ARTICLE
Auteur(s) : F Flourié1,
S Duboeuf1, P Oriol2, A Benamara1,
E Rigal1, O Garraud1
1Etablissement français du sang, Auvergne Loire, Site
de Saint-Etienne
2Service d’hémovigilance, CHU de Saint-Etienne
Article reçu le 4 Juillet 2008, accepté le 4 Septembre 2008
Les systèmes de vigilance reposent sur la déclaration
obligatoire des événements indésirables et différents réseaux de
professionnels se sont constitués dans des domaines règlementaires,
comme par exemple l’hémovigilance ou la pharmacovigilance, de plus
en plus souvent coordonnés de façon institutionnelle dans les
établissements de soins [1]. De façon plus récente, apparaît une
vigilance non réglementaire, mais reposant sur les mêmes bases de
bonnes pratiques, déclaration des dysfonctionnements, analyse des
erreurs, actions correctrices et prévention : il s’agit de
l’identitovigilance, système de surveillance et de prévention des
erreurs et risques liés à l’identification des patients, dont
l’objectif est de fiabiliser l’identification du patient et les
documents le concernant pour contribuer à la qualité de sa prise en
charge. Du fait de la sensibilisation particulière des
professionnels de la transfusion à ce sujet, ce sont souvent les
hémovigilants qui initient et/ou assurent cette activité
d’identitovigilance.
Le guide de bonne exécution des analyses (GBEA) est le guide
réglementaire ; cependant les biologistes s’orientent vers des
normes (Certification ISO 9001, Accréditation Cofrac) qui englobent
le guide et aident au management de la qualité [2]. Dans le
chapitre III 2.2 « Identification des échantillons
biologiques » du GBEA, l’étiquetage doit mentionner, outre
l’identité et la date de naissance, déclinés par le patient
lui-même dans la mesure du possible, le nom de jeune fille si une
procédure le prévoit, la nature de l’échantillon, le nom du
préleveur [3].
La circulaire DGS/DHOS/Afssaps N° 03/582 du
15 décembre 2003 relative à la réalisation de l’acte
transfusionnel comporte 4 fiches techniques dont la demande
d’examens d’immuno-hématologie (fiche 1) qui précise que la
prescription médicale doit comporter de manière lisible
l’identification du patient avec le nom de naissance, le(s)
prénom(s), le nom usuel ou marital, le sexe et la date de naissance
[4].
Le but de notre étude était d’évaluer la fréquence des erreurs
sur l’identité des patients lors de l’enregistrement dans un
établissement de santé (ES) ou dans un laboratoire d’analyses
médicales (LABM) et de juger l’impact de ces erreurs en transfusion
sanguine. N’est abordée dans cette étude que l’identification du
patient lors de la prescription d’analyses immuno-hématologiques et
non lors de la prescription de produits sanguins labiles (PSL).
Matériel et méthodes
La réception est le secteur préanalytique où sont préparés les
échantillons et saisies les demandes d’examens, ce qui représente
en moyenne 245 dossiers/jour dans notre laboratoire spécialisé en
immuno-hématologie érythrocytaire.
Trois étapes sont nécessaires :
- – la préparation des échantillons avec attribution d’un
numéro de travail ;
- – le contrôle de l’adéquation de l’identité entre
l’échantillon et la demande d’examen ;
- – la saisie des examens dans le système informatique du
laboratoire (INLOG).
La saisie informatique est réalisée avec les trois premières
lettres du nom suivi de % qui permet de dérouler
différentes identités possibles sur le nom marital et/ou le nom de
jeune fille et la date de naissance. Ce système a l’intérêt de
permettre de détecter « les doublons », le doublon est la
répétition fautive d’une lettre, d’un mot ou d’une partie
quelconque de la copie (Larousse). Lorsque la demande d’examen ne
comporte qu’un seul nom (nom de naissance ou nom marital) il a été
défini (Procédure d’enregistrement des examens) de l’indiquer en
« nom de naissance ».
Différents types de doublons peuvent être ainsi
détectés :
- – nom de jeune fille sans nom marital et vice
versa ;
- – inversion entre nom de jeune fille et nom
marital ;
- – prénom composé (Jean et Jean-Christophe) ;
- – orthographe différente pour le nom ou le
prénom ;
- – nom composé ;
- – prénom différent de celui de l’état civil ;
- – date de naissance différente ;
- – nom similaire mais nom de jeune fille ou date de
naissance différente.
L’étude a été réalisée sur 6 mois, de septembre 2007 à
février 2008, et a concerné les demandes d’examens de groupage
ABO-RH1, le phénotypage RH-KEL1 et la recherche d’anticorps
irréguliers (RAI) soit 44 225 dossiers. Il s’agissait de 65 %
de dossiers issus du CHU et 35 % issus de LABM privés. Pour
chaque doublon détecté, une fiche de demande de renseignements
était adressée au service prescripteur ou au LABM (figure 1). Lors du retour
de la fiche de renseignements, le biologiste fusionnait ou non les
dossiers au vu des documents transmis par le service. Les fusions
de dossiers sont un des indicateurs de qualité du laboratoire, leur
exploitation statistique est gérée mensuellement. Cet indicateur a
été mis en place en janvier 2007.
Résultats
Sur les 44 225 examens enregistrés pendant la durée de l’étude, 773
doublons ont pu être constatés, soit 1,74 % des demandes. Le
retour des fiches de renseignements et la fusion des dossiers ont
concerné 502 erreurs vraies d’identité soit 1,13 % des
examens. Aucune homonymie n’a été détectée pendant cette étude
(figure 2).
Parmi ces dossiers 15 anticorps (3 % des dossiers
fusionnés) ont été ainsi méconnus : 2 anti-RH1, 5 anti-RH3, 2
anti-KEL1, 1 anti-KEL3, 1 anti-JK1, 1 anti-MNS3, 1 anti-LE1, 1
anti-LE2 et 1 anti-MNS1. Cette méconnaissance peut être considérée
comme une conséquence majeure de non-conformité.
Pour les autres erreurs (487), cette mauvaise identification du
patient a entraîné soit une redondance d’examens (409) (groupage
ABO-RH1, phénotypage RH-KEL1, phénotypes étendus pour les patients
greffés), soit une perte d’informations transfusionnelles (73)
(délivrance de concentrés de globules rouges, de concentrés
plaquettaires, de plasmas), soit la méconnaissance d’une injection
de gammaglobulines lors de la détection d’anti D passifs (2).
On peut aussi citer la perte de commentaires associés aux
consignes transfusionnelles (auto ou allogreffe) (3).
Discussion
Le premier objectif de ce travail était de connaître le nombre
d’erreurs lors de l’enregistrement de l’identité d’un patient. Sur
une période de six mois, 1,74 % des patients ont été mal
identifiés.
Le chiffre de 1,74 % de doublons dans notre étude est
proche de celui de Bonini et al. (1,8 %) [5] ; ce chiffre
est cependant certainement sous estimé, le personnel du laboratoire
de jour et de garde ne respectant pas toujours à la lettre le mode
d’enregistrement défini, à savoir les premières lettres du nom
suivi de %. Pour certains patients, les erreurs cumulées sur
le prénom et le nom peuvent être responsables de l’ouverture de
trois ou quatre dossiers différents.
Les erreurs préanalytiques possibles concernent les conditions
de transport, le volume de prélèvement insuffisant, le prélèvement
incorrect (sérum ou plasma), l’identification incorrecte. Ces
erreurs font l’objet de non-conformité majeure ou mineure dans de
nombreux laboratoires [6, 7]. Elles peuvent représenter selon les
auteurs 46 à 68 % des erreurs dans un laboratoire [5, 8].
Parmi ces erreurs préanalytiques, l’identification erronée du
patient peut représenter 27 % des erreurs pour Wiwanikit [9],
la deuxième cause d’erreur dans le groupage ABO pour Chiaroni et
al. [10]. Les erreurs d’identité ont de nombreuses origines, de
l’admission du patient dans un service de soins ou dans un
laboratoire en passant par l’identification des prélèvements. Une
partie de ces erreurs ne peuvent être décelées au laboratoire
(usurpation d’identité, erreurs de patients lors du prélèvement).
Elles le seront si le patient possède déjà un dossier : soit
une détermination de groupe sanguin soit une RAI positive avec un
anticorps identifié. Ces erreurs n’ont pas été prises en compte
dans cette étude mais elles représentent 1 à 2 dossiers par mois
(données personnelles).
La détection des doublons est classée dans les non-conformités
qualifiées de « majeures » dans notre laboratoire et leur
résolution est sous la responsabilité du biologiste. Leur suivi est
un des indicateurs de qualité du laboratoire, il est transmis aux
services d’hémovigilance des différents ES ou aux directeurs de
laboratoire.
Le deuxième objectif était de juger l’impact possible de ces
erreurs. Ainsi, chez 15 patients, la méconnaissance d’un anticorps
aurait pu conduire au non-respect d’une procédure transfusionnelle
en l’occurrence une transfusion sans épreuve de compatibilité, à
une délivrance non adaptée de PSL (concentrés de globules rouges
non phénotypés) et à un risque transfusionnel. Les effets
indésirables post transfusionnels sont de nature variée (accident
hémolytique, nouvelle immunisation, inefficacité transfusionnelle).
Les autres erreurs, portant sur 487 dossiers, ont montré une perte
d’informations transfusionnelles lors d’enquête épidémiologique
(allo-immunisation ou incident transfusionnel). La redondance
d’examens concerne essentiellement la détermination du groupe
sanguin, certains patients possèdent trois ou quatre déterminations
selon l’identité déclinée. On note aussi une non prise en compte de
commentaires importants associés au dossier (patient auto ou
allogreffé).
La création d’un groupe de travail
« identitovigilance » avec le référent hémovigilant du
CHU, les réunions d’informations avec les autres ES et les LABM ont
sensibilisé leurs personnels à une prise correcte de l’identité
d’un patient lors de son admission dans un ES ou lors d’un
prélèvement dans un laboratoire d’analyses et ont permis de
planifier une stratégie corrective. La carte vitale actuelle,
régulièrement utilisée comme document d’identification, ne
mentionne pas le nom de jeune fille pour les femmes mariées, et
comporte de nombreuses erreurs en particulier sur les dates de
naissance. Le décret N° 2007 199 du 14 février relatif à
la carte d’assurance-maladie [11] devrait améliorer le nombre de
dossiers doublons : en effet ce décret précise que sera
inscrit « le nom de famille du titulaire s’il diffère du nom
d’usage ».
Il reste néanmoins fondamental que les établissements de soins
et les LABM apportent une vigilance toute particulière à
l’enregistrement des patients, à l’image du travail initié au
CHU par le groupe identitovigilance qui a permis :
- – la revue de toutes les procédures du bureau des
entrées, dont les agents doivent exiger dans tous les cas où c’est
possible, un document officiel d’identité, les données de la carte
vitale étant stockées à part ;
- – la sensibilisation de tous les personnels à ce
problème, à partir d’exemples concrets en grande partie obtenus à
partir de cette étude ;
- – la mise à disposition des services de documents
permettant de signaler des modifications d’identité éventuelles,
avec définition d’un circuit permettant la mise à jour concomitante
au bureau des entrées, au département des dossiers médicaux et à
l’EFS ;
- – l’information des patients par l’intermédiaire
d’affiches au bureau des entrées et dans les services.
Conclusion
A l’heure de l’informatisation des dossiers médicaux et
transfusionnels, des dossiers partagés et du travail en réseau,
l’identification des patients est un sujet crucial et un véritable
enjeu de la gestion des risques hospitaliers. Comme dans notre
travail, l’expérience des établissements de transfusion sanguine et
du réseau d’hémovigilance sur ce sujet peut être utilisée comme
point de départ à la mise en place de groupes de réflexion.
Références
1 Merillon MC. Le rôle des utilisateurs dans le dispositif des
vigilances. Transfus Clin Biol 2005 ; 12 : 191-9.
2 Trapadoux F, Bourai D. Gestion et évolution de
l’accréditation des laboratoires de l’établissement français du
sang. Transfus Clin Biol 2005 ; 12 : 103-6.
3 Arrêté du 26 novembre 1999 relatif à la bonne exécution des
analyses de biologie médicale (GBEA). Journal officiel du 11
décembre 1999. Arrêté du 26 avril 2002. Journal officiel du 4 mai
2002.
4 Circulaire DGS/DHOS/Afssaps N° 03/582 du 15 décembre 2003
relative à la réalisation de l’acte transfusionnel.
5 Bonini P, Plebani M, Ceriotti F,
Rubboli F. Errors in laboratory medicine. Clin Chem
2002 ; 48 : 691-8.
6 Larrose C, Le Carrer D. Traitement des
non-conformités en pratique quotidienne. Ann Biol Clin 2007 ;
65 : 99-105.
7 Ovaguimian O. La gestion des non-conformités des
examens : obligation légale ou outil de coopération ? Rev
Fr Lab 2004 ; 367 : 80-1.
8 Plebani M, Carraro P. Mistakes in a stat
laboratory : types and frequency. Clin Chem 1997 ;
43 : 1348-51.
9 Wiwanikit V. Types and frequency of preanalytical
mistakes in the first Thai ISO 9002/1994 Certified Clinical
laboratory, a 6-month monitoring. BMC Clin Pathol 2001 ;
1 : 5.
10 Chiaroni J, Legrand D, Dettori I,
Ferrera V. Analysis of ABO discrepancies occuring in 35 French
hospitals. Transfusion 2004 ; 44 : 860-4.
11 Décret n° 2007-199 du 14 février 2007 relatif à la carte
d’assurance-maladie et modifiant le code de la Sécurité
sociale.
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