ARTICLE
« Mais, j'en ai assez de l'hôpital, où
je suis
exposé aussi à attraper tous les jours la variole,
le typhus, et autres pestes qui y habitent. »
Arthur Rimbaud.
Lettre à sa sœur Isabelle, du 20 juillet 1891
La déclaration des infections nosocomiales est une obligation
légale depuis longtemps. Cela est rappelé dans la circulaire
de la Direction générale de la santé (DGS) du 29
décembre 2000, qui modifie la composition, le fonctionnement et
les objectifs des Comités de lutte contre les infections nosocomiales
(CLIN) [1]. Un décret d'application est attendu cette année
en ce qui concerne l'organisation d'un réseau de déclaration
des infections nosocomiales avec remontée des informations depuis
les établissements de soins (publics et privés) vers les
structures d'infectio-vigilance (CCLIN, Drass, Institut de veille sanitaire).
Or, nous savons tous que les patients pris en charge en milieu carcinologique
sont particulièrement fragiles. De plus, les centres de lutte contre
le cancer (CLCC) évoluent de plus en plus vers des structures de
recours prenant en charge les patients prétraités évolutifs
ou présentant d'emblée des pathologies très évoluées.
En ne prenant en compte que des infections évidemment nosocomiales
(infections du site opératoire, infections urinaires post-sondage,
pneumopathies et bactériémies diagnostiquées 48 heures
après l'admission du patient...), en milieu onco-hématologique,
on observe une incidence d'infections nosocomiales de l'ordre de 9 à
12 %, alors qu'elle est de 6 à 7 % dans la population générale
[2-4]. Il est donc impératif que les structures de cancérologie
poursuivent leur réflexion dans ce domaine.
En tout premier lieu, il est nécessaire d'harmoniser notre définition
du nosocomial. En effet, il est paradoxal, de voir qu'il n'y a pas de
définition consensuelle. La définition par la circulaire
n° 263 de la DGS [5] est :
- toute maladie provoquée par des micro-organismes ;
- contractée dans un établissement des soins par tout
patient après son admission, soit pour une hospitalisation, soit
pour y recevoir des soins ambulatoires ;
- que les symptômes apparaissent lors du séjour ou après
;
- que l'infection soit reconnaissable aux plans clinique ou microbiologique,
données sérologiques comprises, ou les deux à la
fois.
Cette définition appelle quelques remarques et commentaires :
- cela ne nécessite pas obligatoirement inoculation ou acte invasif
(la voie de transmission peut être, par exemple, purement respiratoire
: varicelle, tuberculose, légionellose, aspergillose... nosocomiales)
;
- la nature de l'agent pathogène ne se restreint pas aux bactéries
pyogènes ;
- l'infection nosocomiale concerne aussi bien le patient, le personnel
soignant, qu'éventuellement les visiteurs ;
- cette infection peut être diagnostiquée ou se manifester
longtemps après le séjour hospitalier, avec des délais
de plusieurs années (infections, ostéo-articulaires sur
prothèse, prostatites chroniques post-sondage urinaire...) ;
- l'intervalle entre admission et mise en évidence de l'infection
est un élément diagnostique important, classiquement, arbitrairement,
dans la plupart des études épidémiologiques, fixé
à 48 heures. Toutefois, ce délai est variable en fonction
de l'incubation de la maladie infectieuse et en fonction du parcours hospitalier
du patient.
En milieu carcinologique, les patients sont pris en charge dans un réseau
de soin complexe, avec des hospitalisations itératives, des retours
à domicile répétés de durée variable,
parfois dans le cadre d'une hospitalisation à domicile. Ils subissent
quasiment tous des hospitalisations conventionnelles (en chirurgie, en
médecine, en curiethérapie...), ou des hospitalisations
de jour, pour des motifs variables (pose de voie veineuse centrale, séance
de chimiothérapie ou de radiothérapie, chirurgie ambulatoire,
explorations paracliniques, parfois invasives...). De ce fait, lorsqu'un
patient est hospitalisé pour une infection, il est souvent bien
difficile de trancher entre nosocomial et communautaire.
Ainsi, des infections fréquentes en cancérologie comme
les neutropénies fébriles ou les mucites oropharyngées
doivent-elles être considérées comme nosocomiales
? Les neutropénies fébriles sont bien la conséquence
d'un acte thérapeutique. Leur documentation microbiologique n'est
obtenue que dans un tiers des cas. L'origine du germe est variable : translocation
bactérienne, infection liée au cathéter, flore endogène
cutanéo-muqueuse... Faut-il considérer comme nosocomiale
toute neutropénie fébrile ? la neutropénie fébrile
apparue après 48 heures d'hospitalisation (comme en secteur de
greffe) ? les neutropénies fébriles avec mise en évidence
d'un « germe typiquement hospitalier » (comme Stenotrophomonas
maltophila, Pseudomonas aeruginosa multi-résistant, Staphylococcus
aureus méti-résistant...) ? De même, les radiomucites
ou les mucites liées à la chimiothérapie lourde sont
associées, dans un tiers des cas, à une réactivation
herpétique et sont fréquemment surinfectées par des
levures ou des anaérobies. S'agit-il d'infections nosocomiales
?
Le législateur va nous imposer la déclaration des infections
nosocomiales. Une harmonisation de nos définitions est indispensable.
Mais, il est nécessaire de prendre en considération les
particularités des patients cancéreux. Une réflexion
est urgente au sein des différents CLIN impliqués. À
ce titre, le groupe d'hygiène de la Fédération nationale
des CLCC, piloté par V. Bussy Malgrange et B. Pottecher, a un rôle
fondamental à tenir. Des définitions simples, même
arbitraires, toujours critiquables seront nécessaires.
Bien sûr, il ne s'agit pas de réduire notre réflexion
à une classification binaire communautaire-nosocomial. Car l'esprit
de la loi n'est pas de mesurer pour mesurer, de déclarer pour déclarer...
mais d'évaluer afin d'améliorer. Dans ce domaine, les notions
évoluent vite, on parle maintenant d'infection nosocomiale acquise
à domicile (réseau de soins à domicile). D'autres
préfèrent les termes d'infection iatrogène, d'infection
évitable (infection du site opératoire en chirurgie propre
ou propre-contaminée, infection liée au cathéter...
?) et d'infection inévitable (infections du site opératoire
en chirurgie sale, pneumopathie des patients longuement ventilés...
?). Mais évitable et inévitable jusqu'à quel point
? La pression, la demande de transparence des patients, des usagers est
forte. Leur présence dans les CLIN est officialisée par
la loi [1]. Désormais, l'« usager » choisit sa structure
de soin, et le taux d'infections nosocomiales peut être un élément
de décision. Mais, les cliniciens doivent être convaincus
qu'on ne les interrogera pas sur la nature nosocomiale ou non d'une infection,
mais sur la présence ou non d'une faute. Cela est totalement différent.
Références
1. Circulaire n° 645 du 29 décembre 2000 de la Direction
générale de la santé relative à l'organisation
de la lutte contre les infections nosocomiales.
2. Couilloud D, Combes F, Latour JF, Chavin F, Bigot P. Incidence
des infections nosocomiales dans un centre anticancéreux : données
cliniques et bactériologiques. Bull Cancer 1990 ; 77 : 893-900.
3. Haley R, Culver D, White J, Morgan W, Emori T. The nationwide
nosocomial infection rate : a need for vital statistic. Am J Epidemiol
1985 ; 12 : 159-67.
4. Robinson G, Tegtemeier B, Zaia J. Nosocomial infection rates
in a cancer treatment center. Infect Control 1984 ; 5 : 289-94.
5. Circulaire n° 263 du 13 octobre 1998 de la Direction
générale de la santé relative à l'organisation
de la surveillance et à la prévention des infections nosocomiales.
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