ARTICLE
Auteur(s) : P
Bégué
Académie de médecine, 16 rue Bonaparte, 75006 Paris
Depuis sa découverte en 1970, la vaccination universelle des
enfants contre la varicelle a progressé très lentement puisque, à
ce jour, elle n’est réellement recommandée qu’au Japon, pays de sa
découverte, aux États-Unis depuis 1995, en Australie, au Canada et
en Uruguay. Les pays européens, sauf l’Allemagne, sont encore en
attente, fait rare pour un vaccin efficace. Tous les travaux
concordent en effet pour confirmer que la souche vaccinale initiale
Oka est bien atténuée, stable, efficace et bien tolérée. Cette
attente de l’Europe, que l’on pourrait assimiler à une hésitation,
s’explique par plusieurs faits qui ont leur importance dans des
choix de santé publique et que l’on peut ainsi résumer : la
varicelle a été longtemps jugée bénigne par les médecins ; les
études sur le bénéfice du vaccin récemment entreprises dans les
pays européens sont contradictoires et, jusqu’à présent, il y
a eu d’autres priorités pour le choix de nouveaux vaccins ; la
difficulté pour obtenir une couverture vaccinale suffisante fait
craindre, comme pour la rougeole, un déplacement vers l’âge adulte,
source de formes plus graves ; enfin, de grandes incertitudes
persistent sur le devenir de l’incidence du zona de l’adulte âgé
qui pourrait augmenter dans une population largement vaccinée.
C’est le premier vaccin contre un herpès-virus et il se trouve,
pour cette raison, confronté au double problème de l’infection
primaire, la varicelle, pour laquelle il est conçu, et de
l’infection latente de réactivation virale, le zona, qui est plus
difficile à évaluer. Ces aspects très divers, parfois discordants,
de la problématique du vaccin de la varicelle seront exposés dans
les lignes qui suivent.
Les vaccins
Trois vaccins différents sont aujourd’hui disponibles : le
vaccin contre la varicelle, le vaccin quadruple
rougeole-rubéole-oreillons-varicelle et le vaccin du zona.
Vaccin contre la varicelle
Le vaccin contre la varicelle est un vaccin vivant atténué, mis au
point au Japon en 1974 par Takahashi. Il est constitué par la
souche Oka, issue d’un virus prélevé chez un enfant atteint de
varicelle (le nom de l’enfant était Oka) Cette souche sauvage Oka-P
a été atténuée afin d’obtenir une souche vaccinale Oka-V, ne
provoquant plus de maladie chez l’enfant mais donnant une réponse
immunitaire protectrice reproductible [1]. Ce vaccin Oka-Biken est
largement utilisé au Japon. Les deux vaccins monovalents
actuellement disponibles sont dérivés de la souche Oka-V, cultivés
sur cellules diploïdes humaines MRC5 et contiennent plus de 1350
ufp par dose. Ce sont le Varivax® : souche Oka
Merck (laboratoire Sanofi-Pasteur-MSD) et le
Varilrix® : souche OKA-RIT (laboratoire
Glaxo-Smith-Kline) Ils ont obtenu leur AMM en France en décembre
2004.
Efficacité
Le premier essai d’efficacité du vaccin contre placebo réalisé par
R. Weibel et al. en 1984 chez l’enfant sain a comparé
468 enfants vaccinés et 466 enfants de 1 à 14 ans.
Trente-neuf cas de varicelle ont été observés chez les enfants
recevant le placebo et aucun chez les enfants vaccinés [2]. La
protection globale constatée dans les études ultérieures est de
85 %, suffisante pour un bénéfice clinique [3]. L’efficacité
varie de 70 à 100 % pour tous les cas confondus et elle est de
95 à 100% dans les formes modérées et sévères de varicelle [4].
Dosage des anticorps anti-VZV
Les méthodes sérologiques de dosage des anticorps anti-VZV sont
très nombreuses. Les anticorps dosés doivent être corrélés à la
protection réelle. On sait par l’expérience de la sérothérapie que
les anticorps dirigés contre les glycoprotéines de surface, gps,
sont protecteurs. Les tests sérologiques détectant ces anticorps
sont donc un bon reflet de la protection. Parmi les très nombreuses
méthodes décrites, les plus utilisées sont les méthodes Elisa, Fama
(dosage d’anticorps anti-membrane par fluorescence), LA
(agglutination au latex) et gp Elisa. Le test Fama est
sensible ; un titre égal ou supérieur à 1/4 est témoin d’une
protection [5, 6]. Les méthodes LA sont rapides mais moins
spécifiques et à confirmer par d’autres dosages, en particulier
Elisa. Les méthodes gp Elisa sont les plus fiables et très
utilisées pour les essais vaccinaux : il est admis qu’un taux
égal ou supérieur à 5 U gp Elisa est bien corrélé à la
protection.
Chez l’enfant de 1 à 12 ans la séroconversion est de
95 % après une seule injection. Après l’âge de 13 ans et
chez l’adulte, deux doses sont nécessaires à un mois d’intervalle
pour obtenir ce résultat. En effet, chez les personnes âgées de
13 ans et plus, 78 % seulement ont une séroconversion
après la première dose de vaccin et 99 % répondent après la
deuxième faite à 4-8 semaines d’intervalle. Cette différence
de réponse par rapport aux enfants de moins de 13 ans n’est
pas encore expliquée [7].
La charge virale d’un vaccin peut modifier la réponse
sérologique. Les deux vaccins actuels sont, sur ce plan,
équivalents. Un travail récent de Lau et al. [8] avait comparé les
deux vaccins et retrouvé une réponse immunitaire meilleure pour la
souche Ola-Merck que pour la souche Ooka-RIT [8]. Ces auteurs ont
émis l’hypothèse que cette différence pourrait provenir d’une
séquence sur le gène 62 plus proche de la souche Oka P pour le
vaccin Oka-Merck. que le serait la souche Oka-RIT. Il a été répondu
que cette variation génétique minime ne pouvait altérer ni la
réponse sérologique ni l’efficacité clinique, équivalentes pour les
deux vaccins, comme les essais et la surveillance clinique le
démontrent. En revanche, on s’interroge sur la validité de la
méthode de dosage sérologique utilisée [9]. L’analyse génétique des
vaccins a récemment montré un polymorphisme de lots de vaccin
Varilrix®, probablement dû à des préparations de souches
différentes et non à une mutation du vaccin [10]. Les deux vaccins
sont donc recommandés d’une manière équivalente.
Vaccination des adultes
On vaccine les adultes, comme les professionnels de santé, dans
certaines conditions de risque ou d’exposition. On conseille de ne
vacciner que les personnes réceptives, repérées par l’absence de
varicelle connue dans leurs antécédents. L’histoire clinique de
varicelle est suffisante pour affirmer une protection, mais une
histoire négative justifie un contrôle sérologique des anticorps
anti-varicelle Les anticorps IgG anti-VZV sont corrélés à une
immunité antérieure chez des sujets non vaccinés, mais il existe
des sujets immuns sans anticorps décelables, ce qui se retrouve
également pour un faible pourcentage de vaccinés [11, 12].
L’expérience de la vaccination des adultes demeure limitée.
Gershon et al. [13] ont entrepris les premiers une étude
d’envergure portant sur 268 adultes. Pour 187 adultes
correctement vaccinés par deux injections de vaccin à 3 mois
d’intervalle, on observe 82 % de séroconversion après la
première injection et 96 % après la deuxième. Chez
16 adultes vaccinés et exposés à un contage familial de
varicelle, 7 varicelles surviennent avec un tableau très
atténué. Avec une correction des taux d’attaque à 80 % pour
les adultes réceptifs, les auteurs estiment l’efficacité du vaccin
à 51 %. Une surveillance sérologique sur 6 ans, mais ne
portant pas sur tous ces adultes vaccinés, révèle une perte des
anticorps chez 25 % d’entre eux. Cela explique que les adultes
vaccinés aient pu contracter une varicelle parce qu’ils n’avaient
plus d’anticorps protecteurs. Une autre étude chez
34 infirmières vaccinées a également montré que la protection
clinique était bonne mais incomplète et que la présence des
anticorps passait de 94 % après vaccination à 64 % au
bout de 3 ans [14].
Tolérance
Le vaccin de la varicelle est bien toléré. Ses effets indésirables
les plus particuliers sont la survenue d’un rash au point
d’injection (4 % des cas) et surtout de quelques vésicules
liées au virus vaccinal dans moins de 5 % des cas. Les signes
locaux, œdème ou douleur, sont toujours très modérés (19 % des
cas) et les signes généraux à type de réactions fébriles sont
exceptionnels. La surveillance américaine par le VAERS (Vaccine
Adverse Event Reporting System) confirme cette parfaite tolérance.
Les cas graves n’ont jamais été imputables au vaccin. La
transmission du virus vaccinal à une autre personne n’a été
documentée que dans trois cas pour 16 millions de doses
vaccinales aux États-Unis. Enfin, le risque de zona dû à la souche
vaccinale, connu chez l’enfant immunodéprimé et vacciné, concerne
moins souvent l’enfant sain, puisqu’une étude post-marketing aux
États-Unis ne retrouve que 22 cas de zona dus à la souche Oka chez
l’enfant de 1 à 7 ans (médiane après vaccin de 193 jours)
pour 16 millions de doses [15].
Vaccin quadruple rougeole-rubéole-oreillons-varicelle
Ce vaccin, dénommé Proquad®, associe le vaccin triple
rougeole-rubéole-oreillons au vaccin de la varicelle. Il est
disponible aux États-Unis depuis 2005 et a reçu son AMM européenne
en août 2006. Il est fragile, congelé, nécessitant des précautions
particulières de conservation et de manipulation. Le vaccin triple
est le vaccin rougeole souche Edmonston, rubéole souche Wistar et
oreillons souche Jerryl-Lynn (en France vaccin
ROR-Vax®). Le vaccin varicelle est la souche Oka-Merck,
mais à une concentration supérieure à celle du vaccin
Varivax®. Les premières études de vaccins combinés
quadrivalents s’étaient soldées par des taux d’anticorps
anti-varicelle inférieurs à ceux obtenus pour les vaccins associés
mais séparés. Cette inhibition était due au vaccin rougeole. Les
nouveaux essais publiés du vaccin quadrivalent actuel ont tous
démontré une excellente séroconversion pour les quatre valences
vaccinales. La tolérance est très bonne. On observe un peu plus de
fièvre avec le Proquad® qu’avec les vaccins séparés
[16]. Le Proquad® devrait faciliter l’administration des
vaccins chez les enfants avec une seule injection au lieu de deux.
Surtout, il pourrait mener à reconsidérer la stratégie de la
vaccination de la varicelle.
Vaccin du zona
Un nouveau vaccin contre le zona (Zostavax®) vient
d’être enregistré par la Food and Drug Aministration (FDA) aux
États-Unis et par l’Agence européenne du médicament (Emea). La
souche est Oka-Merck, mais sa concentration est dix fois plus
élevée que dans le vaccin de la varicelle, supérieure à
19 400 ufp. Le vaccin s’administre par la voie sous-cutanée en
une seule dose et il est destiné aux personnes de plus de
60 ans. Son indication est la prévention du zona et des algies
post-zostériennes. Son efficacité a été démontrée par un vaste
essai randomisé en double aveugle versus placebo chez 38 546
adultes de plus de 60 ans. Une réduction de 51,3 % des
cas de zonas a été obtenue : pour 957 cas de zonas, 315
sont survenus chez les vaccinés et 642 dans le groupe placebo. La
douleur a été réduite de 61 %. Les névralgies
post-zostériennes ont été diminuées de 66 % (27 cas versus
80). Les réflexions sur la place de ce vaccin sont en cours. Il
demeurera un vaccin individuel, et non un vaccin généralisé de
masse [17, 18].
Politique vaccinale
En Europe, comme en d’autres régions, le débat se déroule autour de
deux politiques : soit une vaccination généralisée de masse,
soit une vaccination sélective, s’adressant à des personnes à
risque. Les deux principaux pays qui ont largement utilisé le
vaccin de la varicelle sont le Japon et les États-Unis. Le Japon
n’a jamais réellement recherché une couverture vaccinale élevée et
son expérience n’apporte pas de résultats épidémiologiques
applicables aux stratégies requises en Europe, puisque le virus a
continué à largement circuler dans la population.
Expérience américaine
Les États-Unis ont opté pour la vaccination universelle dès 1995.
Leur expérience, leurs études et leurs réflexions sont très
précieuses pour la discussion stratégique. Les débats
contradictoires sur ce vaccin se sont déroulés pendant 2 ans,
en particulier chez les pédiatres, en raison de la réputation de
bénignité de la varicelle. La décision américaine a été étayée
préalablement par une estimation épidémiologique et par des
évaluations économiques. En mars 1995, l’Acip (Advisory Committee
on Immunization Practices) a recommandé officiellement la
vaccination des enfants sains contre la varicelle. La politique
retenue chez l’enfant a consisté, jusqu’à présent, à vacciner par
une seule injection tous les enfants âgés de 12 à 18 mois,
sauf en cas d’antécédent fiable de varicelle. Au-delà de
13 ans, deux injections de vaccin espacées de 4 à
8 semaines sont recommandées en rattrapage pour les enfants
susceptibles, n’ayant pas d’histoire clinique de varicelle. L’Acip
recommande également la vaccination des adolescents et des adultes
réceptifs et exposés, en particulier les personnels de santé [7].
Arguments pour le choix stratégique de la vaccination
En 2006, 11 ans après la décision américaine, les arguments
présidant à la discussion sur le choix de cette vaccination se sont
enrichis et les études se sont multipliées. Ils seront envisagés
successivement et séparément dans un souci de clarification.
Évaluation du poids de la varicelle
La bénignité de la varicelle demeure un argument souvent invoqué
contre la généralisation du vaccin dans tous les pays, y compris
aux États-Unis initialement. En 1998, lors d’une enquête faite
auprès des pédiatres de Washington, plus de 50 % ne
recommandaient pas la vaccination, parce que la varicelle avait une
perception de bénignité, que le vaccin était coûteux et que le
rapport coût/bénéfice ne leur paraissait pas clair [19]. Une autre
enquête, réalisée en 2000 auprès des parents dans le même État,
faisait ressortir le rôle déterminant du pédiatre dans la décision
de vacciner ou de ne pas vacciner [20].
L’évaluation des complications de la varicelle et des
hospitalisations varie beaucoup selon les travaux publiés, qui
peuvent se contredire, comme le font remarquer Jaeggi et al. [21].
L’existence d’une déclaration obligatoire de la varicelle peut
jouer un rôle dans ces différences d’un pays à l’autre.
Une enquête française récente retrouve 3 500 cas hospitalisés
annuellement, pour un nombre total annuel estimé de 553 000 à
751 000 cas : 30 % environ s’accompagnent de
complications et 60 % sont cutanées. La létalité globale est
de 0,8 %, soit 159 cas en 5 ans [22]. Ce taux
relativement bas est peut-être lié au mode de recueil par le PMSI,
qui peut sous-estimer les complications. En effet, dans un travail
récent portant sur des varicelles hospitalisées, 83 % étaient
hospitalisées avec une ou plusieurs complications [23]. Divers
travaux récents publiés en Europe sur les varicelles hospitalisées
et leurs complications montrent la progression des surinfections
graves de la varicelle à point de départ cutané qui peuvent aboutir
à des septicémies ou à des fasciites nécrosantes. Dues surtout au
streptocoque du groupe A, elles représentent 30 à 50 % des
hospitalisations [23, 24]. Ces faits, signalés dès 1995 aux
États-Unis, sont donc retrouvés par la plupart des pays européens
et constituent un argument supplémentaire en faveur de la
vaccination, en modifiant la réputation de soi-disant bénignité de
la maladie. On observe aux États-Unis une franche régression de ces
infections sévères depuis l’instauration de la vaccination contre
la varicelle [25]. La mortalité par varicelle est passée aux
États-Unis de 0,41 par million en 1990-1994 à 0,14 en 1999-2001
[26]. La même régression est constatée pour les hospitalisations,
qui passent de 14 212 en 1993 à 3 720 en 2001. L’opinion a donc
évolué chez les médecins américains à la lueur de ces arguments et
la couverture vaccinale, médiocre au début, a progressé plus
rapidement depuis 2000.
En revanche, la varicelle congénitale et la varicelle de la
femme suscitent des opinions divergentes. Certaines études montrent
que l’impact de la varicelle chez la femme enceinte, de la
varicelle congénitale et des varicelles néonatales est faible. Pour
la France, des études plus précises sont souhaitées [22].
Coût/bénéfice de la vaccination de masse
Deux études américaines princeps, réalisées avant la mise en place
de la vaccination, ont permis d’apprécier l’intérêt du vaccin de la
varicelle en fonction du coût du vaccin et des bénéfices en santé
publique. Celle de Huse comparant le coût du vaccin à celui de la
maladie et de la perte de travail des parents démontre que la
réduction de la perte du travail se solde par un gain positif de
66 dollars par vacciné [27]. L’étude de coût/efficacité de
Lieu, modélisée avec une efficacité de 94 %, une couverture de
97 % et un prix de 35 dollars par dose vaccinale, conclut
à une économie de plus de 5 dollars pour chaque dollar investi
dans la vaccination. Les dépenses sociales liées à l’absentéisme
des parents sont responsables de ce bénéfice, soit
384 millions de dollars par an en gains de travail et de
soins. La perte de salaire des parents économisée par le vaccin
justifie donc, sur un plan économique, la généralisation de la
vaccination de la varicelle [28].
Une étude de Beutels en Allemagne considère que le bénéfice est
possible si la couverture vaccinale est réellement de 70 % et
si la vaccination des nourrissons coïncide avec la vaccination
rougeole-rubéole-oreillons. Là encore, les bénéfices indirects sont
supérieurs au seul coût de la maladie [29]. Deux études plus
récentes, l’une canadienne et l’autre française, concluent que pour
l’organisme payeur la seule stratégie bénéficiaire est la
vaccination des adolescents, alors que la vaccination des
nourrissons est très onéreuse [30, 31].
Le vaccin de la varicelle est le premier vaccin dont le bénéfice
en santé publique est principalement un bénéfice indirect pour la
société. Depuis ces travaux, les études coût/bénéfice se sont
multipliées dans différents pays [32]. Le bénéfice, quand il
existe, est surtout généré par l’économie des arrêts de travail des
familles. L’organisation de l’assurance maladie est variable selon
les pays. Lorsque l’organisme payeur pour le vaccin est différent
de l’organisme prenant en charge les arrêts de travail, la
perception du bénéfice n’est pas toujours facile à faire accepter
aux autorités de santé. Cet argument exclusivement économique de la
vaccination explique, en partie, le faible enthousiasme actuel. Le
vaccin quadruple peut être bénéfique, d’après les publications de
Beutels et de Coudeville [29, 33]. D’autres études européennes plus
récentes vont dans le même sens plutôt favorable au vaccin [32]. On
peut remarquer que ces travaux, pourtant récents, n’ont pas tous
pris en compte le nouveau vaccin quadruple, la possibilité de deux
doses vaccinales au lieu d’une, ni l’éventuelle vaccination contre
le zona des sujets âgés.
Épidémiologie et couverture vaccinale
La simulation épidémiologique princeps d’Halloran et al. [34] pour
les États-Unis démontre que l’insuffisance de la couverture
vaccinale peut entraîner un vieillissement de l’âge des sujets
réceptifs avec un risque d’épidémie chez les adolescents et les
adultes. Sous l’influence de la vaccination, les cas de varicelle
diminuent, ce qui réduit les contacts et les rappels naturels. Les
sujets non vaccinés s’accumulent et vieillissent sans rencontrer le
virus. Les épidémies surviennent et atteignent alors les individus
adultes qui risquent d’avoir des varicelles plus sévères [34]. La
même évolution de la varicelle vers l’âge adulte a été retrouvée
dans une étude anglaise [35]. Une vaccination universelle avec
couverture vaccinale élevée de 90 % et rattrapage des
adolescents est donc la stratégie nécessaire. En 2005, après dix
années d’efforts, la couverture vaccinale des États-Unis a
finalement progressé, puisqu’elle est évaluée à 88 % pour
l’ensemble du pays [36].
Vaccin de la varicelle et zona
L’influence bénéfique d’une vaccination varicelle sur le zona de
l’adulte serait un argument majeur pour généraliser le vaccin. On
étudie depuis les débuts le rôle possible de la vaccination de
masse sur le zona par des réseaux de surveillance qui se sont donc
mis en place aux États-Unis et dans plusieurs pays d’Europe.
Jusqu’à présent, il n’a pas été possible de déceler un changement
favorable dans l’incidence du zona aux États-Unis, après dix années
de vaccination.
À l’inverse, on redoute plutôt une augmentation du zona de
l’adulte. Il est admis de façon empirique que les contacts étroits
des sujets immuns avec des cas de varicelle diminuent la
réactivation du virus latent dans les ganglions nerveux et
protégent du zona [37]. On peut alors supposer qu’une vaccination
de masse à couverture très élevée aboutira à la raréfaction de la
circulation virale. La conséquence possible serait donc une
diminution de la réactivation chez les personnes ayant eu une
varicelle à virus sauvage et une augmentation de l’incidence du
zona [38-40]. On pense donc aujourd’hui que la vaccination
généralisée des enfants pourrait augmenter le zona chez l’adulte
dans les années à venir. Une enquête américaine au Massachusetts a
montré une progression de l’incidence du zona de 2,77/1000 à
5,25/1000 [41]. Qu’en sera-t-il ultérieurement pour les anciens
vaccinés ? La physiopathologie de la varicelle est différente
de celle de la vaccination. Il est possible que le virus vaccinal
injecté par voie sous-cutanée soit moins présent dans les ganglions
nerveux que le virus sauvage qui pénètre par les muqueuses
respiratoires et conjonctivales avec deux longues virémies. Ainsi,
on pourrait espérer que l’individu vacciné ayant peu de virus
vaccinal dans les ganglions aurait moins de chances de présenter un
zona au contact d’une varicelle. Ces hypothèses ne pourront avoir
de réponse que dans quelques dizaines d’années, mais elles
suscitent de nombreuses interrogations aux États-Unis [5, 42].
Épidémies de varicelle après vaccination aux États-Unis
Malgré une régression spectaculaire des cas de varicelle aux
États-Unis des épidémies sont régulièrement rapportées et publiées
depuis 2000, en Arkansas, au Michigan, en Oregon, au Nebraska, etc.
Lopez et al. [43] décrivent une épidémie qui a duré 2 mois,
chez 49 élèves, dont 43 vaccinés. Leur âge moyen était de
6 ans et l’âge moyen de la vaccination de 18 mois. Ces
varicelles étaient bénignes, comme cela est habituel chez les
personnes antérieurement vaccinées (89 % avaient moins de
50 lésions). Les auteurs posent la question de la protection
par une seule dose vaccinale, car l’efficacité vaccinale était de
82 % pour une couverture vaccinale de 99 % dans cette
école. Une seule dose ne paraît pas procurer une immunité
collective suffisante pour arrêter les épidémies. En outre, la
discrétion de l’éruption des varicelles de vaccinés rend leur
diagnostic difficile et tardif, ce qui favorise la diffusion sans
pouvoir prendre de mesures d’isolement ou de prévention
suffisamment tôt. Un argument supplémentaire pour proposer deux
doses de vaccin chez l’enfant est apporté par les résultats d’une
étude comparative de Kuter chez deux groupes d’enfants de
12 mois à 12 ans vaccinés respectivement par une ou deux
doses de vaccin à 3 mois d’intervalle (souche Oka-RIT) Une
surveillance de dix années montre des taux d’anticorps
post-vaccinaux efficaces chez 99 % des enfants vaccinés par
deux doses contre 86 % chez ceux qui n’en ont reçu qu’une.
Surtout, l’efficacité clinique est de 98 % pour le groupe deux
doses et de 94 % pour le groupe une dose. Toutes les
varicelles observées ont été bénignes. Cet essai démontre l’intérêt
de vacciner les enfants avec deux doses au lieu d’une [44]. L’Acip
propose donc de vacciner tous les enfants de moins de 13 ans
en routine par deux doses à 12-15 mois et à 4-6 ans. Un
rattrapage est proposé par une seconde dose chez les enfants, les
adolescents et les adultes qui n’en ont reçu qu’une. Ces
recommandations devraient prendre effet dans le calendrier vaccinal
américain dès 2007 [45]. Ces discussions sur le schéma vaccinal
sont importantes à prendre en compte pour les pays européens qui
sont en réflexion sur l’introduction du vaccin varicelle dans leur
calendrier national.
Politique vaccinale actuelle en Europe
Les pays européens ont été longtemps réticents à suivre la voie des
États-Unis. La crainte de favoriser les varicelles d’adultes par
une couverture vaccinale insuffisante provient des difficultés
rencontrées par la majorité des pays européens à obtenir une
couverture vaccinale de plus de 90 % pour le vaccin contre la
rougeole. En 1998, le groupe européen des vaccinations de
l’OMS-Europe avait donc recommandé de n’introduire cette
vaccination au calendrier de l’enfant qu’aux
conditions suivantes : obtenir une couverture de plus de
90 %, inscrire le vaccin au calendrier vaccinal national,
obtenir son remboursement et disposer d’une surveillance réelle de
la varicelle et de la vaccination dans les pays. Ces
recommandations sont actuellement renouvelées. Un consensus
européen publié en 2004 recommande en termes très prudents aux pays
qui choisiraient la vaccination universelle une couverture
vaccinale suffisante, une évaluation des anticorps dans la
population adulte pour apprécier la nécessité d’un rappel, ainsi
qu’une surveillance étroite de la varicelle, du zona et des
épidémies [32]. Ce consensus n’aborde pas la question de la
deuxième dose dans l’enfance, ce qui démontre la difficulté de
proposer un schéma vaccinal clair tant les constats sont changeants
et récents.
Une enquête entreprise en 2004 par le réseau de surveillance
européen de la varicelle de vingt pays permet de connaître l’état
d’avancement de l’Europe sur le vaccin. Seule l’Allemagne vient
d’introduire le vaccin en routine pour tous les enfants de 11 à
14 mois. En Italie, seule la Sicile vaccine gratuitement les
enfants dans la deuxième année de vie. Douze autres pays
recommandent une vaccination sélective pour des groupes à risque
tels que certaines personnes immunodéprimées en rémission
(leucémies aiguës lymphoblastiques), les sujets en contact avec des
immunodéprimés, les personnels des professions de santé exposés,
les adolescents susceptibles ou les femmes susceptibles en âge de
procréer. Les auteurs de cette enquête européenne concluent de
manière consensuelle que toute décision de mettre en place une
vaccination de masse contre la varicelle doit s’accompagner d’une
surveillance rigoureuse des cas de varicelle et de zona. La mise en
place de réseaux de surveillance est donc vivement souhaitée dans
tous les pays qui se prépareraient à la vaccination universelle. Le
réseau de surveillance européen peut aider à cette mise en place
[46]. Ces mesures complexes de veille sanitaire ont un coût élevé
qui s’ajoute aux dépenses générées par le vaccin, mais elles sont
incontournables sous l’angle de la responsabilité en santé
publique.
En France, depuis 2004, la vaccination de la varicelle est
sélective. Elle avait été envisagée dès 1998 lors d’un consensus
français sur la vaccination [47]. Elle concerne les personnes
adultes sans antécédents de varicelle (ou dont l’histoire est
douteuse) et dont la sérologie est négative exerçant les
professions suivantes : professionnels en contact avec la
petite enfance (crèches et collectivités), professions de santé en
formation, à l’embauche ou en poste, en priorité dans les services
accueillant des sujets à risque de varicelle grave (immunodéprimés,
services de gynéco-obstétrique, néonatologie, maladies
infectieuses, néphrologie) [48]. On recommande aussi de vacciner
les enfants devant recevoir une greffe d’organe solide sans
antécédent de varicelle et les personnes vivant au contact
d’immunodéprimés. Enfin, le vaccin est recommandé en
post-exposition pour les adultes sans antécédent de varicelle dans
les 3 jours après exposition à un patient atteint de
varicelle. Les arguments justifiant la non-vaccination actuelle des
enfants sont détaillés dans un avis du Conseil supérieur d’hygiène
publique de France [49]. On y retrouve, en particulier, les
réserves faites par l’OMS Europe en 1998 déjà exposées plus
haut.
Aujourd’hui, en France et dans les autres pays européens,
l’arrivée d’un vaccin quadruple
varicelle-rougeole-rubéole-oreillons pourrait modifier la réflexion
sur la vaccination généralisée des nourrissons et des enfants, en
répondant aux craintes maintes fois exprimées sur la nécessité
d’une couverture vaccinale élevée [50]. Pour les pays qui ont
atteint une couverture rougeole supérieure ou égale à 90 %, le
vaccin quadruple pourrait être introduit dans le calendrier
vaccinal, aux âges recommandés pour le vaccin
rougeole-rubéole-oreillons. Une étude séro-épidémiologique
française montre que la montée des anticorps de la varicelle a lieu
entre 12 mois et 8 ans : 15 % à
12-24 mois, 50 % à 4 ans et 90 % à 8 ans.
C’est donc bien les nourrissons entre 12 et 18 mois qu’il
conviendrait de vacciner si l’on optait en France pour une
vaccination de routine [51]. La simultanéité de l’administration
des quatre vaccins assurerait en effet une couverture équivalente.
Une analyse coût/bénéfice de Coudeville et al. [33] a montré que
l’association des vaccins rougeole-rubéole-oreillons et varicelle
chez l’enfant était la solution la plus avantageuse à tous les
points de vue, patients et société. À la condition d’obtenir une
couverture vaccinale d’au moins 80 % [33]. L’acceptation des
familles ainsi que des médecins est nécessaire pour que ce
raisonnement soit valable. Le nombre d’injections reste à discuter,
puisque la question d’une deuxième dose de vaccin varicelle est en
attente aux États-Unis. Une deuxième dose de vaccin quadrivalent a
été également étudiée lors d’un essai chez les nourrissons de moins
de 2 ans et chez les enfants à 4-6 ans. Les bons
résultats immunologiques et de tolérance autoriseraient donc à
faire une seconde dose de vaccin quadruple à l’âge prévu pour la
deuxième dose de vaccin rougeole-rubéole-oreillons [52].
Conclusion
Le vaccin de la varicelle, malgré ses qualités, demeure à ce jour
peu utilisé dans le monde pour la vaccination de routine des
enfants. C’est aux États-Unis qu’ont été déployés le plus d’efforts
de recherche sur le vaccin et la biologie de l’infection par le
virus varicelle-zona. L’Europe est toujours en réflexion et se
borne, pour la majorité des pays, à la vaccination sélective des
personnes à risque. La perception des méfaits de la varicelle a
cependant changé en dix ans grâce aux travaux américains et
européens sur la létalité et les complications de la maladie.
Néanmoins, plusieurs raisons expliquent les réserves sur
l’introduction du vaccin de la varicelle dans le calendrier
vaccinal de routine des enfants [53]. Ce sont le danger
épidémiologique d’une couverture vaccinale insuffisante, les
incertitudes sur le devenir du zona de l’adulte à moyen terme, la
relative imprécision du schéma vaccinal idéal et efficient (doses,
âge), la variabilité de la perception du bénéfice vaccinal
selon les pays et les modèles choisis, la part socio-économique
plus que médicale de ce bénéfice, enfin le coût de ces vaccins
confronté à d’autres priorités de prévention.
L’arrivée sur le marché d’un vaccin quadruple devrait raviver
les débats, car il assurerait plus facilement la couverture
vaccinale simultanée des quatre vaccins. Le vaccin du zona pourrait
aussi être une réponse à l’augmentation du zona de l’adulte. Toute
décision sur l’introduction du vaccin de la varicelle en routine
obligera aujourd’hui les décideurs de santé à s’entourer de
précautions de surveillance sophistiqués et onéreux. Il reste à
compter avec les souhaits des médecins et du public pour prévenir
une maladie bénigne mais qui engendre des contraintes de garde et
d’isolement. La perception du vaccin varie selon les pays et leur
culture. L’Europe risque donc d’offrir dans l’avenir une diversité
dans ses choix de prévention pour la varicelle, maladie qui n’est
pas planifiée pour une éradication.
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