ARTICLE
La douleur associée au cancer est un problème de santé
publique. Les données sur sa prévalence et sa sévérité
indiquent que, au stade d'évolution métastatique, au moins
30 % des patients ont une douleur d'intensité suffisante pour retentir
défavorablement sur leur activité et leur qualité
de vie. En phase terminale, la majorité des patients présentent
une douleur ayant un impact significatif [1]. L'ensemble des études
réalisées montrent que plus de 60 % des patients en traitement
présentent une douleur non contrôlée, essentiellement
en rapport avec une absence de mise en œuvre de stratégies
thérapeutiques aujourd'hui bien établies [2]. Dans la majorité
des cas, ces douleurs sont traitables [3]. Cependant, la plupart des études
rapportent un soulagement de bonne qualité (défini comme
>= 70 % d'amélioration) pour seulement 50 % des patients [4].
En France, sur 270 patients étudiés, 51 % ne reçoivent
pas de traitement correspondant à leur douleur [5]. La plupart
des programmes de traitement de la douleur sont construits sur les bases
du rapport des experts de l'Organisation mondiale de la santé (OMS)
de 1982, fondés sur l'utilisation rationnelle de produits analgésiques
connus de longue date, où la morphine joue un rôle central,
non démenti quinze ans plus tard. Cependant, la prise en charge
n'est pas aussi efficace qu'elle devrait l'être, et les barrières
à l'utilisation d'un traitement optimal de la douleur (reposant
essentiellement sur l'utilisation de la morphine) sont nombreuses.
Les barrières à l'utilisation des traitements les plus
efficaces, à savoir les morphiniques, sont liées aux systèmes
de santé, aux praticiens mais également aux patients et
à leur famille [6]. Les études indiquent que 50 % de l'opinion
publique a une image négative de la morphine. En France, 42 % de
la population pense que la morphine est tabou et qu'on ne devrait pas
informer les patients en recevant et 51 %, s'ils étaient confrontés
à une éventuelle prescription de morphine, se disent effrayés
ou au minimum concernés par l'apparition possible d'une accoutumance.
Cependant, 81,9 % seraient d'accord pour cette prescription en cas de
besoin [7].
En France, un travail important pour la prise en charge de la douleur
cancéreuse a été fait depuis dix ans, tant au niveau
des médecins que de la population. Le dernier rapport de l'OMS
sur la consommation de morphine montre qu'en 1995, en France, elle a quasiment
doublé par rapport à 1994 et est comparable à celle
de la Grande-Bretagne, traduisant l'efficacité des campagnes d'information
et de formation du personnel médical et paramédical [8].
Bien que la prescription de morphine se banalise, il n'en reste pas
moins qu'elle demeure un acte important pour le praticien et le patient.
Comme toute prescription, elle doit être accompagnée d'explications,
mais celles-ci ont une particulière importance, notamment en raison
des barrières connues dans l'opinion publique et chez les patients.
L'image de la morphine dans l'opinion publique est ambivalente. Si 81,9
% des Français pensent que c'est un produit qu'il faut utiliser
en cas de douleur, 51 % disent qu'ils seraient effrayés s'ils devaient
avoir une telle prescription. Cette peur représente, pour 15 %
des oncologues et 29 % des médecins généralistes,
une raison à leur réticence à prescrire la morphine
[9]. Par ordre d'importance, ce facteur est situé au sixième
rang des causes de non-prescription, les cinq premiers étant la
peur de la tolérance, l'âge du prescripteur, l'existence
d'autres produits aussi efficaces, les contraintes de prescription et
le sexe du prescripteur. Les raisons de la restriction d'utilisation de
la morphine dues aux personnels médicaux et paramédicaux
sont connues [1, 2]. Cependant, il existe également des barrières
de prescription en rapport avec l'image négative de la morphine
chez environ 50 % du public.
L'American Society of Clinical Oncology (ASCO) a présenté
ces barrières dans son « curriculum guidelines »
sur l'évaluation et le traitement de la douleur cancéreuse
[6]. Elle retient le manque d'information sur les traitements et la façon
d'y accéder, la sous-évaluation de la douleur par les patients
afin d'éviter une information possible sur l'évolution de
leur maladie, la peur de la toxicité des opiacés (confusion,
modification de la personnalité, peur de la dépendance),
le coût des produits et des procédures pour soulager. Si
encore aujourd'hui le facteur économique ne pose pas de problème
en France, en revanche, les autres points correspondent aux préoccupations
habituelles des patients. Une étude menée aux États-Unis
a montré que les principaux obstacles à l'utilisation de
la morphine étaient la peur de l'accoutumance, la croyance qu'un
bon patient est un patient qui ne se plaint pas et la crainte des effets
secondaires [10] : 79 % des 270 patients de cette étude multicentrique
ont peur de la dépendance, 59 % de l'accoutumance à la morphine.
Les barrières des patients vis-à-vis de la morphine sont
d'ailleurs transculturelles, les mêmes résultats étant
observés à Taiwan et Porto Rico [11, 12]. Compte tenu des
réticences de la population en général, toute prescription
de morphine doit donc être expliquée au patient.
Pour apprécier l'explication, il convient de mesurer l'efficacité
du traitement. La mesure de la douleur est complexe. Dans une étude
portant sur 326 patients ambulatoires présentant un cancer du poumon
ou du côlon, 50 % des patients rapportent une douleur modérée
ou importante, mais, parmi ceux-ci, 30 % seulement disent ne pas avoir
de soulagement adéquat par le traitement [13]. Les mêmes
données ont été retrouvées chez des patientes
atteintes d'un cancer de l'ovaire [14]. La différence peut s'expliquer
par le fait que les patients peuvent décrire la douleur qu'ils
auraient ou qu'ils ont eu en l'absence de traitement. De même, l'absence
de douleur rapportée par un patient peut être en relation
avec un traitement efficace, mais le malade n'en reste pas moins un douloureux
traité.
Depuis 1987, une consultation d'analgésie fonctionne dans un
Centre de lutte contre le cancer de 230 lits. Pour des raisons économiques,
elle est formée de cinq praticiens dédiant une faible partie
de leur temps (. 10 %) à cette activité, avec un rôle
de conseil important. La prise en charge de la douleur des patients, et
notamment la prescription de morphine, est réalisée par
le médecin référent du patient (oncologue médical,
chirurgien, radiothérapeute). Ce n'est qu'en cas de problèmes
et/ou de schéma thérapeutique non recommandé par
l'OMS qu'il est fait appel à un des membres de la consultation
d'analgésie. Afin d'apprécier leurs connaissances du traitement
par la morphine et d'en appréhender leur perception, 129 malades
tirés au sort parmi tous les malades hospitalisés au centre
Léon-Bérard pendant une période de trois mois ont
été interrogés.
Résultats
L'évaluation de la prise en charge de la douleur par l'équipe
soignante montre que 90 % des patients la considèrent comme bien
faite, 7 % comme mal faite et 3 % n'ont pas de douleur. Ils considèrent
être très bien soulagés par les médicaments
antalgiques dans 91 % des cas, mal soulagés dans 7 % et ils n'ont
pas de douleur dans 2 % des cas.
Le but de la morphinothérapie est identifiée par les patients
du groupe M comme étant le traitement de la douleur
dans 83 % des cas ; 11 % ne savent pas, 3 % ne veulent pas en parler et
3 % pensent que c'est la cause de décès. Dans le groupe
M+, 97 % des patients répondent que c'est le traitement
de la douleur, mais 3 % pensent que la morphine est responsable de décès.
Il n'y a pas de différence statistiquement significative entre
les deux groupes.
Dans le groupe M, les patients pensent que la morphine
est utile dans 67 % des cas, ne savent pas dans 17 % des cas, ne veulent
pas en parler dans 9 % des cas et ont un jugement négatif dans
7 % des cas. Dans le groupe M+, 92 % pensent que la morphine
est utile, mais 5 % pensent qu'elle n'est pas très active et 3
% sont effrayés par elle (figure
1).
Il existe une inquiétude à l'idée d'utiliser de
la morphine pour 48 % des patients du groupe M, mais
41 % n'ont aucune anxiété et 11 % ne savent pas. Dans le
groupe M+, seulement 13 % des patients sont inquiets, 11 %
ne savent pas et 76 % n'ont aucune crainte. La différence entre
les deux groupes est statistiquement significative (p < 0,001).
Il a été demandé aux patients pour quelles raisons
ils avaient peur de prendre de la morphine. Dans le groupe M,
30 patients ont fourni une explication (47,6 %) et 5 seulement dans le
groupe M+ (13,5 %). La différence est significative
(p < 0,001). Si les termes de « drogue » et de « diminution
des facultés intellectuelles » sont retrouvés dans
les deux groupes, les termes de « stade terminal » et de «
mort » ne sont pas utilisés dans le groupe M+ (figure
2).
De même, on a demandé aux patients quels étaient,
à leur sens, les effets secondaires de la morphine. Certains ayant
donné plusieurs réponses, le nombre de réponses est
supérieur au nombre de patients. Dans le groupe M,
49 patients ne savent pas (77,7 %), confusion et somnolence sont citées
4 fois, nausées et vomissements 1 fois. Dans le groupe M+,
2 patients répondent ne pas savoir (5,4 %). La constipation est
citée 12 fois, la confusion, la somnolence, les nausées
et vomissements 7 fois. Quatorze patients n'ont pas de craintes des effets
secondaires. Au total, un effet secondaire est cité dans 7,4 %
des réponses du groupe M+, et dans 71,4 % des réponses
du groupe M (tableau
I).
La peur de la dépendance a été étudiée
séparément. Dans le groupe M, 40 % des
patients ont peur d'une éventuelle dépendance à la
morphine. Dans le groupe M+, seulement 8 % des patients ont
une crainte et 92 % n'en ont pas. La différence entre les deux
groupes est significative
(p < 0,001) (figure 3).
Il a également été demandé aux patients
s'ils pensaient pouvoir arrêter de prendre de la morphine. Dans
le groupe M, 38 % pensent pouvoir s'arrêter, 32
% ne le pensent pas, 22 % ne savent pas et 8 % ne veulent pas en parler.
Dans le groupe M+, 97 % disent pouvoir arrêter le traitement,
3 % pensent que non. La différence est significative (p < 0,001).
Enfin, la notion d'une signification péjorative d'une prescription
de morphine par rapport à l'évolution de la maladie cancéreuse
a été étudiée. Pour 52 % des patients du groupe
M, il y a une signification négative, aucune pour
26 %, alors que 14 % ne savent pas et 8 % ne veulent pas en parler. Dans
le groupe M+, pour 84 % des patients, la prescription de morphine
ne signifie pas que leur état est grave alors que 16 % pensent
le contraire. Là encore, la différence entre les deux groupes
est significative (p < 0,001).
Discussion
Les analgésiques du troisième palier OMS font partie des
produits chimiques pour lesquels il existe à travers les médias
une large information avec depuis longtemps un large versant toxicomanie
et plus récemment un versant thérapeutique. Une évaluation
globale des connaissances de l'opinion publique a été effectuée
[7]. Une étude ciblée sur les patients d'un établissement
de cancérologie peut permettre d'affiner ces données en
appréciant les connaissances sur la morphine des patients cancéreux
non traités par elle et de mesurer alors la qualité de l'information
médicale auprès de ceux qui en reçoivent.
La douleur est un élément majeur de la maladie cancéreuse.
Sa mesure chez les patients est encore complexe. Si les outils sont aujourd'hui
bien définis (échelle visuelle analogique, échelle
verbale simple), il est toujours difficile de savoir si le patient exprime
la douleur qu'il a au moment de la mesure, la douleur qu'il a eue ou la
douleur qu'il aurait sans traitement [14]. Dans cette étude, il
a été choisi de faire mesurer aux patients l'efficacité
de leur prise en charge de la douleur et l'efficacité de leur traitement
afin d'avoir une approche globale de la douleur et de son traitement considérés
comme un tout. L'ensemble des patients de cette étude a une prise
en charge correcte de la douleur ; 90 % pensent que cette prise en charge
est efficace et 91 % que leur traitement est efficace. Les 7 % de mauvais
résultats pour les deux critères sont à mettre en
relation avec l'efficacité optimale habituellement reconnue de
la prise en charge de la douleur cancéreuse qui est de 70 à
90 %.
La morphine reste encore un produit ayant une charge symbolique importante.
Son utilisation dans les douleurs cancéreuses est actuellement
bien rationalisée et fréquente. Quoi qu'il en soit, sa prescription
reste encore un moment important. Dans cette étude, les patients
n'ayant pas eu de prescription de morphine (groupe M)
n'avaient reçu aucune information spécifique sur le traitement,
et devaient donc avoir une opinion proche de celle du grand public. Dans
ce groupe, 40 % des patients ont peur d'une accoutumance (50 % de l'opinion
publique), 48 % sont anxieux à l'idée d'avoir à utiliser
de la morphine (51 % de l'opinion publique), 52 % pensent que l'utilisation
de la morphine serait de mauvais pronostic par rapport à leur maladie
cancéreuse (42 % des Français pensent qu'on ne devrait pas
informer les patients du fait qu'ils prennent de la morphine) ; 67 % d'entre
eux pensent cependant que c'est un produit utile et 83 % affirment qu'elle
permet de traiter la douleur (81,9 % de la population générale
est d'accord pour cette prescription en cas de besoin). Les effets secondaires
cités sont principalement la confusion et la somnolence, ce qui
correspond à ceux identifiés par l'ASCO. Dans l'ensemble,
la perception des patients cancéreux n'ayant pas eu de prescription
de morphine rejoint celle de l'opinion publique.
Le groupe des patients ayant (ou ayant eu) de la morphine a une opinion
différente. Plus de 90 % d'entre eux pensent que la morphine est
un produit utile, n'ont pas peur d'une éventuelle accoutumance,
pensent pouvoir l'arrêter sans problème. Pour les deux derniers
critères, il existe une différence significative par rapport
aux patients ne recevant pas de morphine.
Les effets secondaires cités sont ceux réellement rencontrés
en pratique clinique puisque 30 % des réponses mentionnent la constipation,
la confusion, la somnolence. La confusion citée ici a été
au mieux traduite par une patiente qui l'a définie comme étant
le fait « d'aller dans une pièce et une fois arrivée
de ne plus savoir ce qu'on est venu y faire ». Les nausées
et vomissements sont cités dans 17,5 % des cas, les vertiges dans
7,5 %, alors que les hallucinations et la sécheresse de la bouche
sont respectivement citées dans 5 % des réponses ; 13 %
des patients sous morphine présentent une anxiété
liée à l'utilisation de ce produit ; 16 % pensent que le
fait d'utiliser de la morphine présente un caractère péjoratif.
Pour les deux groupes, ces deux opinions sont statistiquement différentes.
Les effets cités par les patients sous morphine sont le reflet
de leur expérience avec le produit (il n'est pas en effet habituel
de détailler tous les effets secondaires du produit lors de la
consultation), et la constipation, les nausées, la somnolence sont
généralement citées.
Les différences entre les deux groupes permettent de penser qu'une
information correcte a été faite lors de la prescription
de morphine. Cette information concerne aussi bien les craintes habituelles
de l'opinion publique et des patients (à savoir peur de la dépendance,
crainte de la confusion, des modifications de la vigilance) que l'efficacité
de la morphine et ses effets secondaires réels.
CONCLUSION En
comparaison avec les autres pays européens, la France est classée
2 en termes d'opiophobie sur une échelle de 0 à 4. Zéro
représente l'attitude la plus libérale et 4 les législations
les plus restrictives [15]. Un des obstacles à la prescription de
morphine est l'image négative que celle-ci projette dans l'opinion
publique, notamment en termes de dépendance et d'effets secondaires,
renforcée par l'idée que se font les praticiens de cette image
négative. Les médecins ne peuvent pas laisser l'opinion publique
conduire leurs prescriptions. Ils doivent informer les patients sur le traitement
qu'ils délivrent. Lors d'une prescription de morphine en cancérologie,
il paraît important d'expliquer au patient la logique pharmacologique
de cette prescription, la place de la morphine dans l'arsenal thérapeutique,
l'absence de risque de dépendance et de tolérance, et les
principaux effets secondaires, à savoir constipation, nausées,
vomissements, somnolence, leur évolution dans le temps et les moyens
d'y remédier. Cette information entourant toute thérapeutique
va de soi et permet de changer les connaissances du patient. Dès
lors, l'attitude des patients est modifiée, la thérapeutique
acceptée sans grandes difficultés, comme tend à le
montrer la différence entre les deux groupes de cette étude.REFERENCES
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