John Libbey Eurotext

Hépato-Gastro & Oncologie Digestive

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Low FODMAPs diet and irritable bowel syndrome Volume 25, issue 8, Octobre 2018

Figures

  • Figure 1

Tables

Le syndrome de l’intestin irritable (SII) touche 5 % de la population en France et associe douleurs abdominales et troubles du transit [1]. Dans une étude suédoise effectuée en 2001 et portant sur 330 patients, deux patients sur trois faisaient un lien entre l’alimentation et leurs symptômes [2]. Les aliments le plus souvent incriminés étaient les hydrates de carbone et ceux contenant des fibres, de l’amidon, du lactose, du fructose et du sorbitol. Dans une enquête effectuée auprès de l’Association française des patients souffrant du syndrome de l’intestin irritable (APSSII), près de la moitié des patients avaient déjà fait un régime [3].

En cas de syndrome de l’intestin irritable, près de la moitié des patients ont déjà suivi un régime diététique

Les conseils diététiques donnés aux patients reposaient jusque-là sur les effets physiologiques des constituants alimentaires. De nouvelles études randomisées ont permis de les faire récemment évoluer [4]. L’évaluation de l’efficacité de conseils diététiques est complexe. Dans les études diététiques, une amélioration peut être constatée dans les groupes contrôles même observationnels comme dans l’étude de Staudacher [5], avec 23 % des patients SII améliorés alors qu’ils ne devaient pas modifier leur régime alimentaire. De plus on dispose de peu d’études diététiques versus placebo alors qu’on connait l’importance de cet effet dans cette maladie, avec un patient SII sur trois amélioré par un placebo médicamenteux. L’effet placebo existe aussi pour les régimes alimentaires mais est plus complexe à étudier, en particulier en aveugle, un aliment étant plus difficile à « copier » qu’un médicament. Ainsi la réponse à une modification de l’alimentation peut être liée à des effets physiologiques nutritionnels et/ou biochimiques mais peut être aussi influencée par des expériences antérieures, des croyances culturelles ou personnelles concernant un aliment ou un régime, des différences de goûts, ou encore par la façon dont le régime est expliqué [6]. Il faut aussi noter que la suppression ou diminution d’un aliment peut entraîner des modifications dans la prise d’autres aliments, ce qui en soit peut avoir des effets. Enfin, il existe un effet nocebo décrit dans les études comportant la réintroduction d’aliments après une phase d’exclusion, avec des symptômes similaires ou plus importants provoqués par le placebo dans 40 % des cas [7].

En cas de syndrome de l’intestin irritable, la réintroduction d’un aliment après une période d’exclusion alimentaire peut être associée à un effet nocebo chez 4 patients sur 10

Au début des années 2000, l’équipe australienne de Gibson et Barrett, de la Monash University, a proposé un régime excluant la prise de certains hydrates de carbone regroupés sous le nom de FODMAPs, acronyme pour « Fermentable Oligo-, Di-, Mono-saccharides And Polyols », présents dans de très nombreux aliments (tableau 1).

Le principe de ce régime repose sur le fait que certains hydrates de carbone pourraient être malabsorbés dans l’intestin grêle, entraînant un afflux de liquides dans le côlon par effet osmotique et une arrivée de substrats pour la fermentation bactérienne colique avec augmentation de production de gaz et d’acides gras volatiles [8]. Le régime pauvre en FODMAPs peut potentiellement influencer la plupart des mécanismes impliqués dans la physiopathologie du SII (figure 1). La fermentation bactérienne peut avoir des effets stimulants sur la motricité digestive [9]. Des arguments expérimentaux chez l’animal sont en faveur d’un effet des FODMAPs sur l’intégrité de la paroi intestinale et sur la sensibilité viscérale [10]. Une diminution de la production de certains métabolites comme l’histamine impliquée dans la sensibilité viscérale a été décrite chez des patients suivant ce régime [11]. Ses effets semblent être influencés par le profil bactérien de la flore colique des patients [12].

Les FODMAPs, carbohydrates présents dans de nombreux aliments, peuvent agir sur la plupart des mécanismes physiopathologiques impliqués dans le syndrome de l’intestin irritable

Plusieurs études rapportant des effets bénéfiques du régime pauvre en FODMAPs sur les symptômes de SII ont été détaillées dans une revue publiée dans Hépato-Gastro en 2016 [13]. Dans une étude australienne randomisée en cross-over comparant ce régime à un régime australien standard, une diminution significative des symptômes de douleurs abdominales, de ballonnement et de flatulence a été constatée chez 70 % des patients, ces derniers étant aussi plus souvent satisfaits de la consistance de leurs selles [14]. Cependant, les études en faveur d’un effet favorable du régime pauvre en FODMAPs ont été effectuées sur une courte durée et sur un petit nombre de patients. De plus, les patients SII identifiaient correctement le groupe dans lequel ils avaient été randomisés dans 83 % des cas.

La quantité de FODMAPs ingérée en cas de régime « normal », « pauvre » ou « riche » en FODMAPs est mal définie. Comme on peut le constater dans le tableau 2, celle-ci varie de façon très importante selon les études, de 3,05 g à près de 18 g pour un régime dit « pauvre » en FODMAPs et d’environ 16 g à près de 30 g pour une alimentation « normale » en FODMAPs. On peut aussi supposer que la quantité de FODMAPs ingérée dans un régime dit « normal » varie selon les pays et les habitudes alimentaires, ceci n’ayant pour l’instant pas encore été évalué en France. L’analyse du contenu alimentaire en FODMAPs est effectivement complexe et longue à effectuer.

La quantité de FODMAPs ingérée en cas de régime « normal », « pauvre » ou « riche » en FODMAPs est très variable

Est-ce que ce régime est plus efficace que les conseils diététiques standards ? Dans l’étude randomisée en simple aveugle effectuée par l’équipe de Simren en Suède [15] et comparant l’efficacité de ce régime à celle de conseils diététiques standards (tableau 3), aucune différence d’efficacité n’a été trouvée, environ la moitié des patients étant améliorés dans les deux groupes. Dans une méta-analyse récente, Dionne et al. [16] ont analysé sept études randomisées contrôlées comparant le régime pauvre en FODMAPs avec différentes interventions contrôles, portant sur 397 participants. Bien que le régime soit associé à une diminution des symptômes globaux en comparaison aux interventions contrôles (RR = 0,69 ; 95 % CI 0,54-0,88 ; I2 = 25 %), les auteurs concluent à un niveau de preuve insuffisant d’efficacité du régime pauvre en FODMAPs sur les symptômes de SII pour pouvoir le recommander.

L’efficacité du régime pauvre en FODMAPs a un faible niveau de preuve d’efficacité sur les symptômes de syndrome de l’intestin irritable

En pratique clinique, on constate cependant chez certains patients une amélioration nette et durable des symptômes, et il serait intéressant de pouvoir sélectionner les patients potentiellement répondeurs. Certaines études suggèrent une plus grande efficacité du régime dans le sous-type de SII diarrhéique ou ayant une alternance de diarrhée-constipation [17, 18]. Un test respiratoire au fructose positif ne semble pas permettre de prédire la réponse au régime, d’après l’étude effectuée par l’équipe de Rouen [19]. Dans l’étude de Bohn [15], les patients répondeurs avaient une alimentation basale plus faible en FODMAPs que les non répondeurs (12,4 g ± 7,2 vs. 20,6 g ± 11,3, p = 0,01). Des différences de composition de flore bactérienne colique en basal chez les patients répondeurs au régime pauvre en FODMAPs en comparaison aux non-répondeurs ont été décrites [12, 20]. Dans l’étude de Bennett et al.[12], les patients non répondeurs avaient un index de dysbiose plus élevé en basal que les non-répondeurs.

Il n’est pour l’instant pas possible de prédire en pratique courante quels patients vont répondre au régime pauvre en FODMAPs

Ce régime est difficile à suivre du fait de la présence de FODMAPs dans de nombreux aliments, seulement 16 % des patients continuant à le suivre dans une étude portant sur 131 patients avec un suivi médian de 16 mois [21]. L’amélioration symptomatique et de la qualité de vie obtenues avec ce régime semblent pouvoir être maintenues après réintroduction d’une quantité moindre de FODMAPs [18].

En cas d’amélioration, la réintroduction des FODMAPs est possible en moindre quantité avec une tolérance symptomatique correcte

Faut-il supprimer aussi le gluten ?

La suppression du gluten dans l’alimentation peut être associée à une amélioration symptomatique en cas de SII, qui persiste à long terme [22]. Cependant, dans une étude en cross over chez des patients SII auparavant améliorés par la suppression du gluten et soumis à un régime pauvre en FODMAPs, les symptômes n’étaient pas différents lors de la réintroduction du gluten à faible ou forte dose ou de protéine de lait [23]. Ceci suggère qu’il n’y a pas d’intérêt à supprimer le gluten chez les patients soumis à un régime pauvre en FODMAPs. Les aliments ayant du gluten contiennent souvent des fructanes, un type d’hydrates de carbones appartenant aux FODMAPs. Dans une étude norvégienne effectuée chez 59 patients s’étant auto-diagnostiqués une hypersensibilité au gluten et n’ayant pas de maladie cœliaque, trois challenges en double aveugle et en cross-over ont été effectués avec l’administration randomisée d’une alimentation avec du gluten, des fructanes, ou un placebo, inclus dans des barres de muesli, pendant sept jours [24]. La prise de fructanes induisait plus souvent l’apparition de symptômes que celle de gluten ou d’un placebo. Ainsi, l’amélioration ressentie par les patients en cas de suppression des aliments riches en gluten pourrait être liée au fait que ce régime diminue la charge alimentaire en FODMAPs, en particulier en fructanes.

En cas de régime pauvre en FODMAPs, il n’y a pas de bénéfice supplémentaire à supprimer le gluten

Le régime pauvre en FODMAPs est un régime complexe à suivre qui pourrait avoir des conséquences néfastes à court et long termes justifiant qu’il soit effectué avec l’encadrement d’une diététicienne. Du fait de son caractère restrictif, il est associé à une diminution des apports caloriques journaliers de 2 100 kcal en moyenne à 1 658 kcal dans l’étude de Bohn [15] avec un risque de perte de poids. Il peut entraîner aussi une diminution de la quantité quotidienne de fibres ingérée (de 33 g à 21 g dans l’étude d’Harvie et al.[18]), et est associé à une augmentation de l’index de dysbiose de la flore fécale chez 42 % des patients dans l’étude de Bennet et al.[12], contrairement aux patients contrôles qui suivaient des recommandations diététiques classiques. Une plus faible abondance des Bifidobacterium a été décrite chez les patients suivant ce régime [5, 11, 12], cet effet semblant pouvoir être prévenu par l’administration de souches de probiotiques spécifiques [25].

Le régime pauvre en FODMAPs peut entraîner une perte de poids et une dysbiose

Take home messages

  • Les FODMAPs, « Fermentable Oligo-, Di-, Mono-saccharides And Polyols », sont présents dans de très nombreux aliments.
  • Le niveau de preuve d’efficacité du régime pauvre en FODMAPs est faible chez les patients souffrant du syndrome de l’intestin irritable.
  • Ce régime est complexe et doit être effectué avec l’aide d’une diététicienne.
  • Certains patients peuvent être nettement améliorés par le régime mais il n’existe pour l’instant pas de facteur prédictif en pratique courante pour les sélectionner.
  • Le régime peut entraîner une perte de poids et une dysbiose.
  • En cas d’amélioration avec le régime, une tentative de réintroduction est préférable, les conséquences à long terme du régime étant incertaine.

Liens d’intérêts

l’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec l’article.

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