Quoi de neuf dans l’évaluation biologique de la réserve ovarienne ?

ARTICLE

Auteur(s) : Jean Parinaud

Médecine de la reproduction, Hôpital Paule de Viguier, Toulouse

La réserve ovarienne représente le nombre de follicules potentiellement stimulables lors d’un traitement par les gonadotrophines, c’est-à-dire le nombre de follicules antraux sains. Ce nombre est extrêmement variable d’une femme à l’autre et dépend du capital folliculaire de départ, et donc de facteurs génétiques et congénitaux, mais aussi de l’âge de la femme (décroissance physiologique du nombre de follicules) et de certaines pathologies ovariennes (kystectomies, endométriomes…) ou non (chimio- ou radiothérapies).

L’évaluation de la réserve ovarienne est une étape indispensable dans l’exploration de la fonction ovarienne. En effet, dans le cadre du bilan d’infertilité, l’état de la réserve ovarienne va permettre d’affiner le diagnostic des troubles de l’ovulation. De plus, dans le cadre de l’assistance médicale à la procréation (AMP), la réserve ovarienne permet de choisir le traitement de stimulation ovarienne (type de protocole, doses de gonadotrophines administrées) le plus adapté à chaque patiente. Elle constitue également un critère d’évaluation des chances de succès, puisqu’elle reflète non seulement l’état quantitatif des follicules ovariens, mais aussi leur état qualitatif et constitue donc un outil de choix pour évaluer le pronostic de l’AMP. Enfin, la mesure de la réserve ovarienne peut être utilisée pour évaluer l’ovariotoxicité des chimiothérapies et donc les risques d’insuffisance ovarienne prématurées, voire de ménopause précoce, induites par ces traitements.

La réserve ovarienne peut être évaluée sur des critères cliniques (régularité et longueur des cycles), échographiques (surface ou volume des ovaires, compte des follicules antraux) et biologiques. Ce sont ces derniers paramètres que nous allons détailler car ils ont l’avantage d’être les plus objectifs et les moins opérateurs-dépendants.

La FSH, glycoprotéine hypophysaire, est l’hormone la plus utilisée pour la mesure de la réserve ovarienne. En effet, sa sécrétion fait l’objet d’un rétrocontrôle négatif de la part des sécrétions folliculaires (estradiol et inhibines) et son taux circulant est donc inversement proportionnel au nombre de follicules stimulables. Le problème posé par le dosage de la FSH est sa très grande variabilité lors du cycle menstruel. En effet, en fonction des taux d’estradiol circulants, elle augmente en début de phase folliculaire, baisse en milieu de phase folliculaire pour augmenter avec le pic de LH et rebaisser en phase lutéale sous l’effet de la progestérone. Ceci implique de faire le dosage de la FSH en tenant compte du cycle et généralement ce dosage se fait en début de cycle entre le 2^e et le 4^e jour. Toutefois, certaines patientes ont des phases folliculaires raccourcies avec des taux d’estradiol qui montent très tôt dans le cycle, ce qui entraîne une baisse de la FSH par rétrocontrôle. Il est donc indispensable de doser en même temps l’estradiol pour pouvoir correctement interpréter le niveau de FSH. Par ailleurs, l’évaluation de la réserve ovarienne par la FSH nécessite l’intégrité fonctionnelle de l’axe hypothalamo-hypophysaire et est inutilisable dans certaines conditions pathologiques (aménorrhées d’origine centrale) ou pharmacologiques (contraception ou substitution hormonale, analogues de la GnRH).

L’inhibine B, glycoprotéine de la famille du TGFβ, est synthétisée par les cellules de la granulosa des follicules en croissance et a été considérée comme un bon marqueur de la réserve ovarienne. Toutefois, de nombreuses discordances avec les autres marqueurs ont pu être observées en défaveur de l’inhibine B, probablement en raison d’une très grande variabilité, et son dosage a été abandonné en pratique courante.

L’hormone anti-müllérienne (AMH) est elle aussi une glycoprotéine de la famille du TGFβ, originellement décrite pour sa fonction dans la différenciation sexuelle. L’AMH est sécrétée par les cellules de la granulosa des follicules pré-antraux et des petits follicules antraux (< 5 mm), puis sa sécrétion s’arrête lorsque la croissance folliculaire devient dépendante des gonadotrophines. Elle est donc un bon reflet de la réserve ovarienne. De plus, dans la mesure où les follicules sécrétants sont ceux qui sont en période de croissance indépendante des gonadotrophines, les taux plasmatiques d’AMH sont peu influencés par les gonadotrophines et les stéroïdes ovariens et donc varient peu au cours du cycle menstruel et sont peu modifiés par les traitements hormonaux. Cette stabilité permet de s’affranchir, tout au moins partiellement, de la période du cycle pour faire le bilan.

Les autres paramètres du bilan hormonal (prolactine, androgènes…), s’ils sont très utiles dans le diagnostic et la prise en charge des troubles de l’ovulation, ne sont d’aucune utilité pour l’évaluation de la réserve ovarienne.

En pratique, dans notre expérience, le taux d’AMH s’avère être très fortement corrélé au nombre de follicules antraux mesurés par échographie mais a l’avantage par rapport à celui-ci d’être plus objectif et reproductible, mais également de ne pas être influencé par les pathologies ovariennes (kystes, endométriomes…) qui peuvent rendre difficile le compte des follicules. De plus, lors d’une analyse discriminante progressive, nous avons pu montrer que l’AMH, parmi tous les paramètres cliniques, biologiques et échographiques, avait la meilleure corrélation avec la réponse ovarienne à la stimulation (mesurée par le rapport nombre de follicules recrutés/quantité de gonadotrophines administrées) et que, combiné aux taux de FSH et à l’âge de la patiente, le taux d’AMH pouvait prédire assez justement la réponse des ovaires à la stimulation et donc permettre un ajustement personnalisé des traitements.

L’AMH apparaît donc comme un outil indispensable dans la prise en charge des couples infertiles, en particulier pour ceux qui seront pris en charge en AMP. Toutefois, malgré un service rendu indiscutable, comme en témoignent les nombreuses publications sur le sujet, le dosage de l’AMH n’est pas inscrit à la nomenclature et donc non pris en charge par l’assurance-maladie. Or une meilleure évaluation de la réserve ovarienne permettrait d’éviter des traitements inefficaces de stimulation ovarienne (environ 1 000 € pour une FIV) ou sur-efficaces avec les complications d’hyperstimulation dont la prise en charge se chiffre en plusieurs milliers d’euros. De plus, en raison de la reproductibilité inter-cycles des résultats de l’AMH, une répétition des dosages semble inutile dans la très grande majorité des cas. Le surcoût d’un dosage d’AMH serait donc très largement compensé par les économies engendrées par la personnalisation des traitements.