Controlled prescriptions for ciprofloxacin, imipenem, teicoplanin and vancomycin : bacteriological evaluation and economical one-year impact

ARTICLE

Dans l'arsenal thérapeutique, les antibiotiques occupent une place importante tant au niveau des quantités consommées qu'au niveau du budget pharmaceutique [5, 8]. Selon les hôpitaux, ils représentent 10 à 40 % du budget consacré aux médicaments [6]. Le coût des thérapeutiques antibiotiques dépend non seulement du nombre et du type des antibiotiques disponibles (les nouvelles molécules à large spectre utilisées pour le traitement des infections à bactéries multi-résistantes sont souvent très coûteuses) mais aussi de la durée du traitement et de sa ré-évaluation périodique [1]. Par conséquent, le bon usage des antibiotiques à l'hôpital apparaît essentiel. L'amélioration de la prescription des antibiotiques doit permettre d'améliorer la qualité des soins et ainsi de diminuer la morbi-mortalité liée aux infections et à l'iatropathogénécité médicamenteuse. D'autre part, plusieurs travaux [2-4] ont montré que les antibiotiques exercent une pression de sélection sur les bactéries conduisant à l'augmentation de la résistance des bactéries à ces molécules. Cette étude, d'une durée de 1 an, a donc eu pour objectifs : 1) d'observer les pratiques de prescription de quatre antibiotiques injectables parmi les plus utilisés à l'hôpital Paul-Brousse (imipénème, ciprofloxacine, teicoplanine et vancomycine), 2) d'évaluer la documentation bactériologique des infections et 3) d'évaluer l'impact financier de la mise en place des prescriptions nominatives.

Patients et méthodes

Quatre fiches de prescription nominative concernant Tiénam^® (Imipénème), Ciflox^® injectable (Ciprofloxacine), Targocid^® (Teicoplanine) et Vancocine^® (Vancomycine) élaborées par les services pharmacie et microbiologie ont été mises à disposition, en février 1997, de tous les prescripteurs (internes, attachés, chefs de clinique, praticiens hospitaliers) des services de médecine interne, maladies infectieuses, oncologie médicale, hématologie, chirurgie hépato-biliaire et dans les trois services de gérontologie.

Chacune de ces fiches de prescription comprend dans une première partie les données administratives relatives au patient (nom, prénom, âge, sexe). Une deuxième partie comporte la notification du site de l'infection et le nom du germe isolé par le laboratoire de bactériologie en cas d'infection documentée. La posologie, la voie d'administration, la durée de traitement ainsi que le nom et la signature du médecin prescripteur sont indiqués dans une troisième partie.

Avant chaque dispensation un interne ou un pharmacien est chargé de l'analyse des prescriptions, en particulier vérification des posologies et vérification de la documentation bactériologique. L'appel du médecin par la pharmacie n'était effectué que face à une posologie ou une durée de traitement inhabituelle. Les dispensations pour les prescriptions sans documentation bactériologique des infections étaient limitées à 5 jours de traitement selon un consensus local édicté par le Comité du Médicament.

A partir de ces fiches, une analyse rétrospective a été réalisée en confrontant les prescriptions avec le dossier bactériologique du patient. Les résultats des données bactériologiques répertoriées dans le logiciel Netlab, associés à la consultation des référents des services cliniques, ont permis de classer les ordonnances en deux catégories : documentée ou probabiliste.

Sept cent vingt-huit ordonnances correspondant à 450 patients ont été analysées.

Résultats

Répartition des prescriptions de ciprofloxacine, teicoplanine, vancomycine et imipénème

Parmi les 728 prescriptions analysées, les ordonnances de ciprofloxacine (n = 293, 209 patients), teicoplanine (n = 159, 132 patients), vancomycine (n = 165, 97 patients) et imipénème (n = 111, 85 patients) représentent respectivement 40, 23, 22 et 15 %. Deux cent quatre-vingt-quatre prescriptions (39 %) sont bactériologiquement documentées. Les ordonnances de teicoplanine, d'imipénème, de vancomycine et de ciprofloxacine sont respectivement documentées à 49, 46, 45, et 27 %. La durée moyenne de traitement est de 10,1 jours pour ces prescriptions (tableau I). Quatre cent quarante-quatre prescriptions (61 %) correspondent à une attitude probabiliste, parmi lesquelles on note 73 % des ordonnances de ciprofloxacine, 55 % des ordonnances de vancomycine, 54 % des ordonnances d'imipénème et 51 % des ordonnances de teicoplanine (tableau II). Ces prescriptions d'une durée moyenne de traitement de 8,5 jours, concernent essentiellement les services d'hématologie (28,8 %), de chirurgie hépato-biliaire (22,3 %), d'oncologie médicale (21,8 %) et de réanimation (18,5 %).

Répartition des antibiotiques par service

Les prescriptions de ces quatre antibiotiques concernent essentiellement les services de chirurgie hépato-biliaire et d'onco-hématologie. Ces services regroupent 98 % des prescriptions de teicoplanine, 90 % des prescriptions de ciprofloxacine, 87 % des prescriptions de vancomycine et 85 % des prescriptions d'imipénème (figures 1 et 2).

Évaluation de la résistance des bactéries aux antibiotiques étudiés

Le tableau III présente les pourcentages de résistance à l'imipénème et à la ciprofloxacine des principales bactéries à Gram négatif en 1996 et en 1997. Il apparaît que la résistance bactérienne à l'imipénème ne concerne que les genres Pseudomonas et Acinetobacter. En revanche, la résistance à la ciprofloxacine est plus largement distribuée et implique la plupart des bactéries rencontrées dans les infections nosocomiales.

En 1997, 10 % des souches de staphylocoques coagulase négative étaient résistantes à la teicoplanine. Seules les souches isolées lors de deux hémocultures successives ont été prises en compte. Ces souches ont été isolées chez des patients transplantés hépatiques ou lors de septicémies (tableau IV). En revanche, aucune souche de Staphylococcus aureus résistante aux glycopeptides n'a été isolée à l'hôpital Paul-Brousse en 1997.

La mise en place des fiches de prescription nominatives de ciprofloxacine, teicoplanine, vancomycine et imipénème n'a pas modifié l'écologie microbienne de notre hôpital. En effet, en 1998, les pourcentages de résistance aux quatre antibiotiques étudiés des bactéries isolées de produits pathologiques à visée diagnostic sont similaires à ceux observés en 1996 et en 1997 (tableaux III et IV).

Évaluation de l'adéquation bactériologique des prescriptions

Parmi les prescriptions documentées de vancomycine, ciprofloxacine, impénème et teicoplanine, 85, 63, 52 et 52 % sont respectivement adaptées selon les critères bactériologiques (tableau V). Il apparaît ainsi que 64 % des prescriptions documentées (182 sur 288) sont adaptées selon les critères bactériologiques.

Évolution du budget antibiotique entre 1996 et 1997

La mise en place de ces fiches de prescription montre entre 1996 et 1997, une économie, pour un coût unitaire constant selon les prix de 1996, de 654 650 F (­ 23,6 %). Cette économie n'est pas imputable à une baisse d'activité de l'hôpital mais semble liée à une diminution des dépenses en imipénème, ciprofloxacine et glycopeptides (­ 40,2 %, ­ 20 % et ­ 13,7 % respectivement). La diminution de la consommation en ciprofloxacine injectable et en imipénème s'est traduite par un report des prescriptions vers la ceftriaxone (+ 50 %). Toutefois, la mise en place de ces fiches de prescription a permis de réduire le budget antibiotique de l'hôpital de 582 978 F (tableau VI).

La poursuite du contrôle de ces prescriptions en 1998 montre une légère augmentation des dépenses liées à ces antibiotiques (+ 2,5 %).

Discussion

Depuis plusieurs années, la prévalence des bactéries multirésistantes aux antibiotiques a fortement progressé. La gravité des infections qu'elles engendrent, notamment chez les patients immunodéprimés, a orienté l'antibiothérapie probabiliste vers la prescription des molécules les plus récentes à large spectre. De nombreuses études [1, 2, 4, 7] ont montré que ces pratiques favorisent non seulement l'émergence de nouvelles résistances mais aussi induisent des surcoûts importants. Cette étude a ainsi servi de base à une réflexion multidisciplinaire visant à optimiser la prescription des antibiotiques en prenant en compte leur activité mais aussi l'écologie bactérienne de l'hôpital et leur coût.

Compte tenu de nos résultats, il apparaît qu'un effort important doit être effectué afin de limiter la durée des prescriptions probabilistes. Cependant, ces résultats peuvent être expliqués non seulement par le nombre important (38 %) des prescriptions des services d'onco-hématologie mais également par la forte proportion de patients porteurs de dispositifs invasifs de longue durée (53,3 %) et de patients immunodéprimés à l'hôpital Paul-Brousse (47,2 % selon l'enquête de prévalence réalisée en 1997). D'autre part, il apparaît que la volonté de certains prescripteurs de rechercher un maximum de sécurité pour certains patients à risque puisse également expliquer l'importance des prescriptions probabilistes de ces antibiotiques à large spectre. A l'avenir, nous devrons essayer d'atteindre les recommandations de l'ANDEM préconisant une réévaluation de ces prescriptions à 72 heures. Cet objectif peut être envisagé dans les plus brefs délais grâce à l'informatisation récente du service de microbiologie permettant l'exportation des résultats dès leur validation. De plus, cette politique de maîtrise des prescriptions d'antibiotiques devra s'étendre très rapidement aux céphalosporines de troisième génération. Par ailleurs, près de 40 % des prescriptions documentées des antibiotiques suivis sont inadaptées selon les critères bactériologiques. Cependant, la fréquence des prélèvements plurimicrobiens tels que ceux provenant des liquides d'écoulement de drains abdominaux chez des patients transplantés hépatiques ou des malades ayant subi une chirurgie abdominale peut expliquer ce résultat. En revanche, dans tous les cas, les infections sur dispositifs intraveineux de longue durée ou les septicémies induisent peu d'inadéquation entre le germe isolé et la prescription antibiotique. Il apparaît ainsi clairement qu'un véritable programme de formation sur l'utilisation des antibiotiques à l'hôpital est nécessaire. La formation des nouveaux internes dès leur arrivée dans l'hôpital, la participation des médecins séniors au DIU de chimiothérapie anti-infectieuse sont des initiatives à inciter. La diffusion de protocoles d'antibiothérapie écrits et consensuels par sites infectés ainsi que des recommandations concernant les durées de prescription et les révisions de traitement pourraient s'effectuer via le système intranet de l'hôpital à l'instar de ce que nous réalisons avec les protocoles d'hygiène (lavage des mains, préparation de l'opéré...).

L'évolution du budget antibiotique entre 1996 et 1997 montre une diminution significative (24 %) des dépenses liées à ces antibiotiques, alors que l'activité des services de court séjour de l'hôpital a augmenté de 4,86 %. Le report des prescriptions de ciprofloxacine injectable et d'imipénème vers la ceftriaxone semble suggérer que la prescription systématique en première intention d'antibiotiques à large spectre n'est pas justifiée.

CONCLUSION

REFERENCES

1. Acar JF. Consequences of bacterial resistance to antibiotics in medical practice. Clin Infect Dis 1997 ; 24 : S17-8.

2. Auckenthaler R. Politique d'utilisation des antibiotiques et maîtrise de la résistance bactérienne à l'hôpital. In : Infection nosocomiale et résistance aux antibiotiques : évolution et tendance. Journées de l'hôpital Claude-Bernard. Paris : Arnette, 1993 : 77-9.

3. Ebert SC. Relationship between antimicrobial use and resistance. ASHP-Midyear-Clinical-Meeting 1996 ; 31 : PI-68.

4. Freeman J, Goldmann DA, McGowan JE Jr. Confounding and the analysis of multiple variables in hospital epidemiology. Infection Control 1987 ; 8 : 465-73.

5. Gyssens IC, Kullberg BJ. Improving the quality of antimicrobial drug use can result in cost containment. Pharm World Sci 1995 ; 17 : 163-7.

6. Pradeau S., Schrive I., Charbit M., Balansard G. Évaluation de la prescription nominative des antibiotiques dans un service de chirurgie générale et urgences. J Pharm Clin 1997 ; 16 : 249-53.

7. Rahal JJ, Urban C, Horn D, Freeman K, Segal-Maurer S, Maurer J, Mariano N, Marks S, Burns JM, Dominick D, Lim M. Class restriction of cephalosporin use to control total cephalosporin resistance in nosocomial Klebsiella. JAMA 1998 ; 280 : 1233-7.

8. Rao S, Machuga D. Clinical interventions reduce antimicrobial costs. Am J Hosp Pharm 1994 ; 51 : 703.