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Hépato-Gastro & Oncologie Digestive

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Endoscopic treatment of refractory gastroparesis Volume 26, issue 1, Janvier 2019

Figures


  • Figure 2

  • Figure 1

Tables

Introduction

La gastroparésie est une maladie fonctionnelle qui atteint 4 % de la population générale, et qui se caractérise par un trouble fonctionnel de la vidange gastrique, sans obstacle organique [1]. Les principales causes de gastroparésie sont le diabète (24 %), les séquelles d’interventions chirurgicales thoraciques (19 %), mais elle peut fréquemment être idiopathiques (33 %) [2]. C’est un vrai problème de santé publique notamment aux États-Unis, avec une augmentation du nombre d’hospitalisations de 240 % constatée entre 1997 et 2013. Le coût de l’hospitalisation a triplé et le coût de santé global a augmenté de 1 026 % (de 50 à 568 millions de dollars annuels) dans cette période [3, 4]. En effet, cette maladie affecte considérablement la qualité de vie des patients, ainsi que leur état nutritionnel et leur vie sociale [5].

Le nombre d’hospitalisations liées à la gastroparésie a augmenté de 240 % en moins de 10 ans

Elle reste cependant difficile à diagnostiquer car certains de ses symptômes ne sont pas spécifiques, tels que les nausées, les vomissements, les haut-le-cœur, les douleurs abdominales post-prandiales, le météorisme, ou l’augmentation du périmètre abdominal. D’autres en revanche sont plus évocateurs comme une dyspepsie fonctionnelle provoquant une sensation de plénitude gastrique, une satiété précoce, l’impossibilité de faire un repas normal, le caractère post-prandial retardé des vomissements [6]. À l’extrême, il peut en découler des hospitalisations répétées pour traitements intraveineux, la mise en place de sondes naso-gastriques, ou une nutrition artificielle entérale (jéjunostomie) ou parentérale. Le diagnostic est posé sur :

  • la clinique, avec l’évaluation de sa gravité par un score validé GCSI (Gastroparesis Cardinal Symptom Index) [7, 8](tableau 1) ;
  • l’endoscopie qui trouve une distension gastrique avec souvent un bézoard ;
  • et la scintigraphie de la vidange gastrique qui montre un allongement du temps de demi-vidange et une augmentation des résidus gastriques (H2 et H4). Cet examen est très spécifique malgré une sensibilité perfectible [9].

Sur le plan physiopathologique, il a été démontré qu’il existe deux composantes qui concourent au retard de vidange gastrique. Ainsi, il coexiste une hypokinésie du corps gastrique et une hypertonie antro-pylorique avec parfois des spasmes de grande intensité (13 ± 1 mmHg) et prolongés (7 ± 0,7 min), sans péristaltisme organisé [10, 11]. À ce jour, les options thérapeutiques se sont surtout focalisées sur la stimulation du corps gastrique pour restaurer une motricité, mais sans réelle efficacité et donc un grand nombre de patients en échec de traitement. Jusqu’à ces dernières années, les mesures hygiéno-diététiques, les antiémétiques et les prokinétiques étaient les principales armes thérapeutiques. Une méta-analyse concernant la dompéridone conclut à sa supériorité par rapport au placebo [12] mais la qualité méthodologique, les faibles effectifs, les courtes durées de suivi et un bénéfice thérapeutique très limité n’en font pas un traitement de choix. Le métoclopramide apporte également un bénéfice thérapeutique par rapport à un placebo, mais la fréquence des effets secondaires (20 %) en limite l’utilisation, surtout dans la perspective d’un traitement de longue durée [13]. L’érythromycine a montré son efficacité mais elle pose des problèmes de tachyphylaxie (à quatre semaines) et d’effets secondaires potentiellement graves (torsade de pointe, inducteur enzymatique) [14]. D’autres molécules sont à l’étude sans que l’une d’entre elles ait démontré d’efficacité clinique. Plus récemment, la stimulation électrique gastrique a démontré un effet sur la vidange gastrique des solides, se traduisant par une amélioration uniquement des vomissements chroniques. Toutefois, il n’y a aucun parallélisme entre l’amélioration symptomatique et l’accélération de la vidange gastrique. De plus, le coût du dispositif est considérable, nécessite une intervention chirurgicale invasive, donc la technique n’a pas franchi le cap du protocole [15, 16].

Les traitements ciblant la motilité gastrique se sont révélés décevants

L’endoscopie, quant à elle, s’est plutôt focalisée sur le second axe physiopathologique, à savoir l’hypertonie pylorique. Nous allons évoquer l’ensemble des possibilités thérapeutiques endoscopiques dans la gastroparésie réfractaire, ciblant pour la majorité le pylore, jusqu’au plus récent : la Gastric Peroral Endoscopic Myotomy (G-POEM).

Traitements endoscopiques

Les traitements endoscopiques sont divisés en techniques endoluminales et sous-muqueuses. D’autres gestes endoscopiques palliatifs, en général après échec des autres approches à visée curative, vont être plus généraux.

Endoscopie intraluminale

Stenting trans-pylorique

La pose d’une prothèse métallique couverte trans-pylorique a été décrite dans la littérature, même si le problème majeur de cette approche reste le risque de migration très élevée dans cette localisation. La principale publication était une étude rétrospective américaine de 30 patients traités par prothèses couvertes pour une gastroparésie réfractaire (Niti-S, Taewong, Corée) [17]. L’efficacité était, semble-t-il, de 75 %, en particulier sur les vomissements, mais les prothèses sont restées en place en moyenne 67 jours avec 100 % de migration. Ce taux a pu être diminué à 50 % par fixation soit par des Endostitch® (Appollo Surgery, US), soit par des clips OTSC (Ovesco®, Tubingen Allemagne), ce qui alourdit nettement la procédure. Pour ces raisons, il n’est pas raisonnable d’envisager le stenting trans-pylorique dans la gastroparésie réfractaire.

Dilatation pylorique

La dilatation pylorique est parfois utilisée dans le traitement des obstructions antro-pyloriques bénignes (post-ulcéreuses), ou plus rarement malignes du fait du risque perforatif. Ce traitement a, à l’instar des autres traitements endoluminaux, une efficacité qui reste limitée dans le temps. Une seule étude l’a évalué : il s’agissait d’une courte série prospective ouverte française de 27 patients dont l’objectif principal était l’analyse de la compliance pylorique par le dispositif ENDOFLIP®(cf. infra). Les dix patients qui avaient la plus faible compliance ont été traités par dilatation endoscopique hydraulique, en utilisant un ballonnet gonflé à 20 mm pendant une minute renouvelée trois fois d’affilée, pour en évaluer l’effet. Malgré un suivi très court, sans score GCSI, il a été montré, outre une amélioration de la compliance, une amélioration de la demi-vidange gastrique et de la qualité de vie [18]. Cela suggère que la dilatation pourrait être un bon test diagnostique pour sélectionner les malades chez lesquels l’hypertonie pylorique est prépondérante, chez lesquels le pylore doit être la cible thérapeutique.

Toxine botulinique

La toxine botulinique est une protéine neurotoxique qui inhibe la sécrétion d’acétylcholine au niveau de la plaque neuromusculaire. Elle a été utilisée pour la première fois dans le tube digestif au début des années 90, dans le traitement de l’achalasie, sans grande efficacité, et dans d’autres muscles lisses, avec une efficacité variable. Au niveau gastrique, la procédure consiste en l’injection de 100 à 200 unités de Botox® (selon le protocole, en quadrants) dans le muscle pylorique à l’aide d’une aiguille à sclérose. Les premières séries ouvertes parues entre 1997 et 2002 avaient suggéré une amélioration symptomatique pendant 4 à 6 mois, mais nécessitant des injections répétées [19]. Néanmoins, deux études contrôlées randomisées plus récentes ont démontré l’absence de supériorité de l’injection intra-pylorique de toxine botulique sur le placebo [20, 21]. Toutefois, comme cela est bien résumé dans une revue de littérature très récente [22], l’innocuité complète de cette technique et l’efficacité rapportée dans certains cas publiés, peut-être avec un profil particulier de patients, rendent cette approche intéressante. Elle pourrait permettre, à l’image de la dilatation, de sélectionner les patients avec une compliance réduite avant d’envisager un traitement instrumental. Elle pourrait être proposée également pour passer un cap par exemple en cas de gastroparésie transitoire post-opératoire (greffe pulmonaire, chirurgie anti-reflux, sleeve). Il n’en reste pas moins que d’autres essais semblent nécessaires, avec étude de la compliance notamment, pour déterminer les meilleurs profils de gastroparésie éligibles et définir sa place exacte.

L’injection intra-pylorique de Botox et la dilatation ont une certaine efficacité, toutefois limitée dans le temps

Endoscopie sous-muqueuse : le G-POEM

L’idée d’une pylorotomie endoscopique par voie sous-muqueuse est née de trois prérequis : 1) la physiopathologie de la gastroparésie qui, comme mentionné plus haut, implique une hypertonie pylorique ; 2) les résultats encourageants à la fois sur le plan clinique et scintigraphique de deux séries prospectives ouvertes de pyloroplastie chirurgicale, qui n’ont pas donné suite ; 3) l’efficacité et l’innocuité maintenant bien démontrées du traitement endoscopique de l’achalasie de l’œsophage par POEM (Per Oral Endoscopic Myotomy).

Le G-POEM a plusieurs intérêts par rapport à la chirurgie : l’absence d’incision cutanée, la possibilité d’atteindre facilement le pylore, une meilleure efficacité sur la section pylorique, le tunnel permettant un accès direct au muscle, la possibilité de remonter sur la musculeuse antrale, et enfin la réalisation du tunnel qui permet une fermeture muqueuse à distance du site opératoire et donc une morbidité attendue faible. Le premier cas de G-POEM a été réalisé aux États-Unis en 2013, chez un patient diabétique qui présentait une gastroparésie réfractaire [23]. La procédure fut un succès technique et clinique avec une amélioration de la qualité de vie et des symptômes évalués par une échelle visuelle analogique, sans complication. Ce résultat excellent a de plus été confirmé par un autre cas réalisé au Brésil [24] ainsi que par le premier cas européen publié par notre équipe en 2015 [25].

Sur un plan pratique, la procédure se déroule chez un patient intubé en décubitus dorsal, avec un gastroscope monté avec un « cap » et utilisant une insufflation au CO2. Les patients sont généralement laissés en régime liquide 48 heures avant l’intervention (pour éviter un bézoard), et reçoivent une antibioprophylaxie. Les étapes du G-POEM sont les suivantes (figure 1) :

  • A)Injection sous-muqueuse de solution macromoléculaire mélangée à de l’indigo carmin, réalisée sur la face postéro-latérale de l’antre, 5 cm en amont du pylore (qui est à 11 h sur le cap, l’endoscope s’enroulant dans l’estomac en poussée se dirigera alors naturellement vers le pylore).
  • B)Incision muqueuse longitudinale sur 2 cm en courant d’endocoupe.
  • C)Réalisation d’un tunnel par dissection sous-muqueuse (couteau et réglages du bistouri selon l’équipe, identique à la dissection sous-muqueuse : cette étape nécessite de ressortir souvent pour vérifier la bonne direction du tunnel vers le pylore (repérée par l’injection d’indigo dans le tunnel).
  • D)Repérage de « l’arc pylorique » qui a un aspect caractéristique et reproductible en arc de cercle blanchâtre correspondant au pylore (figure 2).
  • E)Myotomie pylorique rétrograde (pour ne pas léser la muqueuse bulbaire derrière) jusqu’à la séreuse, poursuivie sur 2 cm par une myotomie antrale.
  • F)Hémostase si nécessaire et fermeture de l’accès muqueux pas endoclips.

Les patients sont maintenus à jeun le soir de l’intervention avec des inhibiteurs de la pompe à protons à double dose et un traitement antiémétique. Ils reprennent la boisson le lendemain et une alimentation progressive à partir du surlendemain.

Depuis les premiers cas, plusieurs études rétrospectives et prospectives ont évalué la technique ainsi décrite [26-33]. Au total, en regroupant les principales études, plus de 250 patients ont été traités par G-POEM, en majorité avec une évaluation à trois mois. Les résultats sont compilés dans le tableau 2. Ils montrent un taux de complétude de la procédure constant en une moyenne de 70 minutes, un succès clinique obtenu chez 86 % des patients à trois mois, et environ 70 % à six mois (deux études). La procédure apparaît sûre car, avec 10 % d’effets indésirables : quelques douleurs post-opératoires ou hémorragies secondaires de résolution spontanée ou traitées endoscopiquement, un abcès péri-gastrique traité médicalement. Aucun patient n’a subi d’intervention chirurgicale.

Trois séries apportent des éléments supplémentaires. D’abord, notre équipe a publié en 2017 une série de 29 patients avec suivi supérieur à 6 mois (médiane : dix mois) montrant une efficacité clinique de 69 %, le diabète étant identifié comme potentiel facteur de risque d’échec en analyse multivariée [28]. Mekaroonkamol et al. ont montré que, outre l’amélioration des symptômes spécifiques, une amélioration sur la qualité de vie était obtenue chez environ 75 % des malades à un an ainsi qu’une réduction du recours au système de santé en rapport avec la maladie [30]. Enfin, Jacques et al. ont publié la première série prospective, confirmant les résultats précédemment obtenus en termes d’efficacité précoce, et surtout une corrélation significative entre cette efficacité et les troubles de la compliance lors de l’évaluation par l’ENDOFLIP®[32].

La pylorotomie endoscopique par G-POEM a une efficacité initiale de 85 %

On peut considérer le G-POEM comme une technique sûre et la plus efficace (80 % à trois mois et 70 % après six mois), bien qu’il soit indispensable que ces résultats soient confirmés par des études controlées avec un suivi plus long. C’est la raison de son expansion actuelle, avec un nombre croissant de patients traités et d’équipes en formation. Deux études françaises sont actuellement en cours, l’une randomisée contre toxine botulinique, l’autre rétrospective multicentrique avec suivi supérieur à un an. Elles permettront de répondre aux questions restantes et confirmer la place de cette technique dans le traitement de la gastroparésie. Par ailleurs, l’ENDOFLIP® semble un atout diagnostique très intéressant pour identifier les meilleures indications.

Endoscopie palliative

Il s’agit de cas où l’ensemble des techniques ci-dessus ont été envisagées, le malade étant en situation d’échec thérapeutique. L’une des propositions thérapeutiques à ce stade est la gastroentéroanastomose chirurgicale, dont les résultats sont plus que décevants, si bien que beaucoup de chirurgiens s’y refusent. Dans ce contexte, deux options endoscopiques, palliatives sont envisageables : la gastrostomie percutanée endoscopique qui permet d’aspirer le contenu liquidien post-prandial pour réduire les symptomes, et la jéjunostomie d’alimentation, endoscopique ou chirurgicale, en cas d’intolérance alimentaire totale. Une seule étude a évalué la jéjunostomie d’alimentation sur 26 patients atteints de gastroparésie réfractaire, montrant une amélioration de leur état de santé, de leur statut nutritionnel et une diminution des hospitalisations spécifiques [34]. Cela reste toutefois des indications d’exception, et dans la mesure du possible temporaire.

Perspectives futures

La première perspective concerne l’approfondissement de la connaissance des mécanismes, notamment de la compliance pylorique par le système ENDOFLIP®, pour sélectionner les patients qui pourraient le mieux bénéficier du G-POEM. Ce système permet en effet de calculer la compliance pylorique par un ballon placé en tans-pylorique sous contrôle endoscopique. Gourcerol et al. avaient en premier démontré que cette compliance pylorique à jeun était diminuée chez les patients avec gastroparésie, ce qui était associé à la demi-vidange, aux symptômes et à la qualité de vie [18]. Il semble de plus, selon Jacques et al., que plus la compliance est basse, meilleure est la réponse à la myotomie pylorique par G-POEM [32]. Cette tendance semble être confirmée par une équipe américaine qui a corrélé les mesures des caractéristiques pyloriques aux symptômes et au retard de vidange. Elles seraient même prédictives de la réponse au traitement. Par conséquent, l’ENDOFLIP® semble un outil intéressant pour évaluer les patients avant de leur proposer une procédure radicale intéressant le pylore. Cependant, les deux limites principales à sa diffusion restent sa disponibilité, très limitée, et son coût, car outre l’endoscopie supplémentaire nécessaire pour faire l’étude du pylore, l’outil est assez onéreux.

La deuxième perspective est thérapeutique pour résoudre, par un traitement endoscopique, les deux mécanismes physiopathologiques de la gastroparésie. En effet, l’évolution pourrait se faire vers l’association d’un traitement ciblé sur le pylore, par exemple un G-POEM, et d’une stimulation électrique gastrique par un pacemaker implanté endoscopiquement lors de la même procédure. Cela nécessitera évidemment par le développement de boîtiers miniaturisés, autonomes et sans fil. Une étude pilote animale [35] a déjà d’ailleurs évalué l’implantation d’un boîtier de petite taille par endoscopie à l’aide d’un sur-tube avec des électrodes fixées sur la muqueuse gastrique à l’aide de clips. Cette étude avait ainsi montré une amélioration et une plus grande régularité des ondes de contraction gastrique sur l’électro-gastrogramme. Une seule étude clinique prospective randomisée a été réalisée, incluant 58 patients avec gastroparésie réfractaire, une électrode de stimulateur étant fixée endoscopiquement sur la muqueuse gastrique pendant quatre jours. Les résultats montraient une amélioration des vomissements [36]. Cette approche reste pour l’instant expérimentale et nécessite des améliorations technologiques pour être utilisée en pratique clinique.

Conclusion

La gastroparésie est une maladie complexe, et un réel problème de santé publique avec des traitements jusqu’à ce jour décevants et peu de nouveautés thérapeutiques jusqu’à récemment. Le développement de pylorotomie endoscopique par un abord sous-muqueux, le G-POEM, a ouvert de nouvelles perspectives thérapeutiques dans cette maladie. En effet, l’efficacité initiale de cette technique est excellente, ce qui en fait le traitement le plus prometteur actuellement. Cependant, des études sont nécessaires pour confirmer ces résultats et les évaluer sur le long terme. Enfin, l’association avec une stimulation gastrique implantable endoscopiquement permettra certainement d’encore améliorer l’efficacité du traitement endoscopique, qui semble le traitement d’avenir de la gastroparésie.

Take home messages

  • La gastroparésie est une maladie fonctionnelle qui atteint 4 % de la population générale, avec une augmentation du nombre d’hospitalisations de 240 % entre 1997 et 2013.
  • Les traitements médicamenteux ou instrumentaux, visant à améliorer la motilité gastrique, se sont révélés décevants, y compris la stimulation électrique gastrique.
  • La dilatation endoscopique, ayant une efficacité modeste et temporaire, est une technique intéressante du fait de sa morbidité nulle, en cas de gastroparésie transitoire ou pour sélectionner des patients avant pylorotomie.
  • Le POEM gastrique avec pylorotomie est la technique qui offre à ce jour la meilleure efficacité précoce (70-80 %), même si ces résultats doivent être confirmés à plus longs termes par des études prospectives.

Liens d’intérêts

les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec l’article.

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