ARTICLE
Auteur(s) : M Monfort1, P
Delanaye2, J-P Chapelle1, E
Cavalier1
1Département de chimie médicale,
2Département de néphrologie, Centre hospitalier
universitaire de Liège, Université de Liège, Belgique
Article reçu le 5 Mai 2008, accepté le 11 Juillet 2008
Le calcium joue un rôle fondamental dans de nombreuses fonctions
cellulaires à savoir le processus de croissance, la différenciation
et multiplication cellulaires, la conduction nerveuse, la
transmission neuromusculaire, la contraction musculaire, la
coagulation sanguine et bien d’autres. Il est présent dans le sérum
sous trois formes : lié aux protéines (40 %),
principalement à l’albumine et aux globulines, chelaté aux anions
(12 %) et sous forme libre ionisée (48 %). Seule cette
dernière fraction possède une activité physiologique et l’équilibre
entre ces 3 formes dépend principalement de la concentration en
protéines sériques ainsi que du pH. Dès lors, bon nombre de
pathologies comme l’insuffisance rénale peuvent affecter cet
équilibre et engendrer une « fausse » hypocalcémie ou
hypercalcémie. Cette situation est également rencontrée chez les
patients hémodialysés. En effet, après une session d’hémodialyse,
l’hypercalcémie peut s’expliquer par l’hémoconcentration
(albuminémie augmentée) ou la diminution de la concentration en
phosphates [1], tandis qu’une « fausse » normocalcémie
peut être observée en raison d’une hypercalcémie masquée par une
diminution du taux d’albumine. Enfin, les bains d’hémodialyse ainsi
que l’alcalinité observée après hémodialyse peuvent être
responsables d’hypocalcémie.
Les guidelines du K/DOQI ne recommandent la mesure du calcium
ionisé chez les patients dialysés que lorsque des valeurs précises
sont attendues. Dans le cas d’interprétation clinique de routine du
calcium, elles ne préconisent que la valeur du calcium total
corrigé par l’albumine. Dès lors, de multiples formules de
correction permettant le calcul du calcium total corrigé par
l’albumine sont proposées, mais aucune d’entre elles n’a jamais été
validée chez les patients hémodialysés. A l’heure actuelle, les
progrès de l’informatique des laboratoires permettent de fournir
une valeur corrigée de calcium total assez facilement mais le
biologiste doit-il pour autant communiquer systématiquement au
clinicien cette valeur ?
Pour tenter de répondre à cette question, nous avons voulu,
après évaluation des différentes formules de correction, démontrer,
d’une part, que seul le calcium ionisé doit être mesuré chez les
insuffisants rénaux chroniques et, d’autre part, que le calcul d’un
calcium total corrigé ne présente aucun intérêt clinique. En effet,
le calcium total corrigé et le calcium total non corrigé (Cat) ne
permettent en aucun cas d’évaluer de manière correcte le statut
réel du calcium ionisé (Cai), la principale conséquence étant une
prescription inadéquate de vitamine D active par mauvaise
estimation du bilan calcique du patient.
Nos objectifs furent de comparer les formules de correction les
plus fréquemment utilisées pour calculer le calcium total corrigé,
à savoir les formules de Berry, Rustad, Clase ainsi que celle
préconisée par les guidelines du K/DOQI (tableau 1).
Pour ce faire, 37 patients insuffisants rénaux chroniques (22
hommes et 15 femmes, âgés de 19 à 93 ans, dialysés à raison de
3 fois par semaine) de l’Unité de dialyse du CHU de Liège furent
inclus au sein de notre étude. Les échantillons biologiques ont été
prélevés via la fistule, 15 minutes après que les patients aient
été installés et juste avant le début de la session d’hémodialyse.
Les échantillons ont directement été amenés au laboratoire et ont
été dosés dans le quart d’heure pour le calcium ionisé et l’heure
pour le reste des analyses.
Le calcium total ainsi que l’albumine ont été prélevés sur tube
hépariné et mesurés par technique photométrique (Modular Roche),
tandis que le calcium ionisé a été prélevé au moyen d’une seringue
héparinée et mesuré sur sang complet au pH du patient grâce à une
électrode sélective sur Rapidlab (Bayer). Les troubles
acido-basiques étant fréquents chez les patients hémodialysés, la
valeur du calcium ionisé n’a pas été corrigée en la ramenant à pH
standard 7,40 comme cela est souvent effectué.
Sur la base de la mesure du Cat et du calcium total corrigé, les
patients ont été classés en 3 catégories : hypocalcémique,
normocalcémique et hypercalcémique à la fois selon nos valeurs de
référence (2,20-2,60 mmol/L) et les valeurs de référence définies
par les guidelines du K/DOQI (2,10-2,37 mmol/L). La même
classification a été ensuite établie avec le calcium ionisé selon
notre intervalle de référence (1,16-1,32 mmol/L) (tableau 2). Nos résultats concordent avec
ceux de Goranson et al. [2], et montrent à la fois une
surestimation de la normocalcémie et une sous-estimation de
l’hypocalcémie aussi bien pour le Cat que pour le calcium total
corrigé.
Ensuite, nous avons évalué les différentes formules de
correction afin de déterminer l’intérêt de leur utilisation en
routine (figure 1). Pour ce
faire, nous avons utilisé la notion de différence critique du
calcium total, DC (%) = 1,414 x 1,96 x [(CVa2
+ CVi2)]0,5 où CVa
représente le coefficient de variation analytique et CVi
le coefficient de variation intra-individuel. Le calcul de la DC
nous a permis de voir si la valeur du calcium total corrigé fourni
par ces formules était significativement différente de celle du
calcium non corrigé. En effet, la DC représente la variation entre
2 résultats qui n’est pas due au hasard et permet d’inclure à la
fois les variations intra-individuelles et analytiques, cette
valeur atteignant 6,68 % au sein de notre laboratoire.
Les résultats obtenus (tableau 3) permettent de conclure à l’absence
d’intérêt de l’utilisation de ces formules de correction. En effet,
le calcium total corrigé ne présente une différence clinique
significative par rapport au calcium total non corrigé qu’au mieux,
dans 35,1 % des cas (formule de Berry). La formule préconisée
par les guidelines du K/DOQI ne fournit quant à elle aucune valeur
de calcium total corrigé significativement différente du calcium
total non corrigé.
Conclusion
Les formules de correction les plus fréquemment utilisées ne
permettent en aucun cas d’obtenir une valeur de calcium total
corrigé significativement différente de la mesure du calcium total.
Ces formules doivent donc être abandonnées, comme l’avaient déjà
publié Clase et al. [3] et le laboratoire doit dès lors se
contenter de fournir la valeur du calcium total non corrigé. Il est
cependant important de souligner que seule la mesure du calcium
ionisé permet d’estimer de manière correcte le statut calcique réel
des patients hémodialysés, et ce, en raison de la sous-estimation
de l’hypocalcémie lorsqu’on se base uniquement sur la valeur du
calcium total non corrigé (tableau 2). Dès lors, seule la valeur de
calcium ionisé participe au diagnostic correct et précoce de
l’hyperparathyroïdie fréquemment rencontrée chez les patients
hémodialysés, ainsi qu’à l’adaptation correcte du traitement par
vitamine D ou calcimimétique qui seront éventuellement administrés.
Cependant, les conditions pré-analytiques lors de la mesure du
calcium ionisé sont d’une importance primordiale. En effet, afin
d’éviter des variations de pH durant le prélèvement, le pompage
musculaire avant ponction veineuse doit être évité et le garrot
doit être relâché dès que l’aiguille de ponction a été mise en
place. Enfin, afin de minimiser toute perte de CO2, les
échantillons doivent être maintenus fermés. Il est aussi important
de garder à l’esprit que l’ajustement du Cai à pH 7,4 tend à
surestimer la concentration réelle de celui-ci et ce, en raison de
l’acidose métabolique fréquente chez les patients insuffisants
rénaux chroniques.
Tableau 1 Formules de correction du calcium total.
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Berry
|
Ca (mmol/L) = Cat
(mmol/L) + 0,0227 x [46 – albumine
(g/L)] [4]
|
|
Rustad
|
Ca (mmol/L) = Cat
(mmol/L) + [0,02 x (41,3 – albumine
(g/L)] [5]
|
|
Clase
|
Ca (mmol/L) = Cat
(mmol/L) + [0,018 x (35 – albumine
(g/L)] [3]
|
|
K/DOQI
|
Ca (mmol/L) = (Cat (mmol/L) + x
[0,02 x (40 – albumine (g/L)]
|
Tableau 2 Classification des patients selon la valeur
du calcium total ou ionisé.
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Classification selon l’intervalle de référence de notre
laboratoire (2,20-2,60 mmol/L)
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Hypocalcémie
|
Normocalcémie
|
Hypercalcémie
|
|
Calcium total non corrigé
|
14 (37,8 %)
|
22 (59,5 %)
|
1 (2,7 %)
|
|
Formule de Berry
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10 (27,0 %)
|
25 (67,57 %)
|
3 (8,1 %)
|
|
Formule de Rustad
|
9 (24,3 %)
|
27 (73,0 %)
|
1 (2,7 %)
|
|
Formule de Clase
|
26 (70,3 %)
|
11 (29,7 %)
|
0 (0 %)
|
|
Formule du K/DOQI
|
14 (37,8 %)
|
22 (59,5 %)
|
1 (2,7 %)
|
|
Classification selon l’intervalle de référence recommandé par le
K/DOQI guidelines pour le calcium corrigé par l’albumine (2,10-2,37
mmol/L)
|
|
Formule de Berry
|
16 (43,2 %)
|
19 (51,4 %)
|
2 (5,4 %)
|
|
Formule de Rustad
|
5 (13,5 %)
|
18 (48,6 %)
|
14 (37,8 %)
|
|
Formule de Clase
|
12 (32,4 %)
|
22 (59,5 %)
|
3 (8,1 %)
|
|
Formule du K/DOQI
|
7 (18,9 %)
|
25 (67,6 %)
|
5 (13,5 %)
|
|
Classification du calcium ionisé selon l’intervalle de référence
de notre laboratoire (1,16-1,32 mmol/L)
|
|
Calcium ionisé
|
22 (59,5 %)
|
15 (40,5 %)
|
0 (0 %)
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Tableau 3 Pourcentage de patients possédant un résultat
de calcium total corrigé significativement différent de celui du
calcium total.
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Formules
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Berry
|
Clase
|
Rustad
|
K/DOQI
|
|
Patients (%)
|
8/37 (21,63 %)
|
13/37 (35,14 %)
|
4/37 (10,8 %)
|
0/37 (0 %)
|
Références
1 Gidenne S, Vigezzi JF, Delacour H, Damiano J,
Clerc Y. Dosage direct du calcium ionisé plasmatique ou
estimation par calcul : intérêts et limites. Ann Biol Clin
(Paris) 2003 ; 61 : 393-9.
2 Goransson LG, Skadberg O, Bergrem H.
Albumin-corrected or ionized calcium in renal failure? What to
measure? Nephrol Dial Transplant 2005 ; 20 : 2126-9.
3 Clase CM, Norman GL, Beecroft ML,
Churchill DN. Albumin-corrected calcium and ionized calcium in
stable haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2000 ;
15 : 1841-6.
4 Berry EM, Gupta MM, Turner SJ, Burns RR.
Variation in plasma calcium with induced changes in plasma specific
gravity, total protein and albumin. BMJ 1973 ; 4 :
640-3.
5 Rustad P, Felding P, Franzson L, et al.
The Nordic reference interval project 2000 : recommended
reference intervals for 25 common biochemical properties. Scan J
Clin Lab Invest 2004 ; 64 : 271-84.
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