ARTICLE
Méthodologie
Un groupe multidisciplinaire d'experts mis en place par la Fédération
nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) a revu les données
scientifiques disponibles sur la nutrition artificielle au cours et au
décours des greffes de cellules souches hématopoïétiques.
Après sélection et analyse critique des articles, ce groupe
a proposé des « Standards » et des « Options ».
Des recommandations fondées sur des preuves scientifiques ou sur
un consensus des experts ont également été élaborées.
Ce document a été ensuite revu par des experts indépendants.
Une mise à jour est prévue en fonction de nouvelles données
scientifiques ou de nouveaux accords d'experts.
Introduction
Les hémopathies malignes représentent actuellement la
majorité des indications d'allogreffes et d'autogreffes de cellules
souches hématopoïétiques (CSH). Certaines tumeurs solides
(carcinomes bronchiques à petites cellules, adénocarcinomes
mammaire ou ovarien, tumeurs germinales), peuvent aussi bénéficier
d'autogreffes, le plus souvent dans le cadre d'essais thérapeutiques.
Le pronostic après greffe de cellules souches hématopoïétiques
a été nettement amélioré par les progrès
des thérapeutiques anti-infectieuses et immunodépressives
[2]. Cependant, certains de ces traitements (antibiotiques, ciclosporine,
etc.) se compliquent d'événements indésirables, en
particulier métaboliques et digestifs, qui s'additionnent à
ceux liés aux techniques de conditionnement (irradiation corporelle
totale, chimiothérapie aplasiante), aux complications de la greffe
(réaction du greffon contre l'hôte (GVH) et maladie veino-occlusive)
et à la néoplasie en cours de traitement. Les complications
digestives et infectieuses sont fréquentes et réduisent
souvent de façon importante les apports alimentaires oraux. Dans
ces conditions, une dénutrition protéino-énergétique
peut apparaître rapidement et peut se prolonger après la
sortie d'aplasie.
Définitions
La définition des Standards, Options et Recommandations, accompagnée
du niveau de preuve, repose sur les meilleures preuves scientifiques disponibles
au moment de leur rédaction (best available evidence), pouvant
être selon le sujet des méta-analyses, essais randomisés
ou études non randomisées. Lorsque les preuves scientifiques
font défaut pour un point particulier, le jugement est basé
sur l'expérience professionnelle et le consensus du groupe d'experts
(« accord d'experts »).
* Standards : interventions pour lesquelles les résultats
sont connus, et qui sont considérées comme bénéfiques,
inappropriées ou nuisibles, à l'unanimité.
* Options : interventions pour lesquelles les résultats
sont connus, et qui sont considérées comme bénéfiques,
inappropriées ou nuisibles, par la majorité. Les
options sont toujours accompagnées de recommandations.
* Recommandations : elles ont pour but, lorsqu'il existe
plusieurs options, de hiérarchiser ces options en fonction du niveau
de preuve. Les recommandations permettent également aux experts
d'exprimer des jugements et des choix concernant notamment des situations
d'exception et des indications spécifiques ainsi que l'inclusion
des patients dans des essais thérapeutiques.
Le niveau de preuve est fonction du type et de la qualité
des études disponibles ainsi que de la cohérence ou non
de leurs résultats ; il est explicitement spécifié
pour chacune des méthodes/
interventions considérées en utilisant la classification
suivante :
* Niveau A : il existe une (des) méta-analyse(s) «
de bonne qualité » ou plusieurs essais randomisés «
de bonne qualité » dont les résultats sont cohérents
;
* Niveau B : il existe des preuves « de qualité correcte
» : essais randomisés (B1) ou études prospectives ou
rétrospectives (B2). Les résultats de ces études
sont cohérents dans l'ensemble ;
* Niveau C : les études disponibles sont critiquables
d'un point de vue méthodologique ou leurs résultats ne sont
pas cohérents dans l'ensemble ;
* Niveau D : il n'existe pas de données ou seulement des
séries de cas ;
* Accord d'experts : il n'existe pas de données pour la
méthode concernée mais l'ensemble des experts est unanime.
NB : pour plus de détails, cf. Méthodologie de développement
des SOR [1].
Les SOR sont une œuvre collective créée par la Fédération
nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), et protégée
par les dispositions du Code de la propriété intellectuelle.
La FNCLCC est par conséquent titulaire du droit d'auteur sur cette
œuvre, et est donc notamment investie des droits patrimoniaux sur
les SOR. La FNCLCC peut seule décider de l'existence et des modalités
de reproduction, publication, traduction ou diffusion des SOR.
Objectifs
L'objectif de ces recommandations est de définir, sur la base
d'une analyse critique des données actuelles de la science et sur
la base de l'accord d'experts, la place de la nutrition entérale
et parentérale dans la prise en charge nutritionnelle des patients
devant subir ou ayant subi une greffe de cellules souches hématopoïétiques
et la place de certains solutés ou émulsions (lipides, glutamine)
dans cette situation clinique.
Ce thème n'a pas fait l'objet de conférence de consensus
ou de méta-analyse spécifique mais de nombreuses données
existent dans la littérature scientifique. Parmi les thèmes
abordés dans ce document, la place de la supplémentation
en glutamine semble faire l'objet de controverses sur l'interprétation
des données. En l'absence d'étude menée sur le sujet,
il existe probablement un décalage entre l'état des connaissances
et l'état de la pratique médicale [3]. De même, il
semble exister une divergence sur la place accordée et sur les
modalités d'utilisation de la nutrition chez les patients devant
subir ou ayant subi une greffe de moelle. Ce contexte justifie l'élaboration
de ces recommandations pour la pratique clinique.
Ces recommandations s'adressent aux professionnels de santé concernés
par la prise en charge de ces patients.
Les questions posées par le groupe de travail sont les suivantes
:
* Quelles sont les conséquences cliniques et métaboliques
de la dénutrition ?
* Quelles sont les spécificités de l'évaluation
nutritionnelle chez ces patients ?
* Quelle est l'efficacité de la nutrition artificielle (entérale
ou parentérale) en termes de survie ?
* Quel est l'impact sur les risques et les complications infectieuses
?
* Quel support nutritionnel doit-on utiliser (nutrition entérale
ou nutrition parentérale) ?
* Quels apports protéiques et lipidiques utiliser ?
* Quelles stratégies thérapeutiques adopter ?
Les stratégies thérapeutiques proposées ont été
élaborées en fonction du type de conditionnement (myélo-ablatif
ou non) quel que soit le protocole de greffe (allogreffe ou autogreffe).
Méthodes
Stratégie de recherche bibliographique
La recherche bibliographique a été conduite par interrogation
de la base de données Medline® sur la période
1991-2001 et par interrogation de la base de données Cochrane®
(2001, issue 1). Elle a été limitée aux publications
de langues française, anglaise et espagnole. Les éditoriaux,
les lettres, les cas rapportés ainsi que les études conduites
spécifiquement chez l'animal ont été éliminés
de la stratégie de recherche. L'équation de recherche est
présentée en annexe.
Les mots clés utilisés ont été les suivants
: bone marrow transplantation, ou hematopoietic stem cell transplantation,
combinés à : nutrition ou nutrition assessment.
Une recherche spécifique des essais randomisés a été
effectuée. La littérature économique disponible sur
le sujet n'a pas été prise en compte.
Cette bibliographie a été complétée par
des références bibliographiques personnelles du groupe de
travail et non obtenues par l'interrogation de la base de données
Medline® (références antérieures
à la période de la recherche Medline®).
Critères d'évaluation
Le risque majeur au cours des greffes de cellules souches hématopoïétiques
est le risque infectieux. Les critères de jugement principaux pour
valider l'intérêt d'une technique de nutrition artificielle
au cours des greffes de moelle sont la réduction du nombre et du
type d'infections cliniques et l'amélioration de la survie.
Les principaux critères secondaires étudiés dans
les études sont :
la réduction de la durée de séjour hospitalier
en unité de greffe de moelle ;
la réduction d'incidence et de la gravité de réaction
du greffon contre l'hôte ;
la mesure de la consommation d'antibiotiques ;
la réduction du volume transfusionnel érythrocytaire
et plaquettaire ;
l'évolution favorable des paramètres anthropométriques
et biologiques ;
le délai de sortie d'aplasie.
Résultats
Résultats de la recherche bibliographique
L'interrogation de la base de données Medline®
a permis de retenir 84 références incluant les études
menées en pédiatrie.
La stratégie de recherche n'a pas permis d'identifier de conférence
de consensus ou de méta-analyse spécifiques à ce
thème. Un protocole de revue systématique a été
identifié dans la base de données Cochrane®
[4].
Le document SOR bonnes pratiques diététiques en cancérologie
: dénutrition et évaluation nutritionnelle [5], élaboré
en 1999 par un groupe de diététiciennes, a été
pris en compte pour l'élaboration du chapitre sur l'évaluation
nutritionnelle et les besoins énergétiques (cf. § Évaluation
nutritionnelle et besoins énergétiques).
Une revue de la littérature [6] et des recommandations de l'American
Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) ont été
identifiées [7]. Cependant, celles-ci ne peuvent être considérées
comme systématiques, puisque seules les études de Ziegler
[8] et Weisdorf [9] sont citées. Les recommandations qui en découlent
sont donc limitées.
Vingt-quatre essais randomisés ont été identifiés
et analysés (tableau
I). Plusieurs études ayant inclus des critères économiques
ont été retrouvées [10-12] mais n'ont pas été
prises en compte.
Prévalence et étiologie de la dénutrition
* Données épidémiologiques
La prévalence d'une dénutrition modérée
ou sévère avant greffe de cellules souches hématopoïétiques
n'a pu être précisément évaluée.
Dans une thèse du service d'hématologie de l'Institut
Gustave-Roussy, l'auteur a retrouvé 35 % de malades dénutris
de façon modérée avant allogreffe ou autogreffe de
moelle [13]. La dénutrition était estimée par l'indice
de masse corporelle, les données anthropométriques, l'albuminémie,
l'indice de Buzby et la perte de poids dans les 6 mois précédant
la greffe [14]. La perte de poids était en moyenne de 0,25 kg,
mais 3 malades sur 20 avaient une perte de poids de plus de 5 % [13].
Une étude de cohorte néerlandaise [15] a retrouvé
un risque nutritionnel élevé, indiquant la mise en œuvre
d'une nutrition parentérale, chez plus de 50 % des malades avant
allogreffe et autogreffe. Ce risque nutritionnel était évalué
par l'existence d'apports oraux insuffisants (inférieurs à
50 % des besoins énergétiques) et/ou par une perte de poids
de plus de 8 % avant mise en route du protocole de greffe.
* Conséquences de l'état nutritionnel sur le pronostic
Les pédiatres insistent sur « l'importance considérable
» de l'état nutritionnel sur la survie post-greffe [16].
L'état nutritionnel préalable à la greffe pourrait
être un facteur de risque de décès après la
greffe, comme le suggère l'étude de Deeg [17]. Dans cette
étude de cohorte, la survie à 6 mois après greffe
est significativement diminuée chez les patients ayant un poids
compris entre 85 % et 95 % du poids idéal (p = 0,004) et
chez les patients ayant un poids inférieur à 85 % du poids
idéal (p = 0,0001) par rapport à ceux dont le poids
se situe entre 95 % et 145 % du poids idéal.
Dans des populations sélectionnées, une nutrition parentérale
adaptée a permis de réduire le nombre de complications infectieuses
et de raccourcir la durée d'hospitalisation après greffe
de moelle [8, 30], mais ces études ont comparé des modalités
nutritionnelles entre elles, sans groupe témoin non supplémenté.
L'état nutritionnel du donneur n'a pas été précisément
étudié. Cependant, il ne semble pas intervenir dans l'évolution
à court et moyen terme des allogreffes de moelle, contrairement
à ce qui est suggéré dans les greffes d'organes,
comme la greffe de foie [37].
La dénutrition peut apparaître ou persister plusieurs semaines
après la greffe [25]. Elle est alors liée à la persistance
de troubles digestifs (réaction chronique du greffon contre l'hôte
ou GVH), à des infections récidivantes et/ou à une
anorexie chronique.
* Conséquences cliniques des traitements
La fréquence des complications digestives des traitements dépend
du type de conditionnement employé [3, 38].
Nausées vomissements. Les nausées
et les vomissements sont très fréquents après greffe
de moelle et après chimiothérapie contenant melphalan, BCNU,
cyclophosphamide, étoposide et carboplatine. Ces symptômes
persistent plusieurs semaines et régressent parfois incomplètement
avec un traitement par des antiémétiques.
Mucite. Une odynophagie et une dysphagie liées
le plus souvent à une mucite après la radiochimiothérapie
ou à une atteinte candidosique ou herpétique sont souvent
rencontrées après greffe de moelle [39, 40]. Des dysgueusies
peuvent apparaître et persister plusieurs semaines, en particulier
après traitement par la cyclophosphamide [41].
Anorexie asthénie. L'anorexie et l'asthénie
sont souvent associées à des troubles dépressifs
secondaires à la pathologie et à l'état de dénutrition.
Cela crée ainsi un cercle vicieux empêchant l'alimentation
orale.
Diarrhées. La symptomatologie digestive haute est
fréquemment associée à une diarrhée. La diarrhée
est généralement abondante, de type sécrétoire,
et persiste plusieurs semaines après la greffe. Les ralentisseurs
du transit ne doivent pas être utilisés en raison de leur
rôle favorisant la pullulation microbienne [42]. Dans l'étude
de Cox et al., l'étiologie principale de la diarrhée
aiguë après greffe de CSH est la réaction du greffon
contre l'hôte (48 %) [43]. La deuxième cause est infectieuse
(13 %), en particulier virale (Astrovirus, Adenovirus, Cytomégalovirus)
ou à Clostridium difficile. Dans 39 % des cas, aucune
étiologie n'était retrouvée.
La réaction du greffon contre l'hôte peut apparaître
2 à 10 semaines après la greffe [44, 45]. Elle se présente
comme une diarrhée profuse souvent accompagnée d'une érythrodermie
prédominant sur le tronc, les paumes, les plantes et les oreilles.
De plus, il peut exister une cholestase sans cytolyse et une œsophagite
ulcérée. La sévérité de la réaction
du greffon contre l'hôte et sa résistance à la corticothérapie
sont des facteurs de risque de mortalité indépendants après
allogreffe de CSH [17, 44, 45].
* Conséquences métaboliques
Les altérations métaboliques, essentiellement le syndrome
carentiel et l'important déficit azoté, sont fréquentes
après greffe de moelle. Ces altérations sont en premier
lieu liées à un défaut d'apport alimentaire.
Syndrome carentiel
Un syndrome carentiel multifactoriel (diarrhée mal-absorptive,
hypercatabolisme, défauts d'apports...) accompagne les troubles
digestifs. Le déficit magnésique est très fréquent
[46]. Le cuivre et le zinc peuvent aussi être déficitaires
après greffe de moelle [47].
Ces carences sont essentiellement dues à une complication digestive
et sont corrigées facilement par des apports quotidiens adaptés.
Une carence en vitamine K, liée à une pullulation microbienne
du grêle, peut survenir en cas de GVH ou d'entérocolite neutropénique
[48].
D'autres carences vitaminiques, en thiamine [49-52], vitamine E et bêta-carotène
[53, 54] peuvent aussi être observées. Elles sont plus souvent
rencontrées en cas d'atteinte digestive, de conditionnement par
irradiation corporelle totale et/ou par cyclophosphamide. Ces déficits
en vitamines et oligo-éléments restent le plus souvent biologiques
sans être symptomatiques. L'implication d'un tel déficit
n'est pas démontrée dans la survenue de complications infectieuses.
Après greffe de CSH, une altération du pouvoir anti-oxydant
par carence en vitamine E et par diminution de la concentration plasmatique
de glutathion et de son pouvoir oxydo-réducteur a été
observée [54].
Une nutrition parentérale apportant quotidiennement des vitamines
et des éléments-traces de façon adaptée réduit
le risque carentiel [55].
Déficit azoté
Le déficit azoté est souvent important, lié à
des pertes digestives majeures et à un état hypercatabolique
persistant plusieurs semaines après la greffe malgré des
apports nutritionnels apparemment adéquats [56, 57]. Les études
de dilution isotopique ont montré une réduction de 5 à
10 % de la masse cellulaire en 4 semaines, associée à une
augmentation du secteur hydrique extracellulaire [10, 56]. La protéolyse
est le plus souvent augmentée [57], la synthèse protéique
étant peu ou pas modifiée [38], 57]. Une maladie veino-occlusive
compliquée d'insuffisance hépato-cellulaire peut contribuer
à la réduction de la synthèse protéique hépatique
[38].
Le déficit azoté peut être considéré
comme quantitatif mais aussi qualitatif. Aucune étude n'a mis en
évidence de déficit en glutamine chez les malades allogreffés,
mais une supplémentation en glutamine par voie parentérale
permet de maintenir un taux plasmatique très supérieur à
la concentration de glutamine retrouvée chez les malades agressés.
L'étude de Ziegler et al. retrouve des concentrations de
glutamine de 600 à 800 µmol.L 1 avant allogreffe.
Cette concentration dépasse 900 µmol.L 1
après 3 semaines de nutrition parentérale supplémentée
en glutamine et ne dépasse pas 700 µmol.L 1
dans le groupe non supplémenté [8]. Cependant, d'une part,
il n'existe pas de mesure des concentrations de glutamine sans nutrition,
d'autre part, ces taux restent très supérieurs à
ceux retrouvés par les études chez les malades sévèrement
agressés (en moyenne 300 µmol.L 1) [58, 59].
Les corticoïdes augmentent le catabolisme protéique et aggravent
les pertes azotées.
Anomalies du métabolisme glucidique et lipidique
La carence protéique est fréquemment associée à
une intolérance aux glucides apparaissant souvent dans un contexte
septique [60, 61].
Les corticoïdes, le tacrolimus ou la ciclosporine peuvent aggraver
ou révéler ces hyperglycémies.
Les hypertriglycéridémies sont retrouvées dans
58 % des cas après allogreffe par Carreras et al. et sont
presque exclusivement rencontrées au cours des traitements par
la ciclosporine [62, 63].
Au total
Quelles sont les conséquences
cliniques
et métaboliques de la dénutrition ?
La dénutrition modérée est fréquente avant
greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) (niveau
de preuve C). La prévalence d'une dénutrition sévère
avant greffe de CSH n'a pas été évaluée précisément.
La dénutrition est un facteur de risque de décès
indépendant après greffe de CSH (niveau de preuve C).
Une dénutrition sévère s'installe rapidement en
l'absence de support nutritionnel adapté après conditionnement
myélo-ablatif (niveau de preuve C).
Les troubles digestifs sont la cause principale de la dénutrition
et du syndrome carentiel (niveau de preuve C).
Le déficit azoté est souvent important après conditionnement
myélo-ablatif (niveau de preuve B2).
Recommandation
Une évaluation exacte de l'incidence de la dénutrition
avant et après greffe de CSH paraît souhaitable (accord
d'experts).
Évaluation nutritionnelle et besoins calorico-azotés
(cf. SOR bonnes pratiques diététiques en cancérologie
: dénutrition et évaluation nutritionnelle [5] (lien
URL http://www.fnclcc.fr/-sci/sor/bonnes_pratiques/evaluation_ nutritionnelle.htm)
* Évaluation de l'état nutritionnel
L'évaluation nutritionnelle comprend d'abord la détection
des carences éventuelles susceptibles d'être rapidement corrigées.
Un examen clinique et un interrogatoire nutritionnel simple doivent précéder
la greffe, ainsi qu'un bilan anthropométrique permettant de suivre
simplement, en association avec le bilan azoté, l'évolution
de la masse maigre et d'adapter les apports énergétiques
et azotés [8, 10, 24, 56, 64]. Les marqueurs biologiques (préalbumine,
transferrine) sont théoriquement bien corrélés au
pool protéique chez les malades greffés de moelle [19, 56],
mais des complications fréquentes (sepsis, réaction du greffon
contre l'hôte) rendent leur interprétation difficile [65].
La surveillance quotidienne du poids permet de juger de l'état
d'hydratation des malades plutôt que de leur état nutritionnel
[56].
* Évaluation des besoins énergétiques et azotés
Les besoins énergétiques quotidiens des malades après
allogreffe de moelle représentent dans de nombreuses études
130 à 150 % des besoins énergétiques de repos, soit
30 à 50 kcal/kg/j [66-69]. Cependant, une étude évaluant
la dépense énergétique de repos (DER) retrouvait
des besoins caloriques après allogreffe et après autogreffe,
de 1,2 fois la DER, soit entre 20 et 30 kcal/kg/j [70]. Cette étude
confirme que les formules de Harris et Benedict ne sont pas utilisables
dans ces contextes. Après greffe de CSH, Taveroff a montré
qu'il n'existait pas de différence significative de balance azotée
entre un apport calorique correspondant à 100 et/ou à 150
% des besoins estimés [71]. De plus, l'albuminémie était
significativement plus élevée dans le groupe 100 % par rapport
au groupe 150 % (38 g.L 1 versus 32 g.L
1 ; p < 0,001). Des apports glucido-lipidiques de l'ordre de
25 à 35 kcal/kg/j sont conformes aux recommandations chez les malades
agressés [72]. Les experts estiment qu'en général,
les apports azotés doivent être de 200 à 250 mg/kg/j
[38].
Au total
Place de l'évaluation
et de la surveillance nutritionnelle
Standard
Il n'y a pas d'attitude standard.
Option
L'évaluation et la surveillance nutritionnelle peuvent être
proposées au patient devant subir ou ayant subi une greffe de CSH.
Recommandation
Il est recommandé de réaliser l'évaluation nutritionnelle
systématiquement avant la greffe (accords d'experts).
Nutrition artificielle versus nutrition 6 jours après
la greffe orale seule
* Nutrition entérale versus nutrition orale
Aucun essai randomisé comparant la nutrition entérale
seule à la nutrition orale n'a été identifié
à partir de notre recherche bibliographique.
Au total
Modalités de l'évaluation,
surveillance nutritionnelle
et apports calorico-azotés
Standards
L'évaluation nutritionnelle initiale doit comprendre (accord
d'experts) :
la mesure du poids
la calcul du pourcentage d'amaigrissement.
La surveillance nutritionnelle doit comprendre (accord d'experts)
:
la surveillance quotidienne du poids ;
la surveillance clinique de l'état d'hydratation ;
l'évaluation quotidienne des apports oraux.
Options
L'évaluation nutritionnelle initiale peut comprendre :
le dosage de l'albumine ;
le dosage de la transthyrétine ;
le dosage de la protéine C-réactive.
La surveillance nutritionnelle peut comprendre le dosage de la transthyrétine,
en l'absence d'insuffisance hépatique et/ou rénale.
Recommandations
En l'absence de données précises, les apports énergétiques
glucido-lipidiques recommandés sont de 25 à 35 kcal/kg/j
et les apports azotés de 200 à 250 mg/kg/j (accord d'experts).
* Nutrition parentérale versus nutrition orale (tableau
II)
Données de la littérature
Deux essais randomisés [12, 73] sont disponibles dont un publié
uniquement sous forme d'abstract [12].
Un essai a évalué l'intérêt d'une nutrition
parentérale par rapport à une alimentation orale seule [73].
Cet essai non aveugle a inclus 137 patients âgés de plus
d'un an, qu'ils soient dénutris ou non. Une partie des patients
(71 patients) a reçu, une semaine avant la greffe puis durant 4
semaines, une nutrition parentérale, l'autre (66 patients) a reçu
une solution de glucose à 5 %.
Trois des huit critères évalués étaient
statistiquement améliorés dans le groupe nutrition parentérale
: survie globale à 2 ans 50 % [34-66 %] versus 35 % [23-47
%] (p = 0,011), temps jusqu'à progression 60 % [45-75 %]
versus 35 % [20-50 %] (p = 0,009), et survie sans récidive
à 2 ans 41 % [28-84 %] versus 22 % [11-33 %] (p =
0,026). Aucune réduction significative de la durée de séjour,
de l'incidence des complications infectieuses et de la réaction
du greffon contre l'hôte n'a été mise en évidence.
La nutrition parentérale apportée de façon optimale
réduit la mortalité hospitalière et la mortalité
à 2 ans par rapport à une alimentation orale libre. L'étude
de Roberts et al. [12], publiée sous forme d'abstract, a
comparé la nutrition parentéale associée à
la nutrition orale versus la nutrition orale seule chez 55 patientes
atteintes d'un cancer du sein et traitées par autogreffe avec conditionnement
non myélo-ablatif. Il n'y a pa eu de différence statistiquement
significative pour la durée d'aplasie et de séjour, l'incidence
des infections, le nombre d'hémocultures positivees et les paramètres
anthropométriques.
Conclusion
La nutrition artificielle semble apporter un bénéfice
en termes de survie globale, de temps jusqu'à progression et de
survie sans récidive (niveau de preuve C).
Au total
Quel est l'intérêt
de la nutrition artificielle ?
Standards
La nutrition artificielle est indiquée après greffe de
CSH avec conditionnement myélo-ablatif.
Il n'y a pas d'indication systématique de la nutrition artificielle
dans les autres cas.
Options
Les attitudes nutritionnelles pouvant être proposées sont
:
la nutrition artificielle ;
l'hydratation intra-veineuse et la nutrition orale.
Recommandations
Les recommandations sont fonction de l'état nutritionnel préalable
et de la durée présumée des troubles digestifs.
Chez les patients non dénutris :
après conditionnement non myélo-ablatif et si les
apports oraux sont supérieurs à 60 % des besoins, le maintien
d'une nutrition orale, avec hydratation intraveineuse durant l'hospitalisation,
est recommandé (accord d'experts) ;
après conditionnement myélo-ablatif, la mise en
place d'une nutrition artificielle, dès le premier jour est recommandée
(accord d'experts).
Chez les patients dénutris quel que soit le type de greffe
ou de conditionnement (perte de poids supérieure à 10 %),
la mise en place d'une nutrition artificielle est recommandée (accord
d'experts).
Nutrition parentérale ou nutrition entérale
?
* Nutrition entérale et nutrition parentérale
Les données issues de conférences de consensus ou de revues
de la littérature [7, 74] ont dégagé les avantages
probables de la nutrition entérale sur la nutrition paren-térale.
maintien de l'intégrité tissulaire et fonctionnelle
de la muqueuse intestinale,
meilleure utilisation des nutriments,
réduction du risque infectieux,
réduction du risque d'hémorragie digestive de stress,
diminution des coûts de la nutrition.
Ces données n'ont pas été démontrées
spécifiquement chez les malades greffés de moelle. Il existe
également une certaine réticence à mettre en route
une nutrition entérale chez les malades allogreffés en raison
du risque important d'aggravation des signes digestifs [3].
* Résultats des essais
Trois essais randomisés ont été identifiés
(tableau II). Ces essais
ont comparé :
la nutrition parentérale à la nutrition entérale
chez l'adulte [10] et chez l'enfant [18],
la nutrition entérale associée à une nutrition
parentérale et la nutrition parentérale seule [19].
Nutrition parentérale versus nutrition entérale
Un essai randomisé monocentrique a été identifié
[10]. Cet essai non aveugle, ayant inclus 61 malades, a comparé
une nutrition parentérale à une nutrition orale ou une nutrition
entérale. Il n'a pas mis en évidence de différences
statistiquement significatives sur la survie, la durée de séjour,
la réaction de l'hôte contre le greffon, la consommation
d'antalgiques et le taux d'infections liées aux cathéters.
Les complications liées aux cathéters veineux ont entraîné
plus souvent l'ablation du cathéter dans le groupe nutrition parentérale.
Cependant, ce dernier critère a été défini
a posteriori et 7 des 30 malades (23 %) initialement randomisés
dans le groupe nutrition entérale ont été évalués
dans le bras nutrition parentérale en raison de l'échec
de la nutrition entérale, le plus souvent dû à des
symptômes digestifs.
Ces résultats, favorables à la mise en route d'une nutrition
entérale après greffe de moelle, ont été confirmés
chez l'enfant [18] (cf. SOR nutrition spécificité de
la prise en charge nutritionnelle en cancérologie pédiatrique,
en cours d'élaboration).
Nutrition parentérale et entérale versus
nutrition parentérale seule
Un essai randomisé réalisé en double aveugle [19]
a inclus 22 patients autogreffés atteints de tumeurs solides et
a comparé la NP + la NE à la NP seule. Aucune complication
liée à la sonde de nutrition entérale n'a été
constatée et l'incidence des vomissements était la même
dans les deux groupes (51,6 % dans le groupe nutrition parentérale
seule versus 40,0 % dans le groupe nutrition entérale et
parentérale). Cette étude a évalué de nombreux
critères métaboliques. Parmi les critères cliniques
définis a posteriori, le pourcentage de jours avec diarrhée
était inférieur pour le groupe nutrition parentérale
par comparaition avec le groupe nutrition entérale (26,8 % versus
53,6 % ; p < 0,05).
La méthodologie de cette étude pose les problèmes
suivants : pas de critère de jugement principal, critères
de jugement multiples, puissance de l'étude faible 22 patients
inclus , pas d'information sur la randomisation. Les résultats
en sont donc difficilement interprétables.
Nutrition à distance de la greffe
Définition. La nutrition à distance de la greffe
correspond à la mise en place d'une nutrition 100 jours après
la greffe.
Données de la littérature. Un essai randomisé
[20] (258 patients inclus) a évalué l'intérêt
d'une nutrition à distance de la greffe. Les auteurs ont montré
que le maintien d'une nutrition parentérale à distance de
la greffe en cas d'apports oraux insuffisants retarde la réalimentation
en comparaison à une hydratation simple intraveineuse, sans différence
en termes de rechute de la maladie, de réadmission hospitalière
et de survie dans les deux groupes.
Une étude randomisée [21] (78 patients inclus, 73 évalués)
a comparé le maintien à l'hôpital, avec conseils diététiques
quotidiens, au retour à domicile. Le maintien à l'hôpital
a permis un retour à des apports oraux satisfaisants plus rapidement
(4,5 jours versus 8,0 jours ; p = 0,004) et a réduit
la durée de perfusion intraveineuse (30,5 jours versus 48,5
jours ; p = 0,019). En revanche, il n'existait pas de différence
statistiquement significative sur la durée de nutrition parentérale
(22 jours versus 17 jours).
Roberts et al. ont montré que la nutrition entérale
pouvait être utilisée à distance de la greffe en cas
de dénutrition persistante, de difficultés d'alimentation
et/ou de réaction du greffon contre l'hôte chronique [22].
Dans cette étude, la nutrition entérale était délivrée
par gastrostomie percutanée par voie endoscopique, avec une bonne
tolérance locale (une infection de l'orifice de sortie de la sonde
sur 16 malades) et générale.
Au total
Nutrition entérale ou parentérale
?
Standard
Il n'y a pas de modalités standard de nutrition artificielle
(niveau de preuve B1).
Options
La nutrition entérale ou parentérale exclusive et la nutrition
entérale complétée par une nutrition parentérale
peuvent être proposées. Les résultats cliniques et
métaboliques de la nutrition par voie entérale et parentérale
ne sont pas différents (niveau de preuve B1).
Recommandations
La nutrition entérale est en principe faisable mais sa tolérance
est variable (niveau de preuve B1).
La nutrition entérale devrait être préférée
en première intention à la nutrition parentérale
au cours des greffes de CSH sans conditionnement myélo-ablatif
(accord d'experts). Elle doit être complétée
par une nutrition parentérale lorsqu'elle apporte moins de 60 %
des besoins calorico-azotés (accord d'experts).
La nutrition parentérale exclusive doit être réservée
aux patients intolérants à la nutrition orale ou entérale
ou présentant une obstruction du tube digestif ou une mucite sévère
(accord d'experts).
Le suivi diététique à distance de la greffe est
recommandé pour faciliter la reprise de l'alimentation orale et
le sevrage de la nutrition artificielle (accord d'experts).
La mise en place d'essais comparant la nutrition entérale et
la nutrition parentérale est souhaitable (accord d'experts).
Modalités de perfusion : perfusion cyclique
ou perfusion continue ?
Dans l'étude de Matuchansky et al., la nutrition parentérale
cyclique a permis de libérer le malade ambulatoire pendant quelques
heures et permettrait la réapparition d'un rythme circadien des
glucides et des lipides, et donc une réduction de l'insulino-résistance
des tissus périphériques et une diminution du taux de triglycérides
au cours de la nutrition parentérale [75]. Les limites de l'interprétation
liée à cette étude résident dans le fait qu'elle
n'a pas été réalisée avec des patients d'hématologie.
La nutrition cyclique permettrait également de perfuser, durant
les intervalles libres, des médicaments incompatibles avec la nutrition
parentérale ou une transfusion de produits sanguins [76].
Des études non comparatives, ayant inclus un faible nombre de
patients, ont été réalisées au cours des greffes
de CSH chez l'enfant [76, 77]. Les faibles effectifs de ces études
(respectivement 14 et 9 patients) rendent leurs résultats difficilement
interprétables.
Une seule étude contrôlée randomisée [23]
ayant inclus 24 patients adultes a été identifiée.
Les interventions nutritionnelles comparées étaient une
nutrition parentérale sur 24 heures et une nutrition parentérale
sur 12 heures. Les apports énergétiques étaient identiques
dans les deux groupes. Il n'existait pas de différence significative
sur les paramètres nutritionnels, la glycémie et le bilan
hépatique. Il n'existait pas de différence de complications.
Quantité et qualité des substrats
lipidiques
* Quantité de lipides
Nutrition parentérale (tableau
III)
Deux essais randomisés ont été identifiés
[24, 25].
Le premier essai randomisé [24] a comparé un apport 100
% glucidique et un apport 80 % lipidique et 20 % glucidique. Cet essai
n'a pas montré de différence significative dans les deux
groupes de 30 patients en termes de complications infectieuses, de durée
d'hospitalisation et de mortalité à 18 mois postgreffe.
Il a montré, en revanche, une réduction significative de
l'incidence des réactions du greffon contre l'hôte mortelles
et des complications métaboliques (hyperglycémie) dans le
groupe « lipide ».
Une autre étude randomisée non aveugle [25] a inclus 482
patients recevant soit 6 à 8 %, soit 25 à 30 % d'apport
énergétique non protéique sous forme de lipides.
Il n'y a pas eu de différence statistiquement significative entre
les groupes sur l'incidence des bactériémies et des fongémies,
dans les 30 jours suivant la greffe (critère de jugement principal)
et entre le 30e et 60e jour postgreffe (critères
de jugement secondaires). Un apport lipidique conventionnel (25 à
30 % des apports énergétiques non protéiques) n'entraîne
donc pas d'augmentation du risque infectieux après greffe de moelle
[25].
Des apports lipidiques parentéraux correspondant à 30
ou 100 % des apports énergétiques non protéiques
ne modifient pas la pharmacocinétique de la ciclosporine après
allogreffe [78].
Nutrition entérale
Nous n'avons retrouvé aucun essai testant différentes
proportions de lipides au cours des greffes de CSH.
Au total
Apports lipidiques
Standard
Des apports lipidiques correspondant à 30 % des apports énergétiques
non protéiques doivent être utilisés au cours des
greffes de CSH (niveau de preuve B1) indifféremment sous
forme de triglycérides à chaînes moyennes (TCM) ou
de triglycérides à chaînes longues (TCL) (niveau
de preuve B1).
Option
Un apport lipidique supérieur à 30 % peut être proposé
sans risque accru de complication (niveau de preuve B1).
Recommandations
En l'absence de données, l'utilisation d'autres types d'émulsion
lipidique doit être évaluée dans le cadre d'essais
prenant en compte des critères cliniques pertinents au cours d'une
greffe de moelle (accord d'experts).
La réduction de l'incidence de réactions graves du greffon
contre l'hôte par des apports élevés de lipides doit
être confirmée (accord d'experts).
* Triglycérides à chaînes moyennes (TCM)
Trois études randomisées ont été identifiées
[26-28].
Une étude [26] publiée uniquement sous forme d'abstract
a montré une amélioration du bilan azoté avec une
émulsion mixte triglycérides à chaînes moyennes
(TCM)/triglycérides à chaînes longues (TCL). Aucun
critère clinique n'a été pris en compte dans cette
étude.
Une étude contrôlée randomisée a comparé
une nutrition parentérale contenant soit des TCL, soit un mélange
TCL-TCM chez 62 malades après greffe de CSH [27]. Il n'existait
pas de différence significative du taux de mucite, du nombre d'infections
à 100 jours, de la durée d'aplasie et de la durée
de séjour entre le groupe TCL et le groupe TCL-TCM.
Un essai contrôlé randomisé a comparé TCL
et TCL-TCM chez 36 malades (30 allogreffes et 6 autogreffes) [28]. Le
nombre de jours d'aplasie fébrile et le nombre de jours d'antibiothérapie
étaient significativement plus élevés dans le groupe
TCL-TCM : respectivement, 10 jours versus 7 jours (p = 0,01)
; 12 jours versus 8 jours (p = 0,04). Il n'existait pas
de différence pour la durée d'aplasie, la durée de
la nutrition parentérale, le nombre de réactions du greffon
contre l'hôte, les décès à 100 jours et les
paramètres biologiques.
* Acides gras n-3 et acide oléique
Nous n'avons retrouvé aucune étude concernant l'utilisation
des acides gras n-3 ou de l'acide oléique au cours des greffes
de CSH.
Quantité et qualité des substrats
azotés ?
Un rapport calorico-azoté de 100 à 120 kcal par gramme
d'azote permettrait d'obtenir un bilan azoté positif sans impact
sur les paramètres cliniques [79, 80], mais au prix d'une augmentation
de l'azotémie.
L'intervention nutritionnelle après greffe de moelle pourrait
avoir un rôle pharmacologique. Dans ce but, plusieurs équipes
ont évalué l'apport de glutamine par voie parentérale
et par voie orale après auto- et allogreffe.
* Glutamine par voie parentérale
L'intérêt de la glutamine administrée par voie parentérale
a été évalué sur des critères métaboliques
et sur des critères cliniques.
Critères métaboliques et immunologiques
Une étude randomisée a retrouvé une augmentation
du taux de lymphocytes circulants T4 et T8 lors de la supplémentation
en glutamine après allogreffe [81] ainsi qu'une amélioration
significative du bilan azoté [8].
L'étude de Brown et al. montrait une stabilité
des concentrations de protéine C et d'albumine après allogreffe,
suggérant un effet hépatoprotecteur de la glutamine [82].
La supplémentation en glutamine permet de préserver la
composition corporelle des malades en limitant l'augmentation du volume
d'eau extracellulaire [29, 30].
Aucune étude n'a montré d'effet favorable de la glutamine
sur la muqueuse intestinale après greffe de moelle.
Critères cliniques
Quatre essais randomisés [8, 29-31] ont évalué
l'impact de la supplémentation en glutamine par voie parentérale
après auto- et allogreffe de moelle. Les doses utilisées
variaient de 0,5 à 0,57 g/kg/j ou 40 à 50 g/j.
Les principaux résultats des quatre études sont présentés
dans le tableau IV. Il
a été constaté :
une réduction de l'incidence des infections patentes dans
une étude [8] ;
une réduction de l'incidence des infections cliniques
dans deux études [8, 29]. Cette réduction n'a pas été
retrouvée comme étant significative dans les deux autres
études [30, 31] ;
une diminution de la durée de séjour hospitalier
après greffe dans les groupes supplémentés (26,9
jours versus 32,7 jours dans l'étude de Schloerb et al.
en 1993, 29 jours versus 36 jours dans l'étude de Ziegler
et al.) [8, 30]. Aucun effet significatif sur ce critère
n'a été retrouvé dans l'étude de Schloerb
et al. en 1999 [31]. Ce critère n'a pas été
étudié dans l'étude de Scheltinga et al. [29]
;
il n'existait pas de différence significative pour la
sévérité de la mucite [8], pour l'incidence et la
gravité de la réaction du greffon contre l'hôte [8]
et pour la mortalité hospitalière [8, 30] ;
une amélioration de « l'humeur » dans l'essai
de l'équipe de Ziegler [83] ;
aucun effet indésirable attribuable à la glutamine
n'a été mis en évidence.
La puissance de ces études est faible et leur qualité
méthodologique variable (aucun calcul préalable du nombre
de sujets nécessaires n'est précisé dans ces publications,
critères de jugement définis a posteriori). Au total,
l'intérêt d'une administration de glutamine sur des critères
cliniques a été évalué chez peu de patients
(environ 200 patients).
Une supplémentation en vitamine E et en glutamine a permis d'améliorer
deux cas de maladie veino-occlusive (MVO) [84].
* Glutamine par voie orale
Quatre essais randomisés ont été identifiés
[32-35].
Les principaux résultats des études ayant utilisé
la glutamine sont présentés dans le tableau
V. Il est constaté
l'absence d'amélioration significative de la mucite [33-35]
sauf dans l'essai de Anderson et al. où il existait une
diminution significative du score de mucite à J14 (14,8 versus
37,4 : p = 0,002) et J28 (14,8 versus 41,4 : p =
0,04) dans le groupe glutamine chez les malades autogreffés. Il
n'existait pas de différence significative dans le groupe allogreffe
(à J28 : 95,9 versus 129,0 : p = 0,15) [32] ;
l'absence d'effet sur la durée d'aplasie [34, 35] ;
l'absence d'effet significatif sur l'incidence de la réaction
du greffon contre l'hôte [32] ;
la diminution significative du nombre de patients traités
par des opiacés et du nombre de jours de traitement chez les autogreffés
et chez les allogreffés géno-identiques [32] ;
une différence de mortalité à J28 en faveur
du groupe glutamine (0 % versus 7,4 % : p = 0,006) sans
différence à J100 (13,8 % versus 18,1 % : p
= 0,18) [32].
Le nombre de données manquantes dans l'étude d'Anderson
et al. (entre 40 % et 60 %) pour le critère de jugement
considéré comme principal (diminution de la sévérité
de la mucite) rend difficile l'interprétation de ces résultats.
Les trois autres essais ont inclus peu de malades.
* Acides aminés à chaînes ramifiées
Deux études ont évalué l'intérêt des
acides aminés à chaîne ramifiée (AACR) au cours
des greffes de cellules souches hématopoïétiques [27,
36].
L'essai de Lenssen et al. [36] a comparé deux solutions
protéiques à 23 % et 45 % d'AACR chez 40 adultes allogreffés.
Aucune différence sur le bilan azoté et sur l'évolution
clinique des patients n'a été retrouvée.
L'autre étude [27] (62 patients) a comparé deux solutions
à 22,5 % et 44 % d'AACR et deux émulsions lipidiques avec
et sans TCM. Il n'existait aucune différence pour le taux de mucite,
le nombre d'infections à 100 jours et la durée de séjour
; en revanche, la durée d'aplasie était significativement
plus courte dans le groupe avec 45 % d'AACR (11,7 jours versus
14,4 jours : p < 0,05).
* Arginine, alpha-cétoglutarate d'ornithine
Nous n'avons retrouvé aucune étude testant l'arginine
ou l'alpha-cétoglutarate d'ornithine au cours des greffes de CSH.
* Conclusion
La supplémentation parentérale en glutamine est bien tolérée
au cours des greffes de moelle (niveau de preuve A).
Elle permet de réduire la durée de séjour hospitalier
après greffe de CSH (niveau de preuve B1) et les risques
infectieux après allogreffe de CSH (niveau de preuve C).
Elle ne réduit pas le risque de mucite après greffe de
CSH osseuse (niveau de preuve B1).
Aucun substrat azoté n'influence l'incidence et la gravité
de la réaction du greffon contre l'hôte (niveau de preuve
B1).
Au total
Substrats protéiques
Standard
Une supplémentation en substrats azotés et en glutamine
orale n'a pas sa place dans la prise en charge nutritionnelle de ces patients.
Option
La supplémentation parentérale en glutamine peut être
proposée.
Recommandation
Il est recommandé d'évaluer l'apport des substrats azotés
à action pharmacologique (glutamine, acides aminés à
chaîne ramifiée, arginine, alpha-cétoglutarate d'ornithine)
par des études de grande taille.
Stratégie de prise en charge nutritionnelle
Au total
Patient avec conditionnement myélo-ablatif
Standards
Une nutrition artificielle doit être proposée aux patients
avec conditionnement myélo-ablatif. Il n'y a pas de modalité
standard.
Options
nutrition entérale ± glutamine iv ;
nutrition entérale + nutrition parentérale ;
nutrition parentérale exclusive ± glutamine iv.
Recommandations
La nutrition parentérale exclusive est recommandée en
cas de mucite sévère (accord d'experts). La mise
en place d'une nutrition artificielle dès le premier jour est recommandée
(accord d'experts).
Au total
Patient sans conditionnement myélo-ablatif
Standard
Il n'y a pas d'attitude ni de modalité standard.
Options
nutrition entérale ± glutamine iv ;
nutrition entérale + nutrition parentérale ;
hydratation iv ;
nutrition orale.
Recommandation
La nutrition parentérale exclusive est recommandée en
cas de mucite sévère (accord d'experts).
Résultat du processus de revue
Le document Standards, Options et Recommandations pour la nutrition
artificielle au cours et au décours des greffes de cellules souche
hématopoïétique a été revu par des
experts indépendants des secteurs public et privé en juin
2001. Une grille de relecture était proposée pour aider
les relecteurs à évaluer la validité, la clarté,
la pertinence et l'acceptabilité des Standards, Options et Recommandations
élaborés par le groupe de travail. Une date limite de réponse
a été donnée pour clore ce processus de revue. Seules
les personnes ayant répondu à la relecture figurent de façon
nominative dans le document. En cas de commentaires ou réserves,
une justification écrite et détaillée était
demandée, faisant référence aux données de
la science et/ou à l'expérience argumentée des médecins.
Parmi les 75 relecteurs sollicités, 24 (soit 32 %) ont répondu
et 21 d'entre eux ont complété la fiche de relecture. Parmi
ces réponses, 76 % des experts approuvaient en totalité
ou en grande partie les SOR proposés (13 approuvaient la totalité
des SOR, 3 approuvaient une grande partie des SOR et 4 n'approuvaient
que certains SOR).
Les observations des experts sur ce document concernaient les points
suivants :
Des imperfections et des imprécisions dans la formulation
des idées et des concepts ont été signalées.
La mise en forme a été améliorée en fonction
des remarques émises.
L'étendue et les objectifs des recommandations :
la description clinique des patients auxquels les recommandations devaient
s'appliquer n'a pas été jugée comme clairement définie.
Plusieurs experts ont jugé que cette description n'était
pas suffisamment fondée sur les populations réellement rencontrées
en clinique. Après analyse des avis et discussion avec des hématologues,
les populations de patients, correspondant aux différentes situations
de greffe, ont été redéfinies. La stratégie
de prise en charge nutritionnelle a été modifiée
en fonction.
La représentativité du groupe de travail.
Plusieurs relecteurs ont regretté l'absence de participation d'hématologues
pour l'élaboration de ces recommandations. Un hématologue
a participé à l'analyse des commentaires et à la
définition de la stratégie de prise en charge nutritionnelle.
Plusieurs hématologues ont ensuite été contactés
pour valider la stratégie proposée.
Clarté et présentation des recommandations.
Quelques recommandations ont été jugées imprécises
et ambiguës. Il s'agissait des recommandations concernant : (1) l'évaluation
nutritionnelle et des besoins énergétiques, (2) l'intérêt
d'une nutrition artificielle et (3) la place de la supplémentation
en glutamine :
* Recommandations concernant l'évaluation nutritionnelle.
Ces recommandations ont été déclinées en plusieurs
niveaux :
la place de l'évaluation nutritionnelle,
la place de la surveillance nutritionnelle,
les modalités de l'évaluation/surveillance nutritionnelle
(examens à réaliser et fréquences).
* Recommandations concernant l'intérêt de la nutrition
artificielle. Les différentes options pour la prise en charge
nutritionnelle ont été revues, évaluées et
classées en standards et en options. Cette classification a été
effectuée en fonction de l'état nutritionnel préalable
du patient et du type de greffe.
* Recommandations concernant la place de la supplémentation
en glutamine. Les experts n'étaient pas unanimes pour considérer
qu'une supplémentation en glutamine devait être proposée
en standard. Les recommandations ont été modifiées
et seule la supplémentation par voie parentérale a été
maintenue en option.
Annexe
Équation de recherche bibliographique
Medline®
1. BONE-MARROW-TRANSPLANTATION.mp. [mp=ti, ab, rw, sh]
2. NUTRITION.mp. [mp=ti, ab, rw, sh]
3. exp Nutrition/
4. HEMATOPOIETICN-ASSESSMENT.mp. [mp=ti, ab, rw, sh]
7. exp Nutrition Assessment/
8. 1 or 4
9. 7 or 2
10. 8 and 9
11. limit 10 to abstracts
12. limit 11 to human
13. limit 12 to (english or french)
14. case reports.mp. [mp=ti, ab, rw, sh]
15. 13 not 14
16. limit 15 to (clinical trial or clinical trial, phase i or clinical
trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase
iv or consensus article » or guideline or journal article or meta
analysis or multicenter study or practice guideline or randomized controlled
trial)
17. 15 not 16
18. limit 15 to yr = 1999-2001
19. limit 18 to (clinical trial or randomized controlled trial) development
conference or consensus development conference, nih or control led clinical
trial or « corrected and republished
Synthèse des recommandations de la FNCLCC
1. Quelles sont les conséquences cliniques
et métaboliques de la dénutrition ?
La dénutrition modérée est fréquente avant
greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) (niveau
de preuve C). La prévalence d'une dénutrition sévère
avant greffe de CSH n'a pas été évaluée précisément.
La dénutrition est un facteur de risque de décès
indépendant après greffe de CSH (niveau de preuve C).
Une dénutrition sévère s'installe rapidement en l'absence
de support nutritionnel adapté après conditionnement myélo-ablatif
(niveau de preuve C).
Les troubles digestifs sont la cause principale de la dénutrition
et du syndrome carentiel (niveau de preuve C).
Le déficit azoté est souvent important après conditionnement
myélo-ablatif (niveau de preuve B2).
Une évaluation exacte de l'incidence de la dénutrition
avant et après greffe de CSH paraît souhaitable (recommandation,
accord d'experts).
2. Place de l'évaluation et de la surveillance
nutritionnelle
Il n'y a pas d'attitude standard. L'évaluation et la surveillance
nutritionnelle peuvent être proposées aux patients devant
subir ou ayant subi une greffe de CSH (options). Il est recommandé
de réaliser l'évaluation nutritionnelle systématiquement
avant la greffe (recommandation, accord d'experts).
3. Modalités de l'évaluation, surveillance
nutritionnelle et apports calorico-azotés
L'évaluation nutritionnelle initiale doit comprendre la mesure
du poids et du pourcentage d'amaigrissement (standard, accord d'experts).
L'évaluation nutritionnelle initiale peut comprendre le dosage
de l'albumine, de la transthyrétine et de la protéine C-réactive
(options).
La surveillance nutritionnelle doit comprendre la surveillance quotidienne
du poids, la surveillance clinique de l'état d'hydratation et l'évaluation
quotidienne des apports oraux (standard, accord d'experts). La
surveillance nutritionnelle peut comprendre le dosage de la transthyrétine
en l'absence d'insuffisance hépatique et/ou rénale (option).
En l'absence de données précises, les apports caloriques
glucido-lipidiques recommandés sont de 25 à 35 kcalories
par kilo de poids et par jour et les apports azotés de 200 à
250 mg par kilo de poids et par jour (recommandations, accord d'experts).
4. Quel est l'intérêt de la nutrition
artificielle ?
La nutrition artificielle est indiquée après greffe de
CSH avec conditionnement myélo-ablatif (standard). Il n'y
a pas d'indication systématique de la nutrition artificielle dans
les autres cas. Les attitudes nutritionnelles pouvant être proposées
sont la nutrition artificielle, l'hydratation intra-veineuse et la nutrition
orale.
Les recommandations sont fonction de l'état nutritionnel préalable
et de la durée présumée des troubles digestifs. Chez
les patients non dénutris, après conditionnement non myélo-ablatif
et si les apports oraux sont supérieurs à 60 % des besoins,
le maintien d'une nutrition orale, avec hydratation intra-veineuse durant
l'hospitalisation, est recommandé (accord d'experts).
Chez les patients non dénutris après conditionnement myélo-ablatif,
la mise en place d'une nutrition artificielle, dès le premier jour,
est recommandée (accord d'experts).
Chez les patients dénutris, quel que soit le type de greffe ou
de conditionnement (perte de poids supérieure à 10 %), la
mise en place d'une nutrition artificielle est recommandée (accord
d'experts).
5. Nutrition orale ou parentérale ?
Il n'y a pas de modalités standard de nutrition artificielle
(niveau de preuve B1). La nutrition entérale ou parentérale
exclusive et la nutrition entérale complétée par
une nutrition parentérale peuvent être proposées (options).
Les résultats cliniques et métaboliques de la nutrition
par voie entérale et parentérale ne sont pas différents
(niveau de preuve B2).
La nutrition entérale est en principe faisable mais sa tolérance
est variable (recommandation, niveau de preuve B1). La nutrition
entérale doit être préférée en première
intention à la nutrition parentérale au cours des greffes
de CSH sans conditionnement myélo-ablatif (recommandation, accord
d'experts). Elle doit être complétée par une nutrition
parentérale lorsqu'elle apporte moins de 60 % des besoins calorico-azotés
(recommandation, accord d'experts).
La nutrition parentérale exclusive doit être réservée
aux patients intolérants à la nutrition orale ou entérale
ou présentant une obstruction du tube digestif ou une mucite sévère
(recommandation, accord d'experts). Le suivi diététique
à distance de la greffe est recommandé pour faciliter la
reprise de l'alimentation orale et le sevrage de la nutrition artificielle
(recommandation, accord d'experts). La mise en place d'essais comparant
la nutrition entérale et la nutrition parentérale est souhaitable
(recommandation, accord d'experts).
6. Apports lipidiques
Des apports lipidiques correspondant à 30 % des apports énergétiques
non protéiques doivent être utilisés au cours des
greffes de CSH (standard, niveau de preuve B1) indifféremment
sous forme de triglycérides à chaînes moyennes (TCN)
ou de triglycérides à chaînes longues (TCL) (standard,
niveau de preuve B1). Un apport lipidique supérieur à
30 % peut être proposé sans risque accru de complications
(option, niveau de preuve B1).
En l'absence de données, l'utilisation d'autres types d'émulsion
lipidique doit être évaluée dans le cadre d'essais
prenant en compte des critères cliniques pertinents au cours d'une
greffe de moelle (recommandation, accord d'experts). La réduction
de l'incidence de réactions graves du greffon contre l'hôte
par des apports élevés de lipides doit être confirmée
(recommandation, accord d'experts).
7. Substrats protéiques
Une supplémentation en substrats azotés et en glutamine
orale n'a pas sa place dans la prise en charge nutritionnelle de ces patients.
La supplémentation parentérale en glutamine peut être
proposée (option). Il est recommandé d'évaluer
l'apport des substrats azotés à action pharmacologique (glutamine,
acides aminés à chaîne ramifiée, arginine,
alpha-cétoglutarate d'ornithine) par des études de grande
taille (accord d'experts).
8. Stratégie de prise en charge nutritionnelle
* Patient avec conditionnement myélo-ablatif
Une nutrition artificielle doit être proposée aux patients
avec conditionnement myélo-ablatif (standard). Il n'y a
pas de modalité standard. La nutrition entérale ± glutamine
iv, la nutrition entérale + nutrition parentérale, la nutrition
parentérale exclusive ± glutamine iv peuvent être proposées.
La nutrition parentérale exclusive est recommandée en cas
de mucite sévère (accord d'experts). La mise en place
d'une nutrition artificielle dès le premier jour est recommandée
(accord d'experts).
* Patient sans conditionnement myélo-ablatif
Il n'y a pas d'attitude ni de modalité standard. La nutrition
artificielle (nutrition entérale ± glutamine iv, nutrition
entérale + nutrition parentérale) l'hydratation iv ou la
nutrition orale peuvent être proposées. La nutrition parentérale
exclusive est recommandée en cas de mucite sévère
(accord d'experts).
CONCLUSION
Remerciements. Nous remercions les Centres régionaux de
lutte contre la cancer, le ministère de l'Emploi et de la Solidarité,
la Ligue nationale contre le cancer et la Fédération Hospitalière
de France pour leur soutien financier.
Contributeurs
Revue interne : D. Blaise, hématologue, Institut Paoli-Calmettes,
Marseille, P. Bournay, diététicienne, Centre Léon-Bérard,
Lyon, C. Chabannon, hématologue, Institut Paoli-Calmettes, Marseille,
D. Cowen, radiothérapeute, Institut Paoli-Calmettes, Marseille,
E. Fondrinier, chirurgien, Centre Paul-Papin, Angers, Y. Lallemand, diététicienne,
Centre Léon-Bérard, Lyon, A. Lortholary, oncologue médical,
Centre Paul-Papin, Angers, P. Maingon, radiothérapeute, Centre
Georges-François Leclerc, Dijon, F. Montange, anesthésiste-réanimateur,
Centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy, M. Simon, diététicienne,
Centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy, A.-M. Stoppa,
hématologue, Institut Paoli-Calmettes, Marseille, A. Thyss, oncologue
médical, Centre Antoine-Lacassagne, Nice, H. Tilly, hématologue,
Centre Henri-Becquerel, Rouen.
Revue externe : J.-L. Bornet, anesthésiste-réanimateur,
Hôpital de Rangueil, Toulouse, C. Chambrier, anesthésiste-réanimateur,
Hôpital Édouard-Herriot, Lyon, L. Cynober, biologiste, Hôtel-Dieu,
Paris, J. Delarue, nutritionniste, CHU La Cavale Blanche, Brest, J.-P.
Lotz, oncologue médical, Hôpital Tenon, Paris, Y. Merrouche,
oncologue médical, CHU, Saint-Étienne, N. Milpied, hématologue,
Hôpital de l'Hôtel Dieu, Nantes.
Comité d'organisation des SOR : A. Bataillard, médecin
généraliste, FNCLCC, Paris (responsable méthodologiste),
C. Bayo, secrétaire Unité centrale SOR, FNCLCC, Paris, P.
Bey, radiothérapeute, Centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy
(membre du bureau exécutif), M.-P. Blanc-Vincent, pharmacien, FNCLCC,
Paris (méthodologiste), H. Borges-Paninho, chargée de la
gestion des documents, FNCLCC, Paris, S. Brusco, FNCLCC, Paris (méthodologiste
SOR SAVOIR PATIENT), J. Carretier, chargé de mission en Santé,
FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT), S. Debuiche,
chargée de gestion administrative et logistique, FNCLCC, Paris,
L. Dieu, assistante méthodologiste, FNCLCC, Paris, E. Estévès,
secrétaire Unité centrale SOR, FNCLCC, Paris, F. Farsi,
médecin de Santé Publique, Centre régional Léon-Bérard,
Lyon (méthodologiste associé), B. Fervers, oncologue médical,
FNCLCC, Paris (coordonnateur des SOR), G. Gory-Delabaere, pharmacien,
FNCLCC, Paris (méthodologiste), S. Guillo, documentaliste, FNCLCC,
Paris, A.G. Guy, technicienne documentaliste, FNCLCC, Paris, C. Laforêt,
assistante méthodologiste, FNCLCC, Paris, L. Leichtnam, chargée
de mission en Santé, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR
PATIENT), E. Luporsi, oncologue médical, Centre Alexis-Vautrin,
Vandœuvre-lès-Nancy (méthodologiste associé),
T. Philip, pédiatre, Centre régional Léon-Bérard,
Lyon (directeur des SOR, membre du bureau exécutif), J.-L. Renaud-Salis,
chirurgien, Institut Bergonié, Bordeaux (expert associé),
D. Ropé, assistante Unité centrale SOR, FNCLCC, Paris, S.
Theobald, médecin de Santé Publique, Centre Paul-Strauss,
Strasbourg (méthodologiste associé).
Merci de consulter le site Internet de la FNCLCC (http://www.fnclcc.fr/-sci/index.htm)
pour identifier d'éventuelles mises à jour.
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