Figures
Figure 1
Classification de Parks [2] . 1) Fistule anale trans-sphinctérienne. 2) Fistule anale intersphinctérienne. 3) Fistule anale supra-sphinctérienne. 4) Fistule anale extra-sphinctérienne.
Figure 1
Figure 2
Radio-anatomie du canal anal dans le plan axial. a) Séquence IRM en pondération T2. b) Schéma représentatif. PR : muscle pubo-rectal, V : vagin, U : urètre.
Figure 2
Figure 3
Radio-anatomie du canal anal dans le plan coronal. a) Séquence IRM en pondération T2. b) Schéma représentatif. IC : muscle ilio-coccygien, PR : muscle pubo-rectal, SI : sphincter interne, SE : sphincter externe.
Figure 3
Figure 4
Radio-anatomie des espaces graisseux dans le plan coronal. a) Séquence IRM en pondération T2. b) Schéma représentatif. EIS : espace inter-sphinctérien, ESM : espace sous-muqueux, EIA : espace ischio-anal, ESC : espace sous-cutané.
Figure 4
Figure 5
Radio-anatomie des espaces graisseux dans le plan sagittal. a) Séquence IRM en pondération T2. b) Schéma représentatif. RA : muscle releveur de l’anus, LAC : ligament ano-coccygien, EPAP : espace post-anal profond, EPAS : espace post-anal superficiel.
Figure 5
Figure 6
Schémas des différents types des fistules en « fer à cheval » (a, b et c dans le plan axial, d dans le plan coronal).
Figure 6
Figure 7
Fistule en « fer à cheval » intersphinctérien. a) Séquence axiale T1 « Fat Sat Gado ». b) Séquence axiale T2. c) Schéma représentatif. Caractère purulent du trajet avec un contenu liquidien (hypersignal T2 en b) non rehaussé après injection (Hyposignal T1 « Fat Sat Gado » en a).
Figure 7
Figure 8
Fistule en « fer à cheval » péri-rectal. a) Séquence axiale T1 Fat Sat Gado. b) Séquence axiale T2. c) Schéma représentatif. Noter le caractère purulent du trajet avec un contenu liquidien (hypersignal T2 en b) non rehaussé après injection (hyposignal T1 « Fat Sat Gado » en a).
Figure 8
Figure 9
Fistule en « fer-à-cheval » rétro-anal. a) Séquence axiale T2 avec les deux bras descendants du fer à cheval rétro-anal. b) Schéma correspondant. c) Séquence coronale T2 avec coupe postérieure (rétro-anale) montrant le trajet en fer à cheval rétro-anal vertical. d) Schéma correspondant.
Figure 9
Figure 10
Radio-anatomie IRM du canal anal. Séquences dans le plan coronal (a) et axial (b) en pondération T2, sans saturation du signal de la graisse. SI : sphincter interne, SE : sphincter externe, PR : muscle pubo-rectal, FIA : fosse ischio-anale, EIS : espace inter-sphinctérien.
Figure 10
Figure 11
Plans d’acquisition des séquences axiales et coronales de l’IRM ano-périnéale. Axe du canal anal : ligne jaune. a) Plan d’acquisition axial. b) Plan d’acquisition coronal.
Figure 11
Figure 12
Sémiologie IRM des différentes composantes d’une collection péri-anale. Séquences IRM dans le plan axial, en T2 (a), T2 « Fat Sat » (b), T1 « Fat Sat Gado » (c et d). Collection rétro-anale alimentée par une fistule trans-sphinctérienne postérieure para-médiane droite drainée avec séton en place (flèche). Tissu de granulation (parois épaisses de la collection) : hypersignal T2, T2 « Fat Sat » se rehaussant après injection (jaune). Pus : hypersignal T2, T2 « Fat Sat » ne se rehaussant pas après injection (bleu). Gaz : hyposignal T2, T2 « Fat Sat » et T1 « Fat Sat Gado » (noir).
Figure 12
Figure 13
Projection schématique de l’emplacement des orifices internes en « fuseau horaire ». Séquence IRM dans le plan axial, sans saturation du signal de la graisse. Quadrant antéro-latéral droit (vert). Quadrant antéro-latéral gauche (rouge). Quadrant postéro-latéral gauche (bleu). Quadrant postérolatéral droit (blanc).
Figure 13
Figure 14
Hauteur du canal anal. Séquence d’IRM dans le plan coronal, sans saturation du signal de la graisse. Ligne discontinue : hauteur du canal anal. PR : muscle pubo-rectal.
Figure 14
Figure 15
Fistule anale complexe avec extension scrotale. Séquences d’IRM dans le plan sagittal, en pondération T2 sans saturation du signal de la graisse médiane et para-médiane (a et b) avec le schéma représentatif dans le même plan (c). Fistule anale complexe avec un orifice interne antérieur avec plusieurs trajets accessoires ouverts à la peau avec au moins deux orifices scrotaux. Collection centimétrique scrotale (étoile) alimentée par cette fistule.
Figure 15
Figure 16
Fistule anale complexe de maladie de Crohn avec extension supra-lévatorienne. a) Séquence d’IRM dans le plan coronal, en pondération T1 avec saturation du signal de la graisse et injection de chélates de gadolinium en reconstruction MIP (Maximum Intensity Projection) avec épaisseur de 33,5 mm. b) Schéma représentatif dans le plan coronal. c. Schéma représentatif dans le plan axial passant par l’orifice interne . Fistule anale complexe avec un orifice interne postéro-gauche alimentant: un trajet trans-sphinctérien descendant (trajet 1 avec flèche rouge) gauche drainé par un séton (trajet 1) ; une extension secondaire en fer-à-cheval intersphinctérien postérieur avec deux branches ascendantes (flèches vertes) en supra-lévatorien (trajets 2 et 3) ; un trajet trans-sphinctérien descendant au sein de la fosse ischio-anale droite fistulisé à la peau avec deux orifices externes marginal et fessier (trajet 4).
Figure 16
Figure 17
Algorithme de prise en charge d’une fistule anale active après 6 mois de traitement par anti-TNF (d’après [20] ).
Figure 17
Figure 18
Évolution IRM d’une fistule anale complexe de maladie de Crohn après drainage chirurgical de la fistule et l’instauration d’une combothérapie. IRM initiale après le premier drainage chirurgical (a, b et c) : 3 coupes successives d’une séquence axiale T2 montrant : une fistule anale complexe trans-sphinctérienne postérieure en V ; un orifice interne postérieur médian alimentant deux trajets trans-sphinctériens larges drainés chacun par un séton (flèches rouges) ; une communication horizontale entre ces 2 trajets réalisant un trajet en « fer à cheval » rétro-anal drainé par un troisième séton (flèche bleue) ; le trajet transsphinctérien droit alimentant une collection purulente rétro-anale droite supra-centimétrique (flèche jaune). La figure « d » schématise cette fistule. IRM après 8 mois d’instauration d’une combothérapie et d’une simplification de la fistule anale en « fer à cheval » rétro-anal (e, f et g) : deux coupes axiales (e et f) et une coupe sagittale médiane (g) d’une séquence T1 « Fat Sat Gado » montrant un trajet fistuleux trans-sphinctérien unique simple postérieur médian drainé par un séton, sans collection, ni extension secondaire. La figure « h » schématise cette fistule. Patient programmé pour une injection de cellules souches mésenchymateuse pour fermeture du trajet restant peu inflammatoire.
Figure 18
Tables
Authors
1 Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, Institut Léopold Bellan, Service de proctologie médico-chirurgicale, 185 rue Raymond Losserand, 75014 Paris
2 Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, Service de radiologie, 185 rue Raymond Losserand, 75014 Paris
* Correspondance : V. de Parades
Anoperineal MRI is the gold standard to study anoperineal suppurations. Its prescription is essential for the management of recurrent or complex anal fistulas or if they are associated with Crohn’s disease. To obtain quality imaging, a minimal protocol is required comprising the following sequences like: Acquisition of T2-weighted sequences without fat saturation of the signal in the 3 planes of the anal canal (one of these sequences can be done with fat saturation of the signal), a 3D sequence or 3 2D sequences in the 3 planes of the anal canal in T1-weighting with fat saturation of the signal and after injection of gadolinium. A standardized report is useful to obtain a comprehensive analysis of anoperineal suppuration on MRI. The production of an anatomical diagram is appreciated by clinicians to guide the drainage of suppuration. The main etiology of anoperineal suppurations is crypto-glandular anal fistula. The anoperineal MRI is complementary to the proctologic examination to confirm or deny the relationship between the suppuration and the anal sphincter. It maps the fistula path with precision. It is useful to plan therapeutic strategy, especially for complex anal fistulas which require several anal surgeries with the placement of a seton. Finally, if necessary, it useful to check the effectiveness of the treatment. In fistulizing anoperineal Crohn’s disease, anoperineal MRI is essential before any surgery of an anal fistula except in an emergency context. In addition to the interests mentioned above, it is useful to distinguish disease-related inflammation from fibrosis and to assess the rectal wall. After the initiation of treatment with biotherapy ± an immunosuppressant in combination with surgery, MRI assess remission of the suppuration which is defined by the absence of collection > 10 mm and absent or moderate T2 hyperintensity of the fistula path and its extensions.