ARTICLE
À la fin du xxe siècle, un courant fort s'est
imposé pour standardiser le plus possible toutes les étapes
de la lutte contre le cancer, de la prévention primaire et du dépistage
au traitement, y compris en phase terminale. La notion de protocole a
gagné indiscutablement du terrain dans la prise en charge de la
maladie avérée. En revanche, dans le domaine de la prévention
primaire, nous en sommes aux balbutiements et le dépistage se trouve,
au moins dans notre pays, à une étape intermédiaire.
Comme le sujet du dépistage des cancers a déjà
été traité récemment dans le Bulletin du
Cancer [1], le présent article ne fera qu'une présentation
synthétique des recommandations sur le dépistage du cancer
dans l'Union européenne [2], en faisant remarquer quelques points
spécifiques qui devraient imposer une réflexion tant des
thérapeutes et des personnels réalisant au quotidien les
activités de dépistage que, bien sûr, de celles et
ceux qui décident, par leurs fonctions politiques ou administratives,
de la mise en place et des conditions de réalisation de tels programmes.
Nous comparerons en particulier les recommandations européennes
à celles françaises, mais aussi à ce qui se passe
ici et ailleurs, nous soulignerons leur originalité mais aussi
leurs lacunes éventuelles et, enfin, nous nous efforcerons d'en
tirer une philosophie de pratique en santé publique.
Contexte des recommandations européennes
en matière de dépistage du cancer
Le texte européen débute par une description de l'objectif
qu'avait le Comité consultatif pour la prévention du cancer,
présidé par le professeur Elsebeth Lynge du Danemark et
auquel participait pour la France le professeur Jean Faivre, lors de son
mandat. Très justement il est rappelé que « (c)es
recommandations s'adressent à la population, aux hommes (et femmes
!) politiques et aux administrations sanitaires des États membres,
à la Commission européenne et au Parlement européen
». La première cible des recommandations correspond donc
à la population et cela ne devrait jamais être oublié.
Il faut noter aussi l'absence (involontaire ?) de la mention au niveau
des destinataires des professionnels de santé. Pour les experts
de l'Union européenne, les deux cibles uniques sont la population
et les décideurs, qu'ils soient politiques ou administratifs. Le
contexte de ce document est donc radicalement différent des recommandations
françaises qui, elles, à l'inverse, sont souvent préférentiellement
destinées aux professions médicales. Cela correspond, à
mon avis, à une philosophie différente de la prévention,
l'une visant de façon prioritaire la population dans son ensemble,
l'autre celles et ceux dont la santé et la maladie sont le champ
professionnel.
Dans un contexte de neutralité nationale, les principes utilisés
pour élaborer les recommandations proviennent essentiellement de
l'Organisation mondiale de la santé [3], de même que les
chiffres de cancers en Europe (bases de données européennes
du Centre international de recherche sur le cancer).
Enfin, il est bien précisé dans le texte que «
(l)e dépistage n'est qu'une des méthodes permettant de maîtriser
le cancer ». La phrase qui suit est fondamentale : «
Chaque fois que cela est possible, la toute première priorité
doit être accordée à la prévention primaire.
» Ce concept ne devrait jamais être oublié lorsque
des dépistages tels que celui du cancer du poumon sont proposés
alors qu'une prévention primaire existe (lutter contre le tabagisme).
Les auteurs poursuivent en insistant sur la nécessité absolue
d'avoir des « programmes organisés, avec une assurance
de qualité à tous les niveaux et une bonne information concernant
les risques et les avantages ». De même, les auteurs condamnent
sans équivoque les « activités de dépistage
opportunistes... car elles risquent de ne pas atteindre les bénéfices
potentiels et peuvent entraîner des effets secondaires négatifs
inutiles ». Le rappel des autres principes du dépistage
est habituel, mais il faut en souligner la concision et la rigueur parfaite.
En tant que personne de santé publique, je note aussi avec le plus
grand plaisir l'insistance des experts européens sur l'égalité
d'accès au dépistage et la notion de justice sociale.
Dépistage du cancer du col de l'utérus
Dans un contexte européen de diminution nette au fil des décennies
du taux de mortalité par cancer du col de l'utérus, les
experts européens restent extrêmement classiques dans leurs
recommandations. La seule méthode à utiliser pour le moment
reste le frottis, à réaliser surtout entre 30 et 60 ans,
à raison d'un tous les 3 à 5 ans. Cette formulation est
proche de celle que l'on retrouve en France dans le cadre du programme
national de lutte contre le cancer, à savoir un frottis tous les
3 ans de 25 à 65 ans [4]. Il faut insister sur l'inutilité
pour des femmes sans antécédents particuliers et asymptomatiques
de réaliser des frottis plus fréquents, cette considération
justifiant la non-prise en charge par la collectivité sociale de
frottis supplémentaires.
Pour les experts européens, l'évaluation des tests basés
sur la recherche des infections par les virus du papillome humain reste
du domaine de la recherche, en remplacement ou en complément du
frottis.
Dépistage du cancer du sein
À l'inverse de l'incidence du cancer du col, celle du sein continue
à augmenter en Europe, comme d'ailleurs dans la plupart des pays
du monde, alors que l'évolution de la mortalité est moins
défavorable. Là encore, les recommandations des experts
européens sont classiques, portant sur les femmes âgées
de 50 à 69 ans avec des mammographies réalisées tous
les 2 à 3 ans. Si certains centres décident d'enrôler
les femmes plus jeunes de 40 à 49 ans, la fréquence devra
être plus rapprochée de 12 à 18 mois maximum, et avec
la nécessité d'une évaluation extrêmement rigoureuse.
Selon les déclarations récentes du ministre délégué
à la Santé, « nous aurons en France ce qu'on fait
de mieux : un examen tous les deux ans entre 50 et 74 ans, comportant
quatre clichés, soit deux incidences par sein. Les clichés
seront systématiquement lus par deux radiologues et par un troisième
si les avis des deux premiers divergent » [5]. Il faut ici souligner
la prolongation au-delà de 69 ans de la pratique des mammographies
en France, ce qui est tout à fait raisonnable, eu égard
à l'incidence du cancer du sein chez la femme âgée
et la longévité des femmes françaises.
Les résultats qui viennent d'être publiés de l'étude
des deux comtés en Suède montrent en population générale
une réduction de 50 % de la mortalité par cancer du sein.
Chez les femmes de 40 à 69 ans qui ont participé au dépistage,
cette diminution est de 63 %, ce qui est absolument remarquable [6].
Dépistage du cancer du colorectal
C'est le seul examen concernant les deux sexes dans le domaine des cancers
pour lesquels l'efficacité du dépistage est démontrée
; les programmes sont relativement récents en Europe. Les experts
européens restent très prudents puisqu'ils se contentent
de dire qu'« il convient d'envisager sérieusement un dépistage
du sang occulte dans les selles ». Ils ne vont pas jusqu'à
recommander la mise en place effective de programmes en population. Néanmoins,
s'ils sont réalisés, ils s'adressent aux personnes de 50
à 74 ans avec un intervalle de 1 à 2 ans. De nouveau, les
recommandations françaises sont plus larges, couvrant les personnes
de 45 à 74 ans avec un test tous les 2 ans [7].
Dépistage du cancer de la prostate
Les experts européens sont très clairs. Face à
un cancer dont l'incidence augmente, mais est en partie liée à
une explosion du dépistage opportuniste, « (t)ant que les
études randomisées n'ont pas montré un bénéfice
en matière de mortalité... ou de qualité de vie,
le dépistage du cancer de la prostate n'est pas recommandé
dans le cadre de la politique de la santé ». Le programme
national de 2000 ne mentionnait pas le dépistage du cancer de la
prostate mais des déclarations récentes du ministre délégué
à la Santé n'excluent pas une telle possibilité [8].
Pourtant, aucun argument épidémiologique sérieux
ne justifie aujourd'hui la recommandation de l'American Cancer Society
qui dit que le toucher rectal et le dosage du prostate specific antigen
(PSA) devraient être réalisés tous les ans
à partir de 50 ans [9].
Dépistage d'autres cancers
Le groupe d'experts européens ne mentionne aucun autre cancer.
Cela se comprend aisément en raison de l'absence de données
épidémiologiques justifiant d'autres dépistages.
Conclusion
Les recommandations européennes sont très solides, ancrées
dans des connaissances épidémiologiques fortes et éclairées
par un esprit de santé publique sans faille. Les questions que
chacun(e) se pose au quotidien, telles que l'usage de la mammographie
avant 50 ans pour le cancer du sein, la sigmoïdoscopie flexible pour
le côlon et le PSA pour la prostate, sont laissées
dans le domaine de la recherche. Ne faudrait-il pas au moins en souligner
l'extrême urgence et peut-être oser anticiper de nouvelles
questions ? Le besoin de données scientifiques solides est criant.
En leur absence, il y a fort à craindre que des considérations
de nature économique n'emportent la décision. Cela serait
inacceptable mais tout aussi inacceptable serait le prosélytisme
de certaines catégories professionnelles qui recommanderaient des
examens inutiles et coûteux pour des raisons essentiellement matérielles.
Pour conclure, reprenons une vieille formule qui parfois se justifie
: in medium, stat virtus.
Références
1. Sasco AJ. Actualités dans le dépistage des cancers.
Bull Cancer 2000 ; 87 : 239-43.
2. Advisory Committee on Cancer Prevention. Recommendations on
cancer screening in the European Union. Eur J Cancer 2000 ; 36
: 1473-8.
3. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening
for disease. Public Health Papers 34. Geneva : World Health Organization,
1968, 164.
4. République française. Programme national
de lutte contre le cancer, 1er février 2000.
5. Trois questions à Bernard Kouchner. Propos recueillis
pour Élisabeth Bursaux. Le Monde, 13-14 mai 2001 ; 19.
6. Tabár L, Vitak B, Chen HHT, Yen MF, Duffy SW, Smith
RA. Beyond randomized controlled trials: organized mammographic screening
substantially reduces breast carcinoma mortality. Cancer 2001 ;
91 : 1724-31.
7. Prévention, dépistage et prise en charge des
cancers du côlon. Texte court de la conférence de consensus.
Presse Méd 1998 ; 27 : 1283-9.
8. Allocution de Bernard Kouchner dans le cadre de la réunion
du cercle français de cancérologie au Centre international
de recherche sur le cancer, Lyon, 23 mars 2001.
9. Smith RA, von Eschenbach AC, Wender R, Levin B, Byers T, Rothenberg
D, et al. American Cancer Society guidelines for the early detection
of cancer : update of early detection guidelines for prostate, colorectal,
and endometrial cancer. Also : update 2001 - testing for early lung
cancer detection. CA Cancer J Clin 2001 ; 51 : 38-75.
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