ARTICLE
Les erreurs thérapeutiques, parfois à l'origine d'une iatropathologie
médicamenteuse, sont directement liées à la formation
professionnelle, à l'organisation des circuits et à la qualité
de la communication entre les personnels de santé [11]. La prescription
est une des étapes du circuit du médicament qui doit conduire
à terme à la bonne administration du médicament.
Médecins et pharmaciens doivent donc associer leurs compétences
afin d'en optimiser la qualité.
Objectif
Dans une prescription médicale, il convient de distinguer la
forme et le fond. Les erreurs de fond ou erreurs scientifiques, se situent
au niveau de l'initiation de la prescription. Les erreurs de forme ou
erreurs techniques se situent au niveau de l'exécution pratique
des prescriptions. Ce sont ces erreurs de forme que nous avons étudiées.
De nombreuses études [6, 8, 13], montrent qu'une erreur de médication
comprend une erreur de formulation de la prescription et/ou une erreur
de réalisation de l'ordre médical. Une feuille de prescription
est donc proposée au service des urgences afin d'encourager la
précision et la lisibilité des prescriptions. L'objectif
de notre étude est de recenser les erreurs de prescription ou les
prescriptions incomplètes liées à une mauvaise utilisation
de cette feuille afin de proposer des mesures correctives.
Matériel et méthode
Les urgences médicales du CHU de Grenoble réunissent la
polyclinique, l'unité d'hébergement, l'unité psychiatrique,
l'unité de déchocage et l'unité médico-chirurgicale.
Elles gèrent 68 000 entrées par an.
Cette étude rétrospective porte sur 1 231 dossiers de
soins infirmiers, dont 951 comportent au moins un médicament prescrit,
et sur 1 267 dossiers médicaux. La moyenne d'âge de la population
étudiée est de 54,3 ans, avec un sexe ratio de 1. Nous avons
retenu 28 jours au hasard, sur une période de 6 mois, de manière
à obtenir 28 jours non consécutifs, avec 4 de chacun des
jours de la semaine (4 dimanches, 4 lundis, etc.).
Le dossier médical
L'étude du dossier médical a porté exclusivement
sur les rubriques suivantes : motif d'hospitalisation, antécédents,
traitement en cours, posologies, médecin traitant, avis des consultants
ou avis spécialisé, en-tête. Les critères retenus
pour l'étude du dossier médical sont les suivants :
Motif d'hospitalisation : il fait partie de l'en-tête et
se résume en un mot ou une phrase courte.
En-tête : cette zone comprend les informations suivantes
: nom, prénom, sexe, date de naissance, profession, adresse, situation
de famille, numéro de sécurité sociale, numéro
d'entrée, personne à prévenir.
Médecin traitant : c'est le « médecin de famille
» qui suit régulièrement le malade ou à défaut,
le spécialiste, si le malade vient dans le cadre d'une pathologie
relevant de celui-ci.
Antécédents : ils se répartissent en antécédents
médicaux, chirurgicaux, gynéco-obstétricaux et familiaux.
Traitement en cours : c'est le traitement que le patient prenait
juste avant d'entrer aux urgences. Il doit être réévalué
lors de l'hospitalisation.
Posologies : elles sont liées au traitement en cours,
donc, si le médicament n'a pas été inscrit, la posologie
ne le sera pas non plus.
Pour chacun de ces critères, il a été attribué
une appréciation : précis, imprécis ou absent.
Avis spécialisé (ou avis de consultants) : cette
zone est réservée aux spécialistes d'autres services
qui sont venus voir le malade et donnent leur avis sur la conduite à
tenir, le diagnostic ou le traitement à débuter. Ici, seule
la présence ou non de cet avis est comptabilisée : un avis
spécialisé a pu être demandé sans que le médecin
ne soit venu ou sans qu'il n'ait prescrit : demandé, non demandé.
Le dossier de soins
Les critères retenus sont ceux du 9 août 1991 (repris par
l'arrêté du 31 mars 1999) ou des recommandations émises
par le CHU de Grenoble en 1995 sur la formulation des prescriptions médicamenteuses.
Critères d'identification du prescripteur. Son identification
est évaluée en fonction des indicateurs suivants : nom écrit
en entier, initiales, absent, signature.
Critères du moment de la prescription : les indicateurs
heure et date doivent être précisés à chaque
nouvelle prescription.
Les critères suivants ont été classés en
lisible (en toutes lettres, en majuscules, sans faute d'orthographe ni
rature), illisible, abrégé (si illisible et abrégé,
le critère illisible est prioritaire), absent.
Critère d'identification de la spécialité
: nom correct de la spécialité.
Critère de dosage : le dosage unitaire doit être
précisé lorsqu'il existe plusieurs présentations
du médicament prescrit. L'unité peut être omise s'il
n'y a pas de risque de confusion.
Critère de posologie : la Fédération d'évaluation
hospitalière de notre établissement prévoit qu'elle
peut être exprimée en nombre d'unités galéniques
(ex. : 2 cp x 3/j). Ont été considérées comme
lisibles les formulations suivantes : 1-0-1, /24 heures ou /24 h ou 24
H, /jour, 1/min ou 1/mn ou 1.min 1 ou 1.mn
1, 1 cp à 10 heures ou 1 cp le soir, 1 cp de suite ou 1 cp
maintenant, sans rature ni faute d'orthographe.
Critères de forme galénique : la Fédération
d'évaluation hospitalière de notre établissement
autorise des abréviations. Même s'il n'existe qu'une forme
possible pour un médicament, il faut qu'elle soit précisée
afin de faciliter le travail de l'infirmière.
Critère de voie d'administration : la Fédération
d'évaluation hospitalière accepte ici aussi les abréviations.
Critère de fréquence des prises.
Critère de débit, vitesse d'injection : ce critère
ne concerne que les médicaments injectables au pousse-seringue
électrique (PSE), pompe, perfusion.
Ont été classés en précis, imprécis,
absent les paramètres suivants :
critère de l'horaire de prise par rapport au nycthémère
;
critère de l'horaire de prise par rapport à certains
médicaments.
Tous les dossiers physiquement consultables ont été traités,
qu'ils soient complets (dossier médical et dossiers de soins infirmiers)
ou incomplets (dossier médical ou dossier de soins absent). Les
dossiers complets mais ne comportant pas de prescription médicamenteuse
(0 médicament prescrit) ont également été
traités. Vingt-trois dossiers ont été annulés
volontairement car ils comprenaient un nom de malade illisible donc introuvable
dans les services, un malade présent à deux dates, ou qui
ne figurait pas sur le fichier de l'hôpital.
Résultats
Le dossier médical
* Informations concernant le malade : tableau
I
* Avis spécialisé
Il a été demandé dans 38 % des cas alors que pour
62 % des patients, il n'a pas été jugé utile.
Le dossier de soins
* Le prescripteur : tableau
II
Un médecin diplômé est à l'origine de la
prescription dans seulement 8,9 % des cas. La majorité des prescriptions
est réalisée par les internes en médecine (91 %).
0,1 % des prescriptions sont rédigées par les infirmières
qui peuvent « en l'absence du médecin mettre en œuvre
des protocoles écrits de soins d'urgence déterminés
au préalable par le médecin responsable » [10]. La
date figure sur 87 % des prescriptions et l'heure est mentionnée
dans 90 % des cas.
* Identification du médicament (tableau
III)
La dénomination du médicament est incorrecte dans 65 %
des cas et le dosage dans 20 % des cas. La posologie n'est pas correctement
lisible dans 80 % des cas.
* Modalités d'administration du médicament
(tableaux IV et V)
Discussion
La méthodologie
Cette étude a porté sur une durée de 6 mois avec
un recueil de dossiers choisis de manière aléatoire pour
ne conserver que 28 jours sur les 6 mois. Cette technique de recueil permet
de reconstituer artificiellement un mois de 28 jours en gommant le phénomène
de saisonnalité. La durée de l'étude aurait cependant
pu être allongée pour recueillir un nombre plus important
de dossiers. D'autre part, notre choix s'est porté sur un service
d'urgences car l'effectif tournant des patients, la surcharge de travail
des différentes corporations et le volume important des prescriptions
nous permettaient un recueil plus dense et diversifié d'incidents.
Les résultats
* Le dossier de soins
Trois catégories de prescripteurs ont été prises
en compte, en incluant les infirmières dont le champ de prescription
est très limité. Les internes dits « spécialistes
», les résidents ou « généralistes »
ainsi que les internes de nuit n'appartenant pas aux urgences, n'ont pas
été discernés. Notre étude montre que le prescripteur
n'est pas toujours identifiable. Il est donc difficile de remonter à
l'auteur des prescriptions en cas de problème dans l'exécution
et le suivi des thérapeutiques. S'agissant du point de départ
obligé de l'activité de ses collaborateurs dans le circuit
du médicament, le rôle du prescripteur dans l'information
des équipes pharmaceutiques et infirmières revêt un
caractère crucial pour la qualité des soins qu'il génère
et ne peut en aucun cas être négligé [15].
La précision de l'heure est indispensable aux infirmières
dans le cas particulier d'un service d'urgences où les patients
sont souvent hospitalisés moins d'une journée. Rappelons
cependant que les textes réglementaires n'accordent une importance
médico-légale qu'à la date.
La dénomination du médicament souvent incorrecte est liée
en partie au fait que l'écriture en minuscule y est comptabilisée
(dénomination illisible). Bien que ce critère soit certainement
trop sévère, il est souhaitable de favoriser une prescription
en majuscule, moyen simple permettant d'optimiser le travail des infirmières
et des pharmaciens.
Le dosage, pas toujours précisé, est pourtant indispensable,
d'une part, lorsque le médicament existe sous différents
dosages, d'autre part, il peut aussi permettre d'alerter l'infirmière
lorsqu'un même médicament existe sous diverses formes galéniques.
La règle de l'officine qui recommande de donner le plus faible
dosage lorsque celui-ci n'est pas précisé aurait pu être
acceptée, mais elle n'est pas toujours pertinente.
L'infirmière, face à des posologies absentes, est alors
responsable de ces actes et doit demander des précisions à
l'auteur de la prescription, se documenter, se référer aux
habitudes, voire aux conseils oraux, soit autant de risques de voir se
produire une erreur. La posologie « /j » est comptabilisée
comme une abréviation, et non comme un critère lisible contrairement
aux données bibliographiques. Le taux élevé d'abréviations
doit donc être relativisé.
La forme galénique, en général absente, concerne
pour la majorité les perfusions. Cette absence ne semble pas préjudiciable
à la qualité de la prescription car le personnel a l'habitude
de prescrire et d'administrer des injectables au pavillon d'urgences.
De même, la précision de la voie d'administration des injectables
permet de déduire leur forme. Enfin, la forme des aérosols
n'est pas précisée puisque seules les ampoules sont utilisées.
Parmi les voies d'administration absentes, nous avons comptabilisé
des voies qui pouvaient être déduites. Cependant si l'on
rapproche les 70 % de médicaments sans forme galénique précisée
des 53,5 % de voies d'administration omises, la déduction de la
forme médicamenteuse à administrer devient périlleuse.
Un effort soutenu est donc indispensable dans la mesure où, dans
un service d'urgences, un médicament sur deux est un injectable.
Le débit ou la vitesse d'injection doivent toujours être
précisés. Le terme « attente » dans une prescription
oblige l'infirmière au calcul du débit. Des facteurs aussi
aléatoires que ses habitudes, sa formation ou sa charge de travail
peuvent alors nuire au patient. Le médecin est tenu d'associer
systématiquement un débit à toute prescription de
perfusion, à moins qu'il ne fasse référence à
un protocole préétabli, auquel l'infirmière devra
se conformer strictement [4]. L'horaire d'administration est important
mais se heurte trop souvent à l'organisation du travail des infirmières.
Lorsque l'horaire est absent, l'infirmière est alors seule juge
de la planification de son travail. Pourtant, celui-ci conditionne dans
bien des cas l'efficacité et la tolérance d'un traitement
[17].
* Le dossier médical
L'absence du motif d'hospitalisation d'un patient complique le diagnostic
et empêche de renseigner la banque de données informatiques,
utile lors d'une prochaine hospitalisation. De même, les données
administratives de l'en-tête sont primordiales pour la saisie du
patient, les recherches ultérieures, le courrier des médecins,
ainsi que les études statistiques ou épidémiologiques.
Il est donc nécessaire de sensibiliser le personnel de l'accueil
sur l'importance des renseignements fournis par ces rubriques.
La méconnaissance du médecin traitant est partiellement
due au fait que le malade n'a pas de médecin attitré ou
régulier. Cette non-fidélité est favorisée
en ville par le nombre plus élevé de praticiens.
Les antécédents médicaux du patient doivent figurer
dans le dossier médical. Ils sont indispensables pour une bonne
prescription médicamenteuse. En effet, la connaissance d'une allergie,
d'un terrain physiopathologique, sont autant d'éléments
qui devront impérativement être pris en compte [3, 5]. Les
antécédents importants devraient même faire l'objet
d'une rubrique différente de celle des antécédents
secondaires.
Le traitement en cours est en général mal renseigné,
souvent par des externes en médecine, pour qui la connaissance
du médicament est encore insuffisante. Le cadre prévu à
cet effet sur la fiche de prescription des urgences est trop étroit,
ce qui justifie certainement pour une part cette insuffisance. Il devrait
certainement être agrandi.
D'autre part, il est courant qu'aux urgences, plusieurs médecins
s'intéressent à un même patient. Il faut souligner
à ce propos la difficulté que peut présenter ce type
de prise en charge ; la méconnaissance du traitement global du
patient est source d'erreur de médication : non-respect des contre-indications,
redondances, omissions [1].
Grâce à cet état des lieux, force est de constater
que la forme de la prescription présente des écarts importants
avec le référentiel : la fiche de prescription et le dossier
médical ne sont pas renseignés correctement et sont souvent
incomplets, l'identification du prescripteur est insuffisante. L'identification
primaire du médicament est précise (dénomination,
dosage), à l'inverse de l'identification secondaire (forme, posologie,
voie, fréquence, débit, vitesse d'injection, horaire de
prise).
Ce travail sur la forme de la prescription confirme les résultats
obtenus lors d'un précédent travail mené dans notre
établissement [7]. La comparaison avec les études anglo-saxonnes
est plus délicate dans la mesure où les méthodologies
utilisées sont difficilement superposables.
Néanmoins, il ne faut pas perdre de vue que tout dysfonctionnement
au cours de la réalisation de la prescription est une porte d'entrée
à des erreurs aux conséquences potentiellement lourdes pour
le patient [12]. Un tour d'horizon de la littérature montre d'ailleurs
que de nombreuses erreurs sont directement liées à la forme
de la prescription. Ainsi, en dispensation individuelle et lorsque la
prescription est manuscrite, les prescriptions illisibles ou ambiguës
représentent 0,4 à 7,2 % des erreurs de prescription [7,
18]. Vere [19] a mis en évidence une relation linéaire entre
le logarithme du pourcentage d'erreurs de médication et le nombre
de médicaments prescrits. La confusion du patient résulte
en général d'une confusion de dossiers de patients, et représente
0,8 à 1,8 % des erreurs de prescription [16]. Les abréviations
« officielles » ou particulières à un praticien
constituent une source d'erreur, de même que l'expression incorrecte
de la posologie. La confusion de noms de médicaments constitue
1,5 à 5,6 % des erreurs de prescription, l'expression incorrecte
de la forme pharmaceutique 1,9 à 7,3 % d'erreurs, la mauvaise expression
de la voie d'administration 1,1 à 17,7 % [7].
Si l'on se base sur le simple référentiel médico-légal
de l'arrêté du 31 mars 1999 fixant les modalités de
prescription des substances vénéneuses, nous constatons
des écarts importants. La prescription écrite doit être
considérée comme une procédure avec des règles
rédactionnelles classiques. Le non-respect de ces règles
entraîne en aval des interprétations, des ambiguïtés,
des erreurs, des déviations préjudiciables pour le patient.
Le respect de cette procédure est une nécessité pour
le patient, une obligation légale pour le professionnel [14]. La
jeunesse des prescripteurs (au CHU de Grenoble, les prescripteurs sont
à 80 % des internes en médecine), leur formation essentiellement
axée sur le diagnostic, doit faire reconsidérer la nécessité
de respecter les informations réglementaires et de les faire figurer
sur l'ordonnance. Restera alors à s'intéresser au fond de
la prescription, c'est-à-dire au respect maximum des consensus
scientifiques.
La collaboration d'un pharmacien chargé de vérifier, en
terme d'assurance qualité, la mise en place efficiente de la stratégie
thérapeutique définie par le médecin pour son patient
semble plus que souhaitable. Cette collaboration vise à garantir
la sécurité et l'optimisation de la thérapeutique
médicamenteuse [9]. Enfin, l'accréditation qui vise à
la fois la recherche de l'application du concept d'assurance qualité
au sein des équipes hospitalières et des unités de
soins et celle du respect de standards professionnels, permettra sans
aucun doute de progresser au niveau de la recherche de la sécurité
du circuit du médicament impliquant médecins, pharmaciens,
infirmiers et patients [2]. Dans l'attente, ces dispositions supposent
une formation en pharmacie clinique plus importante et la démonstration
que ces activités permettent un gain tant en termes d'optimisation
thérapeutique pour le patient, qu'en termes d'efficience dans la
prévention de l'iatropathologie hospitalière. Cette étude
tente de montrer tout le chemin à parcourir.
CONCLUSION
La prescription, finalisation d'un diagnostic et définition d'une
stratégie thérapeutique, doit absolument être améliorée.
Des précisions sur toutes les caractéristiques du médicament
ainsi que ses modalités d'administration, la connaissance du contexte
physiopathologique du patient, la limitation du nombre de prescripteurs
pour un même patient, sont autant de renseignements à exiger.
Dans un premier temps, quelques recommandations peuvent être faites
:
La feuille de prescription doit encourager la précision
et la régularité dans l'expression des thérapeutiques.
L'informatisation des prescriptions avec des obligations de renseigner
en détail la prescription et les modalités d'administration
pourra régler ce problème définitivement.
L'utilisation de codes ou d'abréviations aux significations
floues doit être bannie car potentiellement néfaste pour
la sécurité des patients. Seules les abréviations
ayant fait l'objet d'un consensus doivent être envisagées.
La mention « posologie » doit être complétée
de l'adaptation posologique pour des médicaments à marge
thérapeutique étroite, du plan de prise ou du plan d'administration.
Les noms des médicaments doivent être systématiquement
associés à un dosage et une forme galénique.
Les deux supports (dossier de soins infirmiers qui contient la
prescription, dossier médical qui apporte les renseignements cliniques
et administratifs) devraient être regroupés pour permettre
une vue d'ensemble du patient.
Les études anciennes dénoncent le peu de progrès
accompli dans ce domaine depuis vingt ans. Les patients ne tarderont pas
à s'exprimer à ce niveau lorsque des dysfonctionnements
seront enregistrés. Une meilleure formation des jeunes prescripteurs
et une informatisation généralisée de la prescription
permettra de grands progrès dans ce domaine à la fois au
niveau du fond et de la forme. Le pharmacien doit être intégré
à l'unité de soins, et reconnu comme le coordonnateur de
l'assurance qualité de la stratégie thérapeutique.
Il est de son ressort de mettre en place les dispositions nécessaires
visant à optimiser, en concertation avec l'équipe soignante,
la prise en charge médicamenteuse du patient.
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