John Libbey Eurotext

Hépato-Gastro & Oncologie Digestive

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Endoscopic resection of small colorectal polyps? Volume 26, issue 2, Février 2019

Figures

  • Figure 1
  • Figure 2
  • Figure 3

Introduction

La coloscopie est l’examen de référence pour le dépistage du cancer colorectal (CCR). À la fois diagnostique et thérapeutique, elle est associée à une diminution de l’incidence et de la mortalité liée au CCR [1]. En 2017, environ 1 400 000 coloscopies ont été réalisées en France ayant permis le diagnostic de 260 000 très petits polypes ou « diminutive polyps » (taille < 5 mm) et de 188 000 petits polypes ou « small polyps » (taille de 6-9 mm). Ces lésions représentent entre 50 % et 80 % des polypes diagnostiqués lors d’une coloscopie [2]. Même si la plupart de ces lésions sont bénignes, les taux rapportés de lésions avancées ou d’adénocarcinomes varient de 0,5 % à 2 %dans la littérature [3].

Actuellement, la prise en charge de ces polypes repose sur leur traitement endoscopique systématique, permettant ainsi leur caractérisation histologique et la programmation de l’examen de suivi. Malgré l’amélioration des techniques de caractérisation endoscopique optique, la prédiction histologique in vivo n’est pas suffisamment précise pour permettre la généralisation des techniques anglo-saxonnes dites de « predict and leave » (diagnostic sans résection) ou de « resect and discard » (résection-destruction). Il existe de nombreuses techniques endoscopiques pour la résection des polypes infracentimétriques, dont l’efficacité est variable dans la littérature. Ainsi, on estime que les taux d’exérèses incomplètes varient de 7 % à 10 %, et qu’elles sont responsables d’environ 10 % à 27 % des cas de cancers d’intervalles [4, 5]. Dans cette revue, nous nous intéresserons aux différentes techniques de résection endoscopiques, en nous appuyant sur les données de la littérature et les recommandations de la Société européenne d’endoscopie digestive (ESGE).

Le taux de résection endoscopique incomplète des petits polypes est estimé entre 7 et 10 %

Les différentes techniques de résection endoscopique

Comme pour toute exérèse endoscopique, la prise en charge des polypes de petites tailles (< 10 mm) a un double objectif : 1) l’obtention d’une ablation complète pour prévenir le risque de récidive et 2) la réalisation d’une résection monobloc pour favoriser une analyse histologique de qualité. Les principaux outils d’exérèse endoscopique pour les polypes de petite taille sont la pince froide, la pince chaude, l’anse froide et l’anse diathermique (figure 1).

En pratique, il existe une grande disparité d’utilisation de ces outils, probablement corrélée à la formation initiale, aux habitudes de pratiques et à la disponibilité du matériel. Ces différentes techniques sont associées à des taux de résection endoscopique complète variables dans la littérature. Ainsi, des recommandations de la Société européenne d’endoscopie digestive (ESGE) pour le traitement des polypes inférieurs à 10 mm ont été établies en 2012 et mises à jour en 2017 [6]. Elles proposent une technique spécifique en fonction de la taille et de l’aspect macroscopique des polypes (figure 2). Basées sur la classification de Paris (figure 3)[7], elle distingue les prises en charge des très petits polypes et des petits polypes.

Résection des très petits polypes ou « diminutive polyps » (< 5 mm)

Pour ces polypes, l’ESGE recommande une résection à l’anse froide car elle est associée à un taux élevé de résection complète, une meilleure analyse histologique et un faible taux de complications. Toutefois, en cas de polypes de 1 à 3 mm, difficiles à saisir avec une anse froide, l’utilisation d’une pince à biopsies reste une alternative. En effet, la plupart des études ont montré que l’anse froide est supérieure à la pince froide pour l’obtention d’une résection complète. Dans un essai randomisé contrôlé évaluant le traitement de 117 micropolypes chez 52 patients, le taux de résection complète était significativement supérieur dans le groupe « résection par anse froide » par rapport au groupe « résection à la pince froide » (93 % vs. 76 %, p = 0,009). Le caractère complet de la résection était déterminé sur deux biopsies de la cicatrice de polypectomie. Le temps de résection était par ailleurs significativement plus court de 8 secondes pour la résection à l’anse froide [8]. Dans un autre essai randomisé évaluant la résection de 145 micropolypes chez 139 patients, le taux de résection complète à l’anse froide était de même supérieur à celui de la pince à biopsie froide (96,6 % vs. 76 %, p = 0,01). Pour les lésions de très petites tailles (1-3) mm, plusieurs études prospectives ont montré que la résection à la pince froide était efficace avec des taux de résections complètes de 100 % pour les lésions adénomateuses (CI 95 % [81,5-100 %]) [9].

La technique de résection à la pince chaude présente plusieurs limites : 1) risques rares de complications retardées telles que perforations (0,01 %-0,05 %) et hémorragies (0,26 %-0,38 %) [10], 2) artefacts de coagulation gênant l’interprétation histologique [11] et 3) des taux de résection complète élevés. Dans deux études prospectives évaluant la résection à la pince chaude de micropolypes, les taux de résections incomplètes étaient évalués respectivement à 17 % et 10,8 % [12]. Une étude rétrospective a évalué les taux de complications en fonction des techniques de résection utilisées lors de 753 coloscopies consécutives. Parmi les 1 964 micropolypes identifiés, 1 525 était réséqué à la pince chaude, 436 à la pince froide et 3 à l’anse froide [10]. Le risque d’hémorragie était le plus élevé avec l’utilisation de la pince chaude (0,4 %) avec un risque plus élevé au niveau du côlon droit (1,3 %).

Pour les micropolypes, la technique de résection recommandée est l’anse froide

Résection des petits polypes ou « small polyps » (6-9 mm)

Pour les petits polypes, l’ESGE recommande une résection à l’anse froide car elle associée à un taux de résection complète plus élevé que la pince à biopsie froide, ainsi qu’à un temps de résection plus court et à une sécurité d’utilisation plus élevée que la résection à l’anse diathermique.

Dans un essai contrôlé comparant la résection à l’anse froide à la résection à la pince à biopsie froide pour les lésions coliques de 5-7 mm, le taux de résidus adénomateux lors de l’examen endoscopique de contrôle à six semaines était plus faible dans le groupe anse froide (6,2 % vs. 29,7 %, p = 0,13) [8]. Un taux similaire de résidus néoplasiques (6,8 %) était trouvé dans une autre étude prospective comparant l’anse diathermique à la pince à biopsie froide [5].

Dans les études comparant la résection par anse diathermique à celle par anse froide, les taux de résection endoscopique complète étaient quasi similaires [13]. En revanche, la résection à l’anse diathermique était plus souvent associée à des épisodes hémorragiques. Dans un essai randomisé contrôlé comparant ces deux techniques chez 70 patients sous anticoagulants présentant des polypes inférieurs à 10 mm, les taux de saignements immédiats ou retardés ayant nécessité une hémostase endoscopique, étaient respectivement de 23 % vs. 5,7 % (p = 0,042) et 14 vs. 0 % (p = 0,027) [13]. Néanmoins, un autre essai randomisé contrôlé, impliquant 80 patients sans traitement anticoagulant, ne trouvait pas de différence du taux de saignement ayant nécessité une hémostase endoscopique entre les deux groupes. Le temps de résection était par ailleurs significativement plus court pour la résection à l’anse froide [14].

Pour les petits polypes (6-9 mm), la technique de résection recommandée est l’anse froide

Conclusion

Les polypes colorectaux de petite taille (< 10 mm) représentent les principales lésions diagnostiquées lors d’une coloscopie de dépistage. Pour ces lésions, les taux de résection endoscopique complète varient grandement en fonction de la technique utilisée. La technique de résection à l’anse froide est à privilégier car elle est associée à des taux de résections endoscopiques complètes élevés, à des temps de procédure plus courts et à une sécurité d’utilisation élevée. Ainsi, la société européenne d’endoscopie digestive préconise son utilisation en première intention pour toutes les lésions rectocoliques non pédiculées de moins de 10 mm.

Take home messages

  • Les petits polypes (< 10 mm) sont les principales lésions (50-80 %) diagnostiquées lors de la coloscopie de dépistage.
  • Les taux de résection complète varient grandement en fonction de la technique de résection utilisée.
  • La résection incomplète d’un polype adénomateux peut être responsable de la survenue d’un cancer d’intervalle (10-27 %).
  • La résection à l’anse froide est recommandée pour la résection des petits polypes car elle est associée à un taux élevé de résection complète, une meilleure analyse histologique et un faible taux de complications.
  • Pour les très petites lésions (1-3 mm) pouvant être réséquées en un temps, l’utilisation d’une pince à biopsie froide est une alternative possible.
  • L’utilisation de la pince à biopsie chaude n’est plus recommandée en raison d’un important taux de résection incomplète, d’une altération de l’interprétation anatomopathologique et du risque de complication.

Liens d’intérêts

les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec l’article.

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