ARTICLE
Les quatre premiers chapitres de ce Livre blanc ont été
consacrés aux généralités sur le cancer en France,
au rôle de la chirurgie dans le traitement du cancer, à ses
caractéristiques et spécificités et à l'importance
d'une bonne pratique chirurgicale sur les résultats. Cette dernière
s'est révélée capitale pour donner le maximum de chances
aux malades puisque la chirurgie est encore très souvent le traitement
initial des tumeurs solides.
Dans le chapitre précédent, une évaluation de la
situation actuelle de la chirurgie cancérologique en France a été
faite. Cette analyse, qui a été la plus objective possible,
a permis de montrer les forces mais aussi les faiblesses de services de
chirurgie se consacrant uniquement au traitement des tumeurs et non intégrés
dans des hôpitaux universitaires ou privés développant
une activité chirurgicale importante. Sa conclusion a été
positive, tant sur le plan de la qualité et de la sécurité
des soins que sur le plan de l'économie de santé.
Nous nous sommes donc servis de ces analyses pour formuler des propositions
pour une organisation optimale de la chirurgie du cancer en France. Elles
peuvent bien sûr être discutées en fonction des situations
très diverses dues à la structure des établissements
et à leur mode de fonctionnement, mais en réaffirmant la
nécessité de la pluridisciplinarité qui peut s'exercer
soit directement à l'intérieur d'un même centre de
traitement, soit par l'intermédiaire de réseaux.
En ce qui concerne la formation spécifique en chirurgie cancérologique,
une discussion doit également s'ouvrir au niveau national avec
les responsables de l'enseignement universitaire et avec ceux des autres
spécialités chirurgicales en cancérologie.
Il s'agit ici non d'opposer spécialistes d'organes et chirurgie
cancérologique mais de trouver entre ces deux modes d'exercice
les points de convergence qui peuvent concourir à une meilleure
prise en charge des personnes atteintes de cancer, fondée sur les
bonnes pratiques et la pluridisciplinarité ; et il ne fait pas
de doute que le développement des réseaux de cancérologie
devrait favoriser cette inter-pénétration.
Quel modèle pour un plateau technique
complet de chirurgie cancérologique ?
Le constat
Le recrutement des patients repose sur une mission de proximité
et une mission de site hautement spécialisé au sein d'un
réseau. Parallèlement, la mission d'enseignement auprès
des internes des hôpitaux doit assurer la prise en charge de cas
courants au même titre que les situations difficiles et très
spécifiques. Dans cette catégorie de patients, on va trouver
les tumeurs peu fréquentes, les tumeurs multiples synchrones, les
rattrapages, les récidives, les métastases, les gestes palliatifs
et les protocoles complexes expérimentaux. On n'oubliera pas les
activités connexes telles que les endoscopies, la pose de sites
d'accès vasculaires, etc. En conséquence, cette chirurgie
associe deux concepts de compétence : la chirurgie pluri-organes
et une chirurgie très spécifique associant des gestes d'exérèse
plus ou moins complexes et des gestes de reconstruction.
L'information anatomopathologique peropératoire va parfois modifier
le geste opératoire.
L'anesthésiste-réanimateur est le partenaire du chirurgien
car il participe à la prise de décision, prépare
les patients fragilisés par la maladie et les traitements antérieurs
et gère des anesthésies longues, parfois hémorragiques
et une réanimation lourde au décours de gestes agressifs.
Les conséquences organisationnelles
Elles sont logiques. On reconnaît le caractère arbitraire
d'une taille critique. Les recommandations doivent être mises en
adéquation avec la taille de l'établissement, son contexte
environnemental et son recrutement mais elles doivent permettre d'assurer
la mission du chirurgien cancérologue exerçant dans un site
pluridisciplinaire hautement spécialisé.
Équipes médicales
* Équipe chirurgicale
Les compétences principales correspondant au domaine de la chirurgie
cancérologique sont :
- viscérale et digestive ;
- gynécologique ;
- urologique ;
- mammaire ;
- endocrienne ;
- cervico-faciale ;
- thoracique ;
- reconstructrice.
La chirurgie osseuse et la neurochirurgie ne peuvent se concevoir qu'en
association avec des équipes spécialisées compte
tenu d'une nécessaire spécificité technique et du
matériel. Il en est de même de la chirurgie des cancers de
l'enfant.
Un centre ou un service important pourra tenter de réunir toutes
ces compétences mais un centre ou un service plus petit devra choisir
des options en se fondant, si possible, sur trois ou quatre compétences
qui doivent être représentées dans l'équipe.
En général, un effectif minimum de
quatre chirurgiens seniors paraît donc souhaitable, mais ce chiffre
peut être adapté aux conditions particulières de l'établissement.
Pour illustrer ce propos, deux exemples peuvent être donnés
(encadré 1).
Bien entendu d'autres combinaisons ou équipes peuvent être
imaginées en fonction des conditions locales mais, dans tous les
cas, l'équipe devrait se forger une compétence pour la prise
en charge des tumeurs des parties molles et du mélanome dont le
traitement chirurgical est très spécifique.
Il ne s'agit pas d'une spécialisation d'organes mais d'une spécialisation
de pathologies et de techniques.
Dans le cadre de l'option d'orientation choisie par l'équipe
chirurgicale, l'activité réalisée doit permettre
de traiter un nombre suffisant de cas par an pour garantir une efficacité
et une qualité optimales des gestes. Les actes plus rares doivent
être pris en charge dans le cadre des réseaux de soins en
cancérologie qui permettent de mutualiser ce type d'activité.
Les conventions d'organisation des réseaux devraient donc prévoir
l'organisation pratique des équipes autour des interventions «
rares », dans le respect mutuel des structures, des hommes et de
leur compétence.
L'organisation via un réseau cancérologique pluridisciplinaire
est préférable dans le principe à la mise en place
de conventions rigides de partage d'activité entre structures,
qui peuvent être remises en cause quand les hommes changent au détriment
de l'une ou l'autre structure.
Le centre, département ou service spécialisé en
chirurgie cancérologique devra devenir le centre de référence
et de recours pour les cas difficiles, les rechutes, les métastases
qui peuvent être « rattrapées » chirurgicalement,
y compris après chimiothérapie et radiothérapie.
Il devra également être un centre pilote pour les
techniques innovantes qui devront y être mises en œuvre et
évaluées dans le cadre de la recherche clinique. C'est le
cas notamment des techniques spécifiques intégrées
: détection isotopique peropératoire, radiothérapie
peropératoire, chimiothérapies locorégionales, etc.
Enfin, il est évident que l'activité en chirurgie cancérologique
ne s'entend qu'intégrée dans le cadre d'une stricte pluridisciplinarité.
Pour les structures et les chirurgiens qui désirent orienter leur
activité cancérologique, il est de leur devoir et de leur
responsabilité d'organiser la concertation pluridisciplinaire.
* Équipe d'anesthésie-réanimation
À côté de l'équipe chirurgicale, une attention
particulière doit être portée à l'équipe
d'anesthésie-réanimation dont la composition doit être
en adéquation avec le nombre de salles d'opération, le nombre
de chirurgiens et le type de chirurgie réalisé dans l'unité
chirurgicale.
La composition de cette équipe doit aussi tenir compte de la
spécificité de l'anesthésie-réanimation en
cancérologie que nous avons déjà soulignée
et qui se caractérise par la spécificité de l'activité
chirurgicale et par la prise en charge de nombreuses autres missions :
- participation à l'information et au soutien psychologique des
patients en relais et en coordination avec ce qui est fait par l'équipe
chirurgicale ;
- surveillance des suites opératoires d'une chirurgie souvent
majeure sur terrain irradié et ou immunodéprimé ;
- prise en charge de la douleur ;
- prise en charge des problèmes nutritionnels ;
- mise en place des voies d'abord et sites implantables pour chimiothérapie
;
- prise en charge des activités parachirurgicales : biopsies
percutanées, radiologie interventionnelle, prélèvements
de moelle osseuse, etc. ;
- lutte contre les infections nosocomiales, hémovigilance, matériovigilance,
etc.
Enfin, compte tenu de la complexité de la pathologie cancéreuse
et des cas pris en charge, il est important qu'il y ait une excellente
coordination entre l'équipe chirurgicale et l'équipe d'anesthésie-réanimation.
Celle-ci doit se manifester non seulement pour l'élaboration du
programme opératoire, ce qui est réglementaire, mais aussi
pour la discussion commune des dossiers médicaux, d'autant plus
qu'ils sont complexes. En effet, la motivation commune du chirurgien et
de l'anesthésiste est nécessaire pour mener à bien
les interventions souvent longues et difficiles qui caractérisent
la chirurgie cancérologique.
L'équipe chirurgien-anesthésiste-réanimateur se
doit d'assurer une cohérence dans les choix et une optimisation
de la prise en charge conjointe. De ce point de vue, il y a un apprentissage
pour concevoir ensemble une stratégie compatible avec les ambitions
thérapeutiques et l'état du patient cancéreux.
La chirurgie lourde du cancer impose la disponibilité de ces
professionnels, essentiellement pour assurer des suites opératoires
parfois difficiles.
Structures
Plusieurs solutions sont possibles en fonction de l'établissement
et de l'activité. Mais un plateau de base pour la chirurgie du
cancer doit être défini.
* Salles d'opération
La taille critique du plateau qui permet l'exercice de la chirurgie
cancérologique dans des conditions optimales et humaines pourrait
être de 4 salles d'opération polyvalentes non dédiées
à une spécialité. Dans les salles polyvalentes seront
disposés les différents appareils nécessaires à
certains gestes opératoires : pose des abords vasculaires (amplificateur
de brillance), chirurgie dentaire, microchirurgie (microscope opératoire),
échographie peropératoire, laser, chirurgie endoscopique
(colonne vidéo), radiologie interventionnelle. Il faut insister
sur la nécessité de développer la chirurgie ambulatoire
à partir de ces salles ou, éventuellement, sur la base d'une
salle dédiée. La radiothérapie peropératoire
peut être réalisée dans un bloc particulier comprenant
une salle de radiothérapie et une salle d'opération. À
défaut, l'opéré sera transporté endormi entre
le bloc opératoire et la salle habituelle.
* Salle de surveillance post-interventionnelle
(SSPI)
Cette salle doit être en adéquation avec la réglementation
et dimensionnée pour accueillir le flux de patients opérés
selon l'activité du bloc opératoire.
* Service de réanimation
Au mieux, il comprendra un service de réanimation agréé
et, à défaut, un service de soins intensifs ou une unité
de surveillance continue permettant l'accueil de 8 à 12 malades,
nombre compatible avec la taille proposée du bloc opératoire
et l'accueil de patients médicaux. Dans le cas où la structure
ne dispose pas d'un service de réanimation agréé,
une convention sera établie avec un établissement de soins
disposant d'une telle structure.
À proximité de ce plateau de base, des satellites sont
indispensables :
- laboratoire d'anatomie pathologique permettant les examens extemporanés
proche du bloc ou lui étant relié par un système
audio-visuel ;
- salle de radiothérapie pour radiothérapie peropératoire
;
- salle de radiologie ;
- unité de médecine nucléaire ;
- salle d'endoscopie ;
- unité de reconstitution des cytostatiques.
* Service d'hospitalisation
Il n'est pas nécessaire de définir une organisation type
pour l'hospitalisation des malades de chirurgie cancérologique.
On peut estimer qu'un département chirurgical de 45 à 60
lits représente une taille adéquate. Une sectorisation est
possible selon le nombre de patients par pathologie (tête et cou,
digestif, sein, gynécologie...). Dans tous les cas, il est indispensable
que les opérés soient hospitalisés dans des services
où les lits sont identifiés en cancérologie et où
les professions médicales et paramédicales suivantes sont
présentes : diététicienne, stomatothérapeute,
kinésithérapeute, psycho-oncologue.
Par ailleurs, étant donné le développement de la
chirurgie ambulatoire en cancérologie, un secteur d'hospitalisation
de jour doit être individualisé avec regroupement des lits.
En effet, ce type de chirurgie requiert une organisation rigoureuse et
bien définie par les textes réglementaires.
Activité de recherche
* Recherche clinique
Il y a peu de recherche clinique en chirurgie ou, plus précisément,
en indications et techniques chirurgicales. Les techniques sont appliquées
sans preuve réelle d'efficacité. Le rôle des chirurgiens
est de participer à des essais cliniques et non d'appliquer des
techniques n'ayant pas fait leurs preuves [35].
* Recherche appliquée, recherche fondamentale
Les chirurgiens doivent aussi orienter leurs activités vers une
recherche appliquée (revalorisation des laboratoires de chirurgie
expérimentale pour mise au point de techniques) et vers une recherche
fondamentale (participation à des travaux de recherche : biologie
cellulaire, biologie moléculaire, recherche génétique).
Il est donc indispensable que les chirurgiens des centres universitaires
et spécialisés aient une activité de recherche. Pour
cela, il faut leur aménager des plages horaires réservées
à cette activité, ce qui suppose avant tout que les équipes
soient suffisamment étoffées.
Formation continue
* Dans le service lui-même
Un service de chirurgie cancérologique doit être une «
école » de la chirurgie du cancer. Il faut enseigner que la
chirurgie du cancer est « une » malgré sa diversification
quant aux localisations et aux techniques. En particulier, il faut enseigner
l'esprit de l'acte chirurgical cancérologique :
- en premier, la décision prise en concertation pluridisciplinaire
;
- l'acte chirurgical lui-même :
- la manière d'aborder une tumeur,
- les types d'exérèse (marginale, large, radicale),
- les limites d'une indication : jusqu'où faut-il aller, ne pas
mutiler un malade, voire lui faire courir un risque vital pour un résultat
peu convaincant, savoir « pousser » une indication avec l'accord
du malade si l'on peut espérer lui apporter un bénéfice
;
- l'évaluation des décisions, des actes opératoires
et des résultats :
- revue critique a posteriori des dossiers,
- exposé des cas particuliers et présentation de synthèses.
* Enseignement en dehors du service et formation
continue
- Dans le cadre d'un réseau de soins en cancérologie,
participation à la rédaction des référentiels
pour le diagnostic et le traitement des cancers et suivi par la mesure
des écarts à ces référentiels.
- Formation post-universitaire par un DIU de pratiques chirurgicales
en cancérologie. Ce diplôme associe sept universités,
bientôt plus d'une dizaine, et est ouvert aux universités
européennes francophones. Les chirurgiens, quelle que soit leur
spécialité, peuvent s'inscrire au DIU. Ce diplôme
propose un enseignement des bases de la cancérologie fondamentale,
appliquées à l'exercice de la chirurgie, des techniques
et indications chirurgicales en cancérologie dans le contexte de
la médecine fondée sur des preuves scientifiques et dans
le cadre d'un exercice pluridisciplinaire et en réseau. Il ne délivre
aucune compétence ou qualification particulière. L'intérêt
porté par les chefs de clinique montre que ce diplôme correspond
à un besoin non satisfait dans l'enseignement de leur spécialité.
- Formation post-universitaire par d'autres DU de cancérologie
de spécialités, éventuellement spécifiquement
chirurgicaux. Ces formations ne sont pas inventoriées. Par définition,
elles se limitent à la spécialité et sont très
axées sur les techniques opératoires.
- Participation aux sociétés savantes de cancérologie,
par exemple à la section française de l'ESSO (European Society
of Surgical Oncology).
- Stages courts dans des services de chirurgie cancérologique.
Cet enseignement doit montrer l'originalité de l'acte chirurgical
cancérologique et doit aussi permettre la diffusion des indications
et des techniques validées.
Site référent en chirurgie cancérologique
Au terme de cette analyse des équipes et des structures, on peut
estimer qu'il n'y a pas un seul modèle de site référent
mais qu'il existe trois possibilités :
- site unique de taille cohérente dans une structure dédiée
à la cancérologie (exemple : Centre de lutte contre le cancer)
;
- site unique mais avec un plateau technique chirurgical commun à
plusieurs structures ou services (exemple : CHR, CHG) ;
- sites multiples (deux en général) mis en commun dans
le cadre d'un réseau (exemple : pôle de référence
cancérologique CHU-CLCC).
Cette distinction en trois sites apporte un début de solution
à la mise en place d'une organisation optimale de la chirurgie
du cancer en France. Ainsi, cette chirurgie n'est pas réservée
à un seul type de structure mais peut être réalisée
dans les hôpitaux publics ou dans les établissements privés
(hôpitaux ou cliniques) tout en restant cohérente grâce
à la création de réseaux.
Synthèse
Une structure hospitalière qui a vocation à prendre en
charge globalement des personnes atteintes de cancer doit comporter un
plateau technique chirurgical dédié.
- Les chirurgiens cancérologues participent à la pluridisciplinarité
stricte par leurs possibilités de relation immédiate avec
les autres médecins de l'établissement : radiothérapeutes,
oncologues médicaux, biologistes, etc. Ils sont des cancérologues
à part entière.
- La chirurgie du cancer a elle-même une originalité. Elle
a ses principes. Il y a un « esprit » de l'acte chirurgical
cancérologique. Elle doit être enseignée aux futurs
chirurgiens et rappelée aux chirurgiens confirmés.
Les chirurgiens des structures hautement spécialisées
en cancérologie doivent travailler en réseau, en collaboration
avec les autres chirurgiens de la région, afin de donner des indications
thérapeutiques et de diffuser les techniques chirurgicales ayant
fait la preuve de leur efficacité.
Mais à plusieurs
conditions
- Les services de chirurgie cancérologique doivent être
développés sous peine de régression. Les chirurgiens
doivent rappeler la primauté de la chirurgie dans le traitement
des tumeurs solides, mais aussi leur participation aux traitements pluridisciplinaires
nouveaux et cela en fonction des « avancées » des traitements,
en particulier médicaux, du cancer.
- Les services de chirurgie cancérologique doivent être
d'une taille suffisante s'ils veulent assumer la majorité de la
chirurgie du cancer. C'est ici qu'intervient la notion de « taille
critique ».
- Il est indispensable, dans le type de chirurgie considérée,
d'être « à la pointe » et de faire ce que l'on
ne fait pas ailleurs, cela dans un esprit de recherche scientifique.
- Enfin, il faut arriver dans les services de chirurgie cancérologique
à une certaine sub-spécialisation. Cela signifie non «
chirurgie d'organe » mais « chirurgie d'une pathologie »
parfaitement intégrée dans le cadre de la pluridisciplinarité.
Cette « spécialisation » dans la pluridisciplinarité
est une sécurité pour les malades.
Formation initiale : nécessité
de créer une option chirurgicale au sein du DESC de cancérologie
Le cancer va constituer un tel enjeu de santé publique qu'il
faut repenser la formation des chirurgiens qui devront inévitablement
consacrer une bonne partie de leur activité à la prise en
charge des patients atteints de cancer. En effet, outre le fait que la
fréquence de la pathologie cancéreuse augmente régulièrement,
ne serait-ce qu'à cause du vieillissement de la population, on
sait aussi que la démographie des chirurgiens va diminuer jusqu'en
2020 [36]. On peut donc prévoir que, dans l'avenir, un chirurgien
aura de plus en plus de patients cancéreux à opérer
et qu'il devra probablement prendre en charge des localisations cancéreuses
pour lesquelles il n'aura pas forcément été formé
dans sa spécialité.
État des lieux en France et en Europe
En France, la formation universitaire passe par des diplômes
d'études spécialisées (DES) et par des diplômes
d'études spécialisés complémentaires (DESC).
- Le DES de chirurgie générale est le tronc commun de
8 DESC chirurgicaux (viscérale, urologie, infantile, vasculaire,
thoracique, cardio-vasculaire, maxillo-faciale, orthopédie, plastique
et reconstructrice). La formation chirurgicale est donc très orientée
sur les spécialités d'organe. Les DESC de chirurgie sont
des diplômes qualifiants de groupe II. Parallèlement, il
existe un DES d'ophtalmologie, de neurochirurgie, d'ORL et de gynécologie
et obstétrique.
- le DESC de cancérologie, qui est ouvert aux autres spécialités,
est un diplôme de groupe I donnant une compétence. Il n'y
a donc pas de spécialité ou de compétence en chirurgie
cancérologique.
En Europe, une dizaine de pays ont un enseignement spécifique
en chirurgie cancérologique et presque autant ont des programmes
de spécialisation en chirurgie cancérologique. Cependant,
dans deux pays seulement, il existe une spécialité de chirurgie
cancérologique (la Pologne et l'Ukraine). Au Portugal, il existe
une sous-spécialité de chirurgie gynécologique cancérologique
qui est souhaitée en France par les gynécologues obstétriciens
[37, 38]. Il n'y a donc pas de standard européen mais le European
Board of Surgery (EBS), section de l'Union européenne des médecins
spécialistes (UEMS), a un projet de European Board of Surgical
Qualification (EBSQ) en chirurgie oncologique [39], qui comprendrait :
- un tronc commun chirurgical de 2 à 5 ans qui peut être
constitué par une formation en chirurgie « d'organe »
;
- une formation en cancérologie pluridisciplinaire d'au moins
6 mois (radiothérapie-chimiothérapie, etc.) ;
- une formation en chirurgie cancérologique d'au moins 6 mois.
À côté de cela, une véritable spécialisation
en chirurgie cancérologique nécessiterait 4 à 5 ans.
La chirurgie oncologique est aussi représentée par des
sociétés scientifiques : la World Federation of Surgical
Oncology Society (WFSOS) et la European Society of Surgical Oncology (ESSO)
dont il existe une section française régulièrement
présente au congrès annuel de l'Association française
de chirurgie (AFC). Il existe aussi des revues spécialisées
en chirurgie cancérologique : Seminars in Surgical Oncology,
European Journal of Surgical Oncology, etc.
La réflexion sur la chirurgie cancérologique a donc bien
une dimension européenne.
En pratique, chirurgie et DESC de cancérologie
Il est aujourd'hui possible de s'inscrire à la fois à
un DESC de spécialité chirurgicale qualifiant de groupe
II et au DESC de cancérologie de groupe I conférant une
compétence. Il s'agit cependant d'un exercice particulièrement
difficile. Les internes s'engageant dans cette voie doivent être
particulièrement motivés pour la cancérologie. La
compétence est acquise sur la base d'une formation théorique
et pratique. Le stage hétéro-disciplinaire (oncologie médicale
ou radiothérapie) devrait être réalisé en début
d'internat ou en attente d'un poste de chef de clinique pour ne pas trop
empiéter sur la formation chirurgicale.
Ce DESC de cancérologie a comme avantages de donner une
excellente formation cancérologique en permettant une ouverture
théorique à la cancérologie fondamentale et générale
et à plusieurs spécialités d'organes avec un enseignement
modulaire conséquent (9 modules obligatoires), une formation à
la pluridisciplinarité, une origine très variée des
participants et en nombre suffisant pour assurer la qualité de
l'enseignement et mobiliser les enseignants.
Il a aussi des défauts qui paraissent aujourd'hui rédhibitoires.
Pour un chirurgien, l'enseignement est davantage fondé sur l'oncologie
médicale et la radiothérapie. Le stage hétéro-disciplinaire
est interprété comme venant au détriment de la formation
chirurgicale pratique. Les stages validant le DESC de cancérologie
sont rares compte tenu des critères du Collège des enseignants
de cancérologie et du trop faible nombre de chirurgiens PUPH de
cancérologie. Enfin, il ne confère aucune compétence
chirurgicale particulière.
Aujourd'hui, il est clair que les futurs chirurgiens se tournent davantage
vers les spécialités d'organes qu'ils considèrent
comme mieux adaptées et plus porteuses pour leur avenir professionnel.
Or, malheureusement, cette formation exclusive ne prend pas suffisamment
en compte la pluridisciplinarité nécessaire en cancérologie
pour le bénéfice du malade.
Proposition pour la création d'une «
option chirurgicale » dans le DESC de cancérologie
Une bonne solution doit faciliter l'accès des chirurgiens à
une formation spécifique à la cancérologie transversale
et pluridisciplinaire, aux spécificités de la chirurgie
cancérologique et à l'exercice dans le cadre d'un réseau
de cancérologie.
Cette formation doit s'envisager avec les responsables de l'enseignement
de la chirurgie et de la cancérologie. Dans ce but, l'individualisation
d'une véritable filière de chirurgie cancérologique
soulève peut-être davantage de problèmes qu'une modification
du DESC de cancérologie. Il est d'ores et déjà possible
de préparer à la fois un DESC chirurgical de groupe II qualifiant
et le DESC de cancérologie de groupe I procurant une compétence.
Le plus réaliste est donc de stimuler et de faciliter l'accès
au DESC de cancérologie pour les spécialités chirurgicales
en identifiant clairement une option chirurgicale de ce DESC. Cela devrait
correspondre à un simple aménagement de l'enseignement théorique
et de la maquette du DESC de cancérologie.
Il ne n'agit donc ni de créer une nouvelle spécialité,
ni d'opposer chirurgie d'organe et chirurgie cancérologique. Il
s'agit de proposer aux chirurgiens la possibilité d'acquérir
plus facilement une valeur ajoutée pour une meilleure prise en
charge des patients atteints de cancer.
Pour cela, il faut :
- identifier clairement l'option chirurgicale en inscrivant dans les
textes : DESC de cancérologie, « Option chirurgie »
;
- aménager l'enseignement théorique tout en respectant
le programme général du DESC de cancérologie et en
utilisant des enseignements communs avec les DESC de spécialité
(encadré 2).
- aménager la maquette en maintenant la nécessité
d'un stage hétéro-disciplinaire :
2 ans => 4 stages validant la cancérologie dont 1 stage hétéro-disciplinaire
(radiothérapie ou oncologie médicale) ;
3 stages dans des services validant la cancérologie.
L'agrément des services de chirurgie pour l'option chirurgicale
du DESC de cancérologie sera donné par le coordonnateur
du DESC de cancérologie en tenant compte de l'activité en
chirurgie cancérologique (au moins 100 cancers opérés
par an), de l'existence d'une concertation pluridisciplinaire organisée
et de l'individualisation éventuelle d'une unité fonctionnelle
de cancérologie avec le concours d'un oncologue médical.
Cette filière serait donc ouverte aux spécialités
chirurgicales, aux gynécologues et aux ORL à qui elle conférerait
une compétence en chirurgie cancérologique dans la spécialité
d'origine (figure 7).
En revanche, elle ne conférerait pas automatiquement d'autorisation
pour la pratique de la chimiothérapie.
Cette filière devra être promue auprès des chefs
de services et des intéressés pour qu'ils en soient informés
dès le début de leur cursus.
Cette évolution aurait le mérite de concilier les objectifs
des cancérologues et des spécialistes d'organes et elle
fournirait une formation de qualité en cancérologie.
Quel modèle d'organisation sanitaire ?
Préliminaires
Une offre régionale structurée de chirurgie cancérologique
doit comporter des plateaux lourds à la fois de chirurgie d'organe
et de chirurgie cancérologique, assurant les missions d'innovation
et de recours. Cette offre doit également comporter des unités
chirurgicales plus diversifiées et réparties, nécessaires
à la couverture du besoin qui est et restera très important.
La chirurgie cancérologique est peu souvent réalisée
dans des conditions d'urgence : une offre « 24 heures sur 24 »
n'est pas ici la priorité.
Il est nécessaire d'organiser un développement de la chirurgie
ambulatoire qui est encore très limitée.
Il existe un besoin en actes de petite chirurgie (pose de voies vasculaires
en particulier).
Une offre chirurgicale nécessairement
multiple
Compte tenu de la fréquence du cancer et de l'importance de la
prise en charge chirurgicale dans cette maladie (respectivement deuxième
cause de mortalité et premier poste de dépenses de l'Assurance
Maladie), il apparaît évident que l'on doit favoriser une
offre diversifiée et répartie. Il ne s'agit pas de limiter
la prise en charge dans un lieu unique bien que cela soit parfois nécessaire
pour quelques maladies rares.
Au sein de ce type d'organisation, des offres de proximité et
des offres de recours doivent cohabiter au niveau régional. En
effet, il ne serait pas raisonnable de souhaiter la concentration de la
chirurgie cancérologique sur les seuls sites de référence
: des sites de proximité polyvalents sont nécessaires. Ces
sites, de taille moyenne, facilitent de plus l'efficience économique
de la prise en charge. Ces offres diversifiées doivent bien entendu
être coordonnées dans le cadre d'un réseau de cancérologie.
Il ne peut être question d'opposer chirurgie d'organe et chirurgie
cancérologique transversale, les deux approches étant complémentaires
et devant coexister. Si la chirurgie d'organe est notamment porteuse des
évolutions techniques chirurgicales spécifiques à
l'organe, la chirurgie cancérologique spécialisée,
réalisée dans un contexte multidisciplinaire, est nécessaire
à l'amélioration des stratégies thérapeutiques
anticancéreuses.
Une offre graduée
Au sein de chaque région, il devrait être possible de mettre
en œuvre différents plateaux.
* Des plateaux lourds de chirurgie universitaire
Un ou plusieurs plateaux lourds de chirurgie d'organe, dans le cadre
des centres hospitaliers universitaires. Missions :
- recherche (cancer d'organe) ;
- enseignement ;
- recours, dans le cadre de la chirurgie d'organe.
Au moins un plateau lourd de chirurgie cancérologique générale,
situé au sein du CRLCC, ou, pour des régions ne possédant
pas de CRLCC, au sein de la structure assurant la mission de référence
en cancérologie (en général, CHU). Missions :
- recherche (chirurgie cancérologique inter-organe et approches
poly-thérapeutiques) ;
- enseignement ;
- recours, chirurgie cancérologique lourde (multi-organe, avec
reconstruction, etc.) ;
- aide au développement de l'approche multidisciplinaire.
Les CHU et CRLCC doivent nécessairement coordonner leur offre
du point de vue de l'activité médicale et universitaire.
Ils développent conjointement le modèle de cancérologie
multidisciplinaire, en particulier pour la chirurgie.
* D'autres plateaux lourds chirurgicaux
Il peut exister, au sein de la région, d'autres offres chirurgicales
très performantes et pouvant être considérées
comme des offres de « référence » : elles peuvent
être supportées par des cliniques privées, des centres
hospitaliers ou des établissements PSPH. Dans certains cas, elles
hébergent également des services universitaires.
Ces structures peuvent offrir à la fois des compétences
d'organes et/ou de chirurgie cancérologique transversale. Elles
peuvent compléter le dispositif de prise en charge de recours présenté
plus haut, mais en aucun cas ne doivent s'y substituer, compte tenu de
leur réponse nécessairement plus difficile sur les missions
de recherche et d'enseignement. Ces structures, qui doivent se coordonner
avec les CHU et les CRLCC, peuvent développer des relations partenariales
ou des micro-réseaux avec des établissements plus modestes,
pour lesquels elles jouent le rôle de recours. Seules des structures
ayant appliqué l'approche multidisciplinaire autour de la chirurgie
sont ici concernées.
* Des offres chirurgicales de proximité
Ces offres, le plus souvent situées en cliniques privées
ou petits centres hospitaliers, peuvent prendre part à la prise
en charge chirurgicale du cancer. Cette prise en charge doit nécessairement
être organisée dans le cadre d'un réseau qui garantira
à la fois le bénéfice de l'examen multidisciplinaire
pour le patient et la possibilité de recours dans les cas difficiles.
Il est cependant nécessaire de limiter l'accès de la chirurgie
cancérologique aux structures dont les chirurgiens sont, dans le
cadre du réseau de cancérologie, formés aux protocoles
et aux techniques chirurgicales cancérologiques (bonnes pratiques,
et se conforment à la pratique multidisciplinaire autour des patients.
Des plateaux techniques coordonnés, dans
le cadre de réseaux de soins multidisciplinaires en cancérologie
La réflexion relative au positionnement et à l'organisation
d'une chirurgie cancérologique efficace et performante au sein
du tissu sanitaire français doit s'appuyer sur les considérations
propres au cancer, déjà énoncées plus haut
et reprises par plusieurs rapports officiels [40, 41]. La chirurgie du
cancer, en général point d'entrée dans le processus
thérapeutique de la maladie, doit être organisée pour
l'approche multidisciplinaire de la prise en charge médicale. Concrètement,
le chirurgien, avant l'acte opératoire, échange avec ses
collègues oncologues, radiothérapeutes, anatomopathologistes
et propose la meilleure stratégie pour le patient.
En termes d'organisation de l'offre, c'est la mise en place de réseaux
coordonnés inter-établissements, dans le cadre de l'ordonnance
DGS n° 188 du 24 mars 1998 [42], qui apparaît être la
meilleure réponse au besoin d'approche multidisciplinaire ; de
tels réseaux permettent de bien répondre à la nécessaire
coordination des soins autour du patient, sans pour autant supprimer une
certaine forme de concurrence entre les structures et sans rigidifier
l'offre.
Les réseaux de soins en cancérologie sont, par nature,
multidisciplinaires et recouvrent les différentes techniques thérapeutiques
de prise en charge des cancers.
Dans le cas particulier de l'organisation de l'offre chirurgicale au
sein d'une région ou d'un bassin de population donnée, on
peut identifier quelques recommandations importantes.
- Au travers de la mise en place de un ou, éventuellement, de
plusieurs réseaux de cancérologie au niveau régional
ou du bassin de population, l'égalité des chances de guérison
doit être garantie aux patients, quelles que soient les structures
auxquelles ils s'adressent.
- L'ensemble des structures prétendant traiter des cancers devrait
donc être partie prenante d'un réseau de soins en cancérologie.
C'est en particulier le cas de toutes les structures réalisant
de la chirurgie cancérologique, depuis les plateaux lourds de référence
jusqu'aux sites de proximité.
- Dans le cadre de ces réseaux, ces structures doivent s'engager
à aborder la pathologie cancer de façon multidisciplinaire,
et mettre en place un schéma thérapeutique complet médico-chirurgical
avant la première intervention, cela de façon concertée
avec les structures réalisant la chimiothérapie et la radiothérapie.
- De même, tous les plateaux chirurgicaux du réseau doivent
mettre en œuvre les bonnes pratiques cliniques générales
en cancérologie (type SOR [43]) et spécifiques
au réseau, lorsqu'elles existent (thésaurus).
- Dans le cadre du réseau, chaque équipe chirurgicale
aura identifié son domaine de compétence et conclu des accords
avec d'autres équipes pour les domaines non couverts. De cette
façon, il doit être garanti au patient d'être opéré
par un chirurgien possédant la pratique attendue et dans un plateau
technique adapté.
Dans le cadre d'un réseau, la mutualisation d'équipements
techniques est envisageable (par exemple, bloc commun à deux structures),
de même que l'ouverture d'un plateau technique à des chirurgiens
d'une autre structure. Tous les éléments de souplesse liés
aux réseaux et aux partenariats doivent permettre de répondre
aux recommandations citées plus haut ainsi qu'à un objectif
de maximisation de la qualité rendue au patient et de minimisation
du coût global de prise en charge, dans un contexte où doivent
subsister des équipes de référence et des équipes
de proximité.
Conditions de réussite
La mise en place d'une offre à la fois efficace, répondant
aux besoins de santé et efficiente doit pouvoir s'appuyer sur quelques
conditions favorables simples :
- assurer, dans le cadre du réseau, un maillage effectif entre
les différentes spécialités (chirurgie, oncologie,
radiothérapie, anatomopathologie, etc.) des différentes
structures qui permette de rendre l'approche multidisciplinaire praticable
;
- limiter autant que possible les organisations fondées sur les
personnes (chirurgiens), même si en chirurgie cela est difficile
;
- bénéficier d'une attitude objective de l'Université
: des PUPH chirurgiens de cancérologie sont nécessaires
au sein des CHU de même qu'au sein des CRLCC, conformément
aux missions respectives ;
- assurer le respect (rôle de la tutelle) des engagements pris
dans le cadre des partenariats inter-établissements ou de réseaux
;
- penser d'abord à l'intérêt du patient et à
ses chances de survivre avec une bonne qualité de vie.
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