Cervical cancer screening for high risk women: is it possible? Results of a cervical cancer screening program in three suburban districts of Lyon

Hervé Mignotte; David Perol; Bernard Fontanière; Laurent-Paul Nachury; Anne Blanc-Jouvand; Valérie Fouillat; Franck Chauvin; Christine Lasset

Malgré la réalisation de plus de cinq millions de frottis chaque année en France, le cancer du col utérin est responsable de près de 2 000 décès annuels. Une répartition inadéquate des frottis au sein de la population féminine explique en partie cette mortalité trop élevée pour un cancer qui présente toutes les caractéristiques d'une pathologie pouvant bénéficier d'un dépistage de masse. Peu d'expériences de dépistage de masse du cancer du col utérin ont été réalisées en France et les taux de participation publiés se révèlent faibles [1].
Dans la région lyonnaise, une expérience originale a été organisée sur un secteur géographique restreint, selon une méthodologie privilégiant une action de proximité et s'appuyant sur six axes principaux :
- impliquer l'ensemble des acteurs locaux (médecins généralistes et gynécologues, municipalités, travailleurs sociaux) dans un partenariat étroit, depuis la conception du programme jusqu'à sa réalisation pratique et son évaluation ;
- inciter les médecins généralistes à pratiquer le test de dépistage ;
- associer les médecins à une évaluation de la pratique des frottis afin d'identifier les femmes ayant un suivi inadéquat ;
- sensibiliser la population cible par une campagne d'information intense, utilisant tous les vecteurs de communication disponibles ;
- instituer une démarche de qualité dans la pratique et la lecture du frottis ;
- garantir la gratuité du test de dépistage pour les femmes en respectant le libre choix du praticien.

Le programme s'est appuyé sur les recommandations du consensus de Lille [2] et s'est déroulé sur trois ans, du 1^er novembre 1993 au 30 octobre 1996. Les recommandations de l'Andem, puis la Référence médicale opposable (RMO) sur la réalisation du frottis cervical ont été publiées en cours de campagne [3, 4].
Aucune structure spécifique n'a été créée pour la campagne hormis un centre de gestion régi par une association loi 1901 (Adicc).

Au cours des trois années de la campagne, 4 931 bordereaux d'inclusion ont été reçus au centre de gestion. Ont été exclus de l'analyse 142 bordereaux incomplets et 295 autres concernant des femmes de moins de 25 ans ou de plus de 65 ans, ainsi que 216 concernant des femmes ne justifiant pas d'un dépistage de masse par frottis : virginité (28 cas), antécédents d'hystérectomie totale (169 cas) ou pathologie cervicale motivant une prise en charge spécifique (19 cas). Au total, l'analyse a porté sur 4 288 bordereaux concernant 3 792 femmes, soit un taux de participation de 12,3 %.
Une diminution rapide du nombre des inclusions est observée au cours du temps (figure 1). Près des trois quarts des inclusions ont été effectuées au cours des 10 premiers mois. Par la suite, les différentes actions de sensibilisation des femmes ou du corps médical ont eu très peu d'impact.
Le taux de participation est plus élevé chez les femmes de plus de 60 ans (17,7 %), comparé à des taux de 12,1 %, 12,9 % et 12,6 % pour les femmes de moins de 40 ans, entre 40 et 50 ans et entre 50 et 60 ans respectivement (figure 2). Un tiers des inclusions a concerné des femmes de plus de 50 ans. Au total, 51,5 % des femmes avaient une activité professionnelle et seules 7,3 % précisaient être au chômage. La quasi-totalité (97,7 %) relevait du régime général de l'assurance maladie, mais 24,9 % n'avaient pas d'assurance complémentaire et 6 % bénéficiaient d'une prise en charge à 100 % (majoritairement dans le cadre du Passeport Rhône-Soins mis en place par le Conseil général du Rhône).
Le taux de participation des médecins généralistes était de 61 % (58/95) lors de la première année et de 44,2 % ensuite. Celui des gynécologues était initialement de 94,7 % (18/19) et il s'est maintenu. La participation des femmes médecins a été plus forte que celle des hommes (96 % contre 56 %).

Lors de l'interrogatoire par le médecin, 92 % des femmes ont dit avoir déjà eu au moins un frottis, ce taux restant le même quel que soit leur âge. Le dernier frottis datait en moyenne de 25 mois (extrêmes 1-184 mois) chez les femmes de moins de 50 ans et de 40 mois (extrêmes 1-270 mois) chez les plus âgées. Les femmes participantes ont jugé leur suivi antérieur par frottis, régulier pour 56 % d'entre elles et occasionnel pour 36 %, ce taux atteignant 42,6 % chez les femmes de plus de 50 ans. Quand le suivi était régulier, 48,5 % des femmes de moins de 50 ans avaient un frottis annuel et 7 % respectaient un rythme triennal, les proportions étant respectivement de 35 % et 18 % chez les femmes de plus de 50 ans.
Le recueil des dates et résultats des deux derniers frottis a permis de définir une population dite « à jour » lorsque les deux derniers frottis respectaient au moins un rythme triennal. Dans tous les autres cas, la femme était classée « non à jour »(tableau I). Ainsi, 1 303 femmes (soit 34,4 %) avaient un suivi gynécologique adéquat. Cette proportion variait selon l'âge : 25,8 % chez les femmes de plus de 50 ans et 36,5 % chez les plus jeunes.
Dans ce groupe « à jour », 720 femmes (soit 55,2 %) ont eu un frottis déclaré au cours de la campagne (tableau II). Le délai depuis le dernier frottis était de moins de deux ans pour 435 femmes (60,4 %) et supérieur à trois ans pour 47 autres (6,5 %). Pour les 583 femmes « à jour » n'ayant pas eu de frottis déclaré à la fin de la campagne (soit 44,7 %), l'intervalle depuis le dernier frottis était supérieur à trois ans dans 83 % des cas.
En contrepartie, 2 489 femmes (65,6 %) ont été classées « non à jour » pour le dépistage, cette proportion augmentant avec l'âge (tableau I). Dans ce groupe, 185 femmes (soit 4,9 %) n'avaient jamais eu de frottis. Pour 476 autres (12,5 %), le suivi antérieur était non conforme au consensus de Lille, en raison d'un dernier frottis datant de plus de trois ans dans 70 % des cas. Enfin, pour 1 828 femmes (48,2 %), les dates ou résultats des deux derniers frottis étaient restés très imprécis et, de ce fait, le suivi jugé inévaluable. Parmi celles-ci, 1 272 femmes (69,5 %) avaient rapporté une pratique du frottis occasionnelle ou espacée de plus de trois ans. Si seules ces 1 272 femmes sont prises en compte, un total de 1 933 femmes (soit 50,9 %) ont bénéficié, grâce à la campagne, d'une intégration dans un suivi par frottis adéquat.
Parmi ces 2 489 femmes « non à jour », 328 (13,2 %) n'ont pas eu de frottis déclaré au cours de la campagne (tableau II), alors que 122 (37,2 %) avaient pourtant un dernier frottis datant de plus de trois ans. Dans ce sous-groupe, seules 202 femmes (10,3 %) ont bénéficié de deux frottis dans le cadre de la campagne, les deux tests ayant été réalisés avec un intervalle médian de 18 mois (extrêmes 1-34).

Au cours de la campagne, 3 127 frottis ont été déclarés, concernant 2 881 femmes. Les médecins généralistes ont pratiqué 47,3 % des frottis et les gynécologues 52,7 %. Chez les femmes de plus de 50 ans, les proportions respectives étaient de 58,6 % et 42,0 %. Le nombre médian de frottis déclarés a été de 13 pour un médecin généraliste et de 36 pour un gynécologue.
Le tableau III présente les résultats du premier frottis déclaré dans le cadre de la campagne. Le taux d'anomalies dépistées est de 2,1 %, se répartissant en 31 atypies légères, 6 atypies modérées, 4 atypies sévères ou carcinomes in situ, 18 atypies indéterminées et 2 cancers. Ces 61 frottis positifs ont concerné 48 femmes au suivi inadéquat et 13 femmes « à jour » (2,2 % versus 1,8 %). La fréquence des anomalies dépistées est plus élevée chez les femmes âgées de 35 à 49 ans (2,6 %) que chez les femmes de plus de 50 ans (1,6 %) ou de moins de 35 ans (1,2 %), les différences n'étant pas statistiquement significatives.
Les frottis inévaluables représentent 1,5 % de l'ensemble, quel que soit le type de praticien. Le taux de frottis non significatifs est de 3,7 %.
Par ailleurs, parmi les 246 autres frottis réalisés (242 femmes ont eu, au cours de la campagne, deux frottis et 4 autres, 3 frottis), un seul test était positif, révélant une atypie indéterminée. Il s'agissait d'un deuxième frottis réalisé chez une femme « non à jour », 13 mois après un premier frottis sans anomalie.

Un diagnostic préthérapeutique a pu être établi chez 49 des 62 femmes ayant eu une anomalie détectée (soit 79 %), grâce à un contrôle cytologique dans 21 cas ou à un examen histologique dans 28 cas. En revanche, 4 femmes n'ont eu aucun contrôle (une était porteuse d'atypies indéterminées et 3 d'atypies légères) et 9 autres ont été perdues de vue malgré plusieurs courriers envoyés par le médecin prescripteur.
Après prise en charge diagnostique et/ou thérapeutique, 22 lésions ont été confirmées : 9 néoplasies intraépithéliales (NIE ou CIN) de type 1, 7 de type 2, 3 de type 3, 1 carcinome in situ et 2 cancers invasifs, soit un taux de lésions confirmées de 0,76 %. En revanche, les 27 autres lésions dépistées n'ont pas été confirmées lors du bilan complémentaire, correspondant à un taux de faux positifs de 0,94 % (figure 3).

Parmi les 604 femmes interrogées par l'institut BVA-Santé, 98 % ont déclaré avoir déjà eu au moins un frottis. Pour 84 % d'entre elles, le dernier examen datait de moins de deux ans et avait été réalisé après le début de la campagne. Ce pourcentage est de 93 % pour les femmes de moins de 35 ans, de 89 % chez celles entre 35 et 49 ans, puis de 73 % chez celles de plus de 50 ans. Huit fois sur 10, l'examen avait été réalisé par un gynécologue.
Par ailleurs, 78 % des femmes se rappelaient avoir entendu, lu ou vu des informations sur la campagne de dépistage et près de 30 % disaient avoir été, de ce fait, encouragées à pratiquer un frottis. Cependant, seules 11 % des femmes ont subi l'examen dans le cadre de la campagne. Parmi celles-ci, un tiers avait été motivé par la gratuité du frottis.
Parmi les femmes n'ayant pas participé à la campagne, 22 % ont signalé la réalisation d'un frottis juste avant le début de l'action et 41 % ont expliqué avoir eu l'examen dans le cadre d'un suivi régulièrement assuré par leur médecin.

Dans notre campagne, malgré une méthodologie destinée à mobiliser le corps médical et à sensibiliser fortement les femmes, le taux de participation effective est faible (12,3 %), bien que plus élevé chez les femmes de plus de 60 ans (17,7 %). Il reste cependant inférieur au taux de 30 % observé dans la campagne de l'Isère, ciblée sur les femmes de plus de 50 ans [1].
Toutefois, les femmes ayant participé à la campagne étaient potentiellement plus à risque de cancer du col de l'utérus. Tout d'abord, 32,7 % des frottis enregistrés dans notre campagne ont concerné des femmes de plus de 50 ans alors que dans l'étude du Crisap [5] portant sur plus de 815 000 frottis réalisés en 1992, seulement 18 % des examens concernaient cette tranche d'âge. Par ailleurs, 25 % des femmes incluses n'avaient pas de couverture sociale complémentaire alors qu'une enquête du Credes de 1993 [6] rapportait un taux de 13 % dans la population française. De plus, l'enquête conduite par BVA-Santé relève que une femme sur trois ayant eu un frottis dans le cadre de la campagne a été motivée par la gratuité. Enfin, notre campagne montre une proportion très élevée de femmes ayant un suivi par frottis irrégulier (66 % des femmes incluses) alors que ce taux est de 42,6 % dans l'étude de Riou et al. [7], réalisée en 1989 auprès de 10 000 femmes résidant en Rhône-Alpes. L'objectif principal de notre campagne consistant à cibler une population plus défavorisée du point de vue socio-économique ou moins bien suivie a donc été en partie atteint.
Par ailleurs, le faible taux de participation observé dans notre campagne ne rend pas compte de son impact global sur la pratique des frottis dans la population ciblée. En effet, les frottis pratiqués en dehors de la campagne n'ont pu être comptabilisés puisque ni les caisses d'assurance maladie, ni les laboratoires d'anatomo-cyto-pathologie ne disposaient des outils nécessaires à un tel dénombrement. Néanmoins, l'enquête conduite auprès de la population cible montre que 84 % des femmes ont eu un frottis au cours de la campagne, ce qui témoigne d'un taux de couverture élevé. De plus, une femme sur trois reconnaissait avoir été incitée par la campagne à la réalisation de son frottis.
En ce qui concerne la pratique du frottis dans la population féminine, il apparaît qu'au moins neuf femmes sur dix ont déjà eu un frottis (92 % dans la cohorte de femmes incluses dans notre campagne et 98 % au sein de l'échantillon représentatif de la population cible). De plus, ce taux élevé ne diminue pas avec l'âge comme cela était encore observé voici quelques années [7].
Si le nombre de femmes bénéficiant de frottis apparaît satisfaisant dans notre pays, il faut souligner les insuffisances actuelles du dépistage en ce qui concerne le maintien dans le temps d'un suivi conforme aux recommandations. Dans notre campagne, près de deux femmes sur trois avaient un rythme de dépistage inadéquat, y compris avant 50 ans. D'autre part, le déséquilibre de répartition des frottis dans la population féminine persiste encore. Ainsi, 13,2 % des femmes classées « non à jour » dans notre campagne n'ont pourtant eu aucun frottis déclaré et seulement 10,2 % ont eu les deux frottis recommandés dans cette situation. Plus de la moitié des femmes classées « à jour » ont eu un frottis pratiqué moins de deux ans après le dernier examen, le délai recommandé de trois ans n'ayant été respecté que chez un tiers d'entre elles. Ainsi, dans notre campagne, l'identification des femmes « non à jour » et la diffusion des recommandations sur le dépistage par frottis auprès des médecins concernés n'ont pas permis d'obtenir une meilleure régulation des frottis.
Un des objectifs principaux de notre campagne était d'impliquer les médecins, et notamment les généralistes, pour augmenter la participation des femmes. Cette stratégie a en partie échoué. Les médecins généralistes ont pourtant réalisé près de la moitié des frottis, et ce taux est voisin de celui de la campagne de l'Isère [1] et très supérieur aux taux de 9 %, 20 % et 26 % précédemment publiés [8-10]. De plus, ils ont inclus majoritairement des femmes de plus de 50 ans et/ou « non à jour » (78 % contre 69 % pour les gynécologues). En revanche, l'enquête que nous avons réalisée auprès de ces médecins [11] confirme la plus forte participation des femmes déjà soulignée par d'autres auteurs [12, 13] et montre que seuls les médecins qui avaient déjà une activité gynécologique ont participé activement à la campagne. Comme un tiers des médecins généralistes exerçant dans le Rhône n'ont pas appris la technique du frottis avant leur installation [12], il existe de ce fait un frein important à leur participation effective à un dépistage de masse du cancer du col utérin, qu'il est très difficile de lever. Dans notre action, pouvoir bénéficier d'une formation spécifique et devenir un maillon essentiel de la campagne de dépistage n'ont pas été des actions efficaces pour amener à la pratique du frottis ceux qui ne l'avaient pas. De plus, une enquête récente réalisée dans le département du Doubs [14] rapporte que peu de généralistes souhaitent une formation à la pratique du frottis, la plupart expliquant leurs difficultés vis-à-vis du dépistage par la réticence des femmes. Il n'en reste pas moins que le rôle des médecins généralistes a été souligné par de nombreux auteurs, tant en France [10, 15, 16] que dans d'autres pays [17, 18]. Il convient donc de rechercher de nouvelles stratégies capables de motiver les médecins généralistes dans notre pays, la féminisation du corps médical ne pouvant suffire à la réussite de telles actions. L'organisation libérale du système de santé français est probablement un obstacle majeur à la réussite de campagnes de dépistage qui ne tiennent pas compte du secteur conventionnel dans lequel exerce le médecin, valorisent peu le travail de prévention et instituent des procédures de tiers-payant contraignantes pour les médecins.
Le taux des anomalies dépistées dans notre campagne est de 2,1 %. Il est supérieur à celui de l'Isère (1,2 %), mais reste inférieur aux taux rapportés dans la littérature : 4,5 % en Suède [19], 6 % en Grande-Bretagne [20]. Les différences observées peuvent cependant provenir de définitions différentes des anomalies. En revanche, le taux de frottis ininterprétables (1,5 %) est faible, inférieur au taux de 2,4 % de frottis « sans valeur » observé dans la série du Crisap [5]. Il est le témoin de la bonne qualité des tests pratiqués. En revanche, le pourcentage de frottis non significatifs est plus élevé dans notre campagne (3,7 % contre 0,7 %) et la forte proportion de femmes ménopausées peut l'expliquer.
Notre campagne montre nettement des lacunes dans la prise en charge des femmes ayant eu une anomalie détectée lors du frottis de dépistage puisque près de 20 % d'entre elles ont été perdues de vue ou n'ont pas eu de bilan complémentaire.

La campagne de dépistage a concerné les femmes âgées de 25 à 65 ans, résidant dans trois communes contiguës de l'agglomération de Lyon (Saint-Fons, Saint-Priest et Vénissieux), soit une population de 30 846 femmes (recensement Insee 1990).
La sensibilisation des femmes a reposé sur des campagnes d'information répétées faisant appel à différents vecteurs : affichage « grand public » dans les trois communes (réseau municipal) en novembre 1993, février-mars 1994 et février 1995, affichettes et dépliants explicatifs mis à disposition dans les cabinets médicaux et dans tous les lieux de vie sociale (mairies, crèches, pharmacies, bureaux d'aide sociale, Maison du département), informations dans le réseau de transports en commun desservant les communes concernées en mai-juin 1995, interventions régulières dans la presse audiovisuelle et écrite locale, régionale, professionnelle, mutualiste et municipale.
De plus, deux lettres d'invitation personnalisées ont été adressées aux femmes, en novembre 1993 et en février 1995, par l'intermédiaire des municipalités concernées qui ont utilisé les registres de population en leur possession (listes électorales notamment). Les femmes étaient invitées à consulter le médecin de leur choix (généraliste ou spécialiste) pour bénéficier gratuitement d'un frottis du col utérin.

En 1993, 95 médecins généralistes et 19 gynécologues exerçaient dans l'une des trois communes choisies. Le ratio homme-femme était de 3,3 chez les généralistes (73 hommes pour 22 femmes) et de 0,7 (8 pour 11) chez les gynécologues.
La sensibilisation du corps médical au dépistage a reposé sur la proposition d'une collaboration étroite à toutes les étapes de l'action. En particulier, la conception et la mise en place pratique du projet ont été discutées avec un groupe de 10 médecins généralistes et spécialistes volontaires.
Avant le début de la campagne, trois séances de formation à la réalisation des frottis et à l'interprétation de leurs résultats ont été proposées auxquelles ont participé 60 % des médecins généralistes concernés. De plus, le fonctionnement de la campagne a été expliqué à chaque médecin lors d'une visite au cabinet. Durant la campagne, les praticiens ont reçu 9 bulletins d'information sur son déroulement.

Pendant la consultation, le médecin évaluait la pratique antérieure de dépistage, en recueillant les dates et résultats des deux derniers frottis et les antécédents gynécologiques de la patiente. Il différenciait ainsi les femmes justifiant une prise en charge spécifique « hors dépistage », celles correctement suivies chez qui le frottis serait réalisé tous les trois ans et, enfin, les femmes ayant un suivi gynécologique inadéquat, qui devaient bénéficier d'emblée de deux frottis à un an d'intervalle avant passage au rythme triennal. Ces données, transcrites dans un bordereau d'inclusion, étaient transmises au centre de gestion avec la feuille de soins. Ce travail épidémiologique était indemnisé à hauteur d'un quart de C par dossier.
Le médecin transmettait les lames du frottis au cytopathologiste de son choix avec une copie du bordereau d'inclusion. En retour, il recevait les résultats sur une fiche standardisée, avec un double adressé au centre de gestion. La classification de Bethesda a été utilisée pour définir la qualité des frottis : inévaluables, non significatifs et satisfaisants. Une procédure de relecture des frottis a été mise en place par les cytopathologistes du Rhône.
Le centre de gestion envoyait à chaque femme ayant réalisé un frottis un courrier l'invitant à prendre connaissance de ses résultats auprès de son médecin et à établir avec lui son suivi ultérieur. La prise en charge des anomalies dépistées faisait l'objet d'un recueil de données complémentaires auprès des médecins prescripteurs.
La gratuité du frottis était assurée par un système de tiers payant, mis en place avec la collaboration des caisses d'assurance maladie et des mutuelles. Pour les femmes sans couverture complémentaire, la prise en charge relevait de subventions privées.
En pratique, le médecin devait compléter et renvoyer au centre de gestion une feuille de soins habituelle mais munie d'un encart permettant de noter les références de la caisse d'assurance maladie de l'assurée et, le cas échéant, celles de sa mutuelle.

L'absence de registre des frottis et l'impossibilité de disposer, au niveau des caisses d'assurance maladie, de données précises sur le nombre de frottis réalisés dans les trois communes pendant la période étudiée ont conduit à la réalisation d'une enquête téléphonique par l'institut BVA-Santé, auprès d'un échantillon représentatif de 604 femmes. Réalisée en juin 1996, elle a permis d'apprécier la pratique du frottis pendant la campagne.

Notre expérience confirme qu'une campagne de dépistage de masse du cancer du col utérin peut atteindre une population ne bénéficiant pas d'un suivi adéquat par frottis. Cependant, l'échec partiel de notre programme en termes de participation des femmes aurait pu être évité si certaines difficultés avaient été surmontées. Ainsi, toute action future en ce domaine nous semble devoir reposer sur :
- le volontariat des médecins participant au programme de dépistage : cela oblige à une forme de contractualisation entre eux et l'organisme gérant le dépistage et à une formation de ces médecins à la pratique du frottis, rémunérée et reconnue ;
- le maintien d'une standardisation des résultats des frottis et leur enregistrement prospectif : seules ces dispositions permettront d'évaluer l'impact du dépistage ; dans cette perspective, les anatomo-cyto-pathologistes sont amenés à devenir l'élément moteur de la constitution d'un registre des frottis et des cancers du col utérin ;
- le maintien de la gratuité de l'acte de dépistage sous une forme non contraignante pour le médecin ;
- la sensibilisation des femmes les plus à risque, notamment les plus âgées et/ou celles issues de milieux socio-économiques défavorisés ; le rôle des travailleurs sociaux doit dans ce contexte être discuté ;
- la mise en place d'une organisation efficace pour la prise en charge des femmes ayant une anomalie détectée : l'existence d'un registre des frottis peut faciliter l'identification de dysfonctionnements à ce niveau ;
- la valorisation de l'acte de prévention qui est susceptible de mobiliser la communauté médicale, et en particulier les médecins généralistes.

La mise en application des nouvelles dispositions législatives définissant l'organisation du dépistage du cancer en France [21] doit tenir compte de l'analyse des expériences pilotes déjà réalisées dans notre pays et tenter de remédier aux difficultés rencontrées.

Cette campagne de dépistage a reçu le soutien financier des caisses d'assurance maladie (CPAM, MSA, CMR), des mutuelles (Mutuelles de France, Mutualité française, MTRL), du Fonds national de prévention, du Conseil général du Rhône, de la Ligue contre le cancer (comité du Rhône), du Gefluc, de la fondation Bullukian et du centre Léon-Bérard. Ont également participé à cette action les municipalités de Saint-Fons, Saint-Priest et Vénissieux. Nous remercions également les médecins généralistes et spécialistes ayant participé à la campagne, ainsi que les médecins anatomopathologistes du Rhône qui ont permis la réalisation de ce programme.

1. Garnier A, Exbrayat C, Bolla M, Marron J, Winckel P, Billette de Villemeur A. Campagne de dépistage du cancer du col utérin par frottis cervico-vaginaux chez les femmes de 50 à 69 ans en Isère. Résultats de la première vague (janvier 1991-juin 1993). Bull Cancer 1997 ; 84 : 791-5.

2. Conférence de consensus sur le dépistage du cancer du col utérin. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1990 ; 19 : 5 bis.

3. Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale. Pratique des frottis cervicaux de dépistage du cancer du col. In : Recommandations et références médicales. Tome 2. Paris. Andem, 1994 ; 10-24.

4. Ministère des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville. Arrêté du 3 mars 1995. Journal officiel 5 mars 1995 ; 3493-504.

5. Fédération des Crisap. Les frottis cervico-vaginaux de dépistage. Analyse de 815 842 examens réalisés en 1992. Crisap France, juin 1994.

6. Cramaix J. Consommation médicale et protection sociale. Questions de sécurité sociale 1993 ; 10 : 317-25.

7. Riou F, Biot J, Bremond A, Durand G. Les frottis cervico-utérins en médecine générale : évaluation de la réalisation régulière de frottis dans la clientèle de médecins généralistes de la région Rhône-Alpes. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1989 ; 18 : 145-51.

8. Eisinger F, Moatti JP, Beja V, Obadia Y, Alias F, Dressen C. Attitudes de la population féminine française face au dépistage des cancers. Bull Cancer 1994 ; 81 : 683-90.

9. Schaffer P, Weil O. Obstacles et réticences au dépistage du cancer du col de l'utérus par le médecin généraliste. Bull Cancer 1994 ; 81 : 326-30.

10. Boulanger JC, Gondry J. De la bonne pratique du dépistage du cancer du col utérin. Références en Gynécologie Obstétrique 1996 ; 4 : 75-84.

11. Mignotte H, Perol D, Fontaniere BF, Nachury LP, Lasset C. La participation du corps médical à une expérience de dépistage de masse du cancer du col utérin : à propos du programme « Action Femme Santé » dans 3 communes de l'agglomération lyonnaise. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1998 ; 27 : 501-7.

12. Garcia-Gianoli H, Sasco AJ. Prévention des cancers par les médecins généralistes du Rhône : une enquête déclarative. Bull Cancer 1996 ; 83 : 853-63.

13. Lurie N, Slater J, McGovern P, Ekstrum J, Quam L, Margolis K. Preventive care for women : does the sex of the physician matter ? N Engl J Med 1993 ; 329 : 478-82.

14. Monnet E, Mauny F, Marquant A, Michaud C, Ferry JP. Knowledge and participation of general practitioners in cervical cancer screening : survey in a French pilot area. Rev Epidemiol Santé Publ 1996 ; 46 : 108-14.

15. El Sawy A. Le vécu du dépistage par le médecin généraliste. Bull Cancer 1996 ; 83 : 761-3.

16. Boissel JP, Collet JP, Alborini A, Cordel JC, Filsnoel J, Gillet J, Nemoz C, et al. and the PRE.SA.GE collaborative group. Education program for general practitioners on breast and cervical screening : a randomized trial. Rev Epidemiol Santé Publ 1995 ; 43 : 541-7.

17. Palm I, Kant A, Van Den Bosch W, et al. A call system for cervical cancer screening in the Netherlands organised on the basis of general practice. Eur J Gen Pract 1996 ; 2 : 104-8.

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20. Raffle A, Alden B, Mackenzie EF. Detection rates for abnormal smears : what are we screening for ? Lancet 1995 ; 345 : 1 469-73.

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