Improved reliability of critical data exchange between the biological laboratory and clinical centres. Type of data to transfer and identification of the most relevant tools

ARTICLE

Auteur(s) : B Dingeon¹, C Lebrun¹, C Doche¹, D Grafmeyer², F Scherrer²

¹Service de biochimie, Centre hospitalier de Chambéry
²Fédération de biochimie Nord, Hospices civils de Lyon

Article reçu le 30 Mars 2006, accepté le 29 Avril 2006

• – cas du clinicien qui demande au laboratoire par exemple “ merci de réaliser cet examen en toute priorité, vu ceci, vu cela ” etc.
• – cas du laboratoire qui appelle le service en demandant si le prélèvement a été bien fait (veine, artère, moment de perfusion), si on a la bonne identification du malade, si la prescription reçue (bon de demande) est bien celle désirée,
• – etc.

L’information primaire

L’état de faits

Le contexte

Le laboratoire d’un tel établissement produit entre 1 000 et 10 000 résultats par jour. Dans cette énorme masse de résultats, une forte proportion correspond à des résultats pathologiques pour lesquels le pronostic vital est en jeu : BNP, CPK, troponine, CRP, LDH, gaz du sang, ionogramme, glycémie, ammoniémie, digoxine, phénobarbital, pour ne citer que les plus fréquents. Pour des patients ayant une biologie très perturbée et un état clinique grave (degré de gravité que ne connaît pas le laboratoire) les bilans sont réitérés plusieurs fois de suite.

En terme d’échange d’information

• 1) la force de l’écrit sur l’oral, surtout quand il s’agit de résultats très perturbés et que des décisions médicales rapides sont à prendre ;
• 2) la rapidité : alors que le “ geste téléphone ” est toujours dépendant du degré de liberté d’un opérateur (laboratoire) et d’un receveur (service de soin) qui peut être très variable si l’un des deux ou les deux ont d’autres tâches urgentes à effectuer, l’outil informatique est d’exécution immédiate pour diriger ces informations primaires à un endroit précis ; il doit bien sûr respecter la procédure de validation fiabilisée 24h/24h ;
• 3) systématique : le laboratoire peut oublier d’appeler, pris par d’autres tâches urgentes, l’informatique satisfait au caractère systématique et sûr de l’alerte exigée par les cliniciens ;
• 4) le devoir d’alerte pour les cas graves (GBEA). Il est trop souvent difficile de joindre le prescripteur médical du service, donc l’alerte si elle est donnée par téléphone est la plupart du temps donnée à un personnel non identifié, qui transmet ou pas, qui transmet vite ou pas, qui transmet juste ou pas. L’informatique, dès lors qu’une imprimante se met en route pour tout résultat urgent au cœur même des unités traitant les urgences et les cas graves, constitue un signal parfaitement clair, visible, une vraie alerte dans son essence même (bruit, mouvement) qu’une information importante vient de tomber en provenance du laboratoire. À ce titre, seul un diffuseur de résultat assure bien cette fonction en opposition au serveur de résultat qui (sauf fonction spéciale) reste autant silencieux qu’inerte ;
• 5) la traçabilité : celle-ci est à peu près inexistante avec le téléphone et très personnel-dépendante quand elle existe, elle fait intervenir un facteur humain, alors qu’elle est objective et parfaite avec l’informatique. À noter que cette traçabilité peut être améliorée avec certains artifices : par exemple, la création d’un examen appelé téléphone qui permet à la personne qui appelle de saisir l’identité de l’interlocuteur, l’heure de l’appel, etc. Ceci est lourd, difficile à gérer et l’exhaustivité n’est pas garantie, surtout si cette démarche est fréquente ou doit être assurée dans les conditions déjà tendues de la garde.

La garantie de résultats

Donc, à ce stade, si l’on établit un score de fiabilité (en fixant de 0 à 4 les notes pour chaque critère) on arrive à un total de 18 à 20 points pour le diffuseur contre 4 à 9 pour le téléphone (tableau 1)( Tableau 1 ).
Tableau 1 Scores de fiabilité de la transmission de résultats.

Le volume quotidien

Et tout ceci alors que sont mis en place des outils informatiques particulièrement efficaces et onéreux et qui ne peuvent pas être de simples doublons du téléphone.
Tableau 2 Évaluation du volume de résultats de biochimie qu’il faudrait téléphoner.

Comment choisir ?

En un mot, la définition d’un résultat très anormal ne peut plus aujourd’hui dépendre de l’air du temps… D’abord il est hors du bon sens, et d’ailleurs cela ne nous est pas exigé de téléphoner tout résultat sortant des bornes de normalité. À première vue on peut être tenté de fixer des bornes qu’on appellerait “ gravement pathologiques ” et de contractualiser cela en CME. Dès lors qu’on initie ce travail correctement, trois choses s’imposent :

• – les bornes de gravité doivent tenir compte de l’âge, car pour chaque âge (nouveau-né, enfant, adulte, vieillard) la limite du grave n’est pas la même. Et si l’on se donne la peine de bien poursuivre ce travail paramètre par paramètre on voit vite que l’on met en place une « usine à gaz » téléphonique intenable 24h/24… qui tient plus de l’arbitraire que de la biologie clinique car cela s’avère ingérable si l’on veut un très et vrai haut niveau de fiabilité clinico-biologique ;
• – dans les cas graves, fixer des bornes d’alerte tient plus d’une démarche administrative que d’une logique professionnelle. Quelques exemples pour illustrer ce propos. Si dans cette logique on fixait la valeur d’alerte du sodium à 160 ; cela veut dire qu’on ne fait plus rien pour une natrémie à 159 mmol/L. Or nous savons bien que, suivant l’état du patient, pour l’un 159 est grave alors que pour un autre 161 l’est beaucoup moins. À partir de quelle valeur du potassium un résultat est-il jugé grave, 6 mmol/L, et si la valeur obtenue est 5,9 on ne téléphone pas ! Cela tourne à l’absurde car selon l’état clinique, la médication associée, l’âge avancé ou non, l’état cardiaque, un potassium à 5,9 sera bien plus dangereux qu’un potassium à 6. À partir de quelle valeur une prothrombine est-elle jugée grave : 40 % ! Et si on a 41 % on ne téléphone pas ! etc. Donc rédiger des bornes d’alertes téléphoniques contractuelles confine vite à l’absurde, ne pas en définir est se contenter du slogan bien ancien et aujourd’hui irresponsable “ on doit téléphoner les résultats très perturbés ” qui ressemble au “ certain temps ” que met le canon à se refroidir du sketch de Fernand Reynaud, et c’est trop souvent tromper le monde ;
• – quid des résultats demandés en urgence et normaux ? On sait que pour un patient en état critique certains résultats biologiques normaux sont d’un intérêt diagnostique tout aussi vital qu’un résultat pathologique. A-t-on le droit de ne pas se presser pour en informer le clinicien ? De plus, cette valeur normale peut apparaître tellement surprenante pour celui qui s’est déjà forgé une idée diagnostique de son patient, qu’il faut là la force majeure de l’écrit sur l’oral pour convaincre rapidement.

Ces trois éléments du contexte démontrent que le téléphone ne peut pas (plus) remplir ce triple devoir aujourd’hui incontournable de fiabilité, de rapidité et d’alerte garantie pour l’information primaire. Va-t-on à chaque nouveau bilan de suivi, qui reste encore très perturbé pendant 24 ou 48 heures, rappeler le clinicien ? Comment et par qui gérer dans une telle masse ces critères ? Ainsi rappeler le clinicien à chaque bilan grave est inutile et dangereux dans la mesure où l’on détourne des soins un médecin pour rien.

C’est pour satisfaire ces exigences actuelles que nous avons fait le choix d’un double équipement :

• – un serveur de résultats pour tous, mais le clinicien n’est pas alerté de leur disponibilité et doit aller les chercher lui-même dans son ordinateur et à plusieurs reprises, car il ne connaît jamais le délai de cette mise à disposition ;
• – un diffuseur de résultats pour tous les services traitant des urgences qui, lui, alerte bien le clinicien de l’immédiate disponibilité des résultats biologiques par leur impression en continu au cœur du service clinique.

Solution parfaite ? Nous ne le prétendons pas, mais assurément celle qui assure le mieux, et de loin, l’adéquation aux exigences modernes d’échanges de données vitales.

L’information secondaire

Là, le choix devient évident, car le téléphone permet de gérer un nombre important d’informations par la parole qu’il serait très fastidieux de taper sur clavier. Seul le téléphone permet également l’échange entre les deux partenaires impliqués (clinique/médico-technique). Toutefois, et la chose a déjà été évoquée plus haut, le téléphone ne laisse aucune trace ; ce défaut est fréquent et par notre exercice quotidien nous avons tous en mémoire les remarques du genre : “ Pourtant on avait bien téléphoné au labo ” oui bien sûr, mais à qui ?, ou vice versa quand c’est le laboratoire qui souhaite faire passer une information.

Conclusion

Tout établissement moderne, qui souhaite fiabiliser ses échanges d’information et satisfaire aux diverses contraintes, doit disposer d’un téléphone pour l’interactif, d’un serveur de résultats pour le courant, et d’un diffuseur de résultats pour l’urgent qui seul satisfait aux diverses exigences bien comprises du GBEA pour un hôpital, CHU ou référent.

Certains envisagent de créer des liaisons pneumatiques ; leur but est dans la même logique que celle défendue ici : la force de l’écrit sur l’oral, l’alerte par l’arrivée des cartouches, la rapidité et l’exhaustivité. À quelques nuances près il s’agit bien d’un diffuseur de résultats, pneumatique et non électronique. À notre avis, il reste opérateur dépendant et la traçabilité est moindre. Il faut désormais bien dire (et s’y tenir) que ainsi équipé le laboratoire n’alertera plus par téléphone ; sinon on entretient auprès des cliniciens l’illusion de l’existence d’un garde-fou, illusion fort dangereuse (et qui nous sera reprochée en cas de manquement) car chacun sait qu’elle ne peut plus exister qu’en pointillé.

Mais il y a une mentalité culturelle à faire évoluer, et vite, ne serait-ce que face à l’évolution rapide de la jurisprudence ; la traçabilité étant un élément majeur de “ défense ” du bon travail réalisé par un laboratoire. Bien entendu la remise d’un compte rendu signé par le biologiste après analyse des éléments dont il dispose, reste l’obligation professionnelle et légale incontournable.

Références

2 GBEA II – Journal officiel n° 104 du 04 mai 2002 (arrêté du 26 avril 2002 relatif à la bonne exécution des analyses de biologie médicale).

3 Szymanowicz A, Magny E. Organisation de la prise en charge des urgences vitales par un laboratoire de biochimie. Biologiste Infos 2004 : 17-8.