ARTICLE
Sur les faits
Dans les années 1970, la castration par radiothérapie
était dans notre centre, comme dans beaucoup d'autres, le traitement
adjuvant de référence chez la femme jeune. Les études
dont nous disposions étaient cependant anciennes, critiquables
et souvent ne prenaient pas en compte les récepteurs des hormones
stéroïdes. Au cours des années 1980, les informations
tirées de la première méta-analyse des traitements
systémiques adjuvants ont commencé à nous sortir
de la confusion issue d'un grand nombre de résultats partiels et
contradictoires. Nos indications de castration ont pratiquement disparu
avec la diffusion de la chimiothérapie adjuvante dans l'ignorance
où nous étions du bénéfice de leur association.
Les publications des méta-analyses nous ont rappelé en 1992
[2] et en 1996 [3] que la castration avait sans doute un réel impact
sur la survie et qu'elle pouvait éventuellement remplacer la chimiothérapie
adjuvante chez des patientes en activité génitale, le bénéfice
de l'association demeurant à peu près inconnu.
Nous avions cru comprendre, en regardant les résultats
sur la mortalité de la méta-analyse publiée en 1992
[2], que le tamoxifène était actif uniquement après
50 ans et l'avons dès lors prescrit largement, d'ailleurs indépendamment
des récepteurs. Les résultats de la méta-analyse
de 1995 ont été publiés en deux parties distinctes
en 1998. Les résultats du traitement par tamoxifène ne concernent
que les patientes dont la tumeur contient des récepteurs de l'œstradiol
[4]. L'augmentation de l'effet avec la durée du traitement était
déjà acquise. Ce qui l'était beaucoup moins c'est
que « ces bénéfices [du tamoxifène] se révèlent
largement indépendants de l'âge, du statut ménopausique
[...] de l'administration ou non d'une chimiothérapie dans les
deux groupes » [4]. Considérant l'absence d'interaction visible
entre, d'une part, l'effet du tamoxifène et l'association à
une chimiothérapie, et, d'autre part, entre l'effet du tamoxifène
et l'âge, on pouvait en déduire un effet du produit chez
la femme avant 50 ans, même en association avec la chimiothérapie.
Dans la méta-analyse des résultats du tamoxifène
[4], on observe effectivement un bénéfice dans le sous-groupe
avant 50 ans. La réduction du risque de récidive avec 5
ans de tamoxifène est de 47 % (DS 8) sans chimiothérapie
et de 40 % (DS 19) avec chimiothérapie. Pour la mortalité,
la réduction du risque est de 30 % (DS 12) sans chimiothérapie
et de 39 % (DS 22) avec chimiothérapie [4].
Évidemment, ces résultats sont très
ténus et nous attendons d'autres informations qui ne sauraient
tarder, et particulièrement les résultats des associations
avec les analogues de la LH-RH. Nous avions quand même l'idée
d'un effet additif possible, au moins partiel, de la chimiothérapie
et du tamoxifène avant 50 ans. Bien sûr, on ne peut pas dissocier
les bénéfices des inconvénients et, en même
temps que le bénéfice du tamoxifène était
revu en quelque sorte à la hausse, les effets secondaires étaient
revus à la baisse chez la femme jeune. Pour le tamoxifène,
n'est-ce pas dans les études de prévention qu'il faut chercher
l'information, puisque ces femmes, qui n'avaient contre elles que leur
risque de cancer du sein, ont été spécialement surveillées
? Dans l'étude de prévention nord-américaine, la
plus importante, l'augmentation du risque de cancer de l'endomètre
survient essentiellement après 50 ans [5]. Il en est de même
pour le taux d'accidents vasculaires, d'embolies pulmonaires et de phlébites
profondes. Sauf à considérer que les patientes qui ont un
cancer du sein se comportent différemment que les femmes à
risque par rapport aux inconvénients du tamoxifène, on peut
estimer que les risques sérieux sont minimes avant 50 ans, (parmi
les 13 388 femmes du NSABP P.1, on a observé : avant 50 ans, 1
embolie pulmonaire sous placebo, 2 sous tamoxifène, 8 phlébites
sous placebo, 11 sous tamoxifène ; après 50 ans, 5 embolies
pulmonaires sous placebo, 16 sous tamoxifène, 14 phlébites
sous placebo et 24 sous tamoxifène). Pour le cancer de l'endomètre,
il y a 8 cas sous placebo et 9 sous tamoxifène avant 50 ans, 7
cas sous placebo et 27 sous tamoxifène après 50 ans [5].
Il y a des effets secondaires moins sérieux mais fréquents
et potentiellement gênants, comme les sueurs, les bouffées
de chaleur, les troubles des règles et les troubles sexuels [6]
; ils ont l'avantage d'être réversibles à l'arrêt
du produit et, de ce fait, rien n'empêche de reconsidérer
le rapport avantages/inconvénients en cours de traitement. Enfin,
on sait bien que le risque de kyste de l'ovaire ou d'hyperœstradiolémie
ne devient concret qu'après une échographie ou un dosage
sanguin. Si les bénéfices du tamoxifène ne sont pas
différents avant et après 50 ans et que les effets secondaires
sont moindres avant 50 ans, on en vient forcément à l'idée
que le rapport avantages/inconvénients est plus favorable avant
qu'après 50 ans. Dans un sens, les publications de 1998 nous ont
incités à considérer les deux traitements (avantages/inconvénients)
indépendamment l'un de l'autre, d'une part la chimiothérapie
et d'autre part le tamoxifène.
Sur le fond
La grande question est de savoir s'il est réaliste
de tirer des conclusions fortes à partir de la littérature
sans tenir compte de l'avis des patientes. On dira évidemment qu'il
faut ensuite adapter le traitement à la patiente, mais quelle est
sa marge de manœuvre dans la décision si le médecin
a déjà un a priori quasi définitif ? Comment
faire complètement abstraction de l'avis de la patiente, surtout
dans une situation adjuvante dans laquelle nul ne saura jamais mesurer
le bénéfice (ou l'absence de bénéfice) réellement
apporté pour une patiente isolée ? Entreprendre un traitement
contraignant (la chimiothérapie) ou prolongé (le tamoxifène)
pour un bénéfice abstrait, hypothétique et lointain
ne relève-t-il pas d'une décision très personnelle
? Le praticien de terrain est-il là pour décider à
la place de la patiente en fonction de l'avis des médecins experts,
ou pour présenter le plus honnêtement possible ce que l'on
peut attendre des traitements en avantages et en inconvénients
afin d'éclairer la malade et de l'aider dans son choix ?
Le cancérologue de terrain sait bien qu'il ne peut
pas ne pas tenir compte de l'avis de la patiente. Certaines patientes,
et elles le diront si on le leur demande, préféreront mettre
« toutes les chances de leur côté » et accepter
des contraintes que nous jugerons lourdes pour des bénéfices
que nous jugerons faibles, d'autres préféreront moins de
contraintes immédiates même en perdant un bénéfice
statistique futur. En plus des chiffres, il faudra aussi prendre en considération
la perception qu'a la patiente du bénéfice comme de l'effet
secondaire.
En pratique
Sans doute devrions-nous faire preuve de grande modestie
dans la présentation des traitements adjuvants. Les patientes que
nous voyons ont des tumeurs de plus en plus petites, donc des risques
plus faibles, donc des bénéfices plus petits. Une explication
honnête et actualisée des bénéfices attendus
et des inconvénients possibles n'est-elle pas le plus sûr
garant de l'adhésion ou de la non-adhésion consentie par
une patiente à un traitement prolongé. L'explication peut
être reconsidérée en cours de traitement en fonction
de la survenue de connaissances ou d'éléments nouveaux.
N'est-ce pas une façon de se prémunir contre les drames
vécus par les femmes à qui l'on recommande d'interrompre
leur prise de tamoxifène à cause de la survenue d'un événement
indésirable (par exemple une phlébite) après leur
avoir aussi chaudement expliqué que ce traitement était
indispensable dans leur cas. Nous risquons de plus en plus de voir arriver
des patientes qui se sont entendu dire une chose et son contraire avec
autant de ferveur par des médecins différents (et nous savons
bien que les patientes qui ont un cancer du sein verront plusieurs spécialistes).
Notre usage depuis quelque temps est de nous servir de
tables que l'on commence à trouver dans la littérature [7]
et qui permettent d'estimer, pour une patiente donnée, d'après
les caractéristiques de sa tumeur, ses risques, puis les bénéfices
attendus par les traitements. Tout d'abord estimer le risque, puis estimer
le bénéfice des traitements, enfin, en discuter avec la
patiente. Nous ne disons pas que toutes les patientes que nous voyons
aujourd'hui sont prêtes à entendre des estimations de gains
et d'inconvénients en pourcentage, mais nous pensons qu'il y a
déjà un vrai progrès lorsque le médecin a
ces estimations chiffrées dans la tête quand il parle des
traitements. Qu'on le veuille ou non, il est possible que le nombre de
patientes intéressées par ces informations augmente plus
vite qu'on ne le pense, autant être prêts à leur répondre.
Réponse de L. Mauriac
La réaction du docteur Philippe Vennin à
l'article publié dans le Bulletin du Cancer, Standards,
Options, Recommandations (SOR) : hormonothérapie dans les cancers
du sein non métastatiques, est longuement argumentée
et relève d'un souci respectable, de la part de cet oncologue praticien,
de prendre en considération la personne malade qui se confie à
lui, sans se laisser imposer une conduite, si tant est qu'elle s'appuie
sur des bases scientifiques irréprochables.
C'est l'objectif des SOR, « d'améliorer
la qualité et l'efficience des soins aux patients atteints de cancers
en fournissant au praticien une aide à la décision facilement
utilisable à partir d'une revue et d'un analyse critique des données
actuelles de la science par un groupe de travail multidisciplinaire
».
Le texte publié dans le Bulletin du Cancer
a donc été analysé de façon critique par une
revue interne (praticiens, spécialistes des centres de lutte contre
le cancer) et externe (praticiens spécialistes d'hôpitaux
publics ou privés).
Les arguments sur le fond présentés par le
docteur Philippe Vennin soulignent bien la difficulté de la prise
en charge médicale. La prescription d'un traitement médical
adjuvant, quel qu'il soit, repose bien sur la connaissance de base scientifique
(particulièrement bien analysées dans les SOR) ; elle doit
comporter, de la part du praticien, des explications compréhensibles,
simples, adaptées à la maladie et à la personne,
sur les risques, la toxicité des différents traitements
et les bénéfices attendus (la détermination et la
compréhension du risque par le praticien et par la patiente peuvent
d'ailleurs être souvent différentes). La décision
finale du traitement doit être prise par le médecin praticien
spécialiste qui aura auparavant pris en compte les désirs
de la patiente qu'il aura dû percevoir au cours de la ou des consultations
préalables.
Cette décision thérapeutique est toujours
difficile à prendre et la publication des SOR, comme d'ailleurs
leur mise à jour régulière, n'est là que pour
aider le praticien.
REFERENCES
1. Mauriac L, Blanc-Vincent MP, Luporsi E, Cutuli
B, Fourquet A, Garbay JR, et al. Standards, Options et Recommandations
(SOR) : hormonothérapie dans les cancers du sein non métastatiques.
Bull Cancer 2000 ; 87 : 469-90.
2. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative
Group. Systemic treatment of early breast cancer by hormonal, cytotoxic,
or immune therapy. Lancet 1992 ; 339 : 1-15 et 71-85.
3. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative
Group. Ovarian ablation in early breast cancer : overview of the randomised
trials. Lancet 1996 ; 348 : 1189-96.
4. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative
Group. Tamoxifen for early breast cancer : an overview of the randomised
trials. Lancet 1998 ; 351 : 1451-67.
5. Fisher B, Costantino JP, Wickerman DL, Redmond
CK, Kavanah M, Cronin W, et al. Tamoxifen for prevention of breast
cancer : report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project
P-1 Study. J Natl Cancer Inst 1998 ; 90 : 1371-88.
6. Day R, Ganz P, Costantino JP, Cronin WM, Wickerman
DL, Fisher B. Health-related quality of life and tamoxifen in breast cancer
prevention : a report from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Project P-1 Study. J Clin Oncol 1999 ; 17 : 2659-69.
7. Stotter A. A prognostic table to guide practitioners
advising patients on adjuvant systemic therapy in early breast cancer.
Eur J Surg Oncol 1999 ; 25 : 341-3.
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