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Specific aspects of the pre-anaesthetic consultation in patients with cancer


Bulletin du Cancer. Volume 89, Number 6, 612-8, Juin 2002, Synthèses


Résumé   Summary  

Author(s) : Abdelhak Karim, Marc Estève, Institut Curie, 32 bis, rue des Champs-Élysées, 94250 Gentilly..

Summary : This article focuses on the problems which the anaesthetist faces in the preoperative evaluation of patients with cancer and the specific aspects of this consultation. The multidisciplinary approach to the care of patients with cancer demands an understanding of all aspects of its treatment. Chemotherapy, radiotherapy and surgery are often combined and are very successful. Both the anatomic and physiologic alterations resulting from the presence of a malignancy as well as the consequences of previous and concurrent therapy may have profound effects on the perioperative management of the patient. The awareness and treatment of specific cancer related problems, allows optimal anesthetic care and the management of acute and chronic pain and terminal illness.

Keywords : consultation, anaesthesis.

ARTICLE

La consultation préanesthésique n'est plus seulement une recommandation de la Société française d'anesthésie-réanimation, mais, depuis le décret du 5 décembre 1994, elle a pris un caractère réglementaire. Tout en incluant, bien sûr la notion de confort, elle a pour but de prévoir la sécurité du patient et d'apporter les informations utiles à un consentement éclairé [1-5].

L'objectif de cet article est de cibler sa particularité chez le patient atteint de cancer et de souligner le caractère itératif d'une maladie longue nécessitant des actes, diagnostiques ou thérapeutiques, effectués sous anesthésie.

Cette consultation permet :

- d'évaluer et de stratifier le risque lié à l'acte chirurgical et au terrain ;

- de décider la prescription des examens complémentaires, la prémédication, la technique anesthésique (anesthésie générale, anesthésie locorégionale) ;

- d'informer les patients susceptibles d'être transfusés avant tout acte chirurgical ;

- de prévoir la prise en charge de la douleur postopératoire ;

- de décider la prescription d'une antibioprophylaxie en chirurgie, les antécédents allergiques pouvant modifier le choix de la molécule antibiotique sélectionnée ;

- et, enfin, d'établir une relation de confiance entre le patient et le médecin anesthésiste et de réduire l'angoisse du patient face à son intervention et à son anesthésie.

Dans un centre de lutte contre le cancer

La prise en charge du patient cancéreux nécessite la collaboration entre différents spécialistes [5-11].

Le dépistage systématique de certaines pathologies cancéreuses localisées de façon précoce permet de favoriser le diagnostic et le traitement curatif des patients.

La chimiothérapie, la radiothérapie et la chirurgie sont le plus souvent combinées, avec de plus en plus de succès. Tous ces progrès font qu'un nombre croissant de patients cancéreux sont proposés pour une intervention chirurgicale et ce, à n'importe quel stade de leur maladie.

Le médecin anesthésiste doit prendre en charge de façon globale le patient cancéreux et connaître d'une part le retentissement anatomique, physiologique de la pathologie néoplasique et, d'autre part, les effets secondaires des différents traitements cytotoxiques pouvant compliquer la période péri-opératoire de l'acte chirurgical et anesthésique.

Afin d'assurer une sécurité et une qualité de soins optimales, la consultation préanesthésique doit être programmée une à deux semaines avant l'intervention ; cependant pendant ce délai, des modifications peuvent apparaître (hématologiques après chimiothérapie, reconstitution d'épanchements).

Effets anatomiques de la tumeur

En fonction de la localisation, certaines tumeurs peuvent entraîner des retentissements vitaux ou fonctionnels pouvant compliquer l'anesthésie [7-9, 11-13].

Les tumeurs de la région cervicale de la sphère ORL

Elles peuvent être responsables d'une intubation difficile. La consultation préanesthésique a pour but de bien évaluer (scanner cervical) la liberté des voies aériennes et d'anticiper la conduite à tenir devant une intubation difficile (technique vigile ou anesthésie générale avec maintien de la ventilation spontanée) et les techniques de contrôle des voies aériennes (intubation sous fibroscope, oxygénation transtrachéale, intubation rétrograde, trachéotomie).

La masse médiastinale

Lors de la consultation préopératoire, l'anesthésiste doit rechercher et évaluer le retentissement des masses médiastinales surtout antérieures et moyennes. Le risque anatomique est lié à la compression de l'appareil trachéobronchique, vasculaire ou cardiaque lors de l'anesthésie générale avec ventilation mécanique et curarisation.

L'exploration préopératoire chez ce type de patient nécessite un examen cardiorespiratoire complet avec scanner thoracique, exploration fonctionnelle respiratoire des volumes inspiratoire et expiratoire et échocardiograhie pour éliminer une compression cardiaque.

La conduite de l'anesthésie chez ce type de patient est la suivante :

- prévoir une intubation vigile sous fibroscope,

- maintenir une ventilation spontanée si possible,

- prévoir une table opératoire permettant d'effectuer un changement de position rapide du patient en urgence en cas de compression cardiovasculaire ou trachéobronchique par la masse médiastinale.

L'épanchement péricardique et la tamponnade cardiaque

La cause principale des épanchements péricardiques chez le patient cancéreux est la métastase au niveau du péricarde [8, 14-16].

La gravité et l'importance des manifestations cliniques dépendent de la vitesse d'installation de l'épanchement péricardique.

Les signes fonctionnels, l'examen physique et surtout complémentaire par l'échocardiographie permettent de poser le diagnostic et de guider la thérapeutique.

L'épanchement péricardique peut être évacué par la technique de la péricardiocenthèse subxyphoïdienne, de préférence sous anesthésie locale ou sous sédation en ventilation spontanée, avec un remplissage vasculaire important et en évitant les produits diminuant la précharge.

Le syndrome de la veine cave supérieure

Ce syndrome est fréquent chez ce type de patient, il peut résulter :

- soit de la compression externe de la veine cave supérieure,

- soit de la thrombose de la veine cave supérieure, cette complication se voit chez les patients portant un dispositif veineux central (chambre implantable ou cathéter).

Le traitement dépend de l'étiologie.

Effets physiologiques des tumeurs [7, 8, 16-18]

Le phéochromocytome

C'est une tumeur rare, mais qui présente des conséquences fonctionnelles importantes.

La mortalité liée aux complications cardiovasculaires de la chirurgie du phéochromocytome a pratiquement disparu.

L'anesthésie générale, comportant une analgésie profonde, reste la technique de référence. Un monitorage invasif (pression artérielle sanglante, cathéter de Swan-Ganz) est justifié pour la plupart des auteurs. Bien que de nombreux vasodilatateurs aient été proposés, l'utilisation préventive de la nicardipine, dihydropyridine injectable, semble permettre une prise en charge simple et efficace.

L'esmolol, du fait de ses caractéristiques pharmacocinétiques, est maintenant le bêtabloquant de référence de la période opératoire.

L'expansion volémique joue un rôle primordial dans le traitement préventif et curatif du collapsus post-exérèse. En postopératoire, une hypoglycémie doit être systématiquement recherchée et traitée.

Les tumeurs carcinoïdes

La principale localisation est l'appendice sans signe clinique ; en revanche la localisation bronchique ou hépatique peut présenter un syndrome carcinoïde (diarrhée, douleur abdominale à type de crampe, bronchospasme et hypertension).

La préparation préopératoire a pour but d'hydrater le patient avec parfois l'administration de la somatostatine (octréotide pour inhiber la sécrétion hormonale). La décompensation cardiaque droite peut se voir au cours du syndrome carcinoïde. L'évaluation de la fonction ventriculaire droite par l'échocardiographie a pour but de détecter et de prévenir cette complication.

Le neuroblastome

C'est la tumeur la plus fréquente chez l'enfant après les tumeurs cérébrales [11]. Elle sécrète différentes catécholamines avec une tachycardie, une hypertension, une fièvre et des sueurs. Parfois ces sécrétions peuvent entraîner des troubles digestifs (diarrhée) avec une perturbation hydro-électrolytique.

La manipulation chirurgicale peropératoire peut entraîner une perturbation hémodynamique et métabolique.

Le traitement de l'hypertension peropératoire nécessite l'utilisation des bêtabloquants d'action courte. L'esmolol, du fait de ses caractéristiques pharmacocinétiques, est maintenant le bêtabloquant de référence de la période opératoire.

L'expansion volémique joue un rôle primordial dans le traitement préventif et curatif du collapsus post-exérèse.

Le syndrome paranéoplasique

Ce syndrome, produit par des tumeurs d'origine diverse (estomac, ovaire, poumon, thyroïde...), peut se manifester sous différentes formes [19-23] :

- un syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH, avec une hyponatrémie normovolémique : le traitement est fondé sur la restriction hydrique et la diurèse forcée en compensant les pertes urinaires de Na+ et de K+ ;

- le syndrome de Lambert-Eaton se manifeste par une myasthénie due à un dysfonctionnement de la plaque motrice (une anomalie de la libération des vésicules d'acétylcholine) : il risque de potentialiser les effets de curares dont la dose doit être diminuée dans ce syndrome avec monitorage de la curarisation ;

- le syndrome paranéoplasique peut se manifester aussi par un syndrome de Cushing et une hypercalcémie (en dehors de toute métastase osseuse).

L'hypercalcémie néoplasique [22, 23]

Cette hypercalcémie peut se voir en cas de :

- tumeurs solides avec métastases osseuses (sein, rein, thyroïde, prostate),

- tumeurs solides avec hypercalcémies paranéoplasiques (poumon, rein),

- hémopathies malignes (myélome, lymphomes, leucémies).

L'hypercalcémie peut entraîner des troubles cardiovasculaires, neurologiques, digestifs et rénaux, d'autant plus fréquents qu'elle est d'installation rapide.

Une anorexie, des nausées et des vomissements sont fréquents. Ces derniers peuvent entraîner une déshydratation, qui aggrave l'hypercalcémie en réduisant la calciurie, dont l'importance dépend de la natriurèse.

Les manifestations neurologiques, à type de trouble de l'humeur, d'asthénie, d'irritabilité sont fréquentes dans les hypercalcémies modérées. Dans les formes sévères, s'associent un déficit moteur diffus et des troubles de conscience.

Les troubles cardiovasculaires participent à la gravité de la pathologie. Une hypertension est fréquente, parfois sévère, et des anomalies de la repolarisation myocardique, avec raccourcissement de l'intervalle QT sur ECG. Des troubles du rythme ventriculaires à type de tachycardie ou fibrillation ventriculaire peuvent engager le pronostic vital.

Une insuffisance rénale fonctionnelle, liée à la déshydratation, ou organique, liée à des dépôts tubulaires de Ca++, polyurie et lithiase rénale, peut aussi apparaître.

L'hypercalcémie doit être traitée en urgence avant l'intervention, surtout lorsque la concentration du Ca++ est supérieure à 12 mg/dl. Son traitement comporte une hyperhydratation avec du sérum physiologique à 0,9 %, 3 à 4 l la première journée en vue de la restauration du déficit hydrique.

Les diurétiques de l'anse tels que le furosémide à la dose de 20 à 40 mg x 2/j, ne doivent être administrés qu'après manifestation cardiaque.

Les thiazidiques ne sont pas conseillés en cas d'hypercalcémie.

Les diphosphonates entraînent une inhibition de la résorption osseuse (15 à 30 mg/kg/6 h).

La calcitonine (sous-cutanée) à la dose de 2 unités/kg/4 h peut leur être associée.

Les glucocorticoïdes (prednisone à la dose de 5 à 15 mg/6 h) peuvent améliorer l'hypercalcémie néoplasique.

Enfin, la dialyse avec un bain pauvre en Ca++ est indiquée en cas d'insuffisance rénale.

Effets physiologiques de la chimiothérapie

La connaissance des produits de chimiothérapie reçus par le patient et leur effet cytotoxique est importante. Certains effets secondaires de la chimiothérapie vont influencer la stratégie de la prise en charge pré-, per- et postopératoire ainsi que la prescription des examens complémentaires [6-9].

La consultation préopératoire permet d'évaluer la dose totale de la chimiothérapie prise par le patient, l'intervalle entre les prises et la dernière prise avant la date prévue de l'intervention.

Toxicité cardiaque

Les anthracyclines sont associées à une toxicité cardiaque chez 2 % des patients traités par la doxorubicine ou la daunorubicine. Cette incidence augmente lors des doses cumulatives, l'association avec d'autres agents de chimiothérapie (le cyclophosphamide) ou l'exposition préalable à une radiothérapie potentialise le risque, ainsi que l'existence d'une affection cardiaque sous-jacente ou du diabète.

La toxicité cardiaque peut se manifester de façon précoce ou retardée.

- La forme aiguë peut survenir au décours ou juste après une perfusion de ces produits. Elle se manifeste par des extrasystoles auriculaires, une tachycardie sinusale ou ventriculaire, un bloc de conduction, de micro-voltage du complexe QRS ou d'anomalies de la repolarisation de l'onde T. Toutes ces anomalies ne sont pas dose-dépendantes, elles régressent spontanément.

- La forme retardée se manifeste par une cardiomyopathie dose-dépendante. Le seuil de toxicité augmente à partir de la dose de 550 mg/m2 pour la doxorubicine et la dose de 600 mg/m2 pour la daunorubicine. Cliniquement, cette forme retardée se manifeste par une insuffisance cardiaque globale congestive avec une altération de la fraction d'éjection au repos et l'incapacité du myocarde à s'adapter à l'effort.

La consultation pré-anesthésiste, chez les patients ayant reçu ces produits, a pour but d'approfondir l'interrogatoire et la recherche munitieuse de signes fonctionnels et physiques pouvant évoquer une atteinte cardiaque.

L'examen physique permet de rechercher la présence de bruit de galop, de râles crépitants à l'auscultation cardiorespiratoire, une distension des veines jugulaires, une hépatomégalie, des œdèmes périphériques.

Le cliché thoracique permet de rechercher une cardiomégalie, un œdème pulmonaire et des signes d'épanchement péricardique.

L'électrocardiogramme (ECG) permet de rechercher les anomalies électriques et sert de référence à des modifications péri-opératoires.

L'exploration fonctionnelle complémentaire peut justifier l'indication préopératoire d'une échocardiographie transthoracique ou l'étude isotopique ventriculaire en fonction des habitudes locales pour évaluer la fonction ventriculaire systolique et diastolique.

Toxicité pulmonaire

L'atteinte de l'appareil pulmonaire chez le patient cancéreux peut être due à de nombreux facteurs, soit l'extension de la maladie cancéreuse, soit l'effet de certains produits cytotoxiques de la chimiothérapie. Ces effets toxiques sont connus pour un certain nombre de produits, la bléomycine, le bisulfan, le méthotrexate et la carmustine (BCNU), dont la toxicité se manifeste par deux tableaux distincts :

- une réaction d'hypersensibilité aiguë, qui n'est pas dose-dépendante, due à une hyper-éosinophilie, est transitoire et régresse généralement à l'arrêt du produit incriminé ;

- une pneumopathie interstitielle chronique, qui peut évoluer vers la fibrose pulmonaire diffuse ; elle est responsable d'une insuffisance respiratoire chronique, et est dose-dépendante.

Les facteurs de risques de l'atteinte pulmonaire sont les doses cumulatives, la radiothérapie touchant l'appareil pulmonaire, les antécédents tabagiques et broncho-pulmonaires et l'âge avancé.

La symptomatologie clinique est non spécifique, faite de toux sèche non productive et d'une dyspnée d'aggravation progressive. Le cliché de thorax n'est pas contributif au début de l'affection ; à un stade avancé de la maladie, la radiograghie pulmonaire montre le classique infiltrat interstitiel diffus caractéristique de la fibrose pulmonaire. En revanche, les épreuves fonctionnelles respiratoires sont utiles, les gaz du sang, la mesure de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO). Ce dernier test est le plus sensible du fait de son altération précoce.

La spirométrie montre un syndrome restrictif avec une baisse de la capacité vitale et résiduelle fonctionnelle.

Ces données permettent à l'anesthésiste de prévoir les complications postopératoires et d'anticiper le traitement (kinésithérapie respiratoire) ainsi qu'une éventuelle ventilation mécanique postopératoire.

Complications hématologiques

Elles sont secondaires soit à l'envahissement médullaire, soit à une myélosuppression par toxicité de la chimiothérapie [6-9, 24, 25]. La myélosuppression peut apparaître 7 à 14 jours après la chimiothérapie.

- L'anémie doit être explorée et corrigée avant toute chirurgie. Elle peut résulter soit de pertes hémorragiques, soit d'un envahissement médullaire, soit d'une myélosuppression par toxicité médicamenteuse. La transfusion est indiquée en fonction du terrain, chez les patients symptomatiques, chez ceux qui présentent une hémorragie active ou chez ceux qui présentent une hémoglobine inférieure à 70 g/l sans cardiopathie associée et normovolémique. L'érythropoïétine, à la dose de 150 unités/kg trois fois par semaine en sous-cutané, permet de l'éviter et d'écourter la durée de l'anémie.

- La neutropénie augmente le risque infectieux quand le nombre des neutrophiles est inférieur à 500 cellules/mul. Le risque infectieux augmente avec la rapidité de son installation, son importance (risque majeur quand le compte est inférieur à 100 cellules/ml) et sa durée. Les patients neutropéniques présentent un risque de surinfection bactérienne, fongique et virale. Leur traitement prophylactique lorsqu'ils sont non fébriles n'est pas recommandé ; en revanche tout patient neutropénique présentant un syndrome fébrile doit être traité efficacement et rapidement.

- La thrombopénie est secondaire soit aux hémopathies, soit à l'effet de la chimiothérapie. Le nombre de plaquettes fonctionnelles minimales admises avant une chirurgie en période péri-opératoire est de 50 000 par mul.

L'exploration des troubles d'hémostase est nécessaire avant tout acte chirurgical. La coagulation intravasculaire disséminée peut se voir au cours de certaines leucémies et la chimiothérapie. La baisse des facteurs de la coagulation vitamine k-dépendantes est secondaire soit à une malabsorption de vitamine k, soit à une insuffisance hépatique. L'administration de vitamine k ou les facteurs de coagulation par l'intermédiaire de plasma frais congelé peuvent parfois suffire à corriger les troubles de l'hémostase. L'hémogramme est justifié dans un contexte cancéreux ainsi que le bilan d'hémostase. Les facteurs de coagulation ne sont justifiés que lorsqu'il existe un trouble manifeste d'hémostase ; dans ce cas l'avis de l'hématologue est souhaitable.

Toxicité hépatique [6, 7, 9]

Elle peut être secondaire soit à des métastases hépatiques, soit à l'effet cytotoxique de la chimiothérapie (méthotrexate). Le bilan préopératoire permet d'évaluer le degré de l'atteinte hépatique afin d'éviter certaines interactions médicamenteuses cytotoxiques et de servir pour la surveillance de l'évolution péri-opératoire.

Complications métaboliques et rénales [6-11, 19, 20]

Le syndrome de lyse cellulaire survient chez les patients présentant des néoplasies à développement rapide, lymphomes non hodgkiniens ou leucémie aiguë, et sensibles à la chimiothérapie. La lyse cellulaire produite par la chimiothérapie entraîne une hyperuricémie, une hyperkaliémie, une hyperphosphorémie et une hypocalcémie. Toutes ces perturbations doivent êtres recherchées et traitées en période préopératoire, car, en plus du risque métabolique, il y a un risque d'interaction avec l'anesthésie.

L'hypokaliémie ne doit pas retarder l'intervention si elle est comprise entre 2,6 et 3,5 meq/l. En revanche, la conduite à tenir dépend de sa gravité, appréciée par son niveau et sa rapidité de constitution, et surtout sur les signes électrocardiographiques. Son traitement comporte trois objectifs :

- antagoniser les effets du K+ sur le potentiel de membrane,

- faire rentrer le K+ extracellulaire dans les cellules,

- enlever l'excès de K+.

Le calcium antagonise directement les effets membranaires de l'hyperkaliémie. L'apport calcique est indispensable dès qu'il existe des signes électrocardiographiques. Il agit en 1 à 3 minutes et son effet dure de 3 à 60 minutes. Le gluconate de Ca++ (10 à 20 ml d'une solution à 10 %) doit être injecté lentement sur 3 à 5 minutes sous monitorage ECG.

Cette dose peut être répétée après 5 minutes si les modifications ECG persistent.

L'insuline permet d'abaisser la concentration plasmatique du K+ en captant le K+ dans les cellules. Elle est administrée conjointement à une solution glucosée pour éviter l'hypoglycémie. Une solution comportant 10 unités/I d'insuline dans 500 ml de soluté de glucose à 10 % en perfusion dans une heure agira dans les 30 minutes pour une durée totale de 4 à 6 heures.

Les agonistes beta2-adrénergiques abaissent la concentration plasmatique du K+ en transférant le K+. Le recours à la voie veineuse permet de diminuer, en 30 minutes, le K+ d'environ 1 mmol/l lors de l'injection d'un bolus de 0,5 mg de salbutamol. L'utilisation des agonistes beta-adrénergiques doit rester prudente en raison du risque de tachycardie.

Les résines échangeuses de cations échangent par voie digestive un ion sodium (Kayexalate®) contre un ion K+. La résine est administrée par voie orale (dose mesure de 15 g toutes les 4 à 6 h) ou sous forme de lavement (50 g dilués, à garder en place au moins 1 h). Son délai d'action est d'environ une heure.

En cas d'insuffisance rénale aiguë oligo-anurique, l'hymodialyse reste la technique d'épuration extrarénale de référence. Elle est la méthode de choix en cas d'hyperkaliémie sévère de constitution rapide avec risque de récidive (catabolisme tissulaire accru).

Effet des stéroïdes et anesthésie [7, 8]

La prise chronique des corticoïdes est fréquente chez les patients cancéreux ; elle fait partie du protocole de la chimiothérapie.

Le but de la consultation préanesthésique est d'évaluer le risque de décompensation surrénalienne lors du stress chirurgical.

En fonction de l'importance du geste chirurgical, les doses varient de 25 mg d'hydrocortisone pour une chirurgie de stress mineur, 50 à 75 mg pour une chirurgie de stress moyen et 100 à 150 mg pendant 2 à 3 jours pour une chirurgie entraînant un stress majeur.

Les corticoïdes peuvent augmenter le risque infectieux et les complications postopératoires de la paroi (retard de cicatrisation).

Terrain

Âge et anesthésie [11, 26-29]

Les pathologies néoplasiques se développent fréquemment chez les sujets âgés dont le vieillissement physiologique se caractérise par une altération des réserves fonctionnelles des organes. Ces réserves ne peuvent plus faire face à l'augmentation brutale des besoins lors du stress chirurgical ; de plus, les grands vieillards reçoivent souvent de très nombreux médicaments, qui exposent à des risques d'interactions médicamenteuses.

L'autre extrême est la carcinologie pédiatrique qui nécessite la connaissance de sa particularité et de sa spécificité chez l'enfant.

La consultation préanesthésique a pour but, dans ce contexte, d'augmenter la compliance de l'acceptation de l'anesthésie et de la chirurgie. De plus, les investigations pédiatriques des tumeurs solides nécessitent plusieurs anesthésies. Enfin, l'anesthésiste, lors de la consultation, doit détecter les séquelles de la thérapie sur le développement physique et psychique de l'enfant.

Dénutrition et anesthésie [3, 9, 30]

La dénutrition peut se voir chez les patients cancéreux. Elle résulte d'un double mécanisme, d'une part, la pathologie cancéreuse et, d'autre part, l'effet cytotoxique de la chimiothérapie. Le tube digestif est un organe sensible à la chimiothérapie qui se manifeste par différentes pathologies : la stomatite, la mucite, l'œsophagite, la diarrhée et les nausées-vomissements.

L'évaluation clinique de la dénutrition repose, en routine, sur la perte de poids par rapport au poids habituel du sujet en bonne santé. Une meilleure évaluation est fournie par l'indice de Buzby (NRI = 1,519 x albuminémie g/l + 0,417 x poids actuel/poids habituel x 100), validé prospectivement.

Les malades gravement dénutris sont définis par un NRI inférieur à 83,5.

La consultation préopératoire, hors urgence, peut proposer d'améliorer l'état nutritionnel de patients sévèrement dénutris avant une chirurgie majeure.

Une nutrition artificielle postopératoire est indiquée :

- chez tous les malades ayant reçu une nutrition artificielle préopératoire ;

- chez les malades n'ayant pas reçu de nutrition artificielle préopératoire et présentant un état de dénutrition majeure ;

- chez les malades incapables de reprendre une alimentation couvrant 60 % de leurs besoins nutritionnels, dans un délai d'une semaine après l'intervention ;

- chez tout patient ayant une complication postopératoire précoce responsable d'un hypermétabolisme et de la prolongation du jeûne.

La durée optimale d'une nutrition artificielle préopératoire permettant une amélioration nutritionnelle objective ne semble pas devoir être inférieure à 7 jours. Mais elle peut être augmentée par la situation pathologique ou raccourcie par la nécessité rapide du traitement chirurgical.

La durée optimale d'une nutrition artificielle postopératoire ne semble pas devoir être inférieure à 7 jours. Elle doit être prolongée si la dénutrition préopératoire était sévère, si la reprise de l'alimentation orale est retardée, ou s'il survient une complication postopératoire responsable d'un hyper-métabolisme ou de la prolongation de l'état de jeûne.

Particularité de certains terrains [3, 6, 10, 26, 31-33]

Les antécédents alcoolo-tabagiques doivent être recherchés lors de la consultation préanesthésique. Ce type de pathologie est surtout fréquent chez les patients qui subissent une chirurgie carcinologique laryngée et cervicale (ORL). L'exploration complémentaire doit évaluer, en plus de l'état local, la fonction respiratoire et la fonction cardiovasculaire (terrain polyvasculaire). Ce type de terrain nécessite une prise en charge particulière comprenant :

- la correction des troubles hydro-électrolytiques secondaires à l'hypovolémie fréquente chez ces patients ;

- une préparation préopératoire respiratoire (kinésithérapie respiratoire) ;

- une préparation psychologique et pharmacologique pour prévenir l'état d'agitation, d'anxiété et surtout de delirium tremens (secondaire au sevrage alcoolique).

Les patients cancéreux souffrent d'une pathologie chronique et douloureuse à l'origine d'une dépression et d'une anxiété chroniques, ce qui entraîne une dépendance polymédicamenteuse (anxiolytiques, antidépresseurs et morphiniques). La prise en charge psychique et pharmacologique doit être adaptée à chaque personnalité et permet de prévoir l'interaction médicamenteuse avec l'anesthésie.

Les antécédents et les signes cliniques de thromboses veineuses profondes (TVP) doivent être recherchés de façon systématique. En cas de doute, l'indication de l'échographie doppler vasculaire permet de confirmer ou d'éliminer le diagnostic de TVP. La conduite à tenir chez le patient sous traitement anticoagulant doit être bien établie lors de la consultation préanesthésique. Enfin l'examen de l'état veineux doit être signalé dans le document de la consultation. La difficulté et/ou l'échec de la pose de la voie veineuse est fréquente chez ce type de pathologie, ce qui peut aggraver l'anxiété des patients le jour de l'intervention.

Radiothérapie

La toxicité de la radiothérapie est fonction de la localisation, de la fréquence et la dose totale délivrée [6, 8, 34, 35].

Toxicité aiguë

Elle se développe dans les trois premiers mois de la radiothérapie. Elle se caractérise par une réaction inflammatoire qui répond aux traitements anti-inflammatoires comme les corticoïdes. La brûlure ou l'irritation locale régresse avec le temps, mais nécessite une surveillance étroite et un traitement efficace en cas d'infection dont la gravité est fonction de la localisation.

Toxicité subaiguë

Elle survient entre 3 et 6 mois après le début du traitement et, après 6 mois, on parle de toxicité chronique qui se manifeste par la fibrose et répond moins au traitement. Par exemple la radio-dermite, en limitant l'ouverture de la bouche ou la mobilité du cou, peut être à l'origine de difficultés d'intubation.

La radiothérapie abdominale peut entraîner certaines complications chirurgicales, comme l'occlusion, la perforation, la fistule intestinale ou l'ischémie vasculaire.

Douleur

La prise en charge de la douleur fait partie intégrante de la consultation préopératoire [3, 11, 31, 36, 37].

Le patient doit être informé des différents moyens mis à sa disposition pour la lutte contre la douleur péri-opératoire, par exemple l'anesthésie locorégionale ou l'analgésie auto-contrôlée.

La consultation permet de déterminer la dose chronique des morphiniques que le patient cancéreux est habitué à prendre avant l'intervention. Elle permet aussi d'améliorer et de renforcer la relation de confiance entre le patient et l'anesthésiste.

CONCLUSION

La consultation préanesthésique s'inscrit dans la prise en charge pluridisciplinaire des patients.

Le médecin anesthésiste doit être capable de reconnaître les effets anatomiques et physiologiques de la pathologie néoplasique ainsi que les effets secondaires des différents traitements cytotoxiques pouvant compliquer la période péri-opératoire de l'acte chirurgical et anesthésique.

Article reçu le 10 octobre 2001, accepté le 21 mars 2002.

REFERENCES

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2. Ministère des Affaires Sociales, de la Santé et de la Ville. Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : décrits). Journal officiel de la république française, 8 décembre 1994 ; 17383-5.

3. Riou B, Coriat P. La consultation d'anesthésie et la préparation du malade à l'intervention. Journées d'enseignement post-universitaire d'anesthésie et de réanimation, 1997.

4. Matillon Y. Indications des examens préopératoires. Conférence d'experts, 1992.

5. Lienhart A, Bricard H. Les consultations préanesthésiques délocalisées et les consultations préanesthésiques pour anesthésies itératives et rapprochées. SFAR, comité vie professionnelle, avril 2001.

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