Towards the redefinition of the aims of palliative surgery?

ARTICLE

En fait, il existe une ambiguïté sur la définition de la chirurgie palliative. Pour les principales sociétés cancérologiques américaines, elle intervient seulement pour soulager les patients et améliorer leur confort de vie, non pour accroître leur survie. La définition française est moins limitative et inclut la possibilité de prolonger l'existence, d'offrir une rémission [1] tout en soulageant les symptômes. Le distinguo n'est pas seulement formel, il investit la chirurgie palliative d'une mission intermédiaire entre l'amélioration du seul confort de vie et l'ambition curative. Tout bien considéré, elle concerne le groupe quantitativement le plus important des patients référés au chirurgien. À titre d'exemple, ce sont 95 % des duodénopancréatectomies qui sont pratiquées à titre palliatif alors qu'elles avaient une intention curative initiale, 70 % des hépatectomies et des résections pulmonaires pour métastases colorectales, 20 % des néphrectomies, etc. En réalité, la caractérisation d'une intervention en procédure curative ne peut être que rétrospective. La même intervention pratiquée chez 2 patients différents porteurs du même type histologique de tumeur, au même stade d'évolution TNM, pourra être chez l'un curative, chez l'autre palliative seulement. C'est dire que l'acte chirurgical offre avant tout un devenir plus qu'il ne confère un statut définitif ; il est avant tout une intention de traiter. Ce faisant, il n'est pas absurde de considérer que chirurgies curative et palliative puissent poursuivre le même but initial, celui de l'amélioration de la qualité et de la durée de la vie du patient, la première ayant a posteriori, et a posteriori seulement, une réussite décisive et pérenne contrairement à la seconde. Ainsi, l'UICC a-t-elle fait le choix de ne pas faire de distinction entre chirurgies curative et palliative, préférant mettre l'accent sur les conséquences anatomopathologiques du geste chirurgical ; elle classifie les résections chirurgicales en R0 pour exérèse sans résidu microscopique, R1 pour exérèse avec résidus microscopiques et R2 pour exérèse avec résidus macroscopiques. Notons à cet égard que l'appréciation la plus optimiste, R0, est aussi la plus spéculative puisque certains patients, malgré cette classification initiale, vont récidiver.

Dans tous les cas, la chirurgie qu'elle soit curative ou palliative, ne peut au mieux que poursuivre l'objectif du contrôle locorégional. La maladie microscopique résiduelle doit être traitée par une thérapie systémique. Il y a dix ans et plus, la chimiothérapie était peu efficace et seuls les stades d'évolution locorégionale pouvaient être contrôlés. Tant qu'il était chirurgical, le patient était dans le groupe curable, dès qu'une métastase survenait, il passait dans le groupe des incurables et recevait une chimiothérapie palliative. Les deux traitements se succédaient, ils ne collaboraient pas ; l'intersection de leur champ de compétence était réduite à un ensemble quasiment vide. Aujourd'hui, l'accroissement des performances de la chimiothérapie en oncologie viscérale permet de redéfinir le principe de la coopération entre exérèse locorégionale et contrôle systémique. En effet, plus la chimiothérapie est efficace, plus il devient intéressant théoriquement de l'utiliser contre des cibles paucicellulaires. La réduction de la cellularité de la maladie métastatique avant son attaque par une chimiothérapie et inversement peut donc devenir un nouvel enjeu de la chirurgie palliative [2]. À l'ancienne séquence thérapeutique chirurgie puis chimiothérapie se substituent de plus en plus des séquences beaucoup plus complexes où alternent traitements néoadjuvants, chirurgie, traitements adjuvants puis à nouveau chirurgie et ainsi de suite. Le gain en matière de durée de vie doit permettre de transformer certaines évolutions cancéreuses en maladie chronique. Cette évolution ne fera que s'amplifier dans la mesure où la chimiothérapie ainsi que les autres thérapies systémiques, immunothérapie, thérapie génique, marqueront des progrès décisifs. À travers cette nouvelle coopération qui n'en est qu'à ses balbutiements [3, 4] mais qui est en complète rupture avec la doctrine classique, c'est une véritable chasse à la métastase, une course poursuite qui s'organise sur le mode coopératif, médico-chirurgical.

Ce raisonnement impose toutefois que plusieurs étapes du raisonnement médical puissent être successivement validées par la clinique.

La première étape consiste à vérifier la faisabilité technique, la morbidité et la mortalité induites par la pratique de métastasectomies et ce, organe par organe. La résection des métastases pulmonaires se traduit par une mortalité comprise entre 0 % et 2 % [5] et une morbidité entre 2 et 21 % [6-8]. Des interventions itératives sont possibles. Les métastases cérébrales, même lorsqu'elles sont issues de tumeurs primitives infiltrantes, sont le plus souvent bien circonscrites par une pseudo-capsule engendrée par la réaction gliale. Elles sont solitaires dans plus de la moitié des cas. La résection chirurgicale serait supérieure à l'irradiation en termes tant de tolérance que de durée de survie [9]. Les résections hépatiques ont vu leur taux de mortalité baisser en dessous de 5 % avec des taux de morbidité de l'ordre de 25 % [10, 11]. Un certain nombre de patients peuvent bénéficier de résections non seulement multiples pour le même organe mais également combinées [3] pour deux, voire trois, organes différents. Ainsi, et depuis plusieurs années, la résection des métastases apparaît-elle sûre et reproductible.

La deuxième étape consiste à tenter de faire évoluer la chirurgie palliative vers un profil de chirurgie mini-invasive. Cette approche est au demeurant improprement qualifiée de mini-invasive, seule la voie d'accès est en fait minimaliste, le geste chirurgical étant, lui, toujours le même et invasif par nature. La chirurgie palliative du tube digestif peut bénéficier de la cœlioscopie pour réaliser des résections coliques et rectales, des dérivations biliodigestives, différentes dérivations intestinales et ce d'autant plus facilement que l'on se situe dans un contexte palliatif et que la crainte d'une contamination de la paroi est minimisée par le pronostic du patient. Le risque de greffe néoplasique sur les sites d'implantation des trocarts est au demeurant de plus en plus relativisé [12, 13] alors que le bénéfice en termes de confort postopératoire pour le patient n'est plus à démontrer. Les métastases pulmonaires peuvent également être abordées par thoracoscopie. L'approche est théoriquement limitée du fait de l'impossibilité de détecter les petites lésions par la palpation du parenchyme pulmonaire ; néanmoins, les résultats sont identiques en termes de faisabilité et de survie [14, 15]. Si l'hépatectomie cœlioscopique [16, 17] pose aujourd'hui plus de problèmes qu'elle n'en résout et paraît à cette heure, avec l'instrumentation disponible, peu appropriée à la prise en charge des lésions malignes, une nouvelle technologie est en train de transférer à la chirurgie des parenchymes le succès de la chirurgie par accès minimal : il s'agit de la thermoablation in situ par générateurs de radiofréquences. La thermoablation utilise un courant sinusoïdal monopolaire de 375 à 500 kHz (soit des fréquences proches des micro-ondes). Des aiguilles-électrodes introduites dans le tissu à traiter dispersent les ondes dans le tissu. L'interaction du rayonnement électromagnétique avec la matière produit une agitation ionique qui se résout dans un dégagement de chaleur. L'élévation de température varie de 50 à 100 degrés et produit une nécrose de coagulation. La thermoablation peut s'appliquer par voie percutanée pour les lésions accessibles et de petites tailles, en chirurgie ouverte ou cœlioscopique pour les autres, seule ou en complément d'une chirurgie de résection [18]. Parallèlement à cette avancée technologique [19], on constate une évolution de la stratégie du traitement chirurgical des métastases hépatiques. Depuis une quinzaine d'années, la chirurgie des métastases hépatiques a évolué de la pratique de résections typiques, souvent majeures vers des gestes plus limités, plus électifs. Dès 1979, Ton That Tung [20] écrivait : « En cas de métastases hépatiques multiples, il faut avoir recours aux opérations segmentaires. » Les segmentectomies se sont ainsi multipliées jusqu'à la pratique de métastasectomies garanties par un minimum de 1 cm de marge de tissu sain. Le principe d'économie du parenchyme sain a fait florès [21], autorisant dès lors celui de résection itérative [22]. De plus, l'ablation tissulaire in situ ne s'arrête pas à la technique de thermoablation par radiofréquences ; une évolution technologique basée sur la confocalisation d'ondes énergétiques est en cours qui fixera le traitement des tumeurs parenchymateuses dans une démarche par accès minimal. Une autre approche consiste à perfuser dans un foie vasculairement exclu des chimiothérapies trop toxiques pour être utilisées par voie systémique [23].

Enfin, dernière étape, nous devons être capables de mettre en jeu une modulation biologique des phénomènes trophiques et immunitaires qui accompagnent la métastasectomie, autrement dit, nous devons être capables de nous attaquer à la partie immergée de l'iceberg. En effet, pour le foie et contrairement à ce qui serait observé pour le poumon, le phénomène de régénération hépatique peut faire obstacle au principe de la démarche. En effet, toute résection de parenchyme sain entraîne la sécrétion de facteurs hépatotrophiques capables de stimuler non seulement la croissance du parenchyme sain amputé, mais également les micrométastases dormantes. L'hepatocyte growth factor, le transforming growth factor alpha, des cytokines ainsi que probablement des facteurs angiogéniques sont impliqués dans ce processus complexe. Qui plus est, les travaux d'Elias et al. [24] ont démontré que la croissance des métastases serait davantage stimulée par ces facteurs que celle du parenchyme sain. Le troisième enjeu d'une chirurgie palliative nouvelle serait de pouvoir disposer de molécules bloquant la régénération hépatique afin d'empêcher le phénomène de croissance tumorale rebond. À cette réserve, spécifique au parenchyme hépatique, s'ajoutent celles applicables à tout type de tumeur opérée, à savoir l'immunodépression cellulaire induite par l'agression chirurgicale [25, 26], le risque de dissémination cellulaire liée à la mobilisation tissulaire ainsi que la sécrétion des peptides nécessaires à la promotion de la cicatrisation [27]. Ces conséquences sont d'autant plus malaisées à prendre en compte qu'elles sont difficilement quantifiables, non prévisibles et qu'elles échappent aujourd'hui à tout contrôle ou à toute prévention.

Aujourd'hui, cette conception revisitée de la chirurgie palliative concerne principalement les maladies métastatiques colorectales, neuro-endocrines [28] et, à un moindre degré (c'est-à-dire avec une plus grande sélection des patients), les métastases testiculaires, sarcomateuses, rénales. On voit de plus apparaître des séries très spécialisées [2, 4, 29] rapportant la résection de certaines métastases de cancers du sein, de cancers gynécologiques et de mélanomes.

Malgré ces réserves, la chirurgie palliative a une ambition asymptotique au champ d'action de la chirurgie curative et ce pour une raison incontournable : son sort est indissociablement lié au progrès des thérapies systémiques, lequel est régulier. Des ablations tissulaires calculées au juste niveau de l'équilibre de l'efficacité oncologique et de la préservation du tissu sain, menées par une technologie de plus en plus fine et usant d'un accès minimal, encadrées par une chimiothérapie de plus en plus efficace, devraient permettre d'améliorer la qualité et la durée de vie de patients aujourd'hui laissés pour compte de leurs maladies métastatiques. De la chirurgie radicale et maximaliste telle qu'elle fut inventée et pratiquée des années 1970 à nos jours, une étape de développement est franchie. Un plus grand nombre de patients autrefois récusés par la chirurgie vont pouvoir bénéficier d'une résection dans le cadre d'une prise en charge multidisciplinaire.

La chirurgie palliative, par sa démarche modeste mais appliquée, rigoureuse et inventive, va prendre une place de plus en plus importante dans l'avenir.

CONCLUSION

REFERENCES

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