ARTICLE
« Donner la vie ou plutôt transmettre la
vie à un enfant est l'acte le plus profond que puisse accomplir
un être humain. »
François Jacob. Qu'est-ce que la Vie ?
Vol. I. Université de tous les savoirs. Paris, 2000
P. Cappelaere
Tout oppose grossesse et cancer. Promesse d'une vie nouvelle contre menace
de mort. Développement harmonieux d'un être nouveau contre
croissance anarchique et mortifère. Bonheur familial partagé
ou famille plongée dans la détresse. Pleurs de joie autour
d'un berceau ou larmes amères autour d'un tombeau.
La barrière de l'âge devrait les séparer. Mais elle
est parfois franchie. En France, l'âge moyen de la femme à
la première grossesse n'approche-t-il pas 30 ans et près
de 5 % des accouchements surviennent chez des femmes de plus de 40 ans.
L'occurrence simultanée ou successive d'une grossesse et d'un cancer
est donc rare sans être exceptionnelle.
Le cancer de la femme enceinte confère à l'équipe
médicale une responsabilité accrue vis-à-vis de la
mère, de l'enfant et de la cellule familiale. Les choix thérapeutiques
sont plus difficiles et les incertitudes sur l'avenir sont plus grandes.
La femme antérieurement traitée pour cancer découvre
ou recouvre sa vocation de mère et exprime ainsi la conviction
intime qu'elle est guérie. Mais que de fois, le désir d'enfant
ne peut être satisfait à cause du cancer et de son traitement.
La guérison, acquise au prix d'une infertilité, peut laisser
une profonde cicatrice.
La rareté de l'association grossesse et cancer et la diversité
des circonstances familiales et médicales ne permettent pas de
faire appel à l'expérience personnelle. De même, les
données de la littérature ne fournissent pas de solutions
« scientifiques » et consensuelles à des problèmes
souvent difficiles et parfois conflictuels.
Le Bulletin du Cancer a donc réuni dans un dossier thématique
les thèmes principaux qui constituent des éléments
de référence pour une prise en charge globale et partagée
dans ces situations rares. Dans une concertation ouverte et renouvelée,
les points de vue des différents intervenants doivent être
confrontés pour aboutir aux meilleurs choix.
Le point de vue de la mère est primordial [1]. Il peut être
lui-même influencé par celui du père et de la famille.
Dans une situation de grossesse et de cancer simultanés, le retentissement
psychologique au diagnostic de cancer et à la nécessité
d'un traitement agressif est amplifié par celui d'une grossesse
à risque, avec ses diverses éventualités de sublimation,
de culpabilité ou de régression. Après traitement
d'un cancer, c'est le désir d'enfant qui est l'élément
majeur.
Pour l'obstétricien, proposer une interruption médicale
de grossesse est la situation la plus difficile à assumer, d'autant
qu'elle n'a aucune valeur thérapeutique en soi [2]. Dans les autres
cas, l'obstétricien est en présence d'une grossesse à
risque. Le suivi en cours de grossesse est donc assuré en concertation
permanente et avec un soutien psychologique adapté.
Le gynécologue intervient pour les cancers du col utérin
et les tumeurs non épithéliales de l'ovaire, parfois associés
à une grossesse [3]. En fonction de la localisation et de l'extension
tumorales et compte tenu de l'âge de la grossesse, un traitement
optimal du cancer peut être compatible avec la poursuite de la grossesse.
Mais le rôle du gynécologue n'est-il pas de préférer,
à efficacité égale, un traitement qui respecte la
fertilité de toute femme jeune présentant un cancer ?
En présence d'un cancer du sein chez une femme enceinte, association
qui est loin d'être exceptionnelle puisqu'elle toucherait en France
de 500 à 700 femmes par an [4], le sénologue se doit de
tenir compte du symbole que représentent les seins pour la femme
et pour la mère par le biais de l'allaitement. Mais il sait que,
malheureusement, l'atteinte ganglionnaire est un peu plus fréquente
et donc le pronostic un peu plus réservé. Néanmoins,
sauf peut-être au cours du premier trimestre de la grossesse, celle-ci
peut être respectée, sans aggraver le pronostic vital de
la mère. Le traitement d'un cancer du sein n'empêche pas
ultérieurement la concrétisation d'un désir d'enfant.
Radiothérapeutes et chimiothérapeutes ont mauvaise conscience
face à une femme enceinte. Car ils redoutent les risques abortifs,
tératogènes et mutagènes que celle-ci encourt, en
fonction de l'âge de la grossesse et des protocoles thérapeutiques.
Cependant, depuis quelques décennies, des femmes enceintes et présentant
une leucémie aiguë reçoivent une chimiothérapie
active pour la mère et sans risque majeur pour le produit de conception
[5]. Ainsi la chimiothérapie d'un lymphome ou d'un cancer du sein
peut être proposée, en dehors du premier trimestre, même
si les effets retardés de l'exposition in utero aux médicaments
anticancéreux sont encore mal connus et, semble-t-il, plus théoriques
que réels.
Les lecteurs du Bulletin du Cancer trouveront sans doute le dossier
thématique fort incomplet. Ce dernier devrait aussi inclure d'autres
cancers - moins fréquents - associés à
une grossesse, les risques de cancer associés aux antécédents
obstétricaux et les conceptions dont le père a été
traité pour cancer. Mais les articles ci-dessous présentent
l'essentiel de la problématique qui recouvre l'association grossesse
et cancer.
Trois messages s'en dégagent. Le premier est qu'il est fondamental
de respecter, quand les conditions médicales le permettent, les
fonctions de reproduction de la femme, sans compromettre l'efficacité
des traitements du cancer. Pour la femme, la guérison ne se conçoit
pas ou difficilement aux dépens de sa fertilité et elle
serait incomplète si son désir d'enfant s'avérait
impossible à réaliser.
Le second message est que la femme enceinte est bien au cœur du
choix thérapeutique. Une information médicale, claire et
objective, doit l'y préparer. Un soutien psychologique apporté
par le père, la famille, l'équipe médicale, le psychologue
devrait l'y aider. L'autonomie de décision de la mère, actuelle
ou future, mérite donc, en général, d'être
respectée, dans la mesure où la demande de la mère
est réelle et sincère.
Le développement spectaculaire des techniques de procréation
médicalement assistée vient conforter l'espoir de certaines
patientes ayant un désir d'enfant [6]. La cryopréservation
des embryons, quand elle est possible en dehors d'une urgence de traitement,
demain celle des ovocytes, de tissu ovarien, voire le don d'ovocyte ou
d'embryon quand les techniques seront maîtrisées et les obligations
éthiques et légales définies, sont autant de progrès
possibles dans les années à venir.
Devant une femme enceinte qui présente un cancer, l'oncologue
n'est pas démuni. Il se doit de proposer, après concertation,
une prise en charge adaptée, ménageant au mieux la curabilité
du cancer de la mère et la viabilité du produit de conception.
Face à un désir d'enfant, après traitement d'un cancer,
aucune interdiction définitive de grossesse n'est médicalement
justifiée mais celle-ci peut s'avérer impossible. Préserver
les fonctions de reproduction constitue un objectif majeur qui détermine
le choix thérapeutique. Un diagnostic plus précoce du cancer
favoriserait aussi un traitement qui respecte la fertilité.
Même sous la menace d'un cancer passé ou présent,
la grossesse devrait être l'attente d'un heureux événement.
Références
1. Eisinger F, Noizet A. Grossesse et cancer du sein : le point
de vue de la mère. Bull Cancer 2002 ; 89 : 755-7.
2. Mathieu E, Merviel P, Antoine JM, Uzan S. Cancer et grossesse
: le point de vue de l'obstétricien. Bull Cancer 2002 ;
89 : 758-64.
3. Morice P, Camatte S, Pautier P, Castaigne V, Germann N, Pomel
C, et al. Cancer gynécologique et grossesse : le point de
vue du gynécologue oncologue. Bull Cancer 2002 ; 89 : 765-71.
4. Mignot L. Grossesse et cancer du sein : le point de vue du
sénologue. Bull Cancer 2002 ; 89 : 772-8.
5. Pautier P, Lhommé C, Morice P. Cancer et grossesse
: le point de vue du chimiothérapeute. Bull Cancer 2002
; 89 : 779-85.
6. Olivennes F, Aubard Y. Préservation de la fertilité
et traitement du cancer chez la femme. Bull Cancer 2002 ; 89 :
786-94.
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