Jiang et al. (1993) ont démontré qu'une mutation ponctuelle qui substitue une valine par une glycine sur le codon 400 du domaine de liaison à l'hormone induit une réponse œstrogénique au 4-hydroxytamoxifène, qui est un métabolite très actif du tamoxifène. Dans cette même voie, Fuqua et al. (1991) avaient montré que les tumeurs qui étaient RE-négatives mais RP-positives exprimaient souvent des taux élevés de RE mutés auxquels il manquait l'exon 5 du domaine de liaison à l'hormone. Cette délétion pourrait aboutir à la production d'un RE tronqué qui serait incapable de se lier aux œstrogènes. Cependant, ce style de récepteur est encore capable de se lier à l'ADN et active continuellement la transcription des gènes cibles. Ces 2 types de mutations sont susceptibles d'aboutir à une stimulation de la croissance de ces tumeurs par le tamoxifène. En effet, il a souvent été mis en évidence que les tumeurs ou les cellules en culture étaient non seulement résistantes au TAM, mais qu'elles pouvaient subir une stimulation de croissance par l'agent antiœstrogénique (Wolf et Jordan, 1994).

Néanmoins, bien que les RE mutés soient largement mis en évidence dans les tumeurs ou les cellules de sein, il semblerait qu'ils ne constituent pas le mécanisme principal de résistance au tamoxifène. Récemment, Karnik et al. (1994) ont publié une étude dans laquelle ils ont cherché des mutations au niveau de 8 exons de l'ADN des RE provenant de 20 tumeurs sensibles et de 20 tumeurs résistantes au TAM. Ils n'ont mis en évidence que 2 mutations, concluant ainsi que la résistance n'étaient pas essentiellement liée à des mutations des RE.

Par ailleurs, une étude récente de Leygue et al. (1996) a mis en évidence de nombreux RE mutés dans le tissu mammaire sain. D'autre part, Hirata et al. (1995) ont montré la présence d'ARNm anormaux du gène codant pour les RE dans le tissu utérin endométrial tumoral mais également sain.

Les questions posées restent toutefois les mêmes puisque l'on peut également se demander si, dans le cas d'une résistance au TAM due à des mutations des RE, il s'agit réellement de mutations apparaissant au cours du traitement, ou bien d'une sélection par le traitement lui-même d'un clone contenant déjà des RE mutés.

Modifications des paramètres associés aux récepteurs

Bien que les mutations des RE puissent tout à fait aboutir à un phénotype de résistance au TAM, il ne faut pas oublier d'inclure les événements « postrécepteurs ». En effet, l'altération peut se situer non pas au niveau du récepteur lui-même mais lors des différentes étapes faisant suite à la liaison ligand/récepteur.

La cascade des événements postrécepteurs est très longue et fait intervenir de nombreux paramètres. La phosphorylation est sans doute une des étapes les plus importantes ; il a été montré que la phosphorylation des récepteurs aux hormones stéroïdiennes pourrait intervenir dans la liaison à l'hormone et à l'ADN, ainsi que dans l'activation transcriptionnelle (Denton et al., 1992 ; Hsieh et al., 1991 ; Orti et al., 1993). Les sites de phosphorylation seraient dépendants du type de cellules et de nombreuses protéines kinases (PK) seraient impliquées telles que la PKA, la PKC, les kinases de la famille src (Arnold et al., 1995 ; Le Goff et al., 1994).

Ainsi, la résistance au tamoxifène pourrait provenir d'une altération des systèmes de phosphorylation aboutissant alors à une phosphorylation aberrante du RE (Tonetti et Jordan, 1995). De plus, il a été montré récemment qu'en augmentant pharmacologiquement le niveau d'AMP cyclique cellulaire ou en transfectant un vecteur d'expression contenant les sous-unités catalytiques de la PKA, on modifiait la réponse au tamoxifène, transformant celui-ci en agoniste des œstrogènes (Fujimoto et Katzenellenbogen, 1994). Ce mécanisme n'est pas bien connu, mais il serait lié à des modifications de la phosphorylation du RE lui-même.

Des études récentes ont également caractérisé certaines protéines capables de se lier spécifiquement au complexe RE/ERE et pouvant ainsi influencer l'activation transcriptionnelle (Cavailles et al., 1994 ; Halachmi et al., 1994 ; Landel et al., 1994 ; LeDouarin et al., 1995 ; Smith et Toft, 1993). Halachmi et al. (1994) ont mis en évidence une protéine de 160 kDa (estrogen receptor associated protein 160) dont l'association avec le RE est dépendante des œstrogènes, tandis que les antiœstrogènes purs ou le 4-hydroxytamoxifène sont incapables d'induire l'association de cette protéine avec le RE. De même, Cavailles et al. (1994) ont isolé 3 protéines de 160, 140 et 80 kDa s'associant avec le RE sous l'influence des œstrogènes uniquement. De plus, des mutations introduites au niveau du domaine de liaison à l'hormone aboliraient la liaison de ces protéines. Récemment, LeDouarin et al. (1995) ont isolé une protéine nucléaire TIF1 (transcriptional intermediary factor ou facteur intermédiaire de transcription) qui interagirait de manière ligand-dépendante avec certains récepteurs nucléaires dont le RE. Le 4-hydroxytamoxifène empêche la liaison du RE et du TIF1. Finalement, les auteurs suggèrent que le TIF1 serait un médiateur de la fonction d'activation transcriptionnelle (FAT-2) qui est dépendante du ligand. Des altérations de ces différentes protéines pourraient donc modifier la transcription et aboutir à un phénotype de résistance.

Il a également été montré que certaines protéines de choc thermique (hsp) pouvaient s'associer aux RE. Il s'agit notamment des hsp 70, 90 et 56 (Landel et al., 1994 ; Pratt, 1990 ; Pratt et al., 1993).

Ces concepts sont encore assez récents, mais ils peuvent tout à fait être impliqués dans les mécanismes de résistance au tamoxifène puisqu'un défaut ou une altération de l'une ou de plusieurs de ces protéines entraînerait une modification du signal au niveau de l'ERE qui assimilerait alors la liaison du complexe TAM/RE comme un signal œstrogénique.

Modifications des éléments de réponse aux œstrogènes

Cela est également un nouveau concept, mais il est évident que l'altération du signal peut se situer à ce niveau. En effet, c'est une étape importante dans la transmission du signal et des altérations de cette séquence en termes de variation de séquence, d'orientation ou de multiplicité pourraient conduire à un phénotype de résistance au tamoxifène en affectant la liaison du complexe ligand/RE ou directement la réponse transcriptionnelle (Catherino et Jordan, 1995 ; Dana et al., 1994 ; Klein-Hitpass et al., 1988 ; Klinge et al., 1992 ; Martinez et Wahli, 1989 ; Naar et al., 1991 ; Ponglikitmongkol et al., 1990 ; Tsai et al., 1989).

Les ERE sont des séquences palindromiques séparées par une région de 3 paires de bases. Selon certaines études, l'activité agoniste ou antagoniste du ligand du RE pourrait dépendre de la séquence même des ERE (Dana et al., 1994). Par ailleurs, d'autres études ont montré que l'activation de la transcription serait dépendante de l'espace entre les tandems d'ERE (Klein-Hitpass et al., 1988 ; Martinez et Wahli, 1989 ; Ponglikitmongkol et al., 1990 ; Tsai et al., 1989) de même que l'augmentation de la réponse transcriptionnelle serait proportionnelle au nombre d'ERE en tandems (Catherino et Jordan, 1995 ; Klinge et al., 1992 ; Naar et al., 1991). Toutes ces études laissent finalement suggérer qu'une amplification anormale des ERE pourrait éventuellement conduire à une interprétation agoniste de la réponse au tamoxifène et par conséquent à une résistance.

Ces variations dans les séquences et les configurations des ERE pourraient également expliquer les différentes actions du TAM dépendantes du type de tissu (Tonetti et Jordan, 1995). En effet, le TAM est considéré comme un agoniste des œstrogènes au niveau de l'endomètre et des os. L'hypothèse d'une configuration en tandems des ERE aboutissant ainsi à une activation agoniste au niveau de ces tissus pourrait être envisagée.

Récemment, des études ont montré que les RE seraient capables de stimuler la transcription à partir d'un promoteur transfecté contenant le site AP-1 (activator protein-1) : site de liaison pour les facteurs de transcription Jun et Fos, plutôt que ERE (Gaub et al., 1990 ; Philips et al., 1993 ; Umayahara et al., 1994). Webb et al. (1995) ont proposé un schéma d'action du RE pouvant activer la transcription selon 2 voies principales : classiquement, par liaison d'un homodimère de RE sur la séquence ERE et, plus originalement, par liaison d'un seul RE sur les protéines Jun et Fos, elles-mêmes liées au site AP-1. Ces auteurs ont démontré que le tamoxifène agissait en agoniste lorsqu'il empruntait la voie AP-1.

Dumont et al. (1996) ont publié récemment une étude sur des tumeurs obtenues à partir de cellules MCF-7 greffées sur des souris nude. La croissance de ces tumeurs était stimulée par les œstrogènes mais également par le tamoxifène. Des cellules ont été isolées de ces tumeurs et baptisées MCF-WES. Cette lignée cellulaire a une activité de liaison au site AP-1 très fortement augmentée, suggérant ainsi une progression vers un phénotype plus invasif et agressif.

Niveaux élevés des sites de liaison aux antiœstrogènes

Les antiœstrogènes ont des cibles intracellulaires nombreuses et variées, mais ils interagissent avec une forte affinité pour des protéines microsomales saturables appelées AEBS ou AEBP pour antiestrogen binding sites ou antiestrogen binding protein respectivement. Le tamoxifène a une affinité plus importante pour ces protéines que les œstrogènes, ce qui est différent dans le cas des RE (Clarke et Lippman, 1993). Cependant, il ne semblerait pas que ces sites soient impliqués directement dans les effets inhibiteurs du tamoxifène. De plus, ces protéines sont présentes dans des tissus qui ne sont pas des cibles pour les œstrogènes tels que le côlon, les glandes salivaires, le rein (Kon, 1983). La fonction de ces protéines n'a pas encore été clairement élucidée, mais certains auteurs ont émis l'hypothèse qu'elles pourraient agir comme un piège, stockant le tamoxifène en le rendant indisponible pour les RE. Ainsi, la surexpression des AEBS pourrait conduire à un phénotype de résistance au tamoxifène.

Pavlik et al. (1992) se sont intéressés au rapport quantitatif AEBS/RE. Au niveau cellulaire, ils ont comparé les MCF-7 (cellules RE-positives sensibles aux œstrogènes ainsi qu'aux antiœstrogènes) et les LY-2 (cellules RE-positives sensibles uniquement aux œstrogènes). Pour les cellules LY-2, résistantes au tamoxifène, le rapport AEBS/RE est environ 3 fois supérieur à celui des MCF-7. Les auteurs ont ensuite examiné 128 carcinomes mammaires humains et ont révélé qu'une activité AEBS était présente et pouvait parfois excéder l'activité RE. Il resterait toutefois à montrer que cette éventuelle surexpression des AEBS est réellement corrélée avec un phénotype de résistance aux antiœstrogènes et plus particulièrement au tamoxifène.

Les AEBS sont effectivement les sites intracellulaires de liaison d'antiœstrogènes les plus décrits, mais il semblerait que d'autres protéines se lient également aux antiœstrogènes. Parisot et al. (1995) ont montré qu'après avoir saturé les RE et les AEBS par des œstrogènes et du tamoxifène, respectivement, une liaison de l'antiœstrogène pur ICI 182,780 était encore observée. Leurs résultats suggèrent l'existence d'un site de liaison de haute affinité et saturable pour l'ICI 182,780 dans les cellules MCF 5-21 et 5-23, clones respectivement sensible et résistant au tamoxifène.

Métabolisme et disponibilité du tamoxifène

La forme pharmaceutique administrée, le trans-tamoxifène, est métabolisée au niveau hépatique en 2 principaux métabolites : le N-desméthyltamoxifène (N-des-TAM) et le
4-hydroxytamoxifène (4-OHTAM) qui sont tous deux, à des degrés différents, des agents antiprolifératifs actifs (Adam et al., 1979). Le N-des-TAM est présent à un taux sérique élevé, mais c'est le 4-OHTAM qui montre la plus grande affinité pour les RE (Murphy et al., 1987). Cependant, le 4-OHTAM est moins stable en solution et peut s'isomériser en forme cis, un antiœstrogène beaucoup moins puissant (Katzenellenbogen et al., 1985). De plus, étant donné que le tamoxifène peut se métaboliser en 2 autres métabolites à activité plutôt œstrogénique, le métabolite E et le bisphénol (Murphy et al., 1990a), l'hypothèse d'une accumulation de métabolites avec un pouvoir antiœstrogénique plus faible a été envisagée afin d'expliquer la croissance des tumeurs résistantes au TAM. Osborne et al. (1991) ont montré que le rapport forme cis/forme trans du 4-OHTAM était environ 2 fois plus élevé dans les tumeurs résistantes au tamoxifène par rapport aux tumeurs sensibles. De plus, la concentration intratumorale de tamoxifène était 10 fois inférieure dans ces tumeurs résistantes. Ces auteurs ont utilisé dans un premier temps un modèle de tumeurs sensibles et résistantes au TAM obtenues sur souris nude après greffes de cellules MCF-7 (Osborne et al., 1991) puis ont confirmé ces résultats sur 14 tumeurs provenant de patientes traitées par tamoxifène. Ils ont pu également mettre en évidence la présence de métabolite E et de bisphénol dans les tumeurs résistantes au TAM (Wiebe et al., 1992).

Afin de vérifier si les variations métaboliques du tamoxifène pouvaient constituer une explication de la résistance, des analogues du TAM ont été utilisés. Wolf et al. (1993) ont tout d'abord utilisé un analogue du TAM ayant un cycle fixé en position trans, par conséquent non isomérisable. Néanmoins, ce composé était capable de donner lieu à une résistance. L'importance de la conversion en métabolite E ou en bisphénol a ensuite été évaluée en utilisant le désoxytamoxifène afin d'empêcher le clivage de la chaîne latérale (Osborne, 1993). Finalement, ce composé s'est révélé aussi capable que le tamoxifène de stimuler la croissance tumorale.

La conversion de tamoxifène en métabolites faiblement antiœstrogéniques, bien qu'elle soit décrite, ne suffit pas à expliquer le développement d'un phénotype de résistance au tamoxifène.

Cependant, il est clairement établi que la concentration intratumorale de TAM était beaucoup plus faible dans les tumeurs résistantes (Dowsett et al., 1993 ; Osborne et al., 1991 ; Osborne et al., 1992). Toutefois, aucune pompe impliquée dans un éventuel efflux de TAM n'a été mise en évidence. L'hypothèse d'un métabolisme intratumoral pourrait peut-être être envisagée. Une étude très récente a d'ailleurs montré des modifcations des enzymes du métabolisme de phase II du foie de rat, après traitement par tamoxifène (Nuwaysir et al., 1996). Les auteurs ont pu montré que le tamoxifène induisait un augmentation dose-dépendante des ARNm des UDP-glucuronosyltransférases 2B1, pouvant augmenter la clairance de la drogue par la conjugaison du 4-OHTAM (McCague et al., 1990). Bien que les taux réduits de tamoxifène dans les tumeurs résistantes ne suffisent pas à expliquer la stimulation de croissance par le TAM, on peut supposer que des modifications du métabolisme sont susceptibles d'entraver l'action du tamoxifène.

Discussion

Le problème de la résistance au tamoxifène n'est pas simple car les mécanismes par lesquels le tamoxifène réussirait à stimuler la croissance tumorale ne sont toujours pas élucidés. Bien que des altérations au niveau des différentes étapes de transmission du signal seraient tout à fait plausibles et d'ailleurs très abondamment décrites dans la littérature, elles ne suffisent pas à expliquer les mécanismes de résistance.

Étant donné l'implication des RE dans l'action antiproliférative du tamoxifène, des mutations du gène codant pour les RE peuvent entraîner la formation de protéines altérées et finalement aboutir à un phénotype de résistance. Cependant, la corrélation avec la résistance n'est pas réellement établie puisque ces altérations n'ont finalement qu'une faible incidence dans les tumeurs (Karnik et al., 1994 ; Wolf et Jordan, 1994). Le RE n'est sans doute pas le seul site concerné par des mutations ou des altérations. Maintenant que des sites particuliers de phosphorylation ont été mis en évidence sur le RE et corrélés avec l'activation transcriptionnelle (Ali et al., 1993 ; Arnold et al., 1995 ; Le Goff et al., 1994), d'autres études doivent être menées afin de déterminer quel rôle pourrait jouer la phosphorylation du RE dans le développement de la résistance au tamoxifène. En effet, si les RE sont impliqués dans ces phénomènes de résistance, les altérations concerneraient en fait un ensemble de paramètres plus ou moins interdépendants, incluant le récepteur lui-même, sa phosphorylation mais également les protéines associées.

Récemment, une étude a montré l'implication du RE dans la régulation de l'expression de BRCA-1, gène de susceptibilité au cancer du sein ou de l'ovaire (Romagnolo et al., 1996). Si l'on considère l'impact que peut avoir une mutation de BRCA-1, on peut alors penser que des altérations au niveau du RE auraient de graves conséquences et pourraient conduire à une stimulation de croissance de la tumeur.

Selon Tonetti et Jordan (1995), la séquence ERE, bien que longtemps ignorée aux dépens du RE, aurait un rôle considérable à jouer dans la résistance au tamoxifène. Par comparaison avec la résistance au méthotrexate qui passe par l'amplification du gène de la dihydrofolate réductase, les auteurs émettent l'hypothèse d'une amplification de la séquence ERE utilisant le terme de multimérisation.

Si ces événements liés au RE lui-même peuvent aboutir à un phénotype de résistance, ils ne suffisent pas à expliquer les variations métaboliques observées dans les tumeurs résistantes (Osborne et al., 1991 ; 1992). Ces auteurs ont mis en évidence des altérations métaboliques, montrant un taux intracellulaire de TAM plus faible dans les tumeurs résistantes ainsi qu'une augmentation du taux de métabolites moins antiœstrogéniques. Cependant, l'utilisation d'analogues non isomérisables du tamoxifène n'a pas permis d'empêcher le développement de la résistance (Wolf et al., 1993).

Nous avons également montré, lors d'une précédente étude, l'importance des métabolites dans la réponse au tamoxifène de différentes lignées cellulaires (Bachmann-Moisson et al., 1996). Après 6 jours de traitement continu, le N-des-TAM, administré à 10^{­ 6} M et associé à de l'estradiol, augmente la prolifération de cellules T47D de 33 %.

Si les variations métaboliques ne peuvent pas expliquer les phénomènes de résistance, elles peuvent sans doute être utilisées comme marqueurs du phénotype de la tumeur. Pour confirmer cela, il serait nécessaire de mener d'autres études comme celle réalisée par Nuwaysir et al. (1996) montrant une augmentation des taux d'ARNm d'UDP-glucuronosyltransférase 2B1 sous tamoxifène, induction pouvant conduire à l'augmentation de la conjugaison du
4-OHTAM. Ainsi, en se basant sur le fait que les taux de tamoxifène sont plus faibles dans les tumeurs résistantes, il serait également très intéressant de pouvoir mettre en évidence une éventuelle pompe à efflux, qui pourrait finalement se révéler un marqueur supplémentaire du phénotype de la tumeur comme dans le cas du phénotype de multidrug resistance dans les hémopathies malignes (Guerci et al., 1995).

Remerciements

Nous tenons à remercier les comités lorrains de la Ligue Nationale Contre le Cancer pour leur soutien assidu.

CONCLUSION

De nombreux mécanismes ont pu être associés directement ou non aux phénomènes de résistance au tamoxifène. Toutefois, les connaissances actuelles ne permettent pas de décrire l'importance relative de chaque mécanisme évoqué. Ce problème est à la fois complexe et multifactoriel car différentes voies cellulaires peuvent contribuer à l'inhibition des effets du tamoxifène. Cependant, une compréhension vraiment détaillée des mécanismes moléculaires serait nécessaire afin de déterminer l'implication réelle de chaque voie in vivo.

De même, la recherche de nouveaux gènes par expression différentielle semble très intéressante et pourrait conduire à une meilleure compréhension de la réponse hormonale des cancers du sein, voire à la mise en évidence d'un mécanisme associé à la résistance au tamoxifène, encore inconnu à l'heure actuelle.

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