Home > Journals > Biology and research > Full text
 
      Advanced search    Shopping cart    French version 
 
Latest books
Catalogue/Search
Collections
All journals
Medicine
Biology and research
Journal de Pharmacie Clinique
- Current issue
- Archives
- Subscribe
- Order an issue
- More information
Public health
Agronomy and biotech.
My account
Forgotten password?
Online account   activation
Subscribe
Licences IP
- Instructions for use
- Estimate request form
- Licence agreement
Order an issue
Pay-per-view articles
Newsletters
How can I publish?
Journals
Books
Help for advertisers
Foreign rights
Book sales agents



 

Texte intégral de l'article
 
  Printable version
  Version PDF

Complication related to chronic renal insufficiency: anemia and its treatments


Journal de Pharmacie Clinique. Volume 30, Number 4, 229-34, Décembre 2011, Dossier

DOI : 10.1684/jpc.2011.0195

Résumé   Summary  

Author(s) : Nicolas Janus, Vincent Launay-Vacher, Service ICAR, Service de néphrologie, GHU Pitié-Salpêtrière, Paris.

Summary : Anemia is frequent in nephrology and can be observed in chronic renal insufficiency patients when the glomerular filtration rate falls under 60 mL/min/1.73m 2. The main causes of anemia in these patients are a deficit of endogenous erythropoietin EPO production by the kidney and iron deficiency. Thus, the management of anemia includes first the diagnosis of chronic renal insufficiency, and then the exploration of anemia, with the iron deficiency according to the available recommendations. Treatments include the correction of the iron deficiency with IV iron complexes and the use of ESA (erythropoiesis stimulating agent) in order to reach the recommended target of hemoglobinemia, ferritinemia and transferrin saturation coefficient. Therefore, ESA and/or IV iron complexes is the basement of the therapeutic strategy, but these products are not equivalent to each other in terms of efficacy, safety and handling.

Keywords : anemia, chronic renal insufficiency, erythropoiesis stimulating agent (ESA), iron deficiency, IV iron complexes

ARTICLE

jpc.2011.0195

Auteur(s) : Nicolas Janus nicolas.janus@psl.aphp.fr, Vincent Launay-Vacher

Service ICAR, Service de néphrologie, GHU Pitié-Salpêtrière, Paris

Tirés à part : N. Janus

Parmi les complications rencontrées chez le patient insuffisant rénal, l’anémie est l’une des plus fréquentes. Cette complication est principalement due à un déficit de synthèse d’érythropoïétine endogène et est responsable d’un certain nombre de symptômes, dont la fatigue chronique est le plus fréquent. De plus, la présence d’une carence martiale peut également être responsable d’une anémie. Elle doit donc être prise en compte dans le diagnostic et l’exploration d’une anémie.

À l’origine, le seul moyen de corriger l’anémie était de recourir à des transfusions répétées. Mais depuis une vingtaine d’années, les agents stimulant l’érythropoïèse (ASE) ont permis de considérablement améliorer la prise en charge de l’anémie et de ses symptômes, et de réduire le nombre de transfusions chez les patients insuffisants rénaux chroniques.

De plus, la présence d’une carence martiale nécessite de recourir à des complexes injectables de fer pour la traiter, en association si nécessaire à un ASE. En effet, l’utilisation d’un ASE chez un patient qui présenterait une carence martiale non corrigée expose à une inefficacité du traitement de l’anémie.

Anémie : définitions et mécanismes

L’anémie se définit classiquement selon les critères de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) de 1968 avec une hémoglobinémie inférieure 12 et 13 g/dL chez la femme et l’homme respectivement.

Toutefois, cette définition a été remise en question au cours des années par différentes publications. En effet, les European Renal Best Practice Guidelines (ERBP) ont proposé en 2004 de poser le diagnostic de l’anémie pour une hémoglobinémie inférieure à 11,5 et 13,5 g/dL chez l’homme et la femme, respectivement, ainsi que pour une hémoglobinémie inférieure à 12 g/dL pour les plus de 70 ans [1].

Puis en 2006, le groupe de travail Kidney Disease Outcome Quality Initiative de la National Kidney Foundation (NKF-KDOQI) aux États-Unis a proposé de ne pas tenir compte de l’âge chez l’homme et de poser le diagnostic d’anémie à partir de 13,5 g/dL [2]. Enfin en 2009, l’ERBP a proposé la même définition [3].

L’érythropoïétine est principalement synthétisée par le rein. Le déficit en érythropoïétine est donc considéré comme une des principales causes de l’anémie chez le patient insuffisant rénal chronique dont les fonctions endocrines rénales sont lésées. Mais d’autres étiologies sont avancées : une diminution de la durée de vie des hématies, l’inhibition de l’érythropoïèse par des toxines urémiques, un hypersplénisme et également une carence martiale.

La carence martiale est fréquente en néphrologie et il en existe deux types, la carence martiale absolue et la carence martiale fonctionnelle. La carence absolue se définit par une diminution des stocks de fer et une absence de fer coloré dans la moelle, alors que la carence fonctionnelle se caractérise par des stocks en fer normaux, mais un défaut de mobilisation du fer à partir des stocks (rate, foie, moelle osseuse) et de transport.

Selon les recommandations de l’ERBP (European Renal Best Practice) et des KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes), la supplémentation martiale doit chercher à atteindre une ferritinémie ≥100 ng/mL et un CST > 20 % chez le patient insuffisant rénal non dialysé ou en dialyse péritonéale, ou une ferritinémie ≥ 200 ng/mL et un CST > 20 % chez le patient hémodialysé chronique [2, 4].

Anémie et insuffisance rénale chronique

La première description d’une association entre l’anémie et l’insuffisance rénale remonte à 1836. Mais ce n’est qu’au vingtième siècle qu’un lien sera véritablement établi entre l’hémoglobinémie et l’insuffisance rénale. En effet, d’après une étude américaine, le risque d’anémie augmente lorsque le débit de filtration glomérulaire (DFG) descend au-deçà de 60 mL/min/1,73m2 [5, 6]. Bien que 5 % des patients ayant un DFG compris entre 30 et 60 mL/min/1,73m2 présentaient une anémie dans cette étude, près de la moitié (44 %) des patients ayant un DFG compris entre 15 et 30 mL/min/1,73m2 présentaient une baisse de l’hémoglobinémie.

Si la bonne prise en charge de l’anémie chez le patient insuffisant rénal passe d’abord par une bonne définition de l’anémie, elle passe également par une bonne définition de l’insuffisance rénale. En effet, cette dernière a été modifiée au cours des années pour aboutir à l’actuelle définition et classification, internationale, de l’insuffisance rénale des KDOQI-K/DIGO (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - Kidney Disease : Improving Global Outcomes) [7, 8].

Cette anémie est responsable d’un certain nombre de symptômes, mais elle semble aussi contribuer à une accélération de la détérioration de la fonction rénale et à une aggravation des maladies cardiovasculaires préexistantes [9].

Carence martiale et insuffisance rénale chronique

La carence martiale est fréquente chez les patients insuffisants rénaux chroniques [10]. En effet, moins de 33 % des patients insuffisants rénaux chroniques et présentant une anémie avaient un statut martial adéquat pour assurer une érythropoïèse optimale [10]. Par ailleurs, une carence martiale a été observée chez 26-29 % des patients à l’initiation de la dialyse, traités ou non par ASE [11]. Enfin, dans différentes études, 10-30 % des patients dialysés présentaient une carence martiale (absolue et fonctionnelle) [1], 52 % des patients hémodialysés sous ASE avaient un statut martial inadéquat et parmi les 9 % de patients qui avaient une déficience absolue en fer à l’inclusion, 60 % n’étaient toujours pas traités à la fin de l’étude [12]. Il semble donc que la gestion de la carence martiale chez ces patients ne soit pas optimale.

Pourtant, le fer est un composé essentiel à l’hémoglobine que le corps ne peut synthétiser. En particulier, le fer est utilisé par l’hémoglobine pour transporter l’oxygène qui est fixé au niveau de l’atome fer de la molécule d’hème.

Les motifs de cette carence martiale sont multiples. Les principales causes chez les patients insuffisants rénaux chroniques sont : une absorption intestinale de fer diminuée, une perte sanguine chronique lors des séances d’hémodialyse [13], ainsi que les saignements gastro-intestinaux [14] et l’utilisation des ASE qui augmente les besoins en fer chez ces patients.

L’utilisation croissante des ASE depuis la fin du vingtième siècle a considérablement augmenté les besoins en fer de l’organisme. De plus, il est nécessaire d’avoir un stock de fer adéquat pour obtenir une réponse optimale aux ASE [15].

Traitement de l’anémie : les ASE

Les ASE regroupent les érythropoïétines de synthèse issues de la biotechnologie. Cette classe de médicaments comporte l’époétine alfa (Eprex®, Janssen-Cilag), l’époétine bêta (NéoRecormon®, Roche) et la darbepoetin alfa (Aranesp®, Amgen). Plus récemment, deux types de médicaments ont fait leur apparition sur le marché français, les biosimilaires de l’époétine alfa et une nouvelle molécule, au mode d’action innovant, la méthoxy polyéthylène glycol-époétine bêta (Mircera®, Roche), ou CERA (continuous eythropoietin receptor activator), en français ACE (activateur continu de l’érythropoïèse).

L’érythropoïétine endogène est principalement produite par le rein, cette protéine agit sur les progéniteurs érythroïdes médullaires : les burst formating unit erythroblasts (BFU-E) et les colony forming unit erythroblasts (CFU-E). L’érythropoïétine endogène agit sur les stades tardifs du développement de ces progéniteurs en stimulant leur prolifération. Toutefois, cette stimulation se fait en réalité par l’inhibition d’une apoptose [16].

Les époétines alfa et bêta ont la même composition en aminoacides et en hydrates de carbone que l’érythropoïétine endogène. En revanche, la darbepoetin alfa se distingue des époétines alfa et bêta. En effet, elle possède cinq chaînes glucidiques au lieu de trois pour les érythropoïétines recombinantes et l’érythropoïétine endogène. Cette particularité lui confère une demi-vie plus longue, permettant ainsi de réduire la fréquence d’administration pour les traitements au long cours. Ces médicaments s’administrent de façon pluri-hebdomadaire ou hebdomadaire par voie sous-cutanée ou intraveineuse. Par définition, les biosimilaires présentent le même mode d’action que leur princeps, l’époétine alfa.

L’utilisation des ASE a permis de considérablement améliorer la prise en charge des patients insuffisants rénaux chroniques avec une augmentation significative de l’hémoglobinémie moyenne en Europe et aux États-Unis [17] avec un gain de 1,5 g/dL en six ans chez des patients insuffisants rénaux terminaux [18]. Cette meilleure prise en charge a donc permis de réduire le recours aux transfusions, d’améliorer la qualité de vie, les capacités cognitives/physiques et les fonctions cardiovasculaires des patients [17]. Par ailleurs, l’utilisation des ASE chez les patients dialysés chroniques permettrait d’améliorer la survie des patients [10].

Cependant, comme tout médicament, les ASE ne sont pas dépourvus d’effets indésirables. L’hypertension est l’un des effets secondaires les plus fréquents [19] et des troubles neurologiques peuvent également survenir, favorisés par une augmentation trop rapide de l’hémoglobinémie ainsi que par une hypertension.

Des thromboses peuvent également se produire avec une incidence de 29-39 % [20]. Ces thromboses semblent dues à une augmentation de la viscosité sanguine ainsi qu’à l’amélioration de l’hémostase primaire sous ASE.

Enfin, des anticorps anti-érythropoïétines peuvent apparaître [21] et provoquer une érythroblastopénie : pure red cell aplasia (PRCA), dans sa forme la plus sévère. Il s’agit d’un effet indésirable rare, mais qui est apparu majoritairement chez les patients traités par époétine alfa (spécifiquement l’Eprex®, Janssen-Cilag) par voie sous-cutanée, en Europe, à partir de 1998. Des changements de formulation pour remplacer la serum albumine bovine par du Tween 80 auraient été responsables de cette complication [21]. Ce nouvel excipient interagissait avec le revêtement du piston de la seringue pré-remplie, entraînant un relargage de particules fixant l’époétine alfa, formant des agrégats hautement immunogènes, entraînant la formation d’anticorps anti-érythropoïétine. Cet effet indésirable grave souligne la complexité de ces médicaments et les différences d’innocuité qui peuvent survenir au sein d’une même classe. En effet, même si les différents ASE sont relativement comparables, une simple différence dans le processus de fabrication semble avoir eu des conséquences très importantes dans le cas des érythroblastopénies. Cette question est un élément crucial aujourd’hui avec la commercialisation des biosimilaires, aux processus de fabrication et composition différents des médicaments « princeps » déjà commercialisés.

Traitement de l’anémie : l’ACE

L’ACE est un médicament de l’anémie récent, à longue durée d’action, du fait de l’addition d’un polymère de méthoxypolyéthylèneglycol. Cette pégylation prolonge la demi-vie du médicament (environ 130 heures) [22]. Cette augmentation de la demi-vie n’est pas la seule caractéristique de ce médicament. La modification de la protéine a également permis d’obtenir un nouveau mode d’action. En effet, il a été montré que c’est la fixation de la molécule sur son récepteur qui génère le message intracellulaire indispensable à l’efficacité, et pas la durée de sa fixation sur ce dernier. Ainsi l’ACE, dont l’affinité pour le récepteur est faible, lui permet de se fixer sur son récepteur, puis de s’en détacher pour se fixer à nouveau sur un autre récepteur. Ce sont ces fixations multiples qui génèrent des stimulations répétées du récepteur, une demi-vie prolongée en limitant la dégradation du médicament par internalisation du couple récepteur-ligand, et une activité prolongée. Ce mode d’action diffère considérablement de celui des ASE, et confère à ce médicament des propriétés qui lui sont caractéristiques.

Cette conséquence pharmacocinétique de la pégylation a permis de réduire la fréquence d’administration avec une injection mensuelle, ce qui pourrait améliorer la prise en charge de l’anémie chez les patients insuffisants rénaux. Actuellement, le CERA (Mircera®, méthoxypolyéthylène glycol époétine bêta, Roche) est disponible en France. Il présente le même profil de tolérance que les ASE et s’administre indifféremment par voie sous-cutanée ou intraveineuse, avec des demi-vies similaires quelle que soit la voie d’administration choisie [22]. En termes d’efficacité, plusieurs études ont montré qu’une injection mensuelle de CERA permettait de corriger efficacement l’anémie chez le patient insuffisant rénal chronique, et cela de façon stable. L’étude MAXIMA [23] a comparé la stabilité de l’hémoglobine parmi des patients dialysés chroniques traités par CERA toutes les 4 semaines pour un premier groupe, toutes les 2 semaines pour un second groupe ou traité par un ASE toutes les 2 semaines pour le dernier groupe. Les résultats ont montré que la réponse au traitement était similaire entre les trois groupes de traitement où l’hémoglobinémie restait stable et à des valeurs comparables selon les groupes. Le profil de tolérance du médicament est similaire aux ASE et aucun cas d’érythroblastopénie n’a été rencontré lors des essais cliniques [42, 43].

Traitement de la carence martiale : les complexes injectables de fer

Il existe deux types de préparations de fer, les fers per os et les complexes injectables de fer. Les fers per os présentent deux inconvénients, une mauvaise tolérance digestive (même si c’est sans danger) et ils sont inefficaces pour maintenir l’équilibre en fer en cas de traitement de l’anémie par des ASE et notamment chez le patient hémodialysé chronique [24-27]. Ces inconvénients semblent être dus à la mauvaise observance lors de son utilisation, notamment à cause des troubles digestifs présents chez un quart des patients [28] et à une mauvaise absorption digestive en cas de prise au cours des repas [29].

En France, plusieurs complexes injectables de fer sont disponibles. Il existe les fer-saccharoses avec le Fer Actavis® (hydroxyde ferrique-saccharose, Actavis), le Fer Mylan® (complexe hydroxyde ferrique-saccharose, Mylan), le Fer Sandoz® (hydroxyde ferrique-saccharose, Sandoz) et le Vénofer® (complexe d’hydroxyde ferrique-saccharose, Vifor Pharma). De plus, le fer-dextran avec le Ferrisat® (complexe d’hydroxyde ferrique et de dextran, HAC Pharma) et plus récemment le Ferinject® (carboxymaltose ferrique, Vifor Pharma) sont également disponibles.

En effet, le fer à proprement parler ne peut être injecté tel quel. Les atomes de fer doivent être inclus dans une structure chimique, un polynucléaire d’hydroxyde ferrique, complexé à un ligand. C’est la raison pour laquelle on parle de complexes injectables de fer et non de fers injectables, d’une part, et que plusieurs produits différents sont sur le marché, d’autre part. Toute la différence entre ces produits repose donc sur le complexe et non sur l’atome de fer, expliquant ainsi que ces produits ne soient pas équivalents en termes d’efficacité et de tolérance.

Ainsi, des accidents allergiques plus fréquents et plus graves sont observés et ont été rapportés avec les fer-dextrans de haut poids moléculaire, notamment vis-à-vis des autres formes injectables [30]. De plus, la FDA a montré que la fréquence des effets indésirables engageant le pronostic vital était plus importante pour le fer-dextran (InFed® et Dexferum®) que pour les autres complexes injectables de fer [30]. En effet, les risques de tels effets indésirables étaient 1,5, 5,5 et 18,8 fois plus importants pour le Ferrlecit®, le InFed® et le Dexferum® respectivement par rapport au fer-saccaharose (Vénofer®) [30].

En France, plusieurs complexes injectables de fer sont disponibles, les fer-saccharoses avec le Vénofer (complexe d’hydroxyde ferrique-saccharose, Vifor Pharma) et ses génériques, le fer-dextran avec le Ferrisat® (complexe d’hydroxyde ferrique et de dextran, HAC Pharma) et plus récemment le Ferinject® (carboxymaltose ferrique, Vifor Pharma). En plus de leurs différences en termes d’efficacité et de tolérance, ces produits ne se manipulent pas de la même façon. Par exemple, le Vénofer® s’administre en perfusion IV lente et en au moins 1 heure et 30 minutes alors que le Ferinject® peut être administré en 15 minutes et à des doses plus fortes si nécessaire.

Conclusion

L’anémie est fréquente en néphrologie, l’étiologie de cette baisse de l’hémoglobinémie est multiple avec notamment une baisse de la production d’EPO endogène et une carence martiale. La bonne prise en charge de l’anémie consiste donc dans un premier temps en une exploration complète avec les bonnes définitions.

Les ASE ont très rapidement trouvé leur place en néphrologie, ils sont très largement utilisés et ont permis de considérablement améliorer la prise en charge des patients insuffisants rénaux chroniques en réduisant notamment le recours aux transfusions sanguines. Cette classe de médicaments présente également l’avantage d’avoir un bon profil de tolérance, à l’exception des érythroblastopénies, effet indésirable rare, mais grave, dont l’incidence a considérablement chuté ces dernières années.

Cependant, il est également essentiel d’explorer et traiter une éventuelle carence martiale chez ces patients. Dans ce cas, le recours au fer injectable, nettement supérieur et mieux toléré que le fer oral, devient prépondérant. Il permet d’obtenir outre un traitement de la carence martiale, une réponse meilleure et plus rapide à l’EPO.

Ainsi, même si cette complication est fréquente chez les patients insuffisants rénaux, les professionnels de santé disposent de moyen pour y pallier, mais pour cela son exploration est essentielle afin de pouvoir traiter au mieux ces patients.

Conflits d’intérêts: aucun.

Références

1. Locatelli F, Aljama P, Bárány P, et al. Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 2004 ; 19 (Suppl. 2) : ii1-47.

2. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2006 ; 47 : S11-145.

3. Locatelli F, Covic A, Eckardt KU, et al. Anaemia management in patients with chronic kidney disease : a position statement by the Anaemia Working Group of European Renal Best Practice (ERBP). Nephrol Dial Transplant 2009 ; 24 : 348-354.

4. Locatelli F, Becker H. Update on anemia management in nephrology, including current guidelines on the use of erythropoiesis-stimulating agents and implications of the introduction of « biosimilars ». Oncologist 2009 ; 14 (Suppl. 1) : 16-21.

5. Kidney Early Evaluation Program. Am J Kidney Dis 2005 ; 45 : S1-135.

6. Astor BC, Muntner P, Levin A, et al. Association of kidney function with anemia : the Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988-1994). Arch Intern Med 2002 ; 162 : 1401-1408.

7. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease : evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002 ; 39 : S1-266.

8. Levey AS, Eckardt K-U, Tsukamoto Y, et al. Definition and classification of chronic kidney disease : a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005 ; 6/7 : 2089-2100.

9. Nangaku M, Eckardt K.U. Pathogenesis of renal anemia. Semin Nephrol 2006 ; 26 : 261-268.

10. Hsu C-Y, McCulloch CE, Curhan G.C. Iron status and hemoglobin level in chronic renal insufficiency. J Am Soc Nephrol 2002 ; 13 : 2783-2786.

11. Post JB, Wilkes BM, Michelis M.F. Iron deficiency in patients with chronic kidney disease : potential role for intravenous iron therapy independent of erythropoietin. Int Urol Nephrol 2006 ; 38 : 719-723.

12. Jacobs C, Frei D, Perkins A.C. Results of the European Survey on Anaemia Management 2003 (ESAM 2003) : current status of anaemia management in dialysis patients, factors affecting epoetin dosage and changes in anaemia management over the last 5 years. Nephrol Dial Transplant 2005 ; 20 (Suppl. 3) : iii3-24.

13. Sargent JA, Acchiardo S.R. Iron requirements in hemodialysis. Blood Purif 2004 ; 22 : 112-123.

14. Akmal M, Sawelson S, Karubian F, et al. The prevalence and significance of occult blood loss in patients with predialysis advanced chronic renal failure (CRF), or receiving dialytic therapy. Clin Nephrol 1994 ; 42 : 198-202.

15. Fudin R, Jaichenko J, Shostak A, et al. Correction of uremic iron deficiency anemia in hemodialyzed patients : a prospective study. Nephron 1998 ; 79 : 299-305.

16. Eschbach J.W. Anemia management in chronic kidney disease : role of factors affecting epoetin responsiveness. J Am Soc Nephrol 2002 ; 13 : 1412-1414.

17. Deray G. Hemoglobin variability in patients with chronic renal insuffiency. Nephrol Ther 2008 ; 4 : 549-552.

18. Lacson E Jr, Ofsthun N, Lazarus JM. Effect of variability in anemia management on hemoglobin outcomes in ESRD. Am J Kidney Dis 2003 ; 41 : 111-24.

19. Wish JB, Coyne D.W. Use of erythropoiesis-stimulating agents in patients with anemia of chronic kidney disease : overcoming the pharmacological and pharmacoeconomic limitations of existing therapies. Mayo Clin Proc 2007 ; 82 : 1371-1380.

20. Besarab A, Bolton WK, Browne JK, et al. The effects of normal as compared with low hematocrit values in patients with cardiac disease who are receiving hemodialysis and epoetin. N Engl J Med 1998 ; 339 : 584-590.

21. Rossert J, Casadevall N, Eckardt K.U. Anti-erythropoietin antibodies and pure red cell aplasia. J Am Soc Nephrol 2004 ; 15 : 398-406.

22. Macdougall I.C. Novel erythropoiesis-stimulating agents : a new era in anemia management. Clin J Am Soc Nephrol 2008 ; 3 : 200-207.

23. Levin NW, Fishbane S, Cañedo FV, et al. Intravenous methoxy polyethylene glycol-epoetin beta for haemoglobin control in patients with chronic kidney disease who are on dialysis : a randomised non-inferiority trial (MAXIMA). Lancet 2007 ; 370 : 1415-1421.

24. Macdougall IC, Tucker B, Thompson J, et al. A randomized controlled study of iron supplementation in patients treated with erythropoietin. Kidney Int 1996 ; 50 : 1694-1699.

25. Markowitz GS, Kahn GA, Feingold RE, et al. An evaluation of the effectiveness of oral iron therapy in hemodialysis patients receiving recombinant human erythropoietin. Clin Nephrol 1997 ; 48 : 34-40.

26. Fishbane S, Lynn R.I. The efficacy of iron dextran for the treatment of iron deficiency in hemodialysis patients. Clin Nephrol 1995 ; 44 : 238-240.

27. Nissenson AR, Lindsay RM, Swan S, et al. Sodium ferric gluconate complex in sucrose is safe and effective in hemodialysis patients : North American Clinical Trial. Am J Kidney Dis 1999 ; 33 : 471-482.

28. Ranfaing E. Treatments of the martial deficiencies : preparations available in France. Nephrol Ther 2006 ; 2 (Suppl. 5) : S337-340.

29. Kessler M. Safety of parenteral iron therapy. Nephrol Ther 2006 ; 2 (Suppl. 5) : S350-355.

30. Chertow GM, Mason PD, Vaage-Nilsen O, et al. Update on adverse drug events associated with parenteral iron. Nephrol Dial Transplant 2006 ; 21 : 378-382.


 

About us - Contact us - Conditions of use - Secure payment
Latest news - Conferences
Copyright © 2007 John Libbey Eurotext - All rights reserved
[ Legal information - Powered by Dolomède ]