ARTICLE
Auteur(s) : FA
Allaert
Hôpital du Bocage, Chaire d’évaluation médicale Ceren ESC
& Cenbiotech / DIM, BP 77 908, 21079 Dijon Cedex
Le rôle du pharmacien dans la prise en charge des usagers de
drogues est particulièrement important. Dans de nombreuses
situations, il est en effet le plus fréquemment au contact des
usagers de drogues pour assurer la bonne délivrance du traitement
de substitution, veiller à son bon usage, prévenir les associations
thérapeutiques inadaptées et aider l’usager de drogues par son
conseil pharmaceutique.
Dans leurs recommandations pour réduire « les mauvaises
utilisations des médicaments de substitution des opiacés », l’HAS
et l’Afssaps insistent sur le rôle majeur et spécifique du
pharmacien en indiquant que « le succès du traitement nécessite
l’établissement d’une relation de confiance
patient-médecin-pharmacien » [1]. On ne peut que se réjouir de
cette reconnaissance du pharmacien dans la prise en charge du
patient trop souvent encore uniquement décrite au travers de la
relation médecin-patient.
Parmi les médicaments de substitution, la buprénorphine haut
dosage (BHD) occupe une place prépondérante puisque, selon
l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT),
elle constitue le traitement de substitution de plus de 80 % des
patients pharmacodépendants majeurs aux opiacés soit de l’ordre de
80 000 personnes en France [2].
Pour mieux connaître la délivrance de la BHD par le pharmacien
et son opinion sur le bon usage de ce médicament, un observatoire
national a été conduit en pharmacie de ville. Cet observatoire
s’inscrit ainsi dans le cadre des recommandations de la Haute
autorité de santé qui préconisent la conduite d’observatoires
pharmacoépidémiologiques permettant de décrire et d’évaluer l’usage
des médicaments en conditions réelles [3].
Matériel et méthodes
Nature et objectif de l’observatoire
L’objectif de cet observatoire pharmacoépidémiologique national
transversal était de décrire de manière strictement
observationnelle la délivrance de la BHD en pharmacie de ville et
l’usage qui est fait de ce médicament dans la pratique quotidienne.
Recrutement des pharmaciens et des usagers
de drogues
Le recrutement des pharmaciens participant à l’enquête a été
effectué par courrier sur l’ensemble de la France. Chaque
pharmacien acceptant de participer à l’observatoire devait inclure
les 10 premiers usagers de drogues se présentant à la pharmacie
avec une ordonnance comportant la délivrance de Subutex®
(BHD). Aucun autre critère de sélection n’était prévu afin de ne
pas interférer avec la pratique quotidienne du pharmacien.
Données recueillies
L’observatoire comportait deux documents de recueil : un
questionnaire pharmacien et une fiche d’observation des patients.
Le questionnaire pharmacien décrivait les caractéristiques de
la pharmacie, l’expérience du pharmacien dans la délivrance de BHD
et le suivi des usagers de drogues, ses relations avec les médecins
et avec les usagers de drogues. La fiche d’observation des
patients décrivait leurs caractéristiques sociodémographiques (âge,
sexe, statut professionnel et familial, couverture sociale), la
délivrance de la BHD (initiation ou renouvellement, ancienneté du
traitement, existence d’un contact avec le prescripteur,
caractéristiques de l’ordonnance et conformité aux pratiques
recommandées, durée de la délivrance…). Elle comportait également
des éléments d’appréciation sur le bon usage de BHD au travers des
questions suivantes « L’usager de drogue vous paraît-il prendre
Subutex® en sublingual », « Pensez-vous qu’il injecte le
médicament », « Pensez-vous qu’il sniffe le médicament », «
Pensez-vous qu’il consomme de l’héroïne/autre stupéfiant », «
Pensez-vous que le patient consomme des benzodiazépines ? ».
De même pour chaque patient était aussi reporté le fait
d’avoir déjà présenté une ordonnance falsifiée et d’avoir plus d’un
médecin prescripteur. Le questionnaire utilisé est présenté en
Annexe A.
Analyse statistique
Etude descriptive
L’analyse statistique décrit successivement les caractéristiques
des usagers de drogues, les modalités de la délivrance de la BHD,
le pourcentage de personnes ayant un bon ou un mauvais usage de ce
produit, ainsi que la nature de ces mésusages.
Etude analytique
Le traitement statistique analyse les facteurs sociodémographiques
ayant un lien avec le bon ou le mauvais usage de la BHD.
Méthode statistique
Les descriptions des variables quantitatives ont été réalisées par
moyennes et écarts types et celles des variables qualitatives par
effectifs et pourcentages. Les comparaisons des moyennes ont
été conduites par des analyses de variance et les comparaisons de
pourcentages par des tests du Chi2 ou leurs équivalents non
paramétriques si nécessaire. L’identification des facteurs ayant
une influence sur le bon ou le mauvais usage de la BHD a fait appel
à des méthodes d’analyse multifactorielle de type régression
logistique. Les données ont été saisies et traitées avec le
logiciel SAS version 8.2 implanté sur console de travail SUN.
Le seuil de significativité a été fixé à α = 0,05 pour
l’ensemble des tests.
Résultats
Description des pharmacies
Sur l’ensemble de la France, 445 pharmacies ont contribué à
l’observatoire entre mars 2006 et octobre 2006. Plus de
la moitié d’entre elles (37,8 %) est située dans des villes de plus
de 100 000 habitants, 49,1 % dans des villes de 10 000 à 100
000 habitants et 13,1 % dans des villes de moins de 10 000
habitants. L’équipe pharmaceutique impliquée dans la délivrance de
BHD est composée dans la moitié des cas (50,5 %) d’un à deux
pharmaciens, et comprend au total 4 collaborateurs en moyenne en
plus du pharmacien responsable de la réalisation de l’observatoire.
Description des usagers de drogues sous BHD
Caractéristiques démographiques des usagers
de drogues sous BHD
Les 445 pharmacies ont inclus 3 772 usagers de drogues âgés de 35 ±
8 ans, de sexe masculin pour les trois quarts d’entre eux
(73,9 %). Sur le plan social, 91,4 % ont un domicile fixe, 52,8 %
ont une activité professionnelle, 48,6 % bénéficient de la sécurité
sociale des travailleurs salariés et 51,4 % de la CMU. Sur le plan
familial, 44,9 % vivent en couple et 41,8 % ont des enfants, 40,9 %
vivent seuls et 14,2 % vivent chez leurs parents.
Contexte de la délivrance de la BHD
La délivrance de BHD s’inscrit essentiellement dans le cadre d’un
renouvellement (97,2 %) chez un usager de drogues suivi par le
pharmacien depuis 3,5 ± 2,7 ans. Un contact entre le
pharmacien et le médecin a eu lieu chez 59,6 % des usagers de
drogues : 32,4 % il y a longtemps, 27,2 % récemment. Parmi ces
usagers de drogues, 89,3 % ont toujours été sous BHD.
Caractéristiques de la délivrance
de la BHD
Le nom de la pharmacie figure sur plus des deux tiers des
ordonnances (64,7 %). La durée moyenne de la prescription est
de 24,3 jours (médiane : 28), mais la délivrance est prévue
pour une durée maximale de 15 jours chez plus de la moitié des
patients (51,9 %), avec 30,8 % de délivrances hebdomadaires et 3,1
% de délivrances quotidiennes. En cas de délivrance quotidienne, la
prise de la BHD a lieu à l’officine dans 18,4 % des cas et au
domicile dans 81,6 %.
La posologie quotidienne médiane prescrite de BHD est de
8 mg (moyenne 9,1 ± 5,8 mg) prise en une seule fois pour
78,8 % des personnes. Lorsque la prise est fractionnée en deux, la
quantité totale n’est pas pour autant augmentée avec une posologie
médiane de 4 mg lors de chaque prise. Ces posologies sont
restées stables au cours des 12 derniers mois chez 62,6 % des
personnes, elles ont augmenté chez 12,7 % d’entre elles et diminué
chez 24,7 %.
Sur 43,6 % des ordonnances figurent d’autres médicaments, et
notamment des benzodiazépines et/ou des antidépresseurs que l’on
relève respectivement sur 27,2 % et 12,9 % des ordonnances.
Usagers de drogues et usage de la BHD
Selon les pharmaciens, les trois quarts des usagers de drogues
(75,5 %) prendraient la BHD en sublingual, 14,3 % se
l’injecteraient et 5,0 % la snifferaient (tableau 1 et figure 1). Un tiers (35,5
%) consommeraient en parallèle des benzodiazépines ce que
corroborent les informations figurant sur les ordonnances, et 15,4
% continueraient de consommer de l’héroïne ou d’autres stupéfiants.
Les pharmaciens pensent que parmi les personnes auxquelles ils
délivrent de la BHD, 12,5 % ont plus d’un médecin prescripteur, 4,6
% leur ont déjà présenté des ordonnances falsifiées (figure 1) et 12,7 % ont
déjà eu des réactions désagréables à leur égard.
Tableau 1 Les comportements des usagers de drogues
selon le pharmacien.
|
Non
|
Oui
|
NSP
|
Total
|
|
N
|
%
|
N
|
%
|
N
|
%
|
N
|
%
|
|
Prise de BHD en sublingual
|
429
|
11,7
|
2 763
|
75,5
|
467
|
12,8
|
3 659
|
100
|
|
Injection de BHD
|
2 485
|
67,9
|
525
|
14,3
|
653
|
17,8
|
3 663
|
100
|
|
Sniff de BHD
|
2 574
|
70,4
|
184
|
5,0
|
899
|
24,6
|
3 657
|
100
|
|
Consommation d’héroïne/stupéfiants
|
2 091
|
57,1
|
565
|
15,4
|
1 006
|
27,5
|
3 662
|
100
|
|
Consommation de benzodiazépines
|
1 848
|
50,7
|
1 291
|
35,5
|
503
|
13,8
|
3 642
|
100
|
|
Présentation d’ordonnance falsifiée
|
3 411
|
93,0
|
167
|
4,6
|
87
|
2,4
|
3 665
|
100
|
|
Plus d’un médecin prescripteur
|
2 789
|
76,1
|
456
|
12,5
|
417
|
11,4
|
3 662
|
100
|
Caractéristiques des patients et usage
de la BHD
Une étude statistique a été conduite pour évaluer le lien entre
caractéristiques socioprofessionnelles des patients et usage de la
BHD. En particulier, les fréquences des différents mésusages en
fonction de l’âge, du sexe et du statut vis-à-vis de la sécurité
sociale sont illustrées sur les figures 2 à 4. Pour tenir
compte du fait que les différentes caractéristiques
socioprofessionnelles corrélées avec l’usage de la BHD étaient
étroitement interdépendantes entre elles (exemple : l’insertion
professionnelle conditionne le statut d’assuré social), des études
en régression logistique ont complété les analyses précédentes afin
de déterminer celles ayant un lien majeur et indépendant sur le
mauvais usage et la suspicion de revente.
Ces analyses multifactorielles, résumées dans le tableau 2, montrent que :
- – les injections sont significativement plus fréquentes
chez les sujets âgés de plus de 30 ans (OR 1,6 [1,1 ; 2,3]),
sans emploi (OR 2,8 [1,9 ; 4,0]), sans domicile fixe (OR 2,0 [1,2 ;
3,4]) et vivant seuls (OR 1,5 [1,1 ; 2,0]) ;
- – les sniffs sont significativement plus fréquents chez
les hommes (OR 1,8 [1,0 ; 3,1]), sans emploi (OR 2,1 [1,2 ; 3,7]),
bénéficiant de la CMU (OR 1,8 [1,0 ; 3,2]), ce profil étant par
ailleurs associé à un plus jeune âge ;
- – la prise d’héroïne et/ou d’autre(s) stupéfiant(s)
pendant le traitement est significativement plus fréquente chez les
hommes (OR 1,8 [1,3 ; 2,6]), sans emploi (OR 3,6 [2,5 ; 5,2]), sans
domicile (OR 1,8 [1,0 ; 3,1]), bénéficiant de la CMU (OR 1,5 [1,1 ;
2,2]) ;
- – les prises de benzodiazépines sont significativement
plus fréquentes chez les sujets de plus de 40 ans (OR 2,0 [1,4
; 2,7]), sans emploi (OR 2,3 [1,7 ; 2,9]), vivant seul (OR 1,3 [1,0
; 1,6]), bénéficiant de la CMU (OR 2,1 [1,6 ; 2,8]), sans enfants
(OR 1,5 [1,1 ; 1,9]) ;
- – l’existence de prescripteurs multiples est plus
fréquente chez les hommes (OR 1,8 [1,2 ; 2,6]), sans emploi (OR 3,4
[2,2 ; 5,1]), bénéficiant de la CMU (OR 1,9 [1,3 ; 2,9]), sans
enfants (OR 1,6 [1,1 ; 2,3]) ;
- – la présentation d’ordonnances falsifiées est plus
fréquente chez les hommes (OR 2,5 [1,2 ; 4,9]), sans emploi (OR 4,1
[2,0 ; 8,4]).
Par ailleurs, face aux enjeux et aux difficultés du suivi des
usagers de drogues dans le cadre de leur pratique d’officine, 49,7
% des pharmaciens souhaiteraient bénéficier d’une formation en
matière de prise en charge des usagers de drogues dépendants aux
opiacés.
Tableau 2 Analyse en régression .logistique des
caractéristiques socioprofessionnelles corrélées au mauvais usage
de la BHD.
|
Injection
|
Sniff
|
Prise de stupéfiants
|
Prise de benzodiazépines
|
Prescripteurs multiples
|
Ordonnances falsifiées
|
|
OR
|
OR
|
OR
|
OR
|
OR
|
OR
|
|
[ IC95%
|
[ IC95%
|
[ IC95%
|
[ IC95%
|
[ IC95%
|
[ IC95%
|
|
IC95%]
|
IC95%]
|
IC95%]
|
IC95%]
|
IC95%]
|
IC95%]
|
|
p
|
p
|
p
|
p
|
p
|
p
|
|
Homme vs Femme
|
1,297
|
1,799
|
1,812
|
0,839
|
1,779
|
2,452
|
|
0,927
|
1,039
|
1,261
|
0,651
|
1,201
|
1,237
|
|
1,815
|
3,114
|
2,604
|
1,082
|
2,635
|
4,861
|
|
NS
|
p < 0,05
|
p < 0,01
|
NS
|
p < 0,01
|
p < 0,01
|
|
De 31 à 40 ans vs Jusqu’à 30 ans
|
1,591
|
1,263
|
1,055
|
1,432
|
1,011
|
1,109
|
|
1,104
|
0,734
|
0,736
|
1,092
|
0,690
|
0,627
|
|
2,292
|
2,173
|
1,514
|
1,880
|
1,482
|
1,961
|
|
p < 0,05
|
NS
|
NS
|
p < 0,05
|
NS
|
NS
|
|
Plus de 40 ans vs jusqu’à 30 ans
|
1,202
|
1,012
|
0,832
|
1,975
|
1,247
|
0,729
|
|
0,769
|
0,513
|
0,528
|
1,424
|
0,786
|
0,327
|
|
1,879
|
1,996
|
1,309
|
2,739
|
1,979
|
1,623
|
|
NS
|
NS
|
NS
|
p < 0,001
|
NS
|
NS
|
|
Sans emploi vs en activité
|
2,772
|
2,102
|
3,572
|
2,257
|
3,362
|
4,109
|
|
1,936
|
1,196
|
2,461
|
1,733
|
2,223
|
2,007
|
|
3,967
|
3,695
|
5,183
|
2,941
|
5,082
|
8,413
|
|
p < 0,001
|
p < 0,05
|
p < 0,001
|
p < 0,001
|
p < 0,001
|
p < 0,001
|
|
Sans domicile fixe vs Domicile fixe
|
1,995
|
1,220
|
1,789
|
1,264
|
1,550
|
1,472
|
|
1,167
|
0,540
|
1,030
|
0,766
|
0,871
|
0,675
|
|
3,411
|
2,757
|
3,108
|
2,087
|
2,759
|
3,214
|
|
p < 0,05
|
NS
|
p < 0,05
|
NS
|
NS
|
NS
|
|
Vit seul vs Vit maritalement ou en couple
|
1,462
|
1,373
|
1,128
|
1,264
|
0,978
|
1,011
|
|
1,077
|
0,861
|
0,821
|
1,000
|
0,697
|
0,596
|
|
1,984
|
2,190
|
1,549
|
1,599
|
1,372
|
1,716
|
|
p < 0,05
|
NS
|
NS
|
p < 0,05
|
NS
|
NS
|
|
CMU vs Sécurité sociale salarié
|
1,229
|
1,797
|
1,546
|
2,143
|
1,934
|
1,727
|
|
0,866
|
1,024
|
1,075
|
1,648
|
1,290
|
0,875
|
|
1,745
|
3,155
|
2,223
|
2,786
|
2,901
|
3,406
|
|
NS
|
p < 0,05
|
p < 0,05
|
p < 0,001
|
p < 0,01
|
NS
|
|
Sans enfant vs avec enfant
|
1,041
|
0,944
|
1,371
|
1,460
|
1,621
|
1,170
|
|
0,762
|
0,585
|
0,985
|
1,146
|
1,134
|
0,669
|
|
1,422
|
1,522
|
1,908
|
1,861
|
2,316
|
2,046
|
|
NS
|
NS
|
NS
|
p < 0,05
|
p < 0,01
|
NS
|
Discussion
Les pharmacies ayant participé à l’observatoire sont
majoritairement localisées dans les villes de 10 000-100 000
habitants : 49,2 % contre 26,2 % au niveau national et à l’inverse
sous-représentées dans les villes de plus de 100 000 habitants et
de moins de 10 000 habitants avec respectivement : 37,8 % vs 45,2 %
au niveau national et 13,1 % vs 18,2 % au niveau national [4].
S’il existe au niveau national une description des
caractéristiques des pharmacies [4], aucune donnée n’est par contre
disponible sur le profil des pharmacies participant au suivi des
patients toxicomanes. Dans ces conditions, il est difficile de
juger de la représentativité de notre propre échantillon.
Il n’est cependant pas étonnant de constater une différence
entre les caractéristiques des pharmacies impliquées dans ce type
d’activité et les données nationales, ne serait-ce qu’en raison du
caractère plutôt urbain de la toxicomanie.
De plus, pour des raisons de discrétion, certains usagers de
drogues vivant en zones rurales ou semi-rurales préfèrent se rendre
dans les pharmacies d’agglomérations plus importantes où le risque
est moindre de rencontrer des parents ou des voisins.
Les usagers de drogues bénéficiant d’une substitution par BHD
correspondent globalement à ceux décrits dans les études
précédentes [5-8] (tableau 3), mais on
note des tendances qui peuvent peut-être traduire une évolution au
fil des années du profil des usagers de drogues. En particulier,
ceci pourrait se traduire par une tendance à un certain
vieillissement de la population et un plus grand pourcentage de
ceux ayant un domicile fixe. Il serait intéressant pour
vérifier cette hypothèse de reproduire des observatoires
transversaux annuels ou bisannuels pour juger de l’évolution du
profil socioprofessionnel des personnes auxquelles est délivrée la
BHD.
La fréquence du nom de la pharmacie sur l’ordonnance est
variable selon les études de 26,1 % dans une étude conduite dans
les Vosges à 51 % dans une autre conduite en Aquitaine [9].
Cependant ces études sont déjà anciennes et une étude plus récente
conduite dans la région d’Arras [6] fait état d’un taux de 63 % qui
rejoint le taux de 64,7 % d’ordonnances où figure le nom de la
pharmacie dans notre observatoire. Depuis l’arrêté du 8 avril
2008, postérieur à l’observatoire, la mention du nom de la
pharmacie sur l’ordonnance est désormais obligatoire. Quant aux
contacts entre médecins et pharmaciens chez 59,6 % des personnes
auxquelles est délivrée de la BHD, il est comparable au taux de 54
% relevé dans l’étude de Feroni [10] ou de 53 % dans celle de
Jeantaud [5].
La fréquence des délivrances est mensuelle chez moins d’un
usager de drogues sur deux (46,1 %) et ceci pourrait refléter
également le fait que nombre des usagers de drogues sont sous
traitement de substitution depuis une longue période. Dans l’étude
de Jeantaud [5] conduite au début de la délivrance de la BHD et
donc sur des usagers de drogues ayant beaucoup moins de recul, une
délivrance mensuelle n’était réalisée que chez 11 % d’entre eux. On
soulignera cependant que plus de la moitié des usagers de drogues
(53,9 %) ont un régime de délivrance plurimensuelle ce qui
constitue une charge importante pour les pharmaciens qui font le
choix de s’investir dans leur suivi.
La posologie quotidienne de 8 mg est celle citée dans
l’étude Spesub [11] et proche de la prise de 8,3 mg par jour
rapportée par les usagers de drogues sous protocole Oppidum en 2005
[12], alors qu’elle est de 12,1 pour ceux hors protocole. Elle
s’inscrit dans la partie basse des fourchettes de prise relevées
dans une région, 11,5 mg [8]. Cette posologie se situe dans la
fourchette des doses de 6 à 12 mg par jour qui a été
identifiée dans une méta-analyse de 13 essais comparatifs comme de
nature à permettre une diminution de la consommation d’opiacés et
de benzodiazépines [9]. Par contre on ne saurait se satisfaire du
taux de 21,2 % des personnes, selon les pharmaciens, qui prennent
leur traitement par BHD en plusieurs fois, même si la quantité
totale quotidienne n’est pas augmentée. Ceci est contraire au bon
usage du médicament et expose à une moindre efficacité susceptible
d’inciter à la prise concomitante de drogues ou d’autres
médicaments. Il est à signaler qu’avec 35,5 % de consommateurs
réguliers, la prise de benzodiazépines reste également élevée dans
notre observatoire et supérieure au taux de 23 % relevé dans
l’étude Oppidum en 2005 [12]. Par contre, elle est un peu moins
fréquente que dans l’étude Thirion publiée en 2002 [8] où cette
consommation de benzodiazépines concernait 43 % des personnes.
Ces variations s’expliquent sans doute par un manque de
définition claire de ce qui est entendu par consommation de
benzodiazépines dans les différentes études : consommation
quotidienne, régulière, occasionnelle… mais également par des
pratiques régionales de prescription différentes. De même, les
15,4 % des personnes qui continuent à consommer de l’héroïne sont
comparables aux 11 % relevés dans l’étude Spesub [11].
Le pourcentage d’usagers de drogues s’injectant la BHD de 14,3
% est aussi strictement comparable aux 14 % relevés dans l’étude
Spesub [11] comme dans l’enquête Oppidum en 2000 [13] pour ceux
sous protocole. Pour les pratiques de sniff, nous avons retrouvé
peu de données antérieures sur ce mode de prise, à part dans
l’étude Trend [14] qui fait apparaître 8 % de personnes utilisant
ce mode de consommation, ce qui est là encore comparable aux 5 %
relevés dans notre observatoire, l’enquête Oppidum en (2005) [12]
donnant un pourcentage de 8 % pour les usagers de drogues sous
protocole et 30 % pour ceux hors protocole.
Le bon usage de BHD apparaît étroitement corrélé avec
l’insertion sociale des personnes et est significativement plus
fréquent chez les femmes que chez les hommes. En particulier
l’analyse des odds ratio de la régression logistique fait
apparaître que la prise sous forme de sniff, la prise de
stupéfiants associés, l’existence de prescripteurs multiples et la
présentation d’ordonnances falsifiées sont deux fois moins
fréquentes chez les femmes. En revanche, la fréquence de
l’injection et la prise de benzodiazépines sont comparables. On
remarque également que le bon usage est moins fréquent chez les
usagers de drogues les plus âgés, ce qui pourrait refléter l’effet
des campagnes sur le bon usage chez les plus jeunes dont ils ont
bénéficié dès les premières prescriptions de BHD. Les données
disponibles dans l’observatoire ne permettent pas de confirmer
cette hypothèse.
Le taux de suspicion de revente de 14,1 %, est lui aussi très
comparable aux 13 % relevés en 1999 dans l’étude de Jeantaud [5] et
l’existence de 12,5 % de prescripteurs multiples recouvre également
les 12 % décrits dans l’étude Thirion [8]. Selon
l’Assurance-maladie, en 2002, « seulement 6 % des usagers de
drogues recevant de la BHD (32 mg par jour et plus et qui
consultent plusieurs médecins) sont à l’origine de 25 % des unités
thérapeutiques remboursées » [1]. Quant au profil des personnes qui
se livrent à ces pratiques, peu d’informations sont là encore
disponibles dans la littérature et c’est l’un des intérêts de notre
travail que d’avoir tenté de l’approcher. Le caractère
masculin de ces comportements n’est cependant pas surprenant et
selon l’Osiap [15], la production d’ordonnances et d’ordonnances
volées est le fait du sexe masculin dans respectivement 66,0 % et
77,7 % des cas. Quant aux autres critères apparaissant
significatifs dans les analyses en régression logistique, ils
témoignent essentiellement de la corrélation existante entre
précarité et comportements délictuels dans cette population et de
la nécessité d’ouvrir la triade médecin/pharmacien/usager de
drogues aux assistantes sociales et aux travailleurs sociaux de
manière générale.
Le taux de réactions désagréables signalées pour 12,7 % des
personnes témoigne de l’engagement des pharmaciens dans cette lutte
contre les dépendances qui parfois peut prendre place dans un
climat tendu auxquels ils ne sont pas a priori préparés et qui
devrait être abordé dans les formations dont la moitié d’entre eux
souhaitent pouvoir bénéficier, les formations universitaires étant
à ce jour quasi inexistantes. Il paraît judicieux d’en
envisager la mise en œuvre. La formation continue pourrait
être envisagée en s’adressant à l’équipe officinale, portant sur
des thèmes théoriques et pratiques qui permettraient d’améliorer le
bon usage, comme par exemple le déploiement du travail en réseau
qui se matérialise dans un premier temps par des contacts
téléphoniques systématiques puis par l’instauration d’un traitement
de substitution. Pour mémoire, tout pharmacien qui contacte un
médecin suite à la détection d’un problème ou suite à la nécessité
d’avoir un complément d’information auprès d’un médecin devrait
enregistrer et dater sur l’ordonnance le contenu de cette
communication.
Les professionnels formés pourraient ainsi tenter d’instaurer
systématiquement un dialogue avec l’usager de drogues, et vérifier
lors de chaque visite à la pharmacie si la posologie a été
modifiée, et montrer ainsi au patient qu’il existe un suivi
collégial médecin-pharmacien de son dossier. La mise à
disposition d’un nouvel outil thérapeutique comme Suboxone pourrait
permettre d’apporter un renouveau à l’alliance thérapeutique
médecin/pharmacien/patient. Suboxone est une association fixe de
buprénorphine et de naloxone dans un rapport de 4 pour 1, dont
l’objectif est de diminuer le potentiel d’abus (trafic et mésusage
par voie intraveineuse et/ou nasale) de la buprénorphine tout en
conservant la même efficacité et la même tolérance.
Par ailleurs, il pourrait être intéressant d’impliquer davantage
les travailleurs sociaux à travers ces formations continues,
impliquant l’ensemble de l’équipe officinale, ce qui pourrait
contribuer à optimiser cet accompagnement dans la prise en charge
de ces patients souvent désocialisés.
Tableau 3 Comparaison des profils des usagers de
drogues bénéficiant d’une substitution par BHD.
|
Jeantaud (1999) n = 79
|
Vignau (2001) n = 142
|
Fhima (2001) n = 909
|
Thirion (2002) n = 2 078
|
|
|
Âge
|
31 ans
|
26 ans
|
30 ans
|
34 ans
|
35 ans
|
|
Sexe masculin
|
71 %
|
76 %
|
72 %
|
76 %
|
73,9 %
|
|
Couple ou famille
|
68 %
|
76 %
|
79 %
|
Non précisé
|
59 %
|
|
Insertion professionnelle
|
37 %
|
40 %
|
51 %
|
Non précisée
|
53 %
|
|
Domicile fixe
|
Non précisé
|
82 %
|
85,2
|
Non précisé
|
91,4 %
|
|
Régime général
|
Non précisé
|
Non précisé
|
63 %
|
Non précisé
|
48,6 %
|
Conclusion
Cet observatoire réalisé en pharmacie de ville vient conforter
l’essentiel des résultats d’études précédentes et notamment celles
conduites chez les médecins en leur apportant une image en miroir.
Elle fait apparaître que les conditions de prescription et de
délivrance de la BHD sont encore perfectibles, de même que les
comportements des usagers de drogues qui en bénéficient.
Le pharmacien, qui est l’acteur de santé le plus souvent au
contact des utilisateurs de médicaments de substitution aux
opiacés, peut y contribuer tant en relayant les recommandations sur
le bon usage qu’en renforçant le lien avec les médecins
prescripteurs afin d’accompagner au mieux les usagers de drogues.
Des relations avec les travailleurs sociaux et des formations
continues impliquant l’ensemble de l’équipe officinale pourraient
contribuer à optimiser cet accompagnement.
Annexe A. Questionnaire de l’observatoire Pharmasub
Références
1 Anaes. Recommandations pour la pratique clinique, réduire les
mauvaises utilisations des médicaments de substitution des opiacés.
Service des recommandations professionnelles. Paris : Anaes,
2004 ; (juin).
2 Substitution aux opiacés en France, synthèse des informations
disponibles de 1996 à 2001 en France. Paris : OFDT, 2003.
3 Règlement intérieur de la commission de transparence version
22 juin 2005. NOR : SANX0530379X.
4 Insee. Activité des pharmacies et revenu des pharmaciens.
Paris : Insee Première, 2004 ; (955).
5 Jeantaud I, Haramburu F, Begaud B. Subsitution
treatment for opiate dependance : survey of community pharmacies in
Aquitaine. Therapie 1999 ; 54 : 251-5.
6 Vignau J, Duhamel A, Catteau J, Legal G,
Pho AH, Grailles I, et al. Practice-based
buprenorphine maintenance treatment (BMT) : how do french
healthcare providers manage the opiate-addicted patients ? J Subst
Abuse Treat 2004 ; 21 : 135-44.
7 Fhima A, Henrion R, Lowenstein W,
Charpak Y. Two year follow-up an opiod-user cohort treated
with high-dose buprenorphine (Subutex). Ann Med Interne (Paris)
2001 ; 152 (Suppl. 3) : IS26-IS36.
8 Thirion X, Lapierre V, Micallef J,
Ronfle E, Masut A, Pradel V, et al.
Buprenorphine prescription by general practitionners in a French
region. Drug Alcohol Depend 2002 ; 65 : 197-204.
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10 Feroni I, Aubisson S, Bouhnik AD,
Paraponaris A, Masut A, Coudert C, et al.
Collaboration between general practioners and pharmacists in the
management of patients on high-dosage buprenorphine treatment.
Prescribers’ practices. Presse Med 2005 ; 34 :
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11 Duburcq A, Charpak Y, Blin P, Madec L.
Two years follow-up of a heroin users cohort treated with high
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(Pharmacoepidemiologic follow-up of general practice Subutex). Rev
Epidemiol Sante Publique 2000 ; 48 : 363-73.
12 OPPIDUM. Observation des Produits Psychotropes Illicites ou
Détournés de leur Utilisation Médicamenteuse Afssaps et Centres
d’Evaluation et d’Information sur la Pharmacodépendance (CEIP)
Résultats de l’enquête 17 – octobre 2005.
13 Thirion X, Barrau K, Micaleff J,
Haramburu F. « Traitements de substitution de la dépendance
aux opiacés dans les centres de soins : le programme OPPIDUM des
Centres d’évaluation et d’information sur les pharmacodépendances
». Ann Med Interne 2000 ; 151 (Suppl. A) : A10-A17.
14 Bello PY, Toufik A, Gandilhon M,
Evrard I. Phénomènes émergents liés aux drogues en 2001.
Paris : OFDT, 2002.
15 Afssaps. Ordonnances suspectes, indicateurs d’abus possible.
Résultat des enquêtes 2004 et 2005. Paris : Afssaps, 2006.
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