Decision committees in oncology: from standard to actual cases

Catherine Sauvagnac; Véronique Beckendorf; Anne Lesur; Elizabeth Luporsi; Joseph Stines; Pierre Falzon; Pierre Bey

La cancérologie, soucieuse d'améliorer la fiabilité de ses décisions, a joué un rôle de pionnier pour élaborer des guides de bonnes pratiques (appelés ici protocoles) appuyés sur des études scientifiques. Cette démarche s'inscrit dans le mouvement, amorcé dans les années quatre-vingt, vers une médecine fondée sur les résultats de la recherche [1]. La prise de décision basée sur des preuves n'est pas l'apanage des experts, mais doit être utilisée par tout praticien [2] ; il est donc nécessaire de comprendre les mécanismes d'utilisation des règles pour les cas rencontrés dans une pratique tout venant, et non plus pour des cas sélectionnés.
Les bénéfices de ce mouvement sont indéniables : la décision est soutenue par des résultats mieux fondés, reconnus par la communauté scientifique comme valides. Cependant, cette approche présente certaines limites. Si les protocoles permettent d'identifier des catégories de cas, ils gomment nécessairement les cas particuliers. C'est la justification de la mise en place des comités de décision thérapeutique (CDT), dont la fonction est l'examen, par un groupe pluridisciplinaire, des cas posant problème. Un cas est simple lorsqu'il appartient clairement à une catégorie prévue par le protocole ; les raisons pour lesquelles un cas s'avère complexe et donc relève de la décision multidisciplinaire sont très variées. On peut avoir à traiter des patients à la limite d'une catégorie, des patients présentant une caractéristique particulière ou des cas atypiques, c'est-à-dire en dehors de toutes catégories ; on peut aussi rencontrer des problèmes particuliers au regard du traitement. Les désirs de la patiente peuvent amener également à revoir l'attitude protocolaire, en pesant les risques engendrés par une éventuelle dérogation à la conduite prévue.
Ces cas demandent alors à être traités en CDT. Au centre Alexis-Vautrin, sont utilisés des protocoles élaborés par les praticiens de la maison depuis vingt ans [3] ; ces protocoles sont régulièrement mis à jour à la lumière des données scientifiques publiées dans les revues répertoriées. Les décisions sont prises au cours de réunions hebdomadaires spécifiques pour chaque groupe de localisation cancéreuse par appareil. Chaque CDT s'impose pour condition de validité de réunir au moins un spécialiste senior de chaque spécialité (chirurgien, radiothérapeute, chimiothérapeute) ; tout praticien du centre qui le souhaite peut participer au CDT. La décision préconisée par le CDT garde le statut de recommandation, chaque praticien décidant en définitive en colloque singulier avec sa patiente. Les cas discutés en CDT sont soit des cas relevant d'un traitement adjuvant, soit des cancers métastasés.
L'étude rapportée ci-dessous a été faite dans le comité de décision « sein ». Son but est d'une part de décrire le fonctionnement du CDT et d'autre part de proposer un mode de recueil des décisions qui permette d'utiliser les connaissances disponibles pour la prise des décisions ; pour ce faire, une analyse des dialogues de décision a été effectuée par les ergonomes, les conclusions en étant validées par les cancérologues en vue d'une application.

Les analyses réalisées ont permis de dénombrer les catégories de décisions et les savoirs utilisés pour construire ces décisions ; elles ont permis également de cerner la nature des critères de décision et leur utilisation.

Le CDT qui se consacre aux cas litigieux prend autant de décisions protocolaires que de décisions adaptées (tableau I).

Les savoirs énoncés ont été classés (tableau II). On observe ici des décisions cliniques prises par un groupe d'experts qui font peu référence à des savoirs biomédicaux.
- Exemple de savoir physiopathologique : « Le pourcentage de nécrose dans les comédocarcinomes. »
- Exemple de règle : « Dans ce protocole [...] une fois qu'on a fait l'intensification et l'autogreffe, a-t-on le droit d'irradier ? » « Oui, on a le droit. »
- Exemple de données de la littérature : « Ils nous disent que l'arrêt du tamoxifène est une hormonothérapie » « Il y a deux personnes qui ont écrit sur le sujet, c'est l'effet rebond. »

On remarque l'importance numérique prédominante des savoirs experts qui comportent un jugement sur le cas, le traitement, le diagnostic sans autre justification qu'une énonciation d'« autorité » (on trouve aussi dans les savoirs experts de rares règles propres au praticien qui les énonce). Les savoirs experts émis majoritairement (tableau III) concernent la caractérisation du cas et le traitement à suivre, ce qui correspond à l'activité du comité : situer les cas par rapport au protocole et vérifier la pertinence du traitement proposé.
- Exemples d'avis experts concernant les cas : « Cette dame va sortir un [cancer] controlatéral » et « Quelquefois on a un [carcinome] intracanalaire en périphérie. »

Les critères ont été distingués en trois catégories : caractérisation, action et règle (tableau IV).
Les critères de caractérisation se rapportent au cas ; il peut s'agir de critères « protocolaires », c'est-à-dire explicitement utilisés pour classer les cas (taille de la tumeur, statut des récepteurs hormonaux) ou de critères mis en avant par les praticiens (par exemple antécédents ou pathologie associée).
Les critères d'action portent sur les actions possibles pour le cas considéré ; il peut s'agir d'actions diagnostiques (biopsie faite, avancement du bilan d'extension) ou d'actions thérapeutiques (dose de chimiothérapie reçue).
Les critères de règles sont ceux qui utilisent explicitement une règle écrite comme critère de décision (pour prendre cette décision, il faut plus de trois ganglions).
Les critères de décision les plus utilisés sont ceux relatifs aux caractéristiques du cas, les actions possibles n'étant qu'au deuxième rang.

Pour prendre la décision, c'est-à-dire décider de la possibilité d'inclure le cas dans une catégorie protocolaire, il faut considérer quelles valeurs particulières prennent les caractéristiques habituellement envisagées pour un cancer du sein (la taille, le statut ganglionnaire ou l'existence de métastases) ; mais d'autres critères sont également utilisés, qui font la particularité du cas considéré. L'ensemble de ces critères doit être situé sur une échelle de valeur.
Lorsque les critères sont énoncés, on leur attribue donc le plus souvent une valeur pour prendre la décision ; il peut s'agir d'une valeur qualitative, quantitative ou critique. L'attribution d'une valeur qualitative est la plus fréquente (tableau V) et elle est souvent énoncée en même temps que le critère. On trouve ci-dessous des exemples de critères assortis de valeurs qualitatives, quantitatives ou critiques.
- Exemple de valeur qualitative (localisation des douleurs) : « Elle a des douleurs pelviennes et lombaires. »
- Exemple de valeur quantitative : « Elle a eu 60 Gy (en radiothérapie) ? » « 50 Gy. »

L'attribution d'une valeur critique est une évaluation de la pertinence du critère employé. Par exemple : « [L'analogue] protège le stock ovarien » et « Oui, mais à 45 ans on ne peut pas extrapoler. »
Au-delà de la prédominance de l'utilisation des valeurs qualitatives (qui dessine la « silhouette » du cas), on remarque l'utilisation presque équivalente des valeurs quantitatives et critiques (qui concernent l'opportunité d'utiliser ou non un critère).

Les associations de critères peuvent se faire sur le mode de l'addition (plusieurs critères sont considérés ensemble) ou de la hiérarchisation (on donne à un critère une importance prédominante par rapport à d'autres). Ces associations sont peu fréquentes, 14 pour les 86 cas. L'addition suppose que deux critères conjoints ont une signification différente de celle qu'ils ont lorsqu'ils sont isolés. La hiérarchisation se fait par une pondération différentielle de critères : il s'agit de cas où deux critères d'une valeur pronostique contradictoire s'opposent et où un choix est fait sur l'importance relative de ces derniers ; il s'agit par exemple de l'importance relative de la faible taille d'une tumeur et du nombre (5) de ganglions envahis ; ou alors de l'importance relative d'une absence d'envahissement ganglionnaire (N) et de récepteurs hormonaux négatifs.

La prise de décision apparaît donc comme centrée sur l'utilisation faite de critères explicites auxquels sont attribuées des valeurs ; il peut s'agir des critères classiques en matière de cancer du sein (taille, ganglions, récepteurs hormonaux...), mais aussi de critères propres à la patiente ; les actions possibles et les règles protocolaires sont également prises en compte. Les critères sont soigneusement examinés au cours de la décision collective ; ils sont assortis de valeurs qui permettent de les cerner, mais aussi de les situer sur les échelles de valeur quantitative ; ils sont enfin l'objet d'un examen sur leur validité pour la décision en cours.
Habituellement, les critères sont utilisés isolément et affectés d'une pondération identique ; mais dans les décisions collectives, certains sont associés ou comparés en importance.

Les résultats sont ici confrontés aux aides à la décision médicale actuellement utilisées ; ils sont commentés en termes de production de connaissances.

On a tenté dans les décennies précédentes d'utiliser des outils qui prévoyaient la marche à suivre pour prendre une décision ; à chacune des étapes de la décision, chacune des possibilités était évaluée en termes de probabilité, et il était recommandé de prendre la décision qui répondait au plus fort taux de probabilité de succès. Les arbres de décision sont dérivés des théories mathématiques (théorème de Bayes) [4] ; de nombreuses critiques peuvent en être faites [5] : il s'agit en effet d'imaginer par déduction un modèle comportemental à partir d'un certain nombre de postulats mathématiques.
Devant l'échec de ces modèles, l'intérêt s'est reporté sur les connaissances issues de la pratique. Il peut s'agir de bases de cas ; selon la définition de Richard, « le raisonnement à base de cas utilise, pour la résolution de problèmes, des connaissances concernant des objets particuliers pour lesquels on a fait une expérience singulière dans un contexte bien défini » [6]. Ce qui revient à appliquer au cas débattu la solution (plus ou moins adaptée) élaborée pour un cas rencontré antérieurement.
L'expérience de la pratique est utilisée, mais elle l'est après évaluation par les essais thérapeutiques. Des traitements précis, appliqués à des populations bien définies, sont évalués selon les méthodes de la science statistique ; les connaissances scientifiques produites sont classées selon le niveau de preuve qu'elles apportent et sont utilisées pour étayer les recommandations. On distingue cinq niveaux de preuve : le niveau I est accordé à des essais randomisés multiples et cohérents, le niveau II à des essais randomisés ou séries de qualité correcte dont les résultats sont cohérents, le niveau III à des essais de qualité correcte mais non cohérents, le niveau IV à des séries de cas, le niveau V à des avis experts unanimes [7].
En pratique, la décision médicale est guidée par des recommandations qui s'appuient sur une analyse de la littérature et la modélisation d'avis experts, le recours aux avis experts n'étant nécessaire que si le niveau de preuve des références est faible.
Les Standards, Options, Recommandations de la FNCLCC (SOR) sont destinés à guider les choix en proposant des conduites thérapeutiques qui sont distinguées selon le degré d'unanimité sur leur caractère bénéfique, peu approprié ou nuisible ; les standards sont des décisions unanimes, les options font l'objet d'un accord de la majorité, les recommandations sont l'expression de jugements [8]. Ces SOR ont pour base méthodologique la connaissance scientifique et le caractère explicite et argumenté des recommandations formulées par les experts. Leur définition permet la préparation d'arbres de décision qui doivent aider le clinicien à la décision thérapeutique. Ces pratiques initialement développées en cancérologie sont utilisées dans d'autres branches de la médecine pour répondre à des contraintes de sécurité et d'économie. Enfin, les Références médicales opposables (RMO) émanent de structures visant à gérer le coût des soins en évaluant les pratiques médicales [9].
Les protocoles rédigés au centre Alexis-Vautrin s'inspirent des SOR, quand ils existent, et du moins appliquent les mêmes principes méthodologiques ; mais ils sont moins détaillés, de manière à être diffusés (gagnant en facilité d'utilisation par restriction des informations disponibles).
La décision multidisciplinaire intervient au moment de l'application des recommandations aux cas particuliers ; quand un cas ne relève pas clairement de l'application des protocoles, l'avis des différents thérapeutes est nécessaire pour décider de la conduite à tenir. La multidisciplinarité suppose la confrontation d'avis émis par des gens qui ont des expertises différentes acquises à travers des spécialités médicales différentes. Visser et Falzon [10] ont montré que des tâches différentes induisent des représentations différentes d'un même objet ; la décision multidisciplinaire suppose donc un ajustement de ces représentations. Lorsque des spécialistes de différentes disciplines utilisent ensemble un même système de règles, ces différences de point de vue n'apparaissent pas ; mais si la décision ne peut être prise en utilisant une règle commune, il faut confronter les savoirs multiples qui interviennent dans la décision médicale, et c'est le débat qui permet de contrôler les biais propres à chacun des savoirs spécialisés.

Les savoirs énoncés au cours des débats sont très inégaux en nombre et les savoirs experts prédominent (tableau II) ; ces différents types de savoirs sont également inégaux au regard de leur rôle pour l'enseignement mutuel. Les savoirs biomédicaux sont les moins nombreux, ce qui n'est pas surprenant si on se rapporte aux études sur les mécanismes cognitifs de la décision médicale ; d'une part, savoir clinique et savoir biomédical sont distincts ; d'autre part, plus un clinicien est expert, moins il utilise explicitement ces savoirs biomédicaux. Une série d'études établit qu'on assiste avec l'expertise à un effacement, une « encapsulation » des savoirs biomédicaux qui ne sont plus utilisés explicitement [11-13]. Les praticiens ne se réfèrent plus explicitement aux savoirs biomédicaux ; les supposant connus des autres praticiens, ils ne les expriment pas non plus dans la discussion. Les données de la littérature et les règles qui sont échangées jouent un rôle de « formation continue » par échanges d'informations.
Les savoirs experts sont, et de loin, les plus nombreux (tableau II) et couvrent les différents temps de la décision, mais ce sont aussi les plus fragiles et les moins examinables. Ils sont peu examinables parce qu'il s'agit d'avis basés sur l'expérience, donc partiellement inexplicables et émis sans justifications associées. Ce sont aussi des avis fragiles, car le jeu social, toujours présent dans les débats, peut devenir prééminent si la discussion est une « bataille d'experts ». En effet, le processus d'influence (dû au titre, à l'âge ou à l'ascendant personnel) joue d'autant plus que les opinions émises sont peu examinables.
La décision collective quand elle utilise des protocoles thérapeutiques amène à justifier les positions prises et à ne pas s'en tenir au dire des experts. C'est pourquoi on doit sans doute attribuer le rôle pédagogique du CDT essentiellement au fait qu'il est l'occasion pour les praticiens d'examiner les règles de décision, de vérifier leur domaine d'application et d'en cerner les limites.

Une décision protocolaire peut être prise en définitive pour un cas pour lequel le protocole ne semblait pas applicable d'emblée ; cela suppose qu'un travail de vérification du domaine d'application du protocole a été effectué. Lorsque certains des critères présentent des valeurs limites, si le cas est intégré dans une des catégories protocolaires, ce protocole se trouve précisé et renforcé. De même, certains critères ont une valeur ambiguë : par exemple, quand une tumeur est multifocale, la question peut se poser de savoir si on doit cumuler la taille des différents foyers pour la décision, et cela en fonction de la dispersion de ceux-ci. La décision prise, si elle utilise le protocole, renforce celui-ci.
Les traitements prescrits peuvent soulever des questions sur leur limite d'application ; si le traitement est finalement appliqué comme le préconise le protocole, celui-ci est renforcé.

Lorsqu'un critère se trouve assorti d'une évaluation critique, sa zone d'utilisation possible se trouve précisée. Cette évaluation critique est une occasion d'ajuster les savoirs sur la façon de caractériser les cas, sur les actions possibles à envisager et sur les conditions d'applicabilité des règles :
- la configuration caractéristique-critique précise les conditions dans lesquelles une caractéristique peut être tenue pour certaine et prise en compte ;
- la configuration action-critique précise les conditions d'application du moyen thérapeutique proposé ;
- la configuration règle-critique précise les conditions d'application de la règle.

Lorsque les praticiens adaptent la thérapeutique en réponse à un critère particulier, ils créent une sous-catégorie dans le protocole et donc le spécialisent. Il en va de même lorsque des critères sont associés ou comparés.
Le point de vue adopté est que de telles spécialisations se produisant de façon répétitive peuvent être la base de modifications potentielles de la règle écrite. En repérant des classes de spécialisation, on peut proposer une nouvelle formulation de la règle. Cette proposition ne pourrait être prise en compte que lorsqu'elle aurait acquis un niveau suffisant de preuve, par la confrontation avec des résultats de la littérature, voire par la construction d'un essai.
On pourrait donc faire évoluer les protocoles non plus simplement à partir de données disponibles, mais aussi à partir de l'usage. Cette pratique existe déjà dans les faits mais reste peu formalisée ; les listes de « questions fréquemment posées » sont un moyen de repérer les problèmes qui se posent fréquemment aux praticiens ; ce qui est proposé ici est de recueillir également les solutions apportées par les praticiens aux problèmes qu'ils rencontrent.

L'étude porte sur 86 cas recueillis au cours de 13 réunions étalées sur trois ans ; au cours de cette période, 150 réunions ont eu lieu, qui ont traité 1 030 cas. La sélection des réunions ne répondait à aucune règle autre que la disponibilité de l'ergonome, si bien que cette sélection ne peut prétendre être représentative ni de l'ensemble des réunions, ni d'un éventuel sous-ensemble de réunions. Elle a été faite en fonction des possibilités d'enregistrement des réunions. Pour chaque réunion, tous les cas traités ont été étudiés. Les 86 cas représentent donc 1/12^e de la totalité des cas traités pendant cette période par le comité « sein », et constituent un échantillon pouvant être considéré comme représentatif. L'échantillon est réduit, du fait de la méthodologie employée qui s'attache à mettre en évidence les mécanismes intimes de la prise de décision.
Pour chaque réunion étudiée, un enregistrement et une transcription de la totalité des débats ont été réalisés. L'enregistrement était fait au vu et au su des praticiens ; après une première période de gêne, le groupe a appris à gérer l'enregistrement en en demandant (rarement) l'interruption si les discussions prenaient un tour personnel. Ce sont ces transcriptions qui ont constitué le matériel d'étude des ergonomes : un encodage a été réalisé pour étudier d'une part l'organisation des savoirs étudiés, et d'autre part la nature et l'utilisation des critères de décision :

- les savoirs sont des connaissances énoncées au cours de la décision ; ils ont été distingués en quatre catégories : connaissances physiopathologiques, données de la littérature, avis experts et règles protocolaires ;

- les critères ont été classés selon trois catégories et étudiés selon le traitement qu'ils subissent au cours des débats. Les trois catégories sont les critères de caractérisation (du cas), les critères d'action et les critères de règles. Au cours du débat, les critères sont associés à des valeurs qualitatives ou quantitatives, ou assortis d'une évaluation critique ; on a dénombré ces trois catégories d'associations. Les critères peuvent être utilisés isolément ou associés ; ces associations de critères ont été identifiées.

Une classification préalable des cas a été réalisée selon la nature de la décision prise :

- les décisions protocolaires sont celles prises sans remise en cause du protocole ;

- les décisions avec adaptation sont celles où le protocole est appliqué, mais avec ajout ou retrait d'un élément thérapeutique en réponse à une particularité du cas. Par exemple, l'âge de la patiente associé à un autre critère peut modifier la valeur de celui-ci ; le problème est alors : chez une femme jeune, faut-il garder la même attitude envers les métastases ? ;

- les décisions construites sont celles qui sont prises en dehors de toute référence explicite ou implicite au protocole ; par exemple, pour un cas d'évolution très atypique, les praticiens élaborent une thérapeutique ad hoc ;

- les cas sans décision sont soit des cas pour lesquels il manque trop de données, soit ceux qui sont présentés simplement pour information.

Il apparaît qu'au centre Alexis-Vautrin, le CDT remplit deux fonctions immédiates : la décision pour des cas litigieux et l'enregistrement de ces décisions.
La décision a été décrite ci-dessus ; on a mis en évidence, outre ses mécanismes, sa position par rapport à la règle et les savoirs potentiels produits au cours de son élaboration. Le CDT étudié ici concerne le cancer du sein qui bénéficie de protocoles étendus ; mais les résultats de cette étude sont applicables à toute décision de cancérologie qui utilise des protocoles.
L'enregistrement des décisions est de première importance pour l'utilisation des savoirs produits. Actuellement, les comptes rendus élaborés à la suite de chaque réunion précisent la caractérisation des cas traités et de la décision ; mais beaucoup d'éléments de la discussion manquent, en particulier ceux qui permettent de comprendre les raisons des décisions. À partir des données acquises, on peut s'interroger sur la façon dont les particularisations des protocoles peuvent être utilisées pour l'écriture ou la modification de ceux-ci. Deux positions peuvent être en définitive soutenues :

- La première reconnaît l'utilité des CDT : les protocoles, du fait même de leur mode d'élaboration, gomment la variabilité individuelle et ne permettent pas l'adaptation fine des thérapeutiques. Le CDT est là pour assurer cette adaptation ; les avis experts jouent le rôle de modulation nécessaire quand les données de la littérature ne permettent pas de prendre une décision. Il s'agit d'un processus à sens unique, du protocole vers la particularisation.

- La seconde position pose la construction des savoirs comme un processus à double sens. Le CDT est nécessaire non seulement pour des objectifs fonctionnels immédiats (particulariser un protocole), mais aussi pour des objectifs métafonctionnels [14] à moyen ou à long terme (affiner les protocoles). Les savoirs résultants proviennent de deux sources, correspondant aux deux formes de la pratique médicale : pratique systématique de la recherche, pratique adaptative du thérapeute.

L'adoption de cette seconde position conduit à des choix d'étude et d'action différents. Elle suppose notamment que la trace des délibérations du CDT soit plus riche : elle ne peut se limiter à la décision finalement retenue, mais doit inclure ses justifications, les autres hypothèses envisagées, les raisons qui ont conduit à les éliminer, les savoirs non partagés par tous (c'est-à-dire surspécialisés) qui ont été portés à la connaissance de tous à l'occasion de la discussion. Une attention toute particulière doit être accordée à la formulation de la question qui doit permettre d'établir clairement le problème précis posé par l'application du protocole au cas considéré. Cela supposerait une formalisation des pratiques du CDT, ce qui serait bénéfique à la fois à la prise de décision et à la construction de connaissances ; on peut donc préconiser :

- une étude minutieuse du dossier avant la présentation pour parvenir à formuler précisément le problème posé par le cas examiné ;

- la rédaction d'un compte rendu qui va au-delà de la décison, rendant compte de l'utilisation qui a été faite de la règle ; cela amènerait le rédacteur, mais aussi le groupe, à se livrer à une activité réflexive sur la décision prise.

C'est en effet seulement sur la base d'un tel compte rendu enrichi que des décisions éventuelles d'adaptation d'un protocole pourront être prises, en permettant un recueil systématique de celles-ci pour déterminer des modifications éventuelles des protocoles à partir de l'usage qui en est fait par une grande variété de praticiens. Un projet de conception d'un système à base de cas est actuellement en cours, l'objectif étant de proposer de nouvelles règles par classification des adaptations successives faites lors de l'usage.

1. Evidence based medecine working group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching practice for medicine. JAMA 1992 ; 268 : 1122-6.

2. Lipman T, Rogers S, Elwyn GJ. Rôle de la médecine fondée sur le niveau de preuve (EBM) dans les soins primaires : quelques idées issues du 3^e atelier britannique sur l'enseignement de l'EBM. EBM Journal 1998 : 5-7.

3. Protocoles d'investigation et de traitements pour les cancers. Groupe médical du centre Alexis-Vautrin, 1991.

4. Lusted LB. Introduction to medical decision making. Charles Thomas (Pub) Springfield, Illinois, USA, 1968 : 3-23.

5. Michard A. Représentations opératoires et modèles du processus dans les tâches de diagnostic. Thèse pour l'obtention du diplôme de docteur en psychologie, Université de Paris-VIII.

7. Dosquet P, Goldberg J, Matillon Y. Comment élaborer des recommandations de pratique clinique ? Bull Cancer 1995 ; 82 : 754-60.

8. Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer. Standards, Options, Recommandations, Paris, 1996.

9. Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale. Les recommandations pour la pratique clinique. Guide pour leur élaboration. Paris : Andem, 1993, 71 p.

10. Visser W, Falzon P. Catégorisation et types d'expertise. Une étude empirique dans le domaine de la conception industrielle. Intellectica 1992 ; 15 : 27-53.

11. Boshuizen HPA, Schmidt HG. On the role of biomedical knowledge in clinical reasoning by experts, intermediates and novices. Cognitive Science 1992 ; 16 : 153-84.

12. Gomez F, Chandrasekaran B. Knowledge organization and distribution for medical diagnosis. IEE Transactions on System, Man and Cybernetics 1981 ; 11 : 34-42.

13. Patel VL, Evans AE, Groen GJ. Biomedical knowledge and clinical reasoning. In : Evans DA, Patel VL, eds. Cognitive science in medicine : biomedical modelling. Cambride MA : MIT Press, 1989 : 53-105.

14. Falzon P. Les activités métafonctionnelles et leur assistance. Le travail humain 1994 ; 57 : 1-23.