ARTICLE
Auteur(s) : C Augereau1, J-P
Couaillac2, D De Mouy1, J-F
Dézier3, M Fonfrède1, J-P
Lepargneur4, A Szymanowicz5, J Watine6
1Paris
2Cahors
3Bain-de-Bretagne
4Toulouse
5Roanne
6Rodez
Article reçu le 13 Novembre 2008, accepté le 23 Mars 2009
Depuis deux à trois décennies, nous assistons à une
multiplication exponentielle du nombre des guides de pratique
clinique (GPC) ou autres « référentiels ». Le phénomène ne
semble pas être en voie d’essoufflement, au contraire, avec la
montée en puissance de l’évaluation des pratiques professionnelles
et le rôle pivot des GPC dans lesdites évaluations.
Parmi cette multitude de GPC, il y a de bonnes raisons d’estimer
que :
- – les GPC ne sont pas tous d’une qualité optimale,
- – les professionnels de santé sont peu formés pour faire
la différence entre les meilleurs et les moins bons GPC.
C’est pourquoi, dès la création par la Société française de
biologie clinique, à l’automne 2008, de notre groupe de travail
“Guides de pratique clinique et Evidence-based laboratory medicine
(EBLM)”, il a été décidé qu’un de nos principaux objectifs serait
de publier régulièrement des critiques de GPC dans la rubrique «
culture-qualité » des Annales de biologie clinique (ABC). En cela,
les ABC suivront l’exemple d’autres journaux, par exemple, en
France la revue Prescrire [1].
Avant de se lancer dans un tel travail, il nous a semblé
nécessaire de définir les méthodes qui nous permettront de
distinguer un bon d’un moins bon GPC. C’est le but du présent
travail, qui pourrait initialiser la création d’une sous-rubrique
dans les ABC.
Définitions et exemples
Qu’est-ce qu’un GPC ?
L’Institute of medicine définit un GPC comme étant un exposé
méthodique de recommandations destinées à assister les praticiens
et les patients dans leurs décisions en vue de soins optimaux pour
des circonstances cliniques spécifiques. Cette définition implique
qu’un GPC est constitué de plusieurs RPC (R pour recommandations).
Certains auteurs préfèrent parler de GBP ou de RBP (BP pour « bonne
pratique »), ce que nous préférons éviter car cela reviendrait à
estimer qu‘un GPC serait, par définition, « bon » (ce qui n’est pas
forcément vrai).
Qu’est ce que l’EBLM ?
Les biologistes qui pratiquent l’Evidence-based laboratory medicine
(biologie factuelle) intègrent à chacune de leurs décisions les
plus hauts niveaux de preuves issus de la recherche biomédicale, en
concertation pluridisciplinaire avec leurs collègues cliniciens et
en tenant compte des valeurs propres aux patients.
Qu’est-ce qu’une pratique médicale appropriée ?
Une pratique médicale appropriée cause plus de bien que de mal
(d’aucuns parlent de « bonne » pratique). Ceci revient à dire, en
termes plus « techniques », qu’une pratique médicale appropriée est
celle dont le rapport bénéfices/risques penche du côté des
bénéfices.
Par exemple, en cas d’endocardite à streptocoque, les bons GPC
recommandent une antibiothérapie car le bénéfice d’une
antibiothérapie, qui est d’éviter l’évolution naturelle d’une
endocardite à streptocoque non traitée, à savoir le décès à plus ou
moins brève échéance, est jugé supérieur aux risques d’une
antibiothérapie, les décès dus aux antibiotiques étant
exceptionnels.
Qu’est-ce qu’une pratique médicale inappropriée ?
À l’inverse d’une pratique appropriée, une pratique inappropriée
est celle dont le rapport bénéfices/risques penche du côté des
risques (harm en anglais, ce qui signifie « mal »).
Par exemple, on a vu des GPC inappropriés faire la promotion, à
l’échelle de populations entières, des régimes pauvres en graisses
– qui apportent moins de 15 % de calories provenant des graisses,
70 % provenant des hydrates de carbone - alors que les
bénéfices en termes de santé de telles pratiques n’ont jamais été
démontrés et que leurs effets délétères, qui étaient soupçonnés
avant même que ces pratiques soient promues, se confirment avec le
temps qui passe et les preuves qui s’accumulent.
Notons que cet exemple, destiné à illustrer l’existence de GPC
inappropriés, ne signifie pas que les auteurs de GPC inappropriés
soient mal intentionnés. De tels auteurs peuvent être de bonne
foi (voir partie « Les opinions ou jugements » ci-dessous).
Il est d’ailleurs plus facile de trouver des exemples de GPC
inappropriés passés que des exemples de GPC inappropriés présents,
puisqu’il est plus facile de constater le mal quand il est fait que
quand il est à venir.
Comment distinguer les deux éléments de base qui
constituent un GPC : les preuves
et les opinions
Les définitions ci-dessus des pratiques médicales appropriées et
inappropriées peuvent sembler simples. Cette simplicité n’est
qu’apparente : l’évaluation d’un rapport bénéfices/risques est
souvent plus complexe que dans nos deux exemples ci-dessus.
C’est en raison de cette complexité qu’il est souvent difficile
d’affirmer avec certitude qu’un GPC est “approprié” ou
“inapproprié”. Les GPC se situent plus volontiers quelque part
entre ces deux extrêmes, avec sans doute plus de GPC appropriés que
de GPC inappropriés (pour peu que l’on admette que la médecine
cause plus de bien que de mal). C’est pourquoi, comme nous le
verrons plus loin quand nous expliciterons la grille de lecture
AGREE (Appraisal of guidelines for research and evaluation), entre
des qualificatifs extrêmes tels que “bons” ou “mauvais”, les
auteurs qui pratiquent la lecture critique des GPC recourent
volontiers à des qualificatifs intermédiaires, par exemple “moins
bon” ou “insuffisant” ou “je ne sais pas”.
Pour mieux comprendre l’origine de cette complexité, il faut
avoir à l’esprit que l’évaluation d’un rapport bénéfices/risques
repose nécessairement, comme nous allons le voir ci-dessous, sur
des preuves et sur des opinions.
Les preuves
La plupart des auteurs de GPC, pour ne pas dire tous, présentent
actuellement leurs recommandations comme étant fondées en priorité
sur les résultats des travaux de la meilleure qualité possible
c’est-à-dire sur des niveaux (ou des qualités) de preuves.
De tels GPC sont connus sous le nom d’Evidence-based
guidelines dans le monde anglo-saxon. Dans de tels GPC, les preuves
sont recherchées puis analysées de manière
méthodique - on parle de systematic review en anglais («
revue méthodique » en français). Il est par exemple admis qu’à
qualités égales un essai contrôlé randomisé fournit un plus haut
niveau de preuve qu’un essai non contrôlé ou non randomisé ou
qu’une étude rétrospective.
Il se trouve que la mesure d’un bénéfice (ou d’un risque)
médical est entachée d’une incertitude qui peut être importante,
voire très importante puisque, notamment :
- – la qualité de la majorité des études (et donc des
preuves) dont nous disposons actuellement est sub-optimale, y
compris les essais contrôlés randomisés [2] ;
- – les travaux de recherche biomédicale dont les
résultats sont négatifs sont moins publiés que ceux dont les
résultats sont positifs, ce qui est de nature à biaiser dans un
sens exagérément optimiste nos estimations des rapports
bénéfices/risques, d’autant que les professionnels de santé ont
tendance à mieux évaluer les bénéfices que les risques [3].
A la lumière de ces trop courtes lignes, on le devine :
l’analyse de la qualité des preuves disponibles en vue d’estimer un
rapport bénéfice/risque associé à une pratique médicale donnée est
une tâche complexe qui permet plus souvent d’estimer nos doutes, de
les quantifier dans le meilleur des cas, que de nous apprendre une
« vérité » définitive. Cette analyse complexe est bien sûr menée
par les auteurs d’un GPC avec tout le talent, et notamment toute
l’objectivité et tout le bon sens, dont ils sont capables. Or, avec
Descartes, nous le savons : le bon sens est la chose du monde la
mieux partagée [4]. Mais nous anticipons là sur notre prochain
paragraphe.
Les opinions ou jugements
Dans une science pure, telle les mathématiques, un théorème devient
vrai dès qu’il est prouvé. En médecine, les preuves dont nous
disposons ne nous permettent pas d’accéder à de telles « vérités ».
Ceci indépendamment du fait que les preuves biomédicales sont
généralement d’une qualité suboptimale comme nous l’avons déjà
souligné. S’il n’y a pas de vérité en médecine, c’est surtout parce
que chaque être humain est unique et qu’aucune vérité ne peut
s’appliquer uniformément à tous. Il ne serait pas éthique de
pratiquer la médecine à la manière d’une science pure, sans tenir
compte de la dimension humaine des patients ou des nombreux doutes
qui entourent l’exercice de la science et de l’art médical. Toute
pratique médicale étant potentiellement porteuse de bénéfices mais
aussi de risques, tel médecin ou tel patient attachera plus ou
moins d’importance à tel ou tel bénéfice ou à tel ou tel risque, et
construira ainsi son propre rapport bénéfices/risques en fonction
de ses propres connaissances, valeurs, préjugés (de son propre
vécu). Par exemple, il existe des GPC qui recommandent de dépister
le cancer de la prostate chez les sujets asymptomatiques âgés de
plus de 50 ans par dosages sanguins annuels ou bisannuels de
l’antigène prostatique spécifique (PSA), en se basant sur le fait
que cette pratique permet des diagnostics plus précoces de tumeurs
moins évoluées, permettant alors des traitements moins agressifs de
cancers qui tuent actuellement 8 000 hommes par an en France
(c’est la 2e cause de mortalité par cancer de l’homme)
[5]. D’autres GPC déconseillent un tel dépistage en mettant plutôt
l’accent sur : 1) l’absence d’effet clairement prouvé de cette
pratique sur la mortalité par cancer de la prostate (les essais
randomisés actuellement disponibles étant de qualité insuffisante
pour démontrer ou réfuter un tel bénéfice clinique) ; 2)
l’existence de faux positifs, c’est-à-dire de PSA élevés en absence
de cancer, occasionnant une éventuelle anxiété et des explorations
complémentaires inutiles voire néfastes, d’autant qu’un tel
dépistage s’adresse, par définition, à des sujets asymptomatiques ;
3) et surtout l’existence d’un important sur-diagnostic
(c’est-à-dire de mise en évidence de cancers de la prostate, qui,
en l’absence de dépistage n’auraient jamais conduit à une maladie)
avec une très lourde morbidité des traitements curateurs proposés
aux sujets dépistés (incontinence et impuissance notamment) [6, 7].
À la lumière de cet exemple, on le voit : à partir des mêmes
éléments de preuves, différents professionnels ou patients pourront
légitimement aboutir à des jugements et des décisions
diamétralement opposés. C’est pour cette raison que l’on considère
qu’un bon GPC est nécessairement pluridisciplinaire car ceci peut
mieux permettre aux utilisateurs du GPC d’exercer des choix
véritablement éclairés. Toutefois, pour que des choix puissent
véritablement être éclairés, quelques précautions doivent être
prises. On le sait, quand on demande à un groupe d’individus de
donner leurs opinions sur un sujet donné, on n’obtient pas les
mêmes réponses selon que les individus s’expriment par écrit et
indépendamment les uns des autres ou qu’ils s’expriment verbalement
à tour de rôle dans une pièce où ils sont tous réunis. Imaginons
que l’on organise un vote à bulletin secret dans un groupe de 15 ou
20 individus. Supposons qu’à une large majorité, ce groupe vote «
pour ». Imaginons que, sans les informer du résultat de leur vote,
on demande maintenant à ces mêmes individus de s’exprimer à tour de
rôle à haute et intelligible voix. Imaginons que la première
personne soit une personne s’exprimant avec classe et autorité et
que son vote, « brillamment » argumenté, soit « contre ». Si la
2e personne appelée à s’exprimer se sent moins sûre
d’elle que semble l’être la 1re personne, il y a de
bonnes chances qu’elle aligne sa réponse sur celle de la
1re personne. Et ensuite, même si la 3e
personne aurait eu tendance à être d’un avis différent, sans
toutefois être totalement sûre d’elle ou sans posséder les talents
oratoires de la première personne, il est possible qu’elle s’aligne
sur les deux précédentes. Cette « cascade informationnelle » se
poursuit ensuite avec les personnes suivantes qui supposeront qu’il
est peu probable que tous les autres participants aient tort. C’est
de cette manière que certains GPC en arrivent à des consensus dans
lesquels les preuves commencent par être déformées ou mal
interprétées par les jugements d’un ou de plusieurs leaders
d’opinion, habitués à n’être que rarement ou timidement contredits,
avant que le jugement « consensuel » de ces derniers soit ensuite
adopté par la majorité de la profession. Une telle « cascade
informationnelle » permet d’expliquer que les régimes pauvres en
graisse ont été recommandés pendant des années par de prestigieuses
sociétés savantes telles l’American cancer society ou l’American
heart association, par des agences gouvernementales telles le
National institutes of health et par l’écrasante majorité du corps
médical alors qu’il est maintenant prouvé que de tels régimes, loin
d’augmenter l’espérance ou la qualité de vie, étaient susceptibles
de les amoindrir [8].
Pour éviter que des GPC aussi inappropriés voient le jour, il
est vivement conseillé que tous les métiers et toutes les
spécialités susceptibles d’être concernés par un GPC participent
formellement à son élaboration. Un tel groupe est capable de
prendre en considération le plus large éventail possible de
connaissances (c’est-à-dire de preuves) et d’opinions (c’est-à-dire
de jugements). Une analyse des preuves effectuée par des individus
aussi divers ne peut qu’aboutir à des jugements tout aussi divers
qu’il convient donc d’homogénéiser en utilisant la méthode
appropriée, c’est-à-dire la méthode dite du consensus formel.
Le mot « formel » souligne qu’il doit s’agir d’un consensus
qui ne soit pas de façade (comme ce fut le cas dans l’exemple
sus-mentionné). Dans ce type de consensus, les membres du groupe
apprennent les uns des autres, comprennent progressivement les
raisons de leurs désaccords et de leurs erreurs. Ceci leur permet
in fine d’affiner leurs jugements et de faire taire autant que
possible leurs conflits d’intérêt et autres préjugés qui sont sans
rapport avec une médecine de qualité, c’est-à-dire une médecine qui
se soucie des bénéfices cliniques autant que des effets délétères
(ou risques) associés à ses actions [9].
En clair, un bon GPC est constitué de recommandations motivées
par des preuves analysées à la lumière d’un sens critique
méthodique, rationnel et pluridisciplinaire. Il arrive que la
qualité des preuves disponibles puisse être jugée, avec raison,
insuffisante par les auteurs du GPC. Ces auteurs peuvent tout
aussi raisonnablement juger qu’une pratique fondée uniquement sur
les preuves serait impossible à mettre en œuvre dans les contextes
financier, organisationnel ou culturel où le GPC serait utilisé.
Dans de telles situations, les recommandations risquent d’être
beaucoup plus fondées sur des opinions que sur des preuves, ce qui
n’est acceptable qu’à la condition que l’argumentaire soit élaboré
et présenté d’une manière suffisamment explicite pour que tous les
utilisateurs du GPC puissent bien comprendre ce que cela signifie
et puissent mettre (ou ne pas mettre) en œuvre les recommandations
avec tout le discernement nécessaire.
Le problème est qu’il est souvent difficile de trouver des GPC
dans lesquels l’utilisateur « de base » parvient à distinguer dans
les recommandations ce qui revient aux preuves de ce qui revient
aux jugements et surtout d’apprécier le niveau de qualité des
premières comme des seconds. La difficulté est telle qu’un
groupe d’experts, parmi lesquels on retrouve des représentants des
principales agences qui publient des GPC dans le monde, tente
actuellement de mettre au point des outils susceptibles d’aider les
auteurs de GPC à améliorer une telle situation [10].
Les principaux écueils qui affectent la pertinence
des recommandations
On l’a vu, une recommandation appropriée, que l’on pourrait aussi
qualifier de pertinente, procure aux patients et à la collectivité
plus de bénéfices que d’effets délétères. Une recommandation manque
de pertinence quand elle a l’effet inverse : c’est alors une
recommandation inappropriée. Dans la situation actuelle, tout
utilisateur de GPC peut légitimement soupçonner que tout ou partie
des référentiels disponibles ait subi, peu ou prou, l’influence de
considérations qui ne relèvent pas d’une bonne mais plutôt d’une
mauvaise médecine. De telles considérations peuvent s’appeler
conflits d’intérêt, préjugés ou porter le nom de n’importe quelle
autre passion humaine. De telles passions incluent notamment
les considérations pécuniaires, politiques, corporatistes ou
religieuses. De telles influences sont néfastes puisqu’elles
amènent certains auteurs de GPC à promouvoir l’usage de tel test
diagnostique moins en raison de rapports bénéfices/risques/coûts
favorables qu’en raison de liens privilégiés entre eux et, par
exemple, des pouvoirs publics, des compagnies d’assurance ou des
firmes pharmaceutiques. Ces influences sont d’autant plus
néfastes qu’elles demeurent généralement invisibles pour la plupart
des utilisateurs, et que les auteurs eux-mêmes peuvent
éventuellement être de bonne foi. Le caractère
multidisciplinaire d’un GPC et la mise en œuvre de méthodes de
consensus formel permettent, comme on l’a suggéré, de minimiser
autant que possible ces influences néfastes, ou à défaut de les
rendre plus visibles pour les utilisateurs. Malheureusement, et
comme nous l’avons aussi suggéré, de gros efforts restent à faire
dans ce domaine.
Comment évaluer les GPC ?
L’analyse méthodologique
Il s’agit de faire l’analyse critique de la méthodologie décrite
par les auteurs du GPC. Pour cette analyse, à l’instar de la revue
Prescrire, nous utiliserons la grille d’évaluation AGREE [11]. Nous
avons choisi cette grille parmi toutes celles qui ont été publiées
parce qu’elle a également eu la préférence de nombreuses autres
équipes de recherche indépendantes, mais aussi parce que c’est
celle qui est reconnue par la commission européenne et par l’OMS.
De plus, cette grille a été traduite dans de nombreuses
langues (www.agreecollaboration.org/translations/).
Cette analyse repose sur la cotation des items d’une grille qui
en comporte 23, regroupés en 6 domaines qui capturent les
dimensions clés d’un GPC. Ces 6 domaines se composent comme
suit :
- – 1er domaine : le GPC précise-t-il ses
objectifs, les questions cliniques auxquelles il répondra ainsi que
les groupes de patients concernés ?
- – 2e domaine : le GPC précise-t-il quels sont
ses utilisateurs potentiels ? Toutes les catégories d’utilisateurs
ont-elles participé à l’élaboration du GPC ? Les opinions des
patients sont-elles prises en compte ? Le GPC a-t-il été testé
par les diverses catégories d’utilisateurs avant d’être validé et
diffusé ?
- – 3e domaine : le GPC repose-t-il sur des
preuves qui ont été recherchées avec une méthode visant notamment à
un recueil exhaustif de celles-ci ? Les preuves ont-elles
ensuite été triées selon des critères rationnels ?
Les méthodes utilisées pour formuler les recommandations à
partir des preuves sont-elles clairement décrites ?
Les bénéfices, les effets délétères et les risques sont-ils
pris en compte dans la formulation des recommandations ? Y a-t-il
un lien explicite entre les recommandations et les preuves sur
lesquelles elles sont fondées ? Des experts externes ont-ils
effectué une lecture critique du GPC ? Les recommandations
sont-elles révisées de manière systématique et planifiée à l’avance
selon des procédures explicites ?
- – 4e domaine : les recommandations sont-elles
claires et sans ambiguïté ? Les différentes options pour la
prise en charge des patients sont-elles clairement présentées, avec
leurs avantages et leurs inconvénients respectifs ?
Les recommandations clés sont-elles facilement identifiables ?
Le GPC fournit-il des outils de nature à faciliter sa mise en
œuvre ?
- – 5e domaine : le GPC a-t-il évalué les
obstacles, en termes d’organisation ou de coût, auxquels sa mise en
œuvre pourra être confrontée ? Le GPC fournit-il des critères
utilisables pour évaluer sa mise en œuvre et donc pour guider ses
futures mises à jour ?
- – 6e domaine : le GPC est-il indépendant, sur
le plan éditorial, du ou des organismes qui ont financé son
élaboration ? Les conflits d’intérêt des personnes qui ont
participé à son élaboration sont-ils enregistrés ?
Les critères AGREE imposent qu’au moins quatre lecteurs notent
ces 23 items, avec des notes allant de 1 à 4, la meilleure note
étant 4. Notre groupe de travail comportant huit membres, ce
critère devrait être satisfait. Les notes finales pour chaque
item sont obtenues en faisant la moyenne des notes obtenues par
chaque lecteur, après avoir vérifié que les notes des lecteurs ne
sont pas trop dispersées entre elles. Si une différence de 2 ou
plus est observée, les lecteurs doivent modifier leurs notes après
discussion. La fréquence de telles discordances doit être
tracée. Les notes finales permettent de calculer les scores de
chaque domaine, sous forme de pourcentages. L’évaluation finale du
GPC se base sur ces 23 notes et sur ces six pourcentages.
Les meilleurs GPC, qui peuvent se voir attribuer le label «
fortement recommandé », obtiennent des notes de 3 ou 4 pour une
majorité des 23 items et des pourcentages supérieurs à 60 % pour la
plupart des 6 domaines. Les GPC de qualité intermédiaire
peuvent obtenir les labels « recommandé sous réserve de
modifications » ou « non recommandé » s’ils sont un peu moins bons.
Tout en bas de l’échelle, on trouve le 4e label
possible, à savoir le label « incertain » (pour plus de détails sur
l’outil AGREE, voir réf. 11].
L’analyse du fond
La qualité méthodologique évaluée à l’aune de la grille AGREE
constitue en quelque sorte la forme d’un GPC. Si l’on souhaite
évaluer un GPC sur son fond, d’autres méthodes sont nécessaires car
cela implique d’évaluer la pertinence des recommandations. Comme on
l’a vu, une recommandation sera jugée d’autant plus pertinente que
sa mise en œuvre procure un maximum de bénéfices cliniques pour un
minimum d’effets délétères ou risques (notons à ce propos que les
mots « bénéfices » et « risques » constituent une traduction EBM
des deux principes éthiques universels que sont la bienfaisance et
la non malfaisance), ce qui, si l’on prend en compte les deux
autres principes éthiques universels que sont l’autonomie
(décisionnelle des patients) et l’équité (principes que l’on
pourrait traduire en langage EBM par « l’individu » et « la
collectivité »), pose souvent des questions que l’on ne peut
résoudre à l’aide de la raison seule [12]. S’il peut sembler aller
de soi que des GPC de bonne qualité méthodologique ont une plus
grande probabilité que leur qualité de fond soit bonne que des GPC
de moins bonne qualité méthodologique, il ne s’agit là que d’une
simple hypothèse qui reste à être démontrée.
Quelques auteurs ont cherché à vérifier s’il existe un lien
entre la qualité méthodologique et la qualité de fond des GPC. Par
exemple, dans le cadre de la prise en charge du diabète de type-2,
Burgers et al. ont évalué la qualité méthodologique de 15 GPC
en utilisant les critères AGREE [13]. Ils ont constaté que
quel que soit le niveau de qualité méthodologique de ces 15 GPC,
leur qualité de fond est sensiblement la même car en matière de
diabète de type-2 la plupart des recommandations des GPC sont
superposables à celles de l’American diabetes association (dont la
qualité méthodologique est sub-optimale [14]). De même,
concernant l’insuffisance cardiaque, Kulig et al. ont constaté
que 11 GPC publiés à un niveau international sont à peu près
identiques sur le fond tandis que leur qualité méthodologique est
très variable [14].
Il résulte de ce type de travail que :
- – le fait qu’un GPC soit de faible qualité
méthodologique selon les critères AGREE peut constituer un motif
pour être d’un avis réservé à son sujet, mais en aucun cas ceci ne
devrait constituer une raison suffisante pour conseiller aux
utilisateurs de le rejeter totalement et définitivement ;
- – le fait qu’un GPC soit aussi irréprochable que
possible selon les critères AGREE ne devrait pas non plus
constituer une raison suffisante pour le recommander sans réserve
aux utilisateurs ;
- – il convient surtout de s’assurer du fond, c’est-à-dire
du degré de pertinence des recommandations, c’est-à-dire vérifier
que les recommandations qui composent le GPC soient associées à des
rapports bénéfices/risques et bénéfices/coûts optimaux, en
s’appuyant pour cela sur des informations aussi objectives que
possible.
Une méthode pour évaluer un GPC sur le fond peut consister à
rechercher des revues méthodiques de la littérature qui soient
récentes et dont les conclusions soient fiables (ou à défaut d’en
faire une soi-même), afin de confronter ces conclusions au GPC.
Chaque GPC étant censé contenir de telles revues, ceci revient donc
à comparer le GPC que l’on souhaite évaluer avec non seulement
toutes les revues méthodiques disponibles mais aussi avec tous les
autres GPC disponibles sur le même thème. Une telle méthode, qui
permet d’évaluer d’un coup plusieurs GPC, semble ainsi gagner en
objectivité comparée à celles qui évaluent isolément un GPC. Cette
méthode peut ainsi permettre de mieux identifier, le ou les
éventuels meilleurs des GPC disponibles sur un thème donné plutôt
que de simplement suggérer que tel GPC considéré isolément est
éventuellement bon (ou moins bon) sur la base de critères
éventuellement contestables comme nous l’avons montré.
Conclusion
On le voit, la tâche que notre groupe de travail s’assigne est
énorme et complexe. Sauf à se contenter d’une évaluation des GPC
selon les critères AGREE, ce qui ne serait sans doute pas
complètement inutile, il est quasiment exclu que nous puissions
publier des critiques de GPC dans chaque numéro des ABC sans
bénéficier de la collaboration d’autres bonnes volontés.
Le présent article constitue donc plus qu’une proposition de
méthode de travail. Il constitue aussi un appel à toutes les
bonnes volontés pour nous aider à faire vivre cette rubrique dans
les ABC. Les thèmes à traiter en priorité pourraient être ceux
mis en avant par la HAS ou autres organismes similaires en France
ou en Europe, par exemple : « prise en charge du diabète de type II
de l’adulte », « dépistage du diabète gestationnel », «
surveillance de la grossesse », « utilisation des marqueurs
cardiaques », « dépistage du cancer de la prostate », « diagnostic
des syndromes de Cushing », « suivi des traitements des
dysthyroïdies (hyper-, hypo-, nodules, cancers) », « diagnostic des
anémies et suivi du traitement martial », « diagnostic et suivi des
infections bactériennes chez l’enfant », « diagnostic et suivi des
infections bactériennes chez l’adulte », etc.
Références
1 Guides de pratique clinique : faire le tri, et savoir jeter.
Prescrire 2007 ; 282 : 304-6.
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Ravaud P. The reporting of randomized clinical trials using a
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systematic review. Ann Surg 2006 ; 244 : 677-83.
3 Jørgensen KJ, Klahn A, Gøtzsche PC. Are
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in scientific articles? A cross-sectional study. BMC Med
2007 ; 5 : 12.
4 Descartes R. Discours de la méthode. La Haye, 1637.
5 Aupérin A, Laplanche A, Hill C. Prostate cancer
screening in the general population : the drawbacks are certain but
the benefits are hypothetical. Presse Med 2007 ; 36 :
1045-53.
6 Coulange C. We must screen prostate cancer in the general
population. Presse Med 2007 ; 36 : 1043-4.
7 Barry MJ. Screening for prostate cancer - the controversy that
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8 Tierney J. Diet and fat : A severe case of mistaken
consensus. The New York Times, October 9, 2007.
9 Hutchings A, Raine R. A systematic review of factors
affecting the judgments produced by formal consensus development
methods in health care. J Health Serv Res Policy 2006 ;
11 : 172-9.
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Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al., GRADE
Working Group. GRADE : an emerging consensus on rating quality of
evidence and strength of recommendations. Brist Med J 2008 ;
336 : 924-6.
11 AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research and
Evaluation (AGREE) Instrument. September 2001 (l’outil AGREE et son
manuel d’utilisation sont téléchargeables à:
www.agreecollaboration.org).
12 Le Coz P. Place de la réflexion philosophique dans la
décision médicale. Intervention Académie nationale de médecine, 24
février 2009.
13 Burgers JS, Bailey JV, Klazinga NS, Van der
Bij AK, Grol R, Feder G. Inside guidelines.
Comparative analysis of recommendations and evidence in diabetes
guidelines from 13 countries. Diabetes Care 2002 ; 25 :
1933-9.
14 Kulig M, Schulte E, Willich S. Comparing
methodological quality and consistency of international guidelines
for the management of patients with chronic heart failure. Eur J
Heart Fail 2003 ; 5 : 327-35.
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