ARTICLE
Auteur(s) : L Roszyk1, B Faye2, O
Tournilhac3, A Fogli1, V Sapin1
1Laboratoire de biochimie médicale, CHU de
Clermont-Ferrand
2Université d’Auvergne, Faculté de médecine, Laboratoire
de biochimie médicale, Clermont-Ferrand
3Service d’hématologie clinique adulte, CHU de
Clermont-Ferrand
Article reçu le 16 Mai 2007, accepté le 28 Août 2007
L’observation
Monsieur JM âgé de 77 ans présente depuis 2 ans une
maladie de Waldenström bien supportée jusqu’au début 2006.
Progressivement, il apparaît un tableau de polyneuropathie
sensitive associant des paresthésies, une amyotrophie sans déficit
moteur important, un déficit proprioceptif prédominant aux membres
inférieurs et un tremblement d’action. Un bilan d’auto-immunité
effectué en février 2006 rapporte la présence d’anticorps anti
MAG (myelin associated glycoprotein) et d’une cryoglobulinémie
mixte de type II. Un traitement par 4 cures discontinues de
chlorambucil (Chloraminophène®, 1 comprimé pour
10 kg de poids corporel pendant 5 jours) est instauré de
mars à juin 2006. L’effet clinique est net avec la disparition
rapide des paresthésies, mais les troubles proprioceptifs et
l’amyotrophie restent présents. Sur le plan biologique,
l’hyperprotéinémie demeure aux alentours de 100 g/L avec une
immunoglobuline monoclonale (IgM kappa), dont la concentration
(obtenue après intégration densitométrique) reste constante entre
45 et 46 g/L (figure 1A). En
septembre 2006, il est donc décidé de passer à un traitement
continu par chlorambucil, qui doit être accompagné d’administration
concomitante d’érythropoïétine recombinante, du fait de la présence
d’une anémie (hémoglobine à 10,6 g/L) non régénérative et
légèrement macrocytaire. Un bilan martial est demandé avant de
procéder à l’injection d’érythropoïétine. La concentration sanguine
en fer est normale (0,8 mg/L), mais les valeurs de
ferritinémie et de transferrinémie ne peuvent être rendues car
l’automate réalisant les dosages (Modular P, Roche
Diagnostics®, Meylan, France) signale des alarmes
analytiques et les résultats ne sont pas reproductibles lors de la
pratique d’une gamme de dilutions (tableau
1).
Tableau 1 Composantes du bilan martial de Monsieur JM
obtenues avec et sans dilution, et après traitement au PEG.
|
Valeurs de référence
|
Valeur brute
|
Après dilution au 1/5e
|
Après dilution au 1/10e
|
Après dilution au 1/20e
|
Après PEG
|
|
Sidérémie (mg/L)
|
0,6 à 1,6
|
0,80
|
0,82
|
0,79
|
0,81
|
0,83
|
|
Ferritinémie (μg/L)
|
40 à 235
|
935
|
645
|
70
|
420
|
41
|
|
Transferrinémie (g/L)
|
2 à 4
|
0,4
|
1,3
|
1,7
|
1,6
|
1,5
|
|
Coefficient de saturation de la transferrine (%)
|
20 à 40
|
143
|
45
|
35
|
36
|
40
|
Le point de vue du biologiste
Dans le plasma de Monsieur JM, la présence d’un pic monoclonal
(IgM kappa) s’accompagne de la perturbation de la détermination de
deux des analyses composant classiquement le bilan martial. En
effet, il n’a pas été possible de quantifier correctement, de façon
directe, sur un analyseur paramétrique, la transferrinémie et la
ferritinémie. Ces deux dosages sont basés sur une technique
immuno-turbidimétrique, utilisant respectivement des particules de
latex chargées d’anticorps polyclonaux de lapin dirigés contre la
ferritine humaine et des anticorps polyclonaux de lapin non fixés
au latex dirigés contre la transferrine humaine (conditions
réactionnelles précisées dans le tableau
2.
Ayant déjà été confrontés à ce type d’interférences sur la
transferrine [1], nous avons dans un premier temps analysé les
courbes réactionnelles. Il apparaît très clairement que les
troubles initiaux provoqués par l’adjonction du réactif R1 au
plasma de Monsieur JM sont beaucoup plus importants que les
troubles induits sur un pool de plasma sans pic monoclonal :
respectivement 8 000 unités contre 1 500 unités pour la ferritine
(figure 2A et
2B) et 4 000 unités contre 120 unités pour la transferrine
(figure 2C et
2D). Par contre, si l’adjonction de l’anticorps
anti-ferritine entraîne la genèse d’un trouble attendu plus
important pour le plasma de Monsieur JM et le plasma contrôle
(figure 2A et
2B), la courbe réactionnelle obtenue après apport de
l’anticorps anti-transferrine est complètement différente entre les
deux plasmas (figure 2C
et 2D). Il convient de rechercher la cause de cette
anomalie dans les particularités des protocoles analytiques. Les
deux grandes différences existantes entre le dosage de transferrine
et de ferritine sont : 1) la liaison des anticorps
anti-ferritine avec des particules de latex, alors que les
anticorps anti-transferrine sont libres en solution ; 2) la
présence de polyéthylèneglycol (PEG) dans le processus de dosage de
la transferrine alors qu’il est absent pour le dosage de la
ferritine.
Ayant établi qu’une dilution au 1/5e ou
1/10e de l’échantillon permettait de réduire cette
interférence [1] et de donner des résultats les plus proches de
l’immuno-diffusion radiale (technique indemne de ce type
d’interférence), cette stratégie a été appliquée au plasma de
Monsieur JM. Nous avons réussi à obtenir des valeurs
cohérentes pour la transferrine, mais notre protocole n’a pas
amélioré le dosage de la ferritine (tableau
1). Ceci illustre très clairement le caractère unique de
chaque composé monoclonal de type « IgM kappa », qui ne
donne pas systématiquement le même type d’interférence analytique.
À titre d’illustration, le pic monoclonal présenté dans ce travail
interfère aussi bien avec le dosage de la transferrine que de la
ferritine, alors que lors d’une précédente description, un autre
pic monoclonal de type « IgM kappa » n’interférait
qu’avec la transferrine [1]. De plus, même si ce type
d’interférence a déjà été démontré pour d’autres protéines comme la
protéine C réactive (non observé dans notre cas), la ferritine et
l’haptoglobine [2-4], c’est à notre connaissance la première fois
qu’une interférence sur deux paramètres est décrite chez un même
patient. Il est d’ailleurs à noter que la mention suivante a été
ajoutée dans la majorité des fiches analytiques fournies avec les
réactifs Roche® utilisant la technique
immuno-turbidimétrique : « Dans de très rares cas, la
gammapathie, en particulier de type IgM (macroglobulinémie de
Waldenström), peut conduire à des résultats erronés ».
Afin de permettre le dosage de ces deux paramètres pour ce
patient, nous avons utilisé un protocole de traitement des
interférences de pic monoclonal proposé par la société
Sebia® utilisant du polyéthylèneglycol (Référence 2054).
Deux cents microlitres du plasma de Monsieur JM (figure 1A) sont traités
par 50 microlitres de ce réactif. Après une agitation au vortex de
5 secondes, le mélange est soumis à une centrifugation (10 minutes
à 3 000 tr/min). Le pic monoclonal a disparu du surnageant (figure 1B) et les
dosages réalisés sur ce surnageant ont des valeurs cohérentes lors
d’une dilution au 1/20e sans déclencher d’alarme
analytique (tableau 1). Il est
d’ailleurs à noter que le dosage le moins perturbé par
l’interférence due au pic monoclonal est celui de la transferrine
dont les réactifs contiennent du PEG (tableau
2). Si l’implication du composé de type « IgM
kappa » est donc bien démontré, les mécanismes expliquant son
interférence ne sont pas formellement établis et peuvent être aussi
divers que la genèse d’un trouble réactionnel dépassant les
capacités analytiques de l’automate, l’interaction du composé
monoclonal avec les anticorps anti-transferrine ou anti-ferritine
ou l’apparition de motifs antigéniques « ferritine-like »
ou « transferrine-like ».
Tableau 2 Description des processus analytiques
présents lors du dosage turbidimétrique de la transferrine et de la
ferritine sur le Modular P (Roche Diagnostics).
|
Ferritine
|
Transferrine
|
|
Volume échantillon
|
4 μL
|
3 μL
|
|
Tampon de dilution de l’échantillon (R1)
|
|
|
|
Volume
|
125 μL
|
270 μL
|
|
Composition
|
Tampon Tris : 0,18 mol/L
|
Tampon Phosphate : 55 mmol/L
|
|
pH : 8,2 / NaCl 100 mmol/L
|
pH : 7,2 / NaCl 25 mmol/L
|
|
|
Polyéthylèneglycol : 5 %
|
|
Solution Anticorps (R2)
|
|
|
|
Volume
|
125 μL
|
100 μL
|
|
Nature
|
Particules de latex chargées d’anticorps polyclonaux de lapin
anti-ferritine humaine
|
Anticorps polyclonaux de lapin anti-transferrine humaine libres en
solution NaCl 100 mmol/L
|
|
Température de réaction
|
37 °C
|
37 °C
|
Le point de vue du clinicien
La maladie de Waldenström est une affection rare mais, au cours de
son évolution, la survenue de manifestations cliniques directement
ou indirectement en rapport avec la présence d’une IgM monoclonale
est classique [5]. L’IgM monoclonale peut entraîner un syndrome
d’hyperviscosité associant céphalées, acouphènes, flou visuel,
baisse de l’acuité visuelle, épistaxis… apparaissant habituellement
pour des concentrations supérieures à 40 g/L et nécessitant un
traitement rapide (épuration plasmatique). L’IgM monoclonale peut
aussi avoir une activité auto-anticorps spécifique, dirigée contre
des antigènes variés : activité anti-globules rouges
(agglutinines froides anti I,i), anti-immunoglobuline
(cryoglobuline monoclonale mixte de type II), anti-myéline
(neuropathie périphérique) pour ne citer que les principales. Elle
peut avoir des propriétés cryoprécipitantes à froid
(cryoglobulinémie monoclonale de type I). Comme cela a été retrouvé
pour Monsieur JM, il peut apparaître un tableau de
polyneuropathie sensitive associant des paresthésies, une
amyotrophie avec ou sans déficit moteur important, un déficit
proprioceptif des membres inférieurs et/ou supérieurs et un
tremblement d’action. Enfin, par le biais d’interactions complexes,
l’IgM perturbe de nombreux tests biologiques, notamment ceux
explorant la coagulation. Ce pic monoclonal peut également induire
la perturbation d’un nombre non négligeable de tests
biochimiques : la protéine C réactive, l’haptoglobine, le
glucose, la ferritine et la transferrine. Néanmoins, il apparaît
indispensable d’avoir accès rapidement aux résultats de ces
dosages. En effet, dans le cas de Monsieur JM, le protocole
analytique mis en place a permis de déterminer une ferritinémie
basse (41 μg/L) pouvant expliquer en partie l’anémie
arégénérative par carence en fer. Dans ce type de pathologie
(Waldenström) de pronostic vital de 50 % à 10 ans, un tel
résultat peut modifier la prise en charge de ce patient : 1)
en posant de nouveau la question de l’intérêt d’injection
d’érythropoïétine ; 2) en induisant la recherche d’autres
problèmes éventuellement curables si dépistés précocement comme par
exemple, un polype du côlon.
Conclusion
Cette observation est l’illustration typique des perturbations
analytiques provoquées par la présence d’immunoglobulines
monoclonales. Elle démontre la nécessité de vigilance lors de la
validation technique, permise grâce à la signalisation des erreurs
analytiques et à la visualisation des courbes réactionnelles mises
à la disposition sur les automates comme le Modular P. Notre
observation souligne également la nécessité de vigilance lors de la
validation biologique : vérification de la cohérence de
l’ensemble des analytes constituant une vue globale d’un
métabolisme donné, comme le bilan martial. Cela doit aussi inciter
les laboratoires à mettre en place des procédures internes
permettant de rapprocher (informatiquement) la détection d’un pic
monoclonal à la validation de certains paramètres sensibles à ce
type d’interférences. Les cliniciens doivent également être avertis
de ces possibles interférences, afin d’avoir un regard critique
lors de l’interprétation de résultats chez ce type de patients.
Enfin, il paraît important de disposer au laboratoire de procédures
simples et rapides pour permettre le dosage immuno-turbidimétrique
de protéines présentant des perturbations analytiques classiques
comme peut l’être la présence d’immunoglobulines monoclonales (IgM
le plus souvent).
Références
1 Boniol C, Tournilhac O, Kuder P, et al.
Interférence d’IgM monoclonale sur le dosage immuno-turbidimétrique
de la transferrine. Ann Biol Clin (Paris) 2002 ; 60 :
481-4.
2 Gallou G, Legras B, Ruelland A,
Grosbois B, Cloarec L. Problems of C-reactive protein
determination in patients with monoclonal immunoglobulins. Clin
Chem 1993 ; 39 : 918.
3 Pontet F, Later R, Manceaux JC, Pressac M,
Boigne JM. Dosages sériques d’IgG, IgA, IgM, transferrine et
haptoglobine. III. Résultats obtenus en présence d’immunoglobulines
monoclonales. Ann Biol Clin (Paris) 1995 ; 53 :
283-91.
4 Granouillet R, Rascle F, Chamson A,
Frey J, Périer C. Interférence d’IgM monoclonale dans la
détermination de la protéine C réactive et de la ferritine par
immunonéphélométrie. Ann Biol Clin (Paris) 1998 ; 56 :
485-6.
5 Fermand JP. Macroglobulinémie de Waldenström. EMC Hématologie.
Paris : Elsevier. 1992 : 13013-9.
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