ARTICLE
L'article
de Carrie et Ginestest sur les nouvelles techniques de radiothérapie
est très intéressant tant par sa clarté que par sa
précision [1]. Nous souhaiterions cependant revenir sur les propos
écrits sur l'hadronthérapie. Contrairement à ce qui
est soutenu dans cet article, le centre de protonthérapie de Boston
n'est pas fermé. Il n'a même pas cessé d'augmenter son
activité et de se développer, au point d'être complètement
reconstruit et de disposer maintenant de trois salles au lieu d'une. Ce
développement est parallèle à celui du centre de Loma-Linda
aux États-Unis et du PSI en Suisse qui disposent déjà
de bras isocentriques en utilisation de routine. Plusieurs autres centres
de protonthérapie sont en cours d'installation aux États-Unis,
au Japon et en Europe, malgré l'investissement nécessaire.
Le centre de protonthérapie d'Orsay développe aussi avec les
mêmes objectifs un projet de bras isocentrique dont les études
sont déjà avancées. Les auteurs qualifient ces techniques
de « nouveaux faisceaux ». La protonthérapie a cependant
atteint sa cinquième décennie ; en effet, c'est en 1946 que
Wilson, physicien à l'université d'Harvard, a fait état
de la possibilité d'utiliser un faisceau de protons pour augmenter
la sélectivité de la dose à la tumeur. Deux ans plus
tard, Tobias conduisait les premières investigations dosimétriques
et radiobiologiques au cyclotron de Berkeley. Elles ont été
suivies d'un programme clinique portant sur les maladies hypophysaires.
Un de leurs élèves, d'origine suédoise, Svedberg, a
alors débuté un programme analogue avec le synchrocyclotron
d'Uppsala, où le neurochirurgien Leksell a introduit l'approche stéréotaxique.
Au début des années 1960, Kjellberg, neurochirurgien suédois
au Massachusetts General Hospital (MGH), a développé le traitement
par protons des malformations artérioveineuses. Puis ont été
mis au point les traitements hypofractionnés des mélanomes
oculaires à visée conservatrice. C'est à Suit et Goitein
que revient au MGH le mérite d'avoir développé le traitement
des tumeurs profondes sur un mode fractionné classique. C'est au
total environ 20 000 patients qui ont été traités dans
16 institutions, faisant ainsi de la protonthérapie l'une des techniques
les plus éprouvées de la radiothérapie de précision
et de conformation.
Les auteurs estiment que l'intérêt des protons pourrait
être remis en cause par la radiothérapie conformationnelle
et la modulation d'intensité. Cependant, la protonthérapie
est une technique sous-tendue par les avantages balistiques des protons,
un parcours fini caractérisé par le pic de Bragg et une
faible pénombre latérale des faisceaux [2]. Ces caractéristiques
permettent d'augmenter la dose d'irradiation dans des tumeurs proches
d'organes à risque de complications tardives, de diminuer la dose
dans les tissus sains avoisinants et de conserver l'organe, comme dans
les mélanomes oculaires. La technique de protonthérapie
a été comparée, dans différents organes, très
favorablement aux autres techniques de radiothérapie les plus récentes,
comme la radiothérapie par photons conformationnelle 3D ou avec
modulation d'intensité [3-5]. Ces résultats intéressants
ont été obtenus tant pour des tumeurs de l'adulte que pour
celles de l'enfant [6, 7]. Ces techniques pourront être encore améliorées
avec l'intégration de « spot scanning » et la
dosimétrie Monte Carlo.
Dans le cadre des tumeurs qui peuvent être traitées par
protons, le mélanome oculaire est une indication majeure, et les
résultats sont réellement surprenants [8, 9]. Le taux de
récidive observé parmi les 1 000 premiers malades traités
à Orsay ne dépasse pas 2,9 % à 5 ans. Il s'agit là
d'un des résultats les plus favorables obtenus avec la radiothérapie,
même pour les tumeurs les plus sensibles. Si l'on prend en compte
que le mélanome est l'une des tumeurs les plus résistantes
à la radiothérapie que l'on connaisse, il n'est pas difficile
de comprendre l'intérêt de la technique. La protonthérapie
est aussi la pierre angulaire des traitements des chordomes et des chondrosarcomes
avec des taux de contrôle local et de survie qui sont très
supérieurs à ceux obtenus par l'irradiation par photons
[10, 11]. Des résultats prometteurs ont été aussi
obtenus dans les méningiomes malins ou bénins [12, 13].
Le bras isocentrique permettra, entre autres, d'étendre les indications
aux tumeurs proches de la moelle épinière, qui soulèvent
tant de difficultés avec les photons, à celle de l'enfant,
en diminuant l'irradiation de tissus sains (et bien plus que ne peut le
faire l'irradiation avec modulation d'intensité), source de séquelles
ultérieures.
La principale limitation de la protonthérapie en est son prix,
mais il ne cesse de diminuer (tandis que celui de la radiothérapie
conformationnelle augmente).
La protonthérapie n'a pas pour rôle de supplanter la radiothérapie
classique, la radiothérapie conformationnelle 3D, l'irradiation
par modulation d'intensité ou toute autre technique de radiothérapie.
Elle fait partie d'un arsenal thérapeutique qui fait la force de
la radiothérapie et a ses indications propres tout en restant à
la pointe de l'évolution, en proposant des essais thérapeutiques,
des innovations techniques qui peuvent servir toutes les techniques de
radiothérapie. En cela, elle n'est pas différente et est
complémentaire des autres avancées en radiothérapie.
Références
1. Carrie C, Ginetest C. Techniques et méthodes nouvelles
en radiothérapie transcutanée. Bull Cancer 2001 ;
88 : 59-66.
2. Urie MM, Sisterson JM, Koehler AM, et al. Proton beam
penumbra : effects of separation between patient and beam modifying devices.
Med Phys 1986 ; 13 : 734-41.
3. Brown AP, Urie MM, Chisin R, Suit HD. Proton therapy for carcinoma
of the nasopharynx : a study in comparative treatment planning. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 1989 ; 16 : 1607-14.
4. Glimelius B, Isacsson U, Blomquist E, Grusell E, et al.
Potential gains using high-energy protons for therapy of malignant tumours.
Acta Oncologica 1999 ; 38 : 137-45.
5. Lomax AJ, Bortfeld T, Goitein G, et al. A treatment
planning inter-comparison of proton and intensity modulated photon radiotherapy.
Radioth Oncol 1999 ; 51 : 257-71.
6. Fuss M, Hug EB, Schaefer RA, Nevinny-Stickel M, et al.
Proton radiation therapy (PRT) for pediatric optic pathway gliomas : comparison
with 3D planned conventional photons and a standard photon technique.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999 ; 45 : 1117-26.
7. Lin R, Hug EB, Schaefer RA, Miller DW, Slater JM, Slater JD.
Conformal proton radiation therapy of the posterior fossa : a study comparing
protons with three-dimensional planned photons in limiting dose to auditory
structures. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 ; 48 : 1219-26.
8. Courdi A, Caujolle JP, Grange JD, et al. Results of
proton therapy of uveal melanomas treated in Nice. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 1999 ; 45 : 5-11.
9. Desjardins L, Levy C, d'Hermies F, et al. Initial results
of proton therapy in choroidal melanoma at the d'Orsay Center for Proton
Therapy : the first 464 cases. Cancer Radiother 1997 ; 1 : 222-6.
10. Hug EB, Loredo LN, Slater JD, et al. Proton radiation
therapy for chordomas and chondrosarcomas of the skull base. J Neurosurg
1999 ; 91 : 432-9.
11. Munzenrider JE, Liebsch NJ. Proton therapy for tumors of
the skull base. Strahlenther Onkol 1999 ; 175 : 57-63.
12. Hug EB, DeVries A, Thornton AF, et al. Management
of atypical and malignant meningiomas : role of high-dose, 3D-conformal
radiation therapy. J Neurol-Oncol 2000 ; 48 : 151-60.
13. Wenkel E, Thornton AF, Finkelstein D, et al. Benign
meningioma : partially resected, biopsed, and recurrent intracranial tumors
treated with combined proton and photon radiotherapy. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2000 ; 48 : 1363-70.
Réponse de C. Carrie et C. Ginestet
Nous remercions G. Noël de l'intérêt qu'il a manifesté
pour notre article mais quelques points ne devaient pas être aussi
clairs que cela puisqu'il n'a jamais été question de dire
ou de sous-entendre que la protonthérapie était une technique
obsolète, bien au contraire. Elle est, comme nous le soulignons
dans l'article, le traitement standard des mélanomes de la choroïde
; elle est un plus indéniable dans les chordomes et les chondrosarcomes.
Il est tout à fait exact que bien des innovations actuellement
introduites en radiothérapie viennent de la protonthérapie.
Cela n'empêche pas de constater que les lésions bénéficiant
actuellement de la protonthérapie représentent moins de
1 % des cancers et que la prolifération de telles installations
ne semble pas justifiée.
De plus la protonthérapie n'a que la précision balistique
comme avantage sur la radiothérapie standard, au contraire des
autres hadrons comme les ions carbone ou oxygène qui conjuguent
avantage balistique et efficacité biologique bien supérieure.
L'avènement de la radiothérapie conformationnelle, et plus
encore de l'IMRT, va réduire l'avantage balistique (sans l'annuler
il est vrai) de la protonthérapie. L'hadronthérapie avec
d'autres ions sera la radiothérapie du futur et nous en sommes
d'ardents défenseurs, comme en témoigne notre engagement
dans le projet de centre d'hadronthérapie en Rhône-Alpes
; là non plus, cela n'empêche pas de dire qu'il existe un
frein économique au développement d'une telle technique.
Le coût d'un appareil d'hadronthérapie équivaut environ
à celui de 40 accélérateurs classiques (et nous ne
parlons pas du coût de fonctionnement), il est donc évident
que l'installation de ces équipements doit être une volonté
politique autant sinon plus que scientifique : il ne sera pas possible
de financer ces appareils sur le budget actuellement alloué à
la radiothérapie.
Enfin, il faut préciser que, pour l'instant, nous ne connaissons
les limites d'une tumeur au millimètre près que pour un
nombre très faible d'entre elles et que donc, malheureusement,
ces techniques seront très loin de s'appliquer à la routine
du radiothérapeute ; il restera encore de beaux jours à
la radiothérapie classique et nous l'espérons très
fort aussi à l'hadronthérapie.
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