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Efficacité et rôle de la chirurgie
dans le traitement des cancers
L'exérèse chirurgicale demeure la « pierre angulaire
» du traitement de la plupart des tumeurs solides et, notamment,
des plus fréquentes : sein, côlon-rectum, poumon, voies aérodigestives
supérieures, vessie, estomac, rein, œsophage, utérus
(col et corps), mélanome, pancréas, ovaire, thyroïde,
etc. Elle conserve la capacité d'en guérir un grand nombre
et l'on peut même dire que, pour la plupart de ces tumeurs, la guérison
n'est pas possible sans exérèse chirurgicale.
Depuis le début du siècle, la mise au point des techniques
d'exérèse radicale élargie, dont l'archétype
est l'opération de Halsted, a permis la guérison de nombreux
cancers alors même que les autres traitements n'existaient pas.
Ces interventions radicales, quand elles sont utilisées encore
aujourd'hui pour traiter des tumeurs débutantes, ont toutes les
chances de les guérir. Citons par exemple la mammectomie pour les
cancers intracanalaires du sein, l'hystérectomie élargie
pour les cancers micro-invasifs du col, la colectomie segmentaire pour
les cancers du côlon non infiltrants et la laryngectomie totale
pour les cancers endolaryngés.
La chirurgie est donc un traitement efficace du cancer : elle est capable
de guérir à elle seule bon nombre de tumeurs solides, surtout
au stade débutant. Cependant, de plus en plus, elle doit faire
partie d'une association thérapeutique pluridisciplinaire indispensable
pour améliorer les chances de survie et de conservation de l'organe
et/ou de la fonction.
En fait, il s'agit d'un traitement particulièrement adapté
aux tumeurs localisées. Dans certains cas, elle peut rester l'unique
modalité thérapeutique à condition qu'elle soit conforme
aux règles des bonnes pratiques établies pour chaque localisation
tumorale où la marge d'exérèse, en particulier, tient
une place prépondérante. Il faut remarquer que, quelle que
soit l'évolution ultérieure de la maladie, la qualité
de l'intervention chirurgicale reste essentielle pour le contrôle
local, c'est-à-dire pour éviter la survenue des récidives
locales qui peuvent compromettre la survie du malade et, surtout, en altérer
la qualité, car ces récidives sont souvent invalidantes
et douloureuses et donc source d'inconfort majeur.
Le rôle du chirurgien est encore, très souvent, de fournir
la confirmation du diagnostic anatomopathologique de cancer. Cela suppose
donc, de la part des chirurgiens cancérologues, l'établissement
d'une collaboration étroite avec un ou des anatomopathologistes.
Cette collaboration commence en salle d'opération, où l'anatomopathologiste
doit se rendre disponible pour les indispensables examens extemporanés
mais où le chirurgien doit aussi comprendre les impératifs
et les limites de ces examens. Elle se poursuit par l'orientation et le
repérage des pièces opératoires et leur fixation
dans des conditions adéquates pour permettre un examen histologique
définitif de certitude.
La fiabilité du diagnostic histologique initial est absolument
capitale, car cette étape va conditionner toute la thérapeutique
ultérieure. C'est donc une responsabilité fondamentale du
couple chirurgien-anatomopathologiste. C'est par conséquent au
chirurgien que va incomber, dans un grand nombre de cas, le rôle
de l'annonce du diagnostic après réception du compte rendu
anatomopathologique toujours attendu avec anxiété par les
malades et leurs familles. Il s'agit d'un moment particulièrement
critique, sur lequel nous reviendrons.
Le geste chirurgical doit aussi fournir les éléments qui
permettent au mieux d'estimer le caractère localisé ou non
de la tumeur en cause et, par conséquent, de déterminer
si une thérapeutique complémentaire est nécessaire
ou non. Pour la plupart des tumeurs, la stadification chirurgicale est
plus précise que toute autre méthode et fournit donc les
éléments indispensables à l'estimation du pronostic
et à l'élaboration de la stratégie thérapeutique.
Ainsi, pour chaque localisation tumorale, elle doit répondre à
un cahier des charges précis en fonction de la nature de la tumeur
et de l'organe atteint. Il s'agit donc, le plus souvent, d'une chirurgie
locorégionale qui associe à l'exérèse tumorale
l'exploration et/ou l'exérèse des sites connus pour être
exposés en premier lieu au risque d'envahissement par les cellules
tumorales. Il s'agit avant tout, surtout pour les tumeurs lymphophiles,
des aires de drainage lymphatiques anatomiquement liées à
l'organe touché. Pour de nombreuses tumeurs solides, la lymphadénectomie
fait donc partie intégrante du traitement chirurgical.
Chirurgie et traitement du cancer : évolution
des concepts et de la pluridisciplinarité
Lorsque les interventions radicales élargies ont été
mises au point au début du siècle, c'était en partant
du principe que le cancer était une maladie d'abord localisée
puis qui envahissait de proche en proche les structures de voisinage et/ou
les ganglions lymphatiques régionaux avant de se disséminer
à tout l'organisme sous forme de métastases.
En se fondant sur cette conception, les auteurs pensaient qu'en faisant
une exérèse large au début de la maladie, on avait
toutes les chances d'enlever jusqu'à la dernière cellule
et de guérir le malade. Pendant toute la première moitié
du siècle, cette idée a prévalu et on a même
cherché à élargir encore les exérèses
qui étaient souvent mutilantes, mais c'était le prix de
la guérison. Deux éléments sont venus moduler cette
attitude :
- d'une part, l'apparition des autres thérapeutiques du
cancer : la radiothérapie apparaissait comme une deuxième
thérapeutique locorégionale, la chimiothérapie était
un traitement systémique surtout utilisé en situation palliative
;
- d'autre part, le suivi des malades opérés qui révélait
malgré tout l'apparition de quelques récidives locales mais
surtout d'une proportion incompressible de métastases à
distance, dans environ 50 % des cas ou plus, qui provoquaient le décès
des malades même si la tumeur était contrôlée
localement.
Compte tenu de ces observations, la première idée a été
d'associer les deux thérapeutiques locorégionales, chirurgie
et radiothérapie, en les additionnant pour éviter les récidives
locales. Ce fut efficace, mais au prix d'une majoration parfois inacceptable
des séquelles.
La deuxième idée a donc été de continuer
à associer les deux traitements, mais en les modulant pour conserver
la même efficacité tout en diminuant la morbidité.
Le plus bel exemple est celui du sein pour lequel l'efficacité
de la radiothérapie a permis de faire une chirurgie conservatrice
dont les résultats à long terme, dans les indications favorables,
se sont révélés superposables à ceux de la
chirurgie radicale.
La troisième idée a été de tenter de prévenir
la survenue des métastases à distance en appliquant, après
le traitement locorégional, un traitement systémique et
notamment une chimiothérapie, en se fondant sur les facteurs de
pronostic exprimés par la tumeur primitive, en particulier l'envahissement
ganglionnaire.
La conception de l'histoire naturelle du cancer n'était pas fondamentalement
différente, mais les notions de traitement conservateur, de traitement
adjuvant et de prise en charge pluridisciplinaire étaient nées.
À cette époque, qui s'est prolongée jusqu'aux années
1980, le chirurgien restait le maître d'œuvre et l'organisateur
de la pluridisciplinarité, les traitements complémentaires
prenant place généralement en postopératoire.
Dans la période récente, il est apparu de plus en plus
évident que le cancer était, beaucoup plus précocement
qu'on ne le pensait, une maladie à fort potentiel de généralisation.
En réalité, c'est très tôt dans l'évolution
tumorale que le risque métastatique apparaît, comme en témoigne
l'évolution métastatique de nombreux patients (25 à
30 %) atteints de tumeurs a priori précoces T1N0. Les techniques
biologiques modernes (PCR) ont également permis de montrer que
l'on pouvait retrouver des cellules tumorales circulantes ou dans la moelle
osseuse chez des patients atteints de tumeurs a priori précoces.
Ce concept de maladie cancéreuse rapidement généralisée
remet en cause la justification des exérèses élargies
et mutilantes. Il est moins « licite » de mutiler un patient
si sa guérison est incertaine. En revanche, les traitements conservateurs
associés à un traitement systémique destiné
à prévenir le risque métastatique constituent la
stratégie thérapeutique moderne. Privilégier la conservation
fonctionnelle et de l'image corporelle et, par conséquent, améliorer
la qualité de vie est devenu un des soucis majeurs du chirurgien
dont le geste doit cependant toujours participer au bon contrôle
local de la maladie. C'est pour répondre à cet objectif
que sont nés les traitements combinés où la radiothérapie
et la chimiothérapie sont parfois appliquées en premier
lieu pour réduire le volume tumoral et faciliter le geste chirurgical
(traitements néoadjuvants).
À partir de ce moment-là, même si c'est toujours
au chirurgien que sont confiés les patients, celui-ci a davantage
pour rôle de compléter le bilan préthérapeutique
et de confirmer le diagnostic histologique avant d'organiser, avec ses
collègues oncologues, radiothérapeutes et chimiothérapeutes,
une véritable réflexion pluridisciplinaire préthérapeutique.
Nous sommes donc entrés dans l'ère d'une véritable
prise en charge pluridisciplinaire du patient cancéreux où
le rôle du chirurgien reste prépondérant. En effet,
l'intervention chirurgicale reste nécessaire dans le cadre du traitement
initial de la maladie car elle est indispensable au contrôle locorégional
qui est une des composantes essentielles du succès thérapeutique
et de la qualité de vie (tableau
I).
Par ailleurs, à l'issue du traitement initial et au cours de
l'évolution, le chirurgien peut encore être appelé
à intervenir pour l'exérèse de masses résiduelles
ou pour prendre en charge les rechutes, qu'elles soient locales (chirurgie
de rattrapage) ou métastatiques (chirurgie des métastases).
Dans ces circonstances, la chirurgie radicale élargie retrouve
parfois sa place, car elle constitue une chance unique de rémission.
Le chirurgien cancérologue moderne doit donc savoir la pratiquer
mais il doit aussi chercher à en prévenir les conséquences,
souvent mutilantes, en utilisant les techniques de reconstruction qui
font aujourd'hui obligatoirement partie de ses compétences.
Enfin, lors d'évolutions défavorables, un certain nombre
de gestes chirurgicaux peuvent être nécessaires à
titre palliatif pour prolonger et surtout améliorer la qualité
de la survie qui devient alors l'objectif principal.
Recrutement des patients atteints de cancer
Du fait du rôle capital de la chirurgie, le chirurgien ou le spécialiste
d'organe orienté vers la chirurgie cancérologique se voit
généralement confier en premier lieu les patients atteints
de cancer. En effet, pour les médecins généralistes
et pour nombre de spécialistes, le réflexe le plus habituel
est d'adresser les patients suspectés d'être atteints d'un
cancer à un chirurgien. Cette attitude est avant tout traditionnelle
puisqu'il n'y avait pas d'autre alternative lorsque les oncologues médicaux
et les radiothérapeutes étaient peu nombreux et, même
aujourd'hui, les chirurgiens restent les plus largement répartis
sur le territoire.
C'est aussi une attitude logique puisque la chirurgie reste le traitement
le plus fréquemment utilisé en première intention
et a priori le plus efficace.
C'est enfin l'attitude la plus simple et qui demande, sans doute, le
moins d'explications de la part du médecin, et ce d'autant plus
que le diagnostic histologique n'est pas encore obtenu. En effet, dans
l'esprit du public, la chirurgie n'est pas autant associée au diagnostic
de cancer que la chimiothérapie et la radiothérapie et le
malade confié à un chirurgien garde encore l'espoir que
« ce ne soit pas ça ». Ainsi, en adressant le malade
à un chirurgien, le médecin peut repousser à plus
tard le difficile moment de l'annonce du diagnostic et de la prise en
charge du cancer. Il est à noter que cet « avantage »
peut être moins net si le chirurgien a une réputation cancérologique
notoire ou s'il travaille en milieu cancérologique spécialisé.
Pour toutes ces raisons, il est incontestable que les chirurgiens recrutent
la grande majorité des patients cancéreux atteints de tumeurs
solides et qu'ils vont avoir la responsabilité d'organiser leur
prise en charge dès le début de leur maladie. Il faut donc
tenir compte de cette spécificité dans l'organisation générale
de la cancérologie et dans l'organisation particulière des
structures spécialisées dans la prise en charge des cancers.
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