Tokombéré : une pratique de virologie médicale en zone rurale du Cameroun du Nord

ARTICLE

Auteur(s) : Jean-Marie Huraux

Service de virologie, CERVI, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, 83, bd de l’Hôpital, 75013 Paris

La virologie médicale, avec l’apparition de l’épidémie de VIH/sida et la possibilité de prévention de l’hépatite B, s’est trouvée confirmée, en Afrique, comme une des priorités de santé publique jusque dans les zones les plus reculées, cela aux côtés de la lutte contre la malnutrition, la malaria, les diverses violences. Dans la province extrême nord du Cameroun, elle s’est naturellement intégrée dans les activités de l’hôpital de district de Tokombéré. Ce bourg est le chef-lieu d’un arrondissement à forte densité de population : 180 habitants au km², vivant très pauvrement d’agriculture dans des villages situés pour beaucoup en zone de petites montagnes, cela sous un climat de type sahélien.

Cet hôpital, institution confessionnelle à but non lucratif, avec un directeur à la fois prêtre et médecin, a développé depuis 30 ans un projet de promotion humaine dont les actions en matière d’éducation à la santé et de soins de santé primaire s’étendent, au-delà de Tokombéré, aux villages du district : en effet, tous les personnels hospitaliers consacrent le tiers de leur temps à s’y rendre. Ainsi, un engagement réciproque entre hospitaliers et populations locales a permis la mise en place de structures villageoises qui assurent les consultations de protection maternelle et infantile (PMI) et contribuent au dépistage et à la prise en charge de la malnutrition, ainsi que le développement d’un projet prénatal associant matrones et accoucheurs de village. En matière de virologie médicale, ce dispositif a permis d’obtenir une couverture vaccinale d’environ 95 %, entraînant bientôt la disparition des cas de rougeole et de poliomyélite.

La lutte contre le VIH/sida a été inscrite dans le projet de promotion humaine de Tokombéré comme prioritaire dans les années 1990, alors que l’on n’en enregistrait pas encore de cas à l’hôpital. Elle a d’abord consisté en des programmes de sensibilisation du personnel soignant, puis des partenaires de village, enfin de la population cible constituée des jeunes du primaire, du secondaire, et des non scolarisés. En 1995, un programme de dépistage a été mis sur pied, mais sa portée a été longtemps limitée par l’insuffisance des moyens avec de multiples ruptures dans l’approvisionnement en tests de dépistage. Avec l’aide de donations d’Axios puis d’International Direct Relief et grâce à deux contrats consécutifs avec la fondation GlaxoSmithKline (fGSK) pour la prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant (PTME du VIH), ce dépistage a trouvé un rythme de croisière (~ 2 000 par an), montrant une prévalence de l’infection à VIH stable et modérée (≤ 2 %) dans la population générale représentée par les femmes enceintes et les candidats au don de sang. À partir de 2006-2007, les antirétroviraux (ARV) de première ligne recommandés par le programme national de lutte contre le sida (PNLS) ont fait leur apparition, non sans intermittences dans ce district septentrional, tandis que la prescription pouvait en être décidée sur place grâce à l’acquisition d’un compteur de lymphocytes T CD4+.

Cependant, fondement du diagnostic dans les zones rurales de tous les pays du Sud, les tests unitaires simples/rapides (TUS/R) n’ont pas constamment mérité leurs deux derniers qualificatifs. En effet, une réactivité à la limite de la visibilité, une discordance dans une stratégie à deux tests et la fréquence bien connue des faux positifs là où sévit le paludisme requièrent des tests de confirmation pour initialement 10 % des dépistages. Ces tests de confirmation ne sont pas l’Elisa qui nous est apparu souffrir aussi de faux positifs, mais bien souvent, au-delà d’un Western blot lui aussi ambigu, un séro- ou génotypage qu’il nous a fallu obtenir et qui a reconnu à cette occasion des souches atypiques, telles les souches VIH-1 de groupe O, spécialité camerounaise. De tels tests sont pratiqués au Centre Pasteur du Cameroun (CPC) de Yaoundé, à 1 450 km au sud de Tokombéré, et y faire parvenir un sérum peut demander trois jours de transport sous température élevée. Aussi, avons-nous procédé à des expéditions de sérums séchés sur papier buvard au laboratoire de virologie du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière ou à celui du CHU de Rouen. De la sorte, avec l’expérience de ces tests de confirmation en France et avec une lecture semi-quantitative des TUS/R sur place à Tokombéré, nous avions pu établir un algorithme d’interprétation conduisant à ne plus faire confirmer qu’environ 2 % des dépistages. Malheureusement, pour des motifs obscurs, les TUS/R auxquels nous nous étions rodés (un couple classique, Determine HIV-1/2® et ImmunoComb II HIV-1/2 bispot®) se sont trouvés remplacés, à l’échelle nationale, par deux puis trois tests asiatiques. Leur usage a entraîné une réaugmentation des résultats problématiques avec, d’après une évaluation nationale a posteriori présentée à l’ICASA-Dakar, une proportion inacceptable de faux négatifs comme de faux positifs. Un retour à des tests éprouvés est, bien sûr, programmé. Tout cela montre que, d’une part, le choix de réactifs ou de toute fourniture de santé gagne, pour les patients du moins, à répondre à des critères exclusivement médicaux, et d’autre part que, plus de 20 ans après la mise au point du diagnostic sérologique du VIH, les TUS/R, n’ont pas suscité l’intérêt scientifique qu’ils méritent. Rien cependant n’interdit l’optimisme, pour deux raisons : d’une part les bailleurs de fonds mondiaux et, par suite, leurs bénéficiaires devraient, le temps passant, se sentir encouragés à quelque rigueur ; d’autre part, la diffusion des TUS/R dans nos pays du Nord, désormais confrontés à cette biologie prétendument rustique, ne pourra que profiter aux pays du Sud.

En ce qui concerne le diagnostic précoce de l’infection des bébés, c’est par la technique de PCR ADN sur sang total séché sur buvard que nous avons procédé, d’abord au laboratoire de virologie du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, sur près de 30 cas. Puis le relais a été pris à Yaoundé par le Centre international de référence Chantal-Biya (CIRCB), dans le cadre de la politique officielle de décentralisation de la prise en charge du VIH/sida, succès à souligner même si cette politique n’empêche pas l’arrêt récent de la fourniture de tests Determine HIV-1/2® au Cameroun septentrional. Pour la charge virale VIH, nous vivons dans l’espérance : dans l’attente, par exemple, d’une technique de PCR sur dépôts de plasma ou même de sang total sur papier buvard, qui permettrait, à défaut de la fine quantification de l’ARN viral dont on ne saurait se passer dans nos pays du Nord, la détermination d’un signal-seuil significatif d’échappement au traitement ARV.

À souligner d’autres points concernant le vécu en matière de VIH/sida. La liberté d’esprit du directeur de l’hôpital de Tokombéré fait qu’il n’a cure, dans sa pratique, de l’opposition officielle de sa hiérarchie à l’usage du préservatif ; cette réprobation du préservatif est présentée depuis peu, urbi et orbi, comme une idée fausse, mais elle a laissé des traces dans bien des esprits. La stigmatisation de l’infection nécessite une lutte difficile, et rares sont encore les conjoints de femmes dépistées VIH-positives, mis au courant et acceptant le test pour eux-mêmes. Le rendu le jour même du résultat des TUS/R oblige le laboratoire à une logistique serrée, quand c’est le jour de marché qu’affluent les demandes. Proposer la PCR ADN aux bébés de mères dépistées VIH-positives, et mettre ces enfants systématiquement sous cotrimoxazole à 6 semaines de vie, a permis de réduire notablement la proportion de mères et bébés perdus de vue, initialement inacceptable. Quant à l’allaitement, au vu des risques de stigmatisation et de l’état d’approvisionnement en eau des villages, il n’est concevable qu’au sein, et une politique de traitement systématique par ARV des femmes allaitantes est actuellement à l’étude par les responsables du PNLS.

L’hépatite B tue à Tokombéré, malades et soignants. Les autorités sanitaires du Cameroun, pays en partie francophone, en partie anglophone, n’ont pas connu les interrogations des nôtres en matière de vaccination contre l’hépatite B, vaccination qui fait partie du PEV (programme élargi de vaccination). Mais sa date de mise en route, à trois mois de vie dans les meilleurs cas, laisse sans protection les bébés nés de mères AgHBs-positives, dont la proportion est de 20 %. Par ailleurs, sont apparues dans les recommandations du PNLS, d’une part la possibilité de recourir au ténofovir (actif à la fois sur le VIH et le virus de l’hépatite B [HBV]), et d’autre part la demande pour les candidats au don de sang d’un dépistage systématique, non seulement du VIH, mais aussi de l’AgHBs, des anticorps dirigés contre le virus de l’hépatite C (HCV) et de la syphilis, sans que suive la fourniture en réactifs. Cela nous a conduits à élaborer un Programme collaboratif de prévention des hépatites Tokombéré-Groupe d’études moléculaires des hépatites (Gemhep), avec plusieurs volets : 1) dépistage de l’AgHBs chez les femmes enceintes, pour permettre une PTME du HBV par administration d’une dose de vaccin au nouveau-né dès la naissance, avant le relais par le PEV ; 2) même dépistage chez les personnes infectées par le VIH, pour choisir au mieux l’association d’antiviraux ; 3) vaccination du personnel soignant qui y aurait échappé ; 4) dépistage de l’AgHBs et de l’AcHCV chez les candidats au don de sang, qui affluent à la saison des pluies. Ce sont alors les pères, mères ou autres personnes de l’entourage d’enfants amenés pour anémie palustre, parfois si profonde et sur un fond de malnutrition tel que, faute de donneur AgHBs-négatif, on transfuse du sang AgHBs-positif, puis l’on vaccine l’enfant s’il a survécu. Ce programme, déjà commencé et très bien accepté par les femmes enceintes, va donc nous conduire à « gérer » d’autres TUS/R que ceux du VIH, et à analyser les co-infections VIH/HBV/HCV et HBV/virus delta (HDV).

Avec le simple exemple de la transfusion sanguine, on voit le bien fondé de la prise en charge globale des problèmes de santé, en raison de leurs interactions. La lutte contre la malnutrition ou le paludisme, problèmes complexes, ne peut avoir de résultats aussi immédiatement spectaculaires que l’obtention d’une couverture vaccinale de 95 %. Et pourtant, à l’occasion d’une prise en charge de la malnutrition des enfants, on peut approcher dans les villages, sans les stigmatiser, les mères VIH-positives ainsi que leur entourage, et soutenir leur observance des traitements ARV. En s’efforçant de supprimer les gîtes larvaires, on lutte à la fois contre le paludisme et la menace toujours présente d’une arbovirose. Le dernier exploit en la matière à Tokombéré a été, à la suite d’une journée de formation sur « L’eau, facteur de vie, facteur de mort », le ramassage en deux jours par les enfants des écoles de deux tonnes de ces sacs plastiques qui polluent tant de bourgs et villages africains. Désormais, une prise en charge des soins mère-enfant élargie au-delà de la PTME du VIH fait l’objet d’un troisième contrat avec la fGSK, avec la participation de centres de santé publique du district.

Pour finir, insistons sur le facteur humain. La plupart des soignants sont fort compétents, à tous les niveaux, suite à des formations de qualité organisées en interne et par les autorités sanitaires. Mais leur nombre est insuffisant, avec particulièrement une rotation trop importante des médecins, insuffisamment payés dans tout ce qui est institutions à but non lucratif et directement au contact de malades eux-mêmes « à ressources limitées ». Les démarches nécessaires pour prévenir ou pallier les fréquentes ruptures d’approvisionnement en bien des choses prennent, à ces médecins, aux techniciens et à l’administration hospitalière, un temps considérable. Mais l’engagement individuel de ces personnes, qui ne ménagent pas leur temps et qui vont dans les villages, suscite l’admiration des visiteurs : les internes des CHU camerounais, ou de certains CHU provinciaux ou parisiens, tous les experts venant pour une mission ponctuelle, au point que certains reviennent, pour de plus longs séjours. C’est cela la clé de voûte de l’édifice.

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