Brachial fluoroscopically guided implantation of venous port devices in oncology patients

ARTICLE

Si l'utilisation de dispositifs veineux implantables (DVI) n'est pas discutable, leur implantation peut être réalisée soit par le chirurgien, soit par le radiologue interventionnel sous fluoroscopie [1-5]. Nous exposons notre expérience concernant une série prospective de 200 patients traités au centre Antoine-Lacassagne, dans le service d'imagerie médicale.

Résultats

Le sex-ratio hommes/femmes était de 112/88, la latéralisation droitier/gaucher de 180/20, la moyenne d'âge de 59,64 ans (25-86). L'indice de performance (PS) variait de 0 à 3 : 0 (n = 75), 1 (n = 101), 2 (n = 20), 3 (n = 4). La répartition des différents cancers était la suivante : voies aéro-digestives supérieures (n = 60), mammaires (n = 52), urologiques (n = 25), bronchiques (n = 14), gynécologiques (n = 10), digestifs (n = 9), autres (n = 30). Le stade AJCC des différentes tumeurs se répartissait comme suit : stade I (n = 6), stade II (n = 37), stade III (n = 64), stade IV (n = 93). Parmi ces patients, 6,5 % avaient bénéficié préalablement d'un DVI radiologique (voie brachiale), 6 % d'une mise en place chirurgicale et 7,5 % d'un cathéter brachial ; 18 % présentaient des antécédents de chimiothérapie, 13 % une irradiation externe sur le trajet d'implantation du DVI et 15 % un acte chirurgical dans la zone d'implantation. Aucun patient ne présentait de troubles de la coagulation (plaquettes > 100 000, TP > 60 %, TCA non élevé), ou de neutropénie dans les 24 heures précédant l'implantation percutanée. Aucune antibioprophylaxie n'a été réalisée. Seuls 3,5 % des patients bénéficiaient d'un traitement anticoagulant dont l'arrêt temporaire et la reprise se sont effectués selon l'usage requis. Les indications de mise en place étaient une chimiothérapie intraveineuse dans 94,5 % des cas, un acte de réanimation dans 4 % des cas (maintien des fonctions vitales, transfusion) et une nutrition parentérale dans 1,5 %.

La mise en place a été réalisée en salle de radiologie interventionnelle, dans le cadre de l'hospitalisation de jour (47,5 %), en hospitalisation traditionnelle ou de semaine (52,5 %). La durée moyenne de mise en place était de 37 minutes (13-120) ; le DVI a été placé à gauche dans 146 cas (73 %) et à droite dans 46 cas. Les difficultés techniques immédiates ont été rencontrées dans 7,5 % des cas : hématome (n = 5), spasme veineux (n = 5), fissuration du boîtier (n = 2), thrombose veineuse (n = 2), migration du cathéter (n = 1). Elles ont conduit à un taux d'échecs techniques de 4 %. La durée moyenne d'implantation était de 180 jours (médiane = 139 jours, extrêmes = 4-671 jours), et la durée cumulée de 35 221 jours. Chez 76 patients (38,8 %), le DVI a été enlevé pour fin de traitement bien conduit (n = 55), pour complication (n = 18), pour gêne fonctionnelle (n = 2) ou pour contre-indication à la chimiothérapie IV (n = 1) ; 54 patients (27,5 %) porteurs de DVI fonctionnel sont décédés. Au 28 février 2000, date de fin d'étude, 66 patients (33,7 %) avaient leur DVI toujours en place. La durée moyenne d'utilisation du DVI était de 9,95 jours (extrêmes = 1-100) ; l'utilisation était essentiellement liée à la chimiothérapie anticancéreuse (94,85 %), rarement à la nutrition parentérale, à la transfusion ou à la réanimation médicale (5,15 %).

Le taux de complications spécifiques, rencontrées et enregistrées prospectivement dans le fichier informatique, a été de 13,3 % (n = 26/196), soit 0,74 pour 1 000 patients-jour. Leur délai moyen d'apparition a été de 74,9 jours (7-438 ; médiane : 29). Les complications sont de trois types : infectieuses, vasculaires et mécaniques.

On déplore 6 cas d'infections fébriles du cathéter (hémocultures positives concordant avec le prélèvement de la chambre) dont le délai d'apparition moyen était de 73,1 jours (extrêmes = 28-237), conduisant à l'ablation du DVI dans 4 cas après échec du « verrou antibiotique ». Dans un cas, le syndrome septicémique est survenu dans le cadre d'une neutropénie fébrile lors du nadir de la chimiothérapie, entraînant le décès du patient. Deux cas d'infection cutanée ou sous-cutanée non fébrile et un cas d'infection fébrile autour de la chambre ont nécessité l'ablation du matériel implanté et la suspension temporaire de la cure de chimiothérapie.

Les complications vasculaires ont un taux de 0,11 pour 1 000 patients-jour d'implantation. Trois cas de thrombose veineuse axillo-sous-clavière documentée par échographie-doppler sont relatés à J7, J26 et J153, sans incidence sur la chimiothérapie. Un patient a bénéficié d'un retrait prématuré du DVI (avant tout traitement anticoagulant), les deux autres ont bénéficié avec succès d'un traitement par héparine de bas poids moléculaire.

L'hématome symptomatique est survenu dans un cas, à 15 jours d'une implantation difficile, nécessitant son évacuation chirurgicale, le retrait du DVI et la mise en place d'une nouvelle voie veineuse centrale.

Les complications mécaniques comprennent des cas de fissuration, obstruction, retournement et fracture-migration du DVI. Quatre cas de fissuration du boîtier ou du cathéter à proximité du raccord cathéter-boîtier ont imposé le retrait respectivement à J17, J23, J35 et J78. On déplore également 2 cas d'obstruction du cathéter à J8 et J361 (un succès de reperméabilisation lié au protocole urokinase, une suspension de traitement), 4 cas de déhiscence de suture à J14, J46, J134 et J438 (ablation nécessaire dans 3 cas et suture cutanée dans 1 cas), 2 cas de retournement de chambre à J10 et J21 (imposant un repositionnement) et 2 cas de fracture avec embolie du cathéter à J17 et J79. Chez ces deux derniers patients, la technique percutanée du « lasso » fémoral fut réalisée avec succès en salle de radiologie vasculaire, permettant de récupérer sans complication le cathéter migré dans la veine hépatique droite et l'oreillette droite.

Concernant la qualité de vie, le score moyen de l'EVA1 est de 82,7/100 (30-100), le score minimal de 30/100 ayant été donné par la patiente présentant une gêne brachiale à l'endormissement. Le score moyen de l'EVA2 est de 96,1/100 (70-100). Les principales doléances recueillies concernent essentiellement la sensation transitoire de « corps étranger » perçue pendant la période de cicatrisation, des paresthésies brachiales gênant l'endormissement ou ressenties lors du port de charges (EVA1), la mobilité trop grande du boîtier implanté par rapport au plan profond, la gêne à l'accès (nécessité de déshabillage brachial), l'inconfort de position lors de la chimio-infusion (abduction-rotation externe du bras infusé). L'avantage essentiel du DVI radiologique, ressortant de l'interrogatoire du patient de sexe féminin, est l'absence de cicatrice du décolleté.

Discussion

L'échec technique, rencontré dans 4 % des cas, est lié soit à l'impossibilité de réalisation de la phlébographie (réseau veineux superficiel non visible ou fragile), soit à la fragilité excessive du réseau veineux brachial profond engendrant un hématome lors de la ponction et l'impossibilité du cathétérisme veineux, soit encore à la survenue imprévisible d'un spasme veineux. Le DVI a alors été implanté dans un second temps par dénudation chirurgicale de la veine céphalique ou par voie brachiale controlatérale. L'étude attentive du capital veineux superficiel du membre supérieur et la notion de fragilité veineuse sont ainsi les deux éléments capitaux à prendre en compte lors de l'examen clinique initial. Toute ponction veineuse infructueuse engendrant l'apparition d'une flaque radio-opaque de produit de contraste, il nous est apparu nécessaire de surseoir à la procédure après trois tentatives. Un seul hématome parmi les cinq cas de notre étude a empêché l'implantation satisfaisante du DVI brachial, le produit de contraste radio-opaque « noyant » littéralement la zone de la nouvelle ponction théorique sous scopie. L'expérience de l'opérateur influe sur la qualité de la ponction (rechercher la dépression cupuliforme de la paroi veineuse et non la transfixion) et du cathétérisme veineux (prudent et lent après ablation du garrot), les principaux échecs de notre étude étant survenus au cours des cent premiers gestes. Enfin, rappelons l'intérêt de l'échographie qui repère les axes veineux, évite la ponction artérielle accidentelle mais majore théoriquement le risque infectieux [6].

Le taux de complications est sensiblement identique entre les séries radiologiques et chirurgicales. Le taux de thromboses veineuses varie de 0-0,54/1 000 patients-jour (radiologie) versus 0,04 à 0,3/1 000 patients-jour (chirurgie), et le taux de complications infectieuses est de 0,07-0,78/1 000 patients-jour (radiologie) versus 0,17-0,52/1 000 patients-jour (chirurgie) [7-14].

Les normes d'asepsie des salles de radiologie interventionnelle se rapprochant désormais de celles du bloc opératoire, nous ne déplorons pas plus de cas de sepsis que les séries chirurgicales, ce qui est en accord avec Nouwen et al. [15]. Nous n'avons pas réalisé d'antibioprophylaxie IV systématique lors de la mise en place du DVI car celle-ci n'entraîne pas de réduction sensible du taux de sepsis [16, 17]. Seule la séropositivité au VIH influerait sur l'incidence des infections du DVI, mais sa recherche n'a pas été effectuée de façon systématique. La neutropénie majorant nettement le risque infectieux, le geste interventionnel brachial percutané a toujours été effectué à distance du nadir, en règle juste avant la première cure de chimiothérapie neutropéniante, le DVI étant perfusé le jour même en salle de radiologie. L'infection superficielle locale a été en règle correctement traitée par des soins locaux et une antibiothérapie systémique éventuelle [18]. En revanche, un syndrome septicémique a imposé l'antibiothérapie systémique et l'ablation du DVI dans quatre cas. L'antibiothérapie à large spectre vise, en ce cas, principalement le staphylocoque sensible à la méthicilline, et est adaptée secondairement à l'antibiogramme [19]. Elle est élargie au Pseudomonas et aux germes à Gram négatif en cas d'aplasie [20].

En cas d'infection locale prouvée du DVI, le « verrou antibiotique » s'avère efficace dans 90 % des cas ; il consiste à laisser la lumière du cathéter et du boîtier au contact d'un antibiotique à haute concentration (vancomycine 10 mg/5 mL), cent fois supérieure à la concentration minimale inhibitrice, plusieurs heures par jour pendant 10 à 15 jours [21]. L'ablation d'emblée du DVI est formelle en cas de thrombophlébite suppurée, de choc septique ou d'inutilité de la voie veineuse centrale. L'ablation secondaire du DVI est imposée par l'absence d'amélioration clinique ou la réapparition d'hémocultures positives sous 48 heures de traitement [22]. Ainsi, 50 à 90 % des infections sont-elles contrôlées sous traitement sans ablation du matériel [23, 24].

Le taux de thromboses veineuses représente 1,53 % des cas étudiés et ne concerne que des thromboses symptomatiques cliniquement. Il reste inférieur à celui publié dans les diverses séries de la littérature chirurgicale [11, 12] ou radiologique [8, 25-27], mais rejoint celui d'une étude échographique récente [28]. Cette dernière rapporte un taux de 11,7 % de thromboses échographiques, dont 2,7 % seraient symptomatiques. On reconnaît des facteurs biologiques pro-coagulants [29], liés à la néoplasie sous-jacente, à l'effet latéral indésirable de certaines chimiothérapies thrombogènes [30-32] ou à des troubles de la coagulation (thrombocytose, hyperfibrinémie, déficit en facteur XI). La stase veineuse est due à la réduction de l'activité physique (indice de performance), à l'alitement prolongé ou à la compression veineuse centrale cave supérieure (adénopathies médiastinales, carcinome hilaire bronchique droit) ou sous-clavière (adénopathies métastatiques). Si le mauvais positionnement du cathéter central est thrombogène (28,6 % de thrombose dans le tronc veineux innominé gauche versus 3 % à droite [33]), sa longueur ne paraît pas influer, aucune thrombose humérale ou basilique n'ayant été recensée à ce jour.

Si la thrombophlébite suppurée nécessite l'ablation immédiate du matériel implanté, la thrombose non compliquée reste en règle sensible à l'héparinothérapie malgré la persistance du cathéter veineux. Ainsi, l'indication de retrait systématique du DVI nous apparaît-elle abusive, d'autant que le risque d'embolie cruorique existe alors par mobilisation du caillot lors du retrait.

L'hématome symptomatique reste exceptionnel (deux cas au début de notre étude, en rapport avec une ponction veineuse difficile) et est relaté dans la littérature dans les cas d'angulation anormale, à 45 degrés, du cathéter par rapport à l'axe veineux [34].

Nous déplorons deux cas d'obstruction du cathéter, celle-ci étant aussi fréquente que la thrombose veineuse. L'extravasation de produits de chimiothérapie en est la complication potentielle la plus dangereuse, imposant parfois la lipoaspiration chirurgicale en urgence [35, 36]. Les facteurs prédisposants sont liés au type de DVI (calibre, matériau, présence d'une valve anti-reflux à l'extrémité du cathéter), à la présence d'une thrombose veineuse autour du cathéter, au mauvais positionnement de celui-ci [33], à la nature des produits injectés [30].

La désunion du cathéter, observée dans deux cas de notre étude, aboutit à sa migration dans les cavités cardiaques droites, une veine hépatique ou encore l'artère pulmonaire, complication parfois mortelle [9, 37]. Cette incidence élevée et inhabituelle de fracture en cas d'implantation brachiale, trouve pour seule explication, à nos yeux, une erreur de l'opérateur : la connexion manuelle insuffisante par clip du cathéter à la chambre en cours d'implantation, alors que l'écrasement insidieux et progressif du cathéter par la pince costo-claviculaire explique le classique pinch off syndrome de l'abord sous-clavier [37]. La fracture du cathéter, facilitée par une surpression d'injection dans la chambre, sera prévenue par l'utilisation systématique de seringues de volume supérieur à 10 cc. Le risque potentiel de nécrose des tissus mous voisins lié à la fracture ou à la fissuration du cathéter ou de la chambre impose une injection-test systématique de 10 cc de sérum physiologique avant de débuter toute chimio-infusion [38].

Dans notre expérience, la désunion de cicatrice demeure relativement fréquente (2 %). Les voies d'amélioration à prévoir sont les suivantes : positionner la chambre sous-cutanée suffisamment à distance de la cicatrice, à la face interne du muscle biceps brachial (absence de tension excessive), la fixer au plan sous-cutané et réaliser un surjet sous-dermique à la suture cutanée, prévenir la surinfection cutanée par une asepsie suffisante et adaptée lors de la ponction itérative du DVI, éviter le port de charges lourdes jusqu'au quinzième jour (date d'ablation des points de suture).

L'évaluation de la qualité de vie n'a intéressé qu'un nombre restreint de patients (29 %), lors du retrait, en l'absence de toute complication, et est en ce sens critiquable. De plus, l'interrogatoire, effectué par une personne soignante, a pu influencer la réponse du patient. Il apparaît néanmoins que l'acceptation du DVI brachial est excellente, tant pour la vie quotidienne que pour l'utilisation pratique de la chimio-infusion.

La mise en place des DVI en France a avant tout été effectuée par les chirurgiens et les anesthésistes, les chirurgiens ayant été les pionniers en la matière, au cours des années 1980 [39]. La technique la plus utilisée est l'abord de la veine sous-clavière par ponction percutanée, puis l'abord de la veine jugulaire interne (ponction ou dénudation), la dénudation chirurgicale de la crosse de la veine céphalique dans le sillon delto-pectoral [40], enfin, exceptionnellement, l'abord fémoral en raison du risque septique plus élevé [41].

Le taux de complications étant sensiblement identique, notre expérience nous conduit à sélectionner pour la chirurgie les patients sans veine périphérique décelable (phlébographie non réalisable) et les échecs de la technique radiologique. Le spasme veineux et les veines dites « roulantes » ne sont en général diagnostiquées que lors de la tentative de ponction radiologique, mais ils constituent incontestablement une indication préférentielle de l'abord chirurgical sous-clavier. En revanche, en cas d'antécédents de thrombose veineuse cervicale ou du membre supérieur, la réalisation d'une phlébographie simultanée permet au radiologue de choisir la veine perméable, voire de cathétériser une thrombose veineuse récente sous scopie à l'aide de guides hydrophiles, avantage déterminant de la technique radiologique interventionnelle en cas d'accès veineux restreint [42].

Les erreurs de positionnement du cathéter sont fréquentes dans les « techniques à l'aveugle », leur taux variant de 2,5 à 30 % [43]. Le contrôle radiologique systématique permet en effet de contrôler et de corriger les trajets anormaux du DVI et/ou du cathéter (jugulaire interne homolatéral, controlatéral ou azygos en cas de compression médiastinale, mammaire interne, veine cave supérieure gauche...). En fin de procédure, le contrôle d'étanchéité du système (connexion chambre-cathéter) est effectué sous scopie, par injection de produit de contraste radio-opaque dans l'aiguille de Huber implantée.

Enfin, l'imagerie interventionnelle permet de récupérer, sans incision cutanée notable, le fragment migré du cathéter par des techniques percutanées de lasso introduit par voie fémorale avec un taux de succès avoisinant les 100 %, ou encore de repositionner un cathéter en boucle [44].

CONCLUSION

REFERENCES

1. Bow EJ, Kilpatrick MG, Clinch JJ. Totally implantable venous access ports systems for patients receiving chemotherapy for solid tissue malignancies : a randomized controlled clinical trial examining the safety, efficacy, costs, and impact on quality of life. J Clin Oncol 1999 ; 17 : 1267-70.

2. Crowley JJ, Pereira JK, Harris LS, Becker CJ. Peripherally inserted central catheters : experience in 523 children. Radiology 1997 ; 204 : 617-21.

3. Funaki B, Szymski GX, Hackworth CA, Rosenblum JD, Burke R, Chang T. Radiologic placement of subcutaneous infusion chest ports for long-term central venous access. Am J Roentgenol 1997 ; 169 : 1431-4.

4. Hermann KA, Waggershauser T, Helmberger T, Heinemann V. Percutaneous interventional radiologic implantation of intra catheter systems. Radiology 1999 ; 39 : 777-82.

5. Struk DW, Bennett JD, Kozak RI. Insertion of subcutaneous central venous infusion ports by interventional radiologists. Can Assoc Radiol J 1995 ; 46 : 32-6.

6. Christman HB, Omary RA, Nemcek AA, Ryu RK, Saker MB, Vogelzang RL. Peripherally inserted central catheters : guidance with use of US versus venography in 2,650 patients. J Vasc Interv Radiol 1999 ; 10 : 473-5.

7. Bodner LJ, Nosher JL, Patel KM, Siegel RL, Biswal R, Gribbin CE. Peripheral nervous access ports : outcomes analysis in 109 patients. Cardiovasc Interv Radiol 2000 ; 23 : 187-93.

8. Burbridge B, Krieger E, Stoneham G. Arm placement of the cook titanium petit vital-port : results of radiologic placement in 125 patients with cancer. Can Assoc Radiol J 2000 ; 51 : 163-9.

9. Kidney D, Nguyen TN, Deutsch LS. Radiologic evaluation and management of malfunctioning long-term central vein catheters. Am J Roentgenol 1998 ; 171 : 1251-7.

10. Hills JR, Cardella JF, Cardella K, Waybill PN. Experience with 100 consecutive central venous access arm ports placed by interventional radiologists. J Vasc Interv Radiol 1997 ; 8 : 983-9.

11. Kock HJ, Krause U, Pietsch M, Rasfeld S, Walz MK. Implantable catheter systems : experience with 1,000 patients with central venous ports. Dtsch Med Wochenschr 1996 ; 121 : 47-51.

12. Schwartz RE, Groeger J, Coit DG. Subcutaneously implanted central venous access devices in cancer patients : a prospective analysis. Cancer 1997 ; 79 : 1635-40.

13. Vrazas J. Central venous catheter placement. Hosp Med 1999 ; 60 : 337-42.

14. Lorch H, Zwaan M, Kagel C, Weiss HD. Central venous access ports placed by interventional radiologists : experience with 125 consecutive patients. Cardiovasc Interv Radiol 2001 ; 24 : 180-4.

15. Nouwen JL, Wienlega JJ, Van Overhagen H, Lameris JS, Kluytmans AJW. Hickman catheter-related infections in neutropenic patients : insertion in the operating theater versus insertion in the radiology suite. J Clin Oncol 1999 ; 17 : 1304-15.

16. Hull JE, Hunter CS, Luiken GA. The groshong catheter : initial experience and early results of imaging-guided placement. Radiology 1992 ; 185 : 803-7.

17. Beheshti MV, Prozer WR, Tomlinson TL, Martinek E, Baatz LA, Collins MS. Long-term results of radiologic placement of a central vein access device. Am J Roentgenol 1998 ; 170 : 731-4.

18. Domart Y, Hoen B, Leport C, Cartier F. Traitement curatif des infections sur cathéter veineux central en fonction du germe, de la situation clinique et du type de cathéter. Nutr Clin Metabol 1991 ; 5 : 85-104.

19. Pearson ML. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1996 ; 17 : 438-73.

20. Maki DG. Infection due to infusion therapy. Hospital Infections 1992 ; 849-98.

21. Messing B, Peitra-Cohen S, Debure A, Beliah M, Bernier JJ. Antibiotic-lock technique : a new approach to optimal therapy for catheter-related sepsis in home-parenteral nutrition patients. J Parenter Enteral Nutr 1998 ; 12 : 185-9.

22. Benezra D, Kiehn TE, Gold JW, Brown AE, Turnbull AD, Armstrong D. Prospective study of infections in indwelling central venous catheters using quantitative blood cultures. Am J Med 1988 ; 85 : 495-8.

23. Clarke DE, Raffin TA. Infectious complications of indwelling long-term central venous catheters. Chest 1990 ; 97 : 966-72.

24. Corona ML, Peters SG, Narr BJ, Thompson RL. Infectious related to central venous catheters. Mayo Clin Proc 1990 ; 65 : 1277-85.

25. Foley MJ. Radiologic placement of long-term central venous peripheral access system ports (PAS Port) : results in 150 patients. J Vasc Interv Radiol 1995 ; 6 : 255-62.

26. Lyon RD, Griggs KA, Johnson AM, Olsen JR. Long-term follow-up of upper extremity implanted venous access devices in oncology patients. J Vasc Interv Radiol 1999 ; 10 : 1281.

27. Openshaw KL, Picus D, Hicks ME, Darcy MD, Vesely TM, Picus J. Interventional radiologic placement of Hohn central venous catheters : results and complications in 100 consecutive patients. J Vasc Interv Radiol 1994 ; 5 : 111-5.

28. Luciani A, Clément O, Halimi P, Goudot D, Portier F, Bassot V, et al. Catheter-related upper extremity deep venous thrombosis in cancer patients : a prospective study based on Doppler US. Radiology 2001 ; 220 : 655-60.

29. Sauve C, Boffa MC, Meyer G, Farge-Bancel D. Venous thromboembolism and cancer. Rev Med Inter 2000 ; 21 : 266-77.

30. Eastman ME, Khorsand M, Maki DG, Williams EC, Kim K, Sondel PM. Central venous device-related infection and thrombosis in patients treated with moderate dose continuous-infusion interleukin-2. Cancer 2001 ; 91 : 806-14.

31. Von Tempelhoff GF, Pollow K, Schneider D, Heilmann L. Chemotherapy and thrombosis in gynecologic malignancy. Clin Appl Thromb Hemost 1999 ; 5 : 92-104.

32. Doll DC, Yarbro JW. Vascular toxicity associated with antineoplastic agents. Semin Oncol 1992 ; 19 : 580-96.

33. Puel V, Caudry M, Le Metayer P, Baste JC, Midy D, Marsault C, Maire JP. Superior vena cava thrombosis related to catheter malposition in cancer chemotherapy given through implanted ports. Cancer 1993 ; 72 : 2248-52.

34. Duntley P, Siever J, Korwes ML, Harpel K, Heffner JE. Vascular erosion by central venous catheter : clinical features and outcome. Chest 1993 ; 104 : 604-5.

35. Hirsh JD, Conlon PF. Implementing guidelines for managing extravasation of antineoplastics. Am J Hosp Pharm 1983 ; 40 : 1516-9.

36. Schulmeister L, Camp-Sorrell D. Chemotherapy extravasation from implanted ports. Oncol Nurs Forum 2000 ; 27 : 531-8.

37. Debets JM, Wills JA, Schlangen JT. A rare complication of implanted central-venous access devices : catheter fracture and embolization. Support Care Cancer 1995 ; 3 : 432-4.

38. Zak P, Maisnar V, Lojik A, Tauchman M. Recurrent spontaneous dislocation of the catheter in a venous vascular access port system. Vnitr Leck 1998 ; 44 : 27-9.

39. Le Saoult J, Vallee B, Person H, Doutriaux M, Blanc J, Huu N. Bases anatomiques de l'utilisation chirurgicale de la veine céphalique. J Chir 1983 ; 120 : 131-4.

40. Povoski SP. A prospective analysis of the cephalic vein cutdown approach for chronic indwelling central venous access in 100 consecutive cancer patients. Ann Surg Oncol 2000 ; 7 : 496-502.

41. Appelqvist P, Pantzar P. A new site for totally implanted central venous access system in patients with malignancy : long-term results of 10 cases. J Surg Oncol 1988 ; 38 : 1-3.

42. Ferral H, Bjarnason H, Wholey M, Lopera J, Maynar M. Recanalization of occluded veins to provide access for central catheter placement. J Vasc Interv Radiol 1996 ; 7 : 681-5.

43. Lafreniere R. Indwelling subclavian catheters and a visit with the « pinched-off sign ». J Surg Oncol 1991 ; 47 : 261-4.

44. Grabenwoeger F, Dock W, Pinterits F, Appel W. Fixed intravascular foreign bodies : a new method for removal. Radiology 1988 ; 167 : 555-6.