ARTICLE
Auteur(s) : S
Aoufi, A Agoumi, M Seqat
Service de parasitologie, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc
Article reçu le 11 Decembre 2006, accepté le 7 Septembre
2007
Cryptococcus neoformans est une levure encapsulée, agent de
mycose opportuniste souvent à localisation neuroméningée et de
pronostic péjoratif. Longtemps considérée rare, la cryptococcose
est actuellement incriminée dans de nombreuses pathologies. Elle se
voit chez les immunodéprimés et c’est une cause fongique majeure de
méningo-encéphalite au cours du sida, elle peut compliquer ou
révéler ce syndrome. La trithérapie anti-rétrovirale permet
actuellement de restaurer en partie l’immunité cellulaire des
patients atteints de sida ; le traitement antifongique
systémique associé améliore le pronostic de cette mycose.
L’incidence et la mortalité secondaire à la cryptococcose se
trouvent diminuées au sein des pays développés. Cette situation est
loin d’être envisagée dans les pays pauvres où la cryptococcose
engendre plus de préjudices.
Ce travail décrit le portrait de cette mycose dans le contexte
marocain à travers une série de 9 malades immunodéprimés.
Matériel et méthodes
Entre l’année 1993 et l’année 2005, le laboratoire de parasitologie
et de mycologie médicale du CHU Ibn Sina de Rabat a identifié 9 cas
de cryptococcose à Cryptococcus neoformans sur des prélèvements du
liquide céphalorachidien (LCR) provenant de 9 patients
immunodéprimés. Cette identification a été faite grâce à la mise en
évidence à l’examen direct à l’encre de chine de levures
encapsulées et à l’isolement de Cryptococcus neoformans en culture
sur milieux de Sabouraud sans cyclohexemide. Ce champignon a été
identifié d’après sa morphologie microscopique sur milieux de
culture, ses caractères physiologiques sur milieu urée-indole et
sur les galeries d’identification Auxacolor (Bio Rad). La recherche
d’antigènes circulants cryptococciques dans le LCR a été réalisée
par la méthode d’agglutination au latex (Kit Crypto-LA Test des
laboratoires Fumouze).
Les dossiers des malades ont été récupérés auprès des services
cliniques concernés et au niveau de chaque dossier, nous avons
relevé l’âge, le sexe, le type d’immunodépression, les données
cliniques, biologiques et thérapeutiques ainsi que l’évolution.
Résultats
Les patients ayant fait l’objet de la présente étude sont au nombre
de 9, dont 7 hommes et 2 femmes âgés de 24 à 52 ans (âge
moyen : 33 ans) (tableau 1). Huit étaient atteints du sida et
le 9e patient était sous corticothérapie pendant une
année pour hyalinose segmentaire et focale. Parmi ces malades, 2
avaient une cryptococcose pulmonaire associée. Dans 5 des 8 cas de
sida, la cryptococcose était révélatrice de la présence du
rétrovirus ; les 3 autres étaient déjà connus sidéens avant la
détection de Cryptococcus neoformans dans leur LCR.
Sur le plan clinique, la raideur de la nuque était presque
constante (8 cas/9 cas), 7 patients ont été rapportés fébriles et 6
ont présenté des céphalées et des vomissements isolés.
Les 9 LCR étaient positifs à l’examen direct, à la culture et
présentaient des antigènes circulants. L’étude de l’immunité
cellulaire a été focalisée sur la numération des lymphocytes T
CD4 : 7 patients des 8 cas de sida ont eu un taux de CD4
inférieur à 100 éléments/mm3. Cryptococcus neoformans a
été mis en évidence dans les expectorations induites chez 2 malades
ayant présenté des signes pulmonaires. Six malades ont bénéficié
d’un scanner cérébral avec absence d’anomalies dans 4 cas et des
signes imputables à la cryptococcose dans 2 cas (une atrophie
corticomédullaire, une mégaciterne).
Pour le traitement, un malade a été mis sous fluconazole pour
intolérance à l’amphotéricine B et les 8 autres ont été traités par
l’amphotéricine B dont 3 ont bénéficié d’un relais par le
fluconazole.
L’évolution a été favorable dans 3 cas et défavorable dans 5 cas
(3 décès à la première semaine et 2 décès après 2 mois du
traitement), un malade n’a plus été suivi par le service clinique
et son évolution n’a pas pu être renseignée.
Tableau 1 Récapitulatif des résultats.
|
Cas
|
Symptômes
|
T CD4 (/mm3)
|
Traitement
|
Évolution
|
|
1
|
Céphalées + fièvre + raideur nuque
|
270
|
- Ampho B :
- 1 mg/kg/j x 2 mois
|
Décès
|
|
2
|
Céphalées + fièvre + raideur nuque
|
78
|
|
Décès après 10 j
|
|
3
|
Fièvre + raideur nuque + photophobie
|
25
|
- Ampho B :
- 1 mg/kg/j x 45 j puis Fluconazole : 400 mg/j
|
Décès après 2 mois
|
|
4
|
Raideur nuque
|
10
|
|
Décès après 3 j
|
|
5
|
Céphalées + fièvre + raideur nuque
|
-
|
- Ampho B :
- 50 mg/j x 2 mois puis
- Fluconazole : 400 mg/j
|
Favorable
|
|
6
|
Céphalées + raideur nuque + crises convulsives
|
7
|
Fluconazole : 400 mg/j
|
Décès après 1 j
|
|
7
|
Fièvre + raideur de la nuque
|
44
|
- Ampho B :
- 1 mg/kg/j x 15 j puis
- Fluconazole : 400 mg/j
|
Malade non suivi
|
|
8
|
Céphalées + fièvre + somnolence
|
50
|
- Ampho B :
- 1 mg/kg/j x 34 j
|
Favorable
|
|
9
|
Céphalées + fièvre + raideur nuque
|
84
|
- Ampho B :
- 1 mg/kg/j x 34 j
|
Favorable
|
Discussion
La cryptococcose est une mycose opportuniste qui se développe
essentiellement chez les sujets présentant un déficit de l’immunité
cellulaire. Jusqu’aux années quatre-vingt, cette levurose était
favorisée par l’immunosuppression iatrogène (corticoïdes,
immunosuppresseurs) ou lors d’hémopathie maligne. L’avènement du
sida a considérablement fait augmenter l’incidence de cette mycose.
C’est aussi l’observation faite dans cette étude puisque 8 des 9
patients ont développé une cryptococcose sur un terrain
d’immunodépression lié au VIH. Un seul cas présentait un déficit de
l’immunité consécutive à une corticothérapie au long cours d’une
année pour une hyalinose segmentaire et focale.
La cryptococcose survient chez 58 % des patients au stade
sida maladie [1]. Le risque de cette mycose augmente avec le degré
de l’immunodépression ; il est huit fois supérieur lorsque le
taux des lymphocytes CD4 est inférieur à 100
éléments/mm3 [2]. Ce taux encore plus bas est un facteur
de risque de mortalité lors de la cryptococcose [1, 3]. Ceci se
voit clairement dans notre série ; en effet, 7 des 8 malades
ont eu un taux de CD4 inférieur à 100/mm3, ceux ayant eu
des taux très bas sont décédés.
La localisation neuroméningée de la cryptococcose chez le sidéen
n’est pas exclusive. En effet, les séries étudiées ont rapporté que
d’autres localisations peuvent être associées ; l’atteinte
pulmonaire se voit dans 5 à 28 % des cas [4]. Deux malades de
la série ont présenté une localisation pulmonaire associée à la
méningite cryptococcique.
Le traitement de la cryptococcose neuroméningée qui a prouvé le
plus d’efficacité associe l’amphotéricine B et la flucytosine [1,
4]. Les malades n’ont pas pu bénéficier de ce protocole à cause du
coût de l’antimitotique (flucytosine). L’amphotéricine B a été
utilisée en monothérapie à raison de 1 mg/kg/j pendant un mois
et a permis une évolution favorable chez 2 malades. Un autre malade
s’est nettement amélioré sous amphotéricine B pendant deux semaines
avec relais par fluconazole à 400 mg/j jusqu’à stérilisation
du LCR. Il serait utile de signaler que dans nos pratiques
cliniques de l’époque, aucune prophylaxie antifongique n’a été
engagée.
Le taux de mortalité observé dans cette série (62,5 %) est
comparable à celui retrouvé dans d’autres études menées au sein des
pays en voie de développement : Tunisie, Sénégal, Burkina Faso
[5-7]. Dans les pays européens et en Amérique du Nord, l’évolution
paraît nettement meilleure avec un taux de mortalité avoisinant les
22 % [1, 8]. La mortalité élevée dans notre pays serait
consécutive à un échec thérapeutique soit de l’infection virale,
soit de l’infestation mycosique. Seuls quatre de nos patients ont
bénéficié de la trithérapie anti-rétrovirale. L’échec thérapeutique
serait également dû à un retard diagnostique. En effet, le premier
geste quasi-réflexe du clinicien face à un syndrome méningé est la
ponction lombaire pour une étude bactériologique du LCR suivie de
l’institution de l’antibiothérapie probabiliste. Et ce n’est
qu’après que le service de mycologie est sollicité pour une étude
mycologique du LCR, d’où le retard thérapeutique pouvant être fatal
pour le patient souvent en état d’immunodépression avancée. Ce
retard est plus marqué lors d’une immunosuppression d’une autre
origine (non VIH) où la cryptococcose est rarement évoquée.
Il paraît que la mortalité particulièrement élevée de la
cryptococcose neuroméningée dans la série étudiée est liée aussi
aux modalités thérapeutiques appliquées qui ne suivent pas les
protocoles en usage ayant prouvé leur efficacité.
Références
1 Dromer F, Lortholary O. Cryptococcose. EMC Maladies Infectieuses.
Paris : Elsevier 2004 : 8-613-A-10.
2 Garcia Hermoso D, Neuville S, Dromer F.
Actualités épidémiologiques de Cryptococcus neoformans. La lettre
de l’infectiologue 2001 ; 3 : 67-72.
3 Charra B, Hachimi A, Nejmi H. Cryptococcose
neuroméningée chez un sujet immunocompétent. Med Mal Infect
2005 ; 35 : 549-51.
4 Tattevin P, Vittecoq D. La cryptococcose : mise
au point. La lettre de l’infectiologue 1998 ; 1 :
16-24.
5 Kallel K, Mejri H, Belhadj S, et al. La
cryptococcose neuro-méningée : méningite du sujet
immunodéprimé. Tunis Med 1999 ; 77 : 45-9.
6 Hovette P, Camara P, Raphenon G, et al.
Prévalence de la cryptococcose cérébro-méningée associée au sida à
Dakar. Presse Med 1999 ; 28 : 741-2.
7 Millago A, Ki-Zerbo GA, Andonoba JB,
et al. La cryptococcose méningée au cours de l’infection par
le VIH au centre hospitalier de Bobo-Dioulasso (Burkina Faso). Bull
Soc Pathol Exot 2004 ; 97 : 119-21.
8 Neuville S, Dromer F, Chretien F, et al.
Physiopathologie des méningo-encéphalites dues à Cryptococcus
neoformans. Ann Med Interne (Paris) 2002 ; 153 :
323-8.
|
Printable version
Version PDF
