Home > Journals > Biology and research > Full text
 
      Advanced search    Shopping cart    French version 
 
Latest books
Catalogue/Search
Collections
All journals
Medicine
Biology and research
Journal de Pharmacie Clinique
- Current issue
- Archives
- Subscribe
- Order an issue
- More information
Public health
Agronomy and biotech.
My account
Forgotten password?
Online account   activation
Subscribe
Licences IP
- Instructions for use
- Estimate request form
- Licence agreement
Order an issue
Pay-per-view articles
Newsletters
How can I publish?
Journals
Books
Help for advertisers
Foreign rights
Book sales agents



 

Texte intégral de l'article
 
  Printable version
  Version PDF

Recognize renal insufficiency patient: evaluation of renal function


Journal de Pharmacie Clinique. Volume 30, Number 4, 249-52, Décembre 2011, Dossier

DOI : 10.1684/jpc.2011.0199

Résumé   Summary  

Author(s) : Nicolas Janus, Service ICAR, Service de néphrologie, GHU Pitié-Salpêtrière, Paris.

Summary : Renal insufficiency is frequent. It can lead to complications and have consequences for the handling of drugs in terms of dose adjustment or drug nephrotoxicity. Thus, its diagnosis and monitoring are essential. There are several methods to measure renal function. The first ones involve exogenous markers and complex techniques (51Cr-EDTA, iothalamate or iohexol). The others methods use an exogenous marker, serum creatinine. However, the value of serum creatinine should not be interpreted alone. Therafter, formulae for estimating kidney function incorporating serum creatinine have been developed. Among them we find the Cockcroft-Gault, MDRD formulae (then aMDRD) and more recently the CKD-EPI formula. However, these formulae are not equivalent. Indeed, the aMDRD formula is particularly effective in specific population, such as elderly patients, when compared with the Cockcroft-Gault formula. It is therefore important to be attentive to the patient profile before assessing kidney function with a formula for estimating renal function.

Keywords : renal insufficiency, estimation, evaluation, Cockcroft-Gault, aMDRD, CKD-EPI

ARTICLE

jpc.2011.0199

Auteur(s) : Nicolas Janus nicolas.janus@psl.aphp.fr

Service ICAR, Service de néphrologie, GHU Pitié-Salpêtrière, Paris

Tirés à part : N. Janus

L’insuffisance rénale chronique est une maladie silencieuse dont l’évolution est progressive et irréversible. Les symptômes ne sont pas spécifiques et ne se développent qu’à un stade avancé de la maladie.

Cette pathologie est fréquente dans la population générale comme dans certaines pathologies dont l’oncologie, l’infectiologie (VIH), la rhumatologie et en la transplantation [1-5].

Sa bonne prise en charge passe donc par un diagnostic précoce à l’aide des méthodes adéquates. En effet, l’utilisation de la seule créatininémie est insuffisante pour diagnostiquer une insuffisance rénale et il faut recourir à des méthodes d’estimation de la fonction rénale afin de correctement dépister la maladie. Ainsi, des formules mathématiques ont été créées. Elles sont précises, rapides, et non invasives contrairement aux méthodes de mesure du débit de filtration glomérulaire par injection de produits radiomarqués. Cet article détaille les différentes formules permettant de réaliser une estimation du débit de filtration glomérulaire pour dépister l’insuffisance rénale et suivre son évolution.

Les différents stades de l’insuffisance rénale chronique

Le débit de filtration glomérulaire (DFG) [6] permet une stratification de la maladie rénale en cinq différents stades, selon la National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI) [7] (tableau 1).

Tableau 1 Définition et stratification de la maladie rénale chronique.

Stade Description DFG
1 Altération rénale avec DFG normal ≥ 90
2 Altération rénale et insuffisance rénale légère 60 à 89
3 Insuffisance rénale modérée 30 à 59
4 Insuffisance rénale sévère 15 à 29
5 Insuffisance rénale terminale < 15

DFG = débit de filtration glomérulaire en mL/min/1,73 m2.

Le stade 1 est défini par un DFG supérieur ou égal à 90 mL/min/1,73m2, associé à des anomalies rénales à type de macroprotéinurie, de microprotéinurie et/ou d’hématurie. Une valeur de DFG obtenue par une clairance isotopique est la méthode de référence ; néanmoins, il s’agit d’un examen onéreux dont le processus est lourd et nécessitant un personnel qualifié et des produits tels que le 51Cr-EDTA, l’iothalamate ou l’iohexol [8]. Le recueil des urines de 24 heures pour calculer une clairance de la créatinine est peu fiable du fait des difficultés de collection des urines, souvent incomplète, rendant l’interprétation difficile. Ces deux dernières méthodes sont donc difficiles à réaliser en routine à l’hôpital.

Ainsi, en pratique, la méthode la plus courante est l’estimation du DFG par des formules telles que celle de Cockcroft et Gault (CG) [9] ou la formule abrégée abbreviated Modification of Diet in Renal Disease (aMDRD) [10], toutes deux recommandées par le groupe NKF-KDOQI et le groupe international Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Récemment, une nouvelle formule a fait son apparition : la formule Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).

Même s’il ne s’agit que de formules estimant la fonction rénale des patients, elles sont rapides, fiables et plus précises que la seule valeur de créatininémie qui ne permet pas d’évaluer à elle seule le niveau de fonction rénale.

Estimation de la fonction rénale

La créatininémie

La créatininémie est le principal index de la fonction rénale et les différentes formules d’estimation du DFG (tableau 2) la prennent en compte. La créatinine, issue du catabolisme musculaire, est une substance endogène dont la concentration dans le sang varie selon plusieurs facteurs tels que la sécrétion et la réabsorption tubulaires, la masse musculaire, les apports nutritionnels et le sexe [11]. De plus, la relation entre le DFG et la créatininémie n’est pas linéaire, ce qui signifie qu’une petite augmentation de la créatininémie, peut en réalité correspondre à une variation plus importante du DFG chez un même patient.

Tableau 2 Formules d’estimation de la fonction rénale.

Nom de la formule Formule
Cockcroft et Gault Clairance de la créatinine (mL/min) = [1,23 x (140-âge) x poids (kg) x K]
Scr (μmol/L)
(avec K = 1 chez l’homme et K = 0,85 chez la femme)
aMDRD
(Abbreviated Modification of Diet in Renal Disease)
DFG (mL/min/1,73 m2) = 186,3 x (âge)-0,203 x (Scr)-1,154
(x 1,212 si Afro-Américain et x 0,742 si sexe féminin) avec Scr en mg/dL
CKD-EPI
(Chronic Kidney Disease Epidemiology)
DFG (mL/min/1,73 m2) = 141 x min(Scr/k, 1)α x max(Scr/k, 1)-1,209 × 0,993age
(x 1,159 si Afro-Américain et x 1,018 si sexe féminin) avec Scr en mg/dL
(k = 0,7 si femme ou 0,9 si homme)
(α = -0,329 si femme ou -0,411 si homme)
min = choisir la valeur minimale entre Scr/k et 1
max = choisir la valeur maximale entre Scr/k et 1

DFG = débit de filtration glomérulaire.

La cystatine C

Ainsi, la cystatine C, molécule de bas poids moléculaire (113 Da) fut évoquée pour remplacer la créatininémie dans le dépistage de modification du DFG notamment pour des valeurs comprises entre 60 et 90 mL/min/1,73 m2 [12]. Il s’agit d’un inhibiteur de cystéine protéase produite par les cellules humaines. Elle est librement filtrée au niveau glomérulaire puis presque totalement réabsorbée au niveau tubulaire proximal. Toutefois, malgré les nombreuses études mentionnant la cystatine C comme marqueur fiable de la fonction rénale, celle-ci est modifiée par de nombreux facteurs tels qu’un dysfonctionnement thyroïdien [13], un traitement par corticoïdes à de fortes doses, la présence de troubles cardiovasculaires et potentiellement les pathologies malignes [14].

Les formules d’estimation du DFG

Ainsi est-il nécessaire en pratique d’utiliser les formules d’estimation du DFG “classiques”, basées sur la créatininémie, en prenant garde aux conditions pouvant influencer la créatininémie, à savoir en particulier l’indice de masse corporelle.

La formule de Cockcroft et Gault (CG)

La formule de CG [9], publiée en 1976, a été largement utilisée pour estimer la clairance de la créatinine à partir des taux sériques de créatinine. La formule de CG s’exprime en mL/min et prend en compte l’âge, le poids et le sexe. Elle reste la méthode de référence, la formule de CG sous-estime la fonction rénale chez le sujet âgé et la surestime largement chez l’obèse si le poids utilisé dans la formule est le poids réel du patient. En effet chez l’obèse, le poids réel ne reflète pas la masse musculaire, origine de la production de la créatinine. Il est à noter qu’il existe dans la littérature quelques études ayant porté sur l’utilisation du “poids idéal” ou du poids “corrigé” chez l’obèse. Ces études manquent pour la plupart de puissance, et sont désormais obsolètes. En effet, la formule aMDRD a montré sa précision chez le sujet obèse, ainsi que chez le sujet âgé [15, 16]. Une calculette automatique d’estimation de la fonction rénale à l’aide de la formule CG est disponible sur le site internet www.sitegpr.com.

La formule Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)

Issue de l’étude MDRD [15], elle a été publiée en 1999 puis simplifiée et appelée aMDRD (a pour abbreviated), ne tenant plus compte que de quatre paramètres au lieu de six. Elle s’exprime en mL/min/1,73 m2. Cette formule, de plus en plus utilisée, prend en compte la créatininémie, l’âge, le sexe, l’ethnie (uniquement “afroaméricaine” ou “autre”) mais non le poids. Elle est normalisée pour 1,73 m2 (surface corporelle moyenne chez l’adulte). La formule aMDRD a été largement validée pour les patients entre 18 et 70 ans. Au-delà de 70 ans, elle reste néanmoins plus fiable que la formule de CG [15]. La formule aMDRD est particulièrement efficace dans certaines circonstances : production basale de créatinine anormale, masse musculaire anormale (obésité, amputés, paraplégie, dénutrition, diabétique), apports diététiques inhabituels (végétariens, supplémentation en créatine). Elle tend néanmoins à sous-estimer le niveau de fonction rénale pour des valeurs de DFG supérieures à 60 mL/min [15]. La National Kidney Foundation (NKF) et le National Kidney Disease Education Program (NKDEP) recommandent en cas de valeur supérieure à 60 mL/min/1,73 m2 l’interprétation suivante : « supérieure à 60 mL/min/1,73 m2 », en lieu et place d’une valeur chiffrée exacte. La formule aMDRD peut, bien entendu, être utilisée pour l’adaptation posologique. Dans ce cas, la valeur obtenue devra être multipliée par la surface corporelle du patient et divisée par 1,73 m2, afin d’obtenir une valeur en mL/min. Une calculette automatique d’estimation du DFG à l’aide de la formule aMDRD est disponible sur le site internet www.sitegpr.com, ainsi que sa valeur corrigée à la surface corporelle du patient.

La formule CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology)

Cette formule fut créée en 2009 afin d’être généralisable aux divers tableaux cliniques. Elle avait la particularité d’inclure des variables telles que le diabète, le surpoids, la transplantation. Mais elle fut par la suite simplifiée et prend désormais en compte les mêmes variables que la formule aMDRD [17]. Elle évalue de façon plus précise la valeur du DFG chez les personnes ayant un DFG > 60 mL/min/1,73 m2 que la formule aMDRD [17, 18].

Ainsi, la formule CKD-EPI est idéalement utilisée en épidémiologie, dans le screening des patients insuffisants rénaux légers, limitant ainsi le nombre de faux positifs [18].

Conclusion

L’insuffisance rénale est fréquente et sous-estimée à l’hôpital. Pourtant, ses conséquences ne sont pas anodines car elle peut engendrer des complications ainsi que des modifications de la pharmacocinétique des médicaments. De plus, elle constitue un facteur de risque de morbi-mortalité cardiovasculaire important. Afin de la dépister, il est essentiel d’évaluer la fonction rénale en ayant au moins recours à une estimation de la fonction rénale à l’aide d’une des formules disponibles. Parmi les deux recommandées (CG et aMDRD), la formule aMDRD est meilleure dans un certain nombre de conditions, comme les patients obèses, les patients âgés et les diabétiques [16, 19, 20]. De plus, la Société Internationale d’Oncologie Gériatrique (SIOG) la recommande chez les patients atteints de cancer [15]. Il est donc important d’être vigilant quant au choix de la formule selon le profil du patient.

Conflits d’intérêts: aucun.

Références

1. Launay-Vacher V, Oudard S, Janus N, et al. Prevalence of renal insufficiency in cancer patients and implications for anticancer drug management : the renal insufficiency and anticancer medications (IRMA) study. Cancer 2007 ; 110 : 1376-1384.

2. Ojo AO, Held PJ, Port FK, et al. Chronic renal failure after transplantation of a nonrenal organ. N Engl J Med 2003 ; 349 : 931-940.

3. Karie S, Gandjbakhch F, Janus N, et al. Kidney disease in RA patients : prevalence and implication on RA-related drugs management : the MATRIX study. Rheumatology (Oxford) 2008 ; 47 : 350-354.

4. Karie-Guigues S, Janus N, Saliba F, et al. Long-term renal function in liver transplant recipients and impact of immunosuppressive regimens (calcineurin inhibitors alone or in combination with mycophenolate mofetil) : the TRY study. Liver Transpl 2009 ; 15 : 1083-1091.

5. Déti EK, Thiébaut R, Bonnet F, et al. Prevalence and factors associated with renal impairment in HIV-infected patients, ANRS C03 Aquitaine Cohort, France. HIV Med 2010 ; 11 : 308-317.

6. Stevens LA, Coresh J, Greene T, et al. Assessing kidney function--measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med 2006 ; 354 : 2473-2483.

7. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease : evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002 ; 39 : S1-266.

8. Gaspari F, Perico N, Remuzzi G. Application of newer clearance techniques for the determination of glomerular filtration rate. Curr Opin Nephrol Hypertens 1998 ; 7 : 675-680.

9. Cockcroft DW, Gault M.H. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976 ; 16 : 31-41.

10. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine : a new prediction equation Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999 ; 130 : 461-470.

11. Perrone RD, Madias NE, Levey A.S. Serum creatinine as an index of renal function : new insights into old concepts. Clin Chem 1992 ; 38 : 1933-1953.

12. Coll E, Botey A, Alvarez L, et al. Serum cystatin C as a new marker for noninvasive estimation of glomerular filtration rate and as a marker for early renal impairment. Am J Kidney Dis 2000 ; 36 : 29-34.

13. Kleber M, Cybulla M, Bauchmüller K, et al. Monitoring of renal function in cancer patients : an ongoing challenge for clinical practice. Ann Oncol 2007 ; 18 : 950-958.

14. Kos J, Stabuc B, Cimerman N, et al. Serum cystatin C, a new marker of glomerular filtration rate, is increased during malignant progression. Clin Chem 1998 ; 44 : 2556-2557.

15. Launay-Vacher V, Chatelut E, Lichtman SM, et al. Renal insufficiency in elderly cancer patients : International Society of Geriatric Oncology clinical practice recommendations. Ann Oncol 2007 ; 18 : 1314-1321.

16. Froissart M, Rossert J, Jacquot C, et al. Predictive performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations for estimating renal function. J Am Soc Nephrol 2005 ; 16 : 763-773.

17. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009 ; 150 : 604-612.

18. Stevens LA, Schmid CH, Greene T, et al. Comparative performance of the CKD Epidemiology Colla.boration (CKD-EPI) and the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study equations for estimating GFR levels above 60 mL/min/1,73 m2. Am J Kidney Dis 2010 ; 56 : 486-95.

19. Flamant M, Boulanger H, Azar H, et al. Plasma creatinine, Cockcroft and MDRD : validity and limitations for evaluation of renal function in chronic kidney disease. Presse Med 2010 ; 39 : 303-311.

20. Launay-Vacher V, Zimner-Rapuch S, Amet S, et al. aMDRD formula is the method of choice for estimating the glomerular filtration rate, even in the « very old » : Comment on the article by Andro et al. Rev Med Interne 2011 ; Available at : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21492971. Consulté le 25 avril 2011.


 

About us - Contact us - Conditions of use - Secure payment
Latest news - Conferences
Copyright © 2007 John Libbey Eurotext - All rights reserved
[ Legal information - Powered by Dolomède ]