Normal salin versus heparin for maintenance of central venous catheter patency

ARTICLE

Auteur(s) : F Ermine¹, K Touzin¹, J Bibeau¹, K Houle², J-F Bussières¹

¹Département de pharmacie et Unité de recherche en pratique pharmaceutique (URPP), CHU Sainte-Justine, Montréal, Québec, Canada
²Direction des soins infirmiers, CHU Sainte-Justine, Montréal, Québec, Canada

Les solutions de chlorure de sodium (NaCl) 0,9 % sont testées pour maintenir la perméabilité des cathéters veineux périphériques (CVP) et centraux (CVC) depuis le début des années 1990 [1] mais, encore de nos jours, une controverse persiste quant à leur efficacité réelle sur le maintien des CVC, par suite du manque de puissance des études publiées sur le sujet [2], actuellement, dans les établissements de santé tant pour les patients hospitalisés qu’ambulatoires. L’attitude clinique de référence est constituée par l’héparinisation des CVC, laquelle provoque des problèmes de surdosages, des troubles de la fonction hématologique (trombocytopénie, allongement du temps de céphaline activé) et des réactions d’hypersensibilité [3, 4]. Les risques de surdosages associés à son utilisation sont importants.

Un surdosage d’héparine dû à un entretien de cathéters peut entraîner une hémorragie importante nécessitant l’administration subséquente de sang frais, de culots de globules rouges et de protamine, ainsi qu’une impossibilité de procéder à une intervention chirurgicale chez le patient [3]. Ces surdosages occasionnent donc une augmentation des risques (morbidité et mortalité) et des coûts associés aux effets indésirables liés à l’utilisation de l’héparine. Ils sont parfois dus à une erreur de dose qui provoque une héparinémie nettement supérieure au taux nécessaire. Cependant, ils sont le plus souvent causés par une accumulation de doses d’héparine suite à l’administration de plusieurs doses de prophylaxie dans une journée, à un même patient. À ces risques de surdosages s’ajoutent les cas d’hypersensibilité et le fait que cette molécule ne doit jamais être administrée en cas d’antécédent de thrombopénie grave de type II, de maladies hémorragiques constitutionnelles ou de lésions organiques susceptibles de saigner [3].

Plusieurs facteurs contributifs peuvent engendrer des erreurs de médication ou de doses relatives à l’utilisation de l’héparine au sein d’un hôpital, telles que la disponibilité de différentes concentrations d’héparine dans l’unité de soins, l’utilisation de flacons d’héparine sur lesquels sont apposées des étiquettes parfois difficiles à lire, l’absence de protocole ainsi que le manque de communication entre les médecins et le personnel infirmier.

De plus, l’association de l’héparine avec certaines substances actives telles que l’acide acétylsalicylique, les AINS ou le dextran 40 favorise le risque hémorragique par inhibition de la fonction plaquettaire [5].

L’incorporation à l’arsenal thérapeutique du salin lock pour le maintien de la perméabilité des voies d’accès veineuses centrales pourrait permettre de limiter l’ensemble de ces risques. Prochainement, le département de pharmacie préparera quotidiennement des seringues pré-remplies de salin pour l’entretien des CVP via les chariots de médicaments décentralisés dans les unités de soins. Dans ce contexte, notre équipe s’est intéressée à la possibilité d’utiliser ces mêmes seringues pour l’entretien des CVC, éliminant ainsi l’héparine 100 unités/mL et les risques qui peuvent en découler. L’objectif de cette étude consiste à comparer l’efficacité du salin lock et de l’heparin lock pour le maintien de la perméabilité des CVC.

Méthode

Lieu de l’étude

Déroulement de l’étude

Revue documentaire

Rencontres avec les AIC dans les unités de soins

Résultats

Revue documentaire

Rencontres avec les AIC dans les unités de soins

Des cliniques externes ont été consultées : les urgences, le centre de jour, l’hémodialyse, la pédiatrie adolescent et l’ABAD (antibiothérapie à domicile). Les AIC de chacun de ces services ont été contactés par téléphone et ensuite rencontrés par l’assistant de recherche au sein de leur unité de soins respective. La durée moyenne des rencontres avec chaque AIC a été évaluée à environ vingt minutes. Les informations collectées par écrit suite à ces rencontres sont présentées dans le tableau 2. Le recueil indique non seulement une variété de pratiques, mais aussi une disparité quant à l’information disponible (i.e. dose, agent utilisé, protocole si obstruction, etc.). Au Québec, des changements législatifs apportés en 2003 permettent l’autorisation d’ordonnance collective ; ainsi en vertu d’une ordonnance collective rédigée par un médecin/groupe de médecins, un pharmacien ou une infirmière pourrait initier une dose de sérum salin ou d’héparine pour l’entretien d’un cathéter de façon uniforme. Dans la pratique actuelle, ces ordonnances individuelles sont parfois rédigées par le médecin ; à défaut, l’infirmière l’initie d’elle-même sans forcément qu’il y ait une ordonnance active. Bien qu’il n’y ait pas toujours d’ordonnance active, il existe une politique de procédure bien définie de soins infirmiers traitant de l’héparinisation des cathéters centraux et de la désobstruction avec de l’alteplase. L’infirmière possède donc à porter de mains les ressources nécessaires pour hépariniser un cathéter.

Tableau 2 Tableaux récapitulatifs de l’utilisation des CVC après discussion avec les infirmières.

Discussion

Plusieurs études ont démontré une efficacité équivalente du salin comparée à l’héparine dans l’entretien des CVC. Dans ce sens, Stephens et al. ont démontré en 1997, qu’une occlusion s’était développée dans 9 des 53 cathéters double lumière utilisés et dont la perméabilité était conservée par de l’heparin lock contre 7 sur 33 pour les cathéters entretenus avec du salin lock. Les auteurs ont cependant conclu à l’absence de différence significative [6].

Une autre étude traitant de l’entretien de CVC et comparant l’administration de 20 mL de salin lock une fois par jour à celle de 2 mL d’heparin lock précédé par 20 mL de NaCl 0,9 %, est parue en 2004 [7]. La population à l’étude était composée de sujets adultes équipés d’un cathéter central à double lumière. Les auteurs ont noté la survenue d’une seule occlusion dans chacun des groupes étudiés et n’ont admis aucune différence significative [7].

Une étude espagnole récemment publiée par Fuentes i Pumarola et al. a aussi démontré une efficacité équivalente entre l’heparin lock 100 UI/mL et le salin lock dans le maintien de la perméabilité de CVC à triple lumière [8]. Celle-ci portait sur 95 CVC placés sur une population de patients âgés en moyenne de 52 ans. Trente-huit des patients recevaient de l’héparine alors que 57 recevaient du sérum salin pour le maintien de la perméabilité des CVC. Aucune obstruction n’a été relevée dans les deux groupes évalués après 48 heures de maintien [8].

En ce qui concerne le coût associé à l’usage du sérum salin, une revue documentaire publiée en 2008 a démontré un meilleur rapport coût efficacité du NaCl 0,9 % lorsque comparé à l’héparine [2]. Smith et al. ont aussi discuté de l’amélioration des coûts associés à l’utilisation du sérum salin par rapport à l’héparine dans l’entretien des CVC [1]. Selon cette étude, la conservation des CVC grâce au NaCl 0,9 % engendrerait un coût moindre [1]. De même, une étude japonaise regroupant 321 patients ayant des CVP a démontré un gain de 203,347 € par an associé au remplacement de l’héparine pour le maintien de la perméabilité [9]. En revanche, Bowers et al. ont estimé le coût d’un remplacement de CVC à plus de 1 900 $ et ont évalué que, malgré une diminution du côut quotidien d’entretien des cathéters grâce au sérum salin, l’augmentaion du nombre de remplacements de CVC, même si celui-ci est faible, n’incitait pas à la substitution de l’héparine par le sérum salin sur le plan économique [10].

Quatre études ont toutefois démontré une efficacité supérieure de l’heparin lock. Il s’agit de l’étude de Donna Jo Mayo et al., de Rabe et al., de Cesaro et al. et de Mudge et al. [11-14]. En effet, l’étude de Rabe et al. a illustré l’efficacité de fortes concentrations d’héparine, mais n’a démontré aucune différence significative entre l’héparine 100 UI/mL et le NaCl 0,9 % dans l’entretien des CVC [13]. L’étude de Cesaro et al. a présenté quant à elle une efficacité nettement supérieure associée à l’utilisation de l’héparine dans le maintien de la perméabilité des CVC lorsque comparée à l’utilisation du sérum salin [11]. Cependant, les protocoles d’entretien évalués dans cette étude ne sont pas en accord et ont pu introduire un biais relatif aux résultats présentés dans cette dernière [11]. Finalement, l’étude de Mudge et al. traite de l’entretien de cathéters de faible diamètre (24 gauges) dans une population de néonatologie [14]. Les auteurs obtiennent une différence significative et concluent que l’utilisation du NaCl 0,9 % n’est pas une solution optimale pour l’entretien des dispositifs de faible lumière [14]. Dans ce sens, deux auteurs ont démontré que le taux d’occlusion dans les cathéters de petit diamètre était supérieur [15, 16]. Il a aussi été démontré que l’usage courant de cathéters de faible lumière dans les unités de soins où sont admis les patients pédiatriques augmente l’incidence d’occlusion de CVC dans ces services cliniques [17]. Il est donc essentiel d’opter pour l’utilisation d’une solution de maintien de la perméabilité des CVC d’efficacité maximale.

Les données présentées dans la littérature justifient la controverse existant quant à la possibilité de remplacer l’heparin lock par le salin lock dans l’entretien des CVC et correspondent à ce que nous avons observé dans les unités de soins. La rencontre des AIC nous a permis de constater que cette polémique avait été observée plus de dix ans auparavant, lors du passage au NaCl 0,9 % pour le maintien de la perméabilité des CVP. En effet, ce passage avait déjà créé la controverse et la méfiance vis-à-vis de ce nouveau protocole, surtout en terme d’efficacité. Avec le recul, on sait aujourd’hui que l’entretien des CVP par le NaCl 0,9 % ne présente pas de différence significative comparativement à l’utilisation préalable de l’héparine [18, 19]. Tuncali BE et al. ont démontré l’absence de différence en ce qui concerne l’efficacité de ces deux agents (héparine vs sérum salin) sur une population de 200 patients ayant des cathéters radiaux périphériques [20].

Tout comme lors de l’implantation du NaCl 0,9 % avec les cathéters périphériques, une controverse perdure quant à l’efficacité de celui-ci pour l’entretien des CVC. En effet, les médicaments et les perfusions hautement osmolaires sont administrées via les CVC, alors que l’osmolarité des voies périphériques peut difficilement dépasser l’osmolarité physiologique sans créer des lésions des tissus endothéliaux veineux. De plus, un dispositif central est généralement mis en place pour une durée de l’ordre d’une semaine ou plus. Son entretien doit donc être efficace et éviter le risque d’infection.

Dans un contexte pédiatrique, l’innocuité du NaCl 0,9 % est préférable pour cette prophylaxie puisque l’index pharmacothérapeutique de l’héparine est encore plus étroit chez l’enfant que chez l’adulte. De ce fait, l’ensemble des services, à l’exception de l’angiographie, estime que le passage de l’héparine au NaCl 0,9 % dans le maintien de la perméabilité des CVC diminuerait les effets secondaires ainsi que le coût qui y est associé. De multiples craintes subsistent toutefois de la part des services concernant l’expansion de mauvaises pratiques d’utilisation. L’angiographie redoute une diminution d’efficacité et une augmentation des interventions de remplacement de cathéters onéreuses suite à l’utilisation du sérum salin. Quelques questions importantes ont été soulevées par les assistants(es) par rapport à un éventuel changement salin lock vs heparin lock. Il s’agit, pour la plupart, de questions d’ordre technique se rapportant à la fréquence de salinisation qui pourrait freiner le projet en cas d’augmentation des fréquences d’entretien ou de remplacement des cathéters, le choix des bouchons limitant la présence d’aiguille au chevet du patient ainsi que le format de prescription et de distribution du sérum salin dans les services.

De plus, l’intérêt des services quant à l’utilisation possible du sérum salin ne fait pas l’unanimité. Les réticences de certains services sont toutefois justifiées quant à l’équivalence d’efficacité des deux agents dans l’entretien des CVC, puisqu’ils craignent l’occurrence d’une augmentation du nombre d’obstructions de cathéter associées à l’utilisation du sérum salin. La controverse existant sur le sujet persiste et pousse les centres hospitaliers à conserver l’héparine dans l’entretien des CVC, en raison du manque de données probantes concernant l’efficacité et l’impact réel de l’utilisation du NaCl 0,9 %.

Cette étude nous a permis de constater qu’un manque de données subsiste concernant l’efficacité du sérum salin dans l’entretien des CVC et d’identifier les enjeux se rattachant à l’implantation de ce nouvel agent dans les services de par les différences observées entre chacun d’eux.

Cette étude possède toutefois des limites qui doivent être prises en compte pour une analyse pertinente. Seuls les articles en anglais, en français et en espagnol ont été retenus. Compte tenu qu’il existe peu d’études et qu’elles sont généralement non comparables, on ne peut agréger les données afin d’accroître la puissance statistique. En ce qui concerne la revue des pratiques auprès du personnel soignant, elle ne se limite qu’à une ou deux AIC par secteurs (alors qu’on retrouve au moins 3 AIC/journée de travail sur au moins deux horaires par quinzaine) et ne tient pas compte de l’opinion des médecins, résidents et externes en médecine.

Conclusion

Références

2 Shah PS, Ng E, Sinha AK. Heparin for prolonging peripheral intravenous catheter use in neonates. Cochrane Database Syst Rev 2005 ; 4 : CD002774.

3 Novak M, Cvitkovic M, Galic S, Luetic T, Cavar S, Puretic Z. The life-threatening hemodialysis catheter heparin lock caused bleeding in a child after peritoneal catheter removal. J Pediatr Surg 2008 ; 43 : E41-E44.

4 Yevzlin AS, Sanchez RJ, Hiatt JG, Washington MH, Wakeen M, Hofmann RM, et al. Concentrated heparin lock is associated with major bleeding complications after tunneled hemodialysis catheter placement. Semin Dial 2007 ; 20 : 351-4.

5 Thériaque : Banque de données sur le médicament - Infos Médicaments - Héparine [cité le 31 juillet 2009] http://www.theriaque.org/ (site visité le 12 août 2009).

6 Stephens LC, Haire WD, Tarantolo S, Reed E, Schmit-Pokorny K, Kessinger A, et al. Normal saline versus heparin flush for maintaining central venous catheter patency during apheresis collection of peripheral blood stem cells (PBSC). Transfus Sci 1997 ; 18 : 187-93.

7 Kaneko Y, Iwano M, Yoshida H, Kosuge M, Ito S, Narita I, et al. Natural saline-flush is sufficient to maintain patency of immobilized-urokinase double-lumen catheter used to provide temporary blood access for hemodialysis. Blood Purif 2004; 22 : 473-9.

8 Fuentes i Pumarola C, Casademont Mercader R, Colomer Plana M, Cordón Bueno C, Sabench Casellas S, Félez Vidal M, et al. Comparative study of maintenance of patency of triple lumen central venous catheter. Enferm Intensiva 2007; 18 : 25-35.

9 Fujita T, Namiki T, Suzuki T, Yamamoto E. Normal saline flushing for maintenance of peripheral intravenous sites. J Clin Nurs 2006 ; 15 : 103-4.

10 Bowers L, Speroni KG, Jones L, Atherton M. Comparison of occlusion rates by flushing solutions for peripherally inserted central catheters with positive pressure Luer-activated devices. J Infus Nurs 2008 ; 31 : 22-7.

11 Cesaro S, Tridello G, Cavaliere M, Magagna L, Gavin P, Cusinato et al. Prospective, randomized trial of two different modalities of flushing central venous catheters in pediatric patients with cancer. J Clin Oncol 2009; 27 : 2059-65.

12 Mayo DJ, Horne 3rd MK, Summers BL, Pearson DC, Helsabeck CB. The effects of heparin flush on patency of the Groshong catheter : a pilot study. Oncol Nurs Forum 1996 ; 23 : 1401-5.

13 Rabe C, Gramann T, Sons X, Berna M, Gonzalez-Carmona MA, Klehr HU, et al. Keeping central venous lines open : a prospective comparison of heparin, vitamin C and sodium chloride sealing solutions in medical patients. Intensive Care Med 2002 ; 28 : 1172-6.

14 Mudge B, Forcier D, Slattery MJ. Patency of 24-gauge peripheral intermittent infusion devices : a comparison of heparin and saline flush solutions. Pediatr Nurs 1998 ; 24 : 142-5, 149.

15 Gyves J, Ensminger W, Niederhuber J, Liepman M, Cozzi E, Doan K, et al. Totally implanted system for intravenous chemotherapy in patients with cancer. Am J Med 1982 ; 73 : 841-5.

16 Shulman RJ, Smith EO, Rahman S, Gardner P, Reed T, Mahoney D. Single- vs double-lumen central venous catheters in pediatric oncology patients. Am J Dis Child 1988 ; 142 : 893-5.

17 Wiener ES, Albanese CT. Venous access in pediatric patients. J Intraven Nurs 1998 ; 21 (5 Suppl.) : S122-S133.

18 Heilskov J, Kleiber C, Johnson K, Miller J. A randomized trial of heparin and saline for maintaining intravenous locks in neonates. J Soc Pediatr Nurs 1998 ; 3 : 111-6.

19 Kotter RW. Heparin vs saline for intermittent intravenous device maintenance in neonates. Neonatal Netw 1996 ; 15 : 43-7.

20 Tuncali BE, Kuvaki B, Tuncali B, Capar E. A comparison of the efficacy of heparinized and nonheparinized solutions for maintenance of perioperative radial arterial catheter patency and subsequent occlusion. Anesth Analg 2005 ; 100 : 1117-21.