ARTICLE
Auteur(s) : A Staal-Viliare1, V Latger-Cannard1,2,
JP Rault1, J Didion1, MJ
Grégoire3, S Bologna4, B Witz4, P
Jonveaux3, T Lecompte2, Y Rio1
1Laboratoire d’hématologie et de génétique, hôpital
de Metz, CHR Metz-Thionville
2Service d’hématologie biologique, CHU Nancy
3Laboratoire de génétique, CHU Nancy
4Service d’hématologie clinique adulte et médecine
interne, CHU Nancy
Article reçu le 27 Février 2006, accepté le 3 Avril 2006
L’observation
Monsieur C., âgé de 71 ans, est hospitalisé pour pneumopathie
bilatérale. L’examen clinique ne révèle ni organomégalie, ni
infiltration cutanéo-muqueuse. Le patient ne mentionne aucun
antécédent médical hématologique, oncologique et un hémogramme
réalisé deux ans auparavant est normal.
L’hémogramme d’entrée montre une anémie normocytaire normochrome
(Hb : 10 g/dL ; VGM : 89,2 fL, CCMH : 34,2
g/dL), une thrombopénie à 51 G/L et une hyperleucocytose (GB :
81 G/L). La formule sanguine met en évidence la présence de blastes
à 30 % ; 24 % d’entre eux renferment des
granulations basophiles denses et 6 % sont de morphologie
indifférenciée. Il existe également une population de cellules
basophiles représentée par 8 % de précurseurs basophiles et
5 % de polynucléaires basophiles matures, ainsi qu’une
myélémie à 5 % et une érythroblastémie à 6 %.
L’observation des frottis médullaires montre une moelle de
cellularité augmentée avec 33 % de blastes ; 28 %
d’entre eux possèdent des grains denses basophiles et 5 % sont
des blastes indifférenciés. On note également une hyperplasie de la
lignée basophile avec 12% de précurseurs basophiles et 4 % de
polynucléaires basophiles matures. Aucun corps d’Auer n’est observé
dans les blastes ( (figure 1) ). L’exploration
cytochimique ne montre pas de réaction pour la myéloperoxydase et
pour les estérases. Par contre, les blastes ont une réaction
positive à la coloration métachromatique du bleu de toluidine.
Cette exploration a été complétée par un immunophénotypage à
partir de la moelle osseuse. Les blastes ont été repérés par leur
faible expression de CD45 couplée à leur faible granulométrie (
(figure 2) ). Le
phénotype est de nature myéloïde avec expression du CD13
cytoplasmique et membranaire (à 98 %), CD33 (à 86 %),
CD11c (à 90 %) ; les marqueurs CD65, CD117 et MPO sont
négatifs. Les marqueurs d’immaturité hématopoïétique (CD34, HLA-DR
et TDT) ainsi que les marqueurs lymphoïdes B et T (excepté une
positivité pour le CD7 à 60 %) ont été trouvés négatifs. La
population blastique exprime fortement le CD203 cytoplasmique qui a
été décrit dans la littérature comme marqueur de la lignée
basophile depuis le stade progéniteur [1].
L’analyse cytogénétique, réalisée sur une culture de moelle de
48 heures, met en évidence un chromosome Philadelphie au sein
d’une population mixte (formule caryotypique : 46,
XY [2] / 46, XY, t(9;22)(q34;q11) [4]). La translocation (9;22) a
été confirmée par méthode FISH (hybridation in situ fluorescente -
DUAL Fusion- VYSYS) sur 200 noyaux et par la détection du transcrit
du gène de fusion de cette translocation par RT PCR (PCR
qualitative sur ADN après transcription inverse de l’ARN).
L’analyse en biologie moléculaire par RT PCR (recommandations EAC-1
Biomed, [2]) complétée par séquençage direct (big-dye terminator
methodology Perkin Elmer) a mis en évidence un transcrit de fusion
de type e6a2.
L’aspect morphologique évocateur des blastes avec leurs grains
basophiles denses associé à leur positivité au bleu de toluidine et
à l’expression d’un marqueur spécifique de la lignée basophile
(CD203c) nous conduit à formuler le diagnostic de leucémie à
basophiles.
Dans un premier temps, le patient a bénéficié d’une
antibiothérapie qui a permis la guérison de sa pneumopathie. Un
traitement par imatinib a été administré à la dose élevée de
600 mg/jour, du fait de la translocation bcr/abl, ce qui a
permis une décroissance de la leucocytose avec cependant une
blastose persistante. Une chimiothérapie associant daunorubicine et
cytarabine a été associée à l’imatinib et une rémission médullaire
complète a été obtenue. Le patient est à ce jour en rémission
complète (recul de 6 mois).
Commentaires
La leucémie à basophiles est une hémopathie rare estimée à 2 %
de l’ensemble des hémopathies malignes et à 4 à 5 % des
leucémies aiguës non lymphoblastiques [3]. Depuis la nouvelle
classification des LAM par l’OMS [4], la leucémie à basophiles est
devenue une entité complètement à part. Elle ne fait pas partie
des trois grands groupes de LAM définis soit par une
translocation récurrente, soit par des caractéristiques
cytologiques de myélodysplasie de novo ou secondaire à des
traitements, soit par les standards traditionnels de la
classification FAB. À travers ce cas clinique, nous nous proposons
de commenter les critères diagnostiques de cette hémopathie et de
faire une revue de la littérature.
Cette hémopathie peut se révéler par des signes d’insuffisance
médullaire, comme pour notre patient, ou par une organomégalie. La
particularité de cette hémopathie consiste en la survenue possible
d’une hyperhistaminémie liée à la dégranulation basophile,
responsable des lésions cutanées à type de rash urticarien,
d’œdème, de prurit ou de symptomatologie digestive (nausées,
diarrhée).
L’observation du frottis sanguin peut déjà orienter le
diagnostic par la présence mixte de blastes à grains basophiles
denses et de blastes indifférenciés [5]. L’examen des frottis
médullaires permet de retrouver ces deux types de blastes associés
à des précurseurs et cellules matures basophiles. Les blastes
caractéristiques sont de taille moyenne à grande avec un haut
rapport nucléo-cytoplasmique, de forme régulière, arrondie, avec
une chromatine fine, parfois nucléolée ( (figure 1) ). Le cytoplasme
est faiblement basophile et renferme, en quantité variable, des
gros grains foncés, violet noir, pouvant recouvrir la surface
nucléaire. Ces cellules basophiles peuvent être confondues avec des
cellules mastocytaires quand leur cytoplasme est entièrement
recouvert de grains foncés. À côté de ces blastes évocateurs
pouvant représenter 0 à 70 % des blastes [5], il existe un
contingent de blastes indifférenciés, qui peut égarer le diagnostic
[6].
C’est la coloration métachromatique au bleu de toluidine qui est
classiquement recommandée dans la littérature pour affirmer la
nature basophile de ces blastes [3, 4]. Cependant pour Shvidel et
al. [6], cette réaction n’est pas sensible puisque seulement 5 cas
sur 8 sont positifs avec des intensités de coloration souvent
faibles, d’interprétation difficile. La coloration des
myéloperoxydases est le plus souvent négative : 2 cas de
positivité pour 16 patients dans l’étude de Duchayne et al. [5],
une faible positivité et un cas négatif pour les 2 patients de
l’étude de Giagounidis et al. [7] et 3 cas positifs pour 8 patients
dans l’étude de Shvidel et al. [6]. Cette coloration n’est donc pas
contributive au diagnostic.
L’exploration par microscopie électronique a été rapportée comme
l’examen de choix pour affirmer la nature basophile des grains ou
les mettre en évidence quand ils ne sont pas révélés par la
coloration au May-Grünwald-Giemsa [6]. La cytologie parfois
essentiellement indifférenciée des blastes peut en effet orienter
de manière erronée le diagnostic vers une leucémie aiguë myéloïde.
L’étude ultrastructurale des blastes en microscopie électronique
permet d’authentifier la nature basophile des granules dans le
cytoplasme et définit leurs caractéristiques morphologiques et
topographiques permettant ainsi de différencier les cellules de la
lignée basophile de la lignée mastocytaire.
L’immunophénotypage est également un outil diagnostique :
il affirme la nature myéloïde des blastes par la positivité des
marqueurs CD13 et CD33. La MPO est souvent trouvée négative, ce qui
peut conduire à des diagnostics erronés de leucémie aiguë myéloïde
indifférenciée si la cytologie n’a pas mis en évidence les grains
basophiles dans les blastes. Les marqueurs d’immaturité (CD34 et
HLA-DR) sont fréquemment trouvés positifs, ce qui n’a pas été le
cas pour notre patient. L’expression des marqueurs de lignée
lymphoïde, mégacaryocytaire et érythrocytaire est le plus souvent
trouvée négative. Les blastes basophiles expriment très fortement
le CD9 et sont négatifs ou faiblement positifs pour le CD117 (stem
cell factor-receptor), ce qui permet de les différencier des
mastocytes qui expriment à la fois le CD9 et le CD117. Le CD117
représente donc un marqueur utile pour distinguer les cellules
basophiles des cellules mastocytaires qui peuvent présenter des
similitudes morphologiques. De plus, nous avons étudié chez notre
patient l’expression de CD203 cytoplasmique (CD203c), qui est un
marqueur spécifique de la lignée basophile présent depuis le stade
progéniteur jusqu’à la cellule mature [1]. Sur le cytogramme
SSC/CD45, la population blastique cytologiquement hétérogène,
représentée par les blastes indifférenciés et les blastes aux
grains basophiles, ne constitue qu’un seul nuage de points
homogène. L’expression de CD203c est également trouvée positive de
manière homogène pour l’ensemble des blastes ( (figure 2) ). Les blastes
sont de nature myéloïde (positivité du CD13, CD33 et CD11c) et MPO
négative. La positivité du CD203c associée à la négativité du
CD117, représente un phénotype très évocateur permettant d’affirmer
l’origine basophile des blastes granuleux et indifférenciés. Il
permet également d’éliminer l’hypothèse d’une leucémie aiguë
myéloïde, de novo ou secondaire à un syndrome myéloprolifératif,
associée à une basophilie ou l’hypothèse d’une leucémie à
mastocytes.
Nous avons ainsi pu nommer les blastes de cette hémopathie «
basophiloblastes » sans avoir recours à la microscopie
électronique, devant l’aspect morphologique caractéristique, la
cytochimie et l’immunophénotypage, faisceau d’arguments en faveur
de la nature basophile des blastes.
L’analyse cytogénétique des leucémies aiguës à basophiles donne
des résultats hétérogènes : translocations récurrentes t(9;22)
ou t(8;21), deux réarrangements 16q22 et deux translocations t(X;6)
chez deux enfants [3, 6, 8]. Dans notre cas, la leucémie aiguë à
basophiles présente une translocation t(9;22) sans antécédent de
leucémie myéloïde chronique. Le transcrit détecté chez notre
patient est de type e6a2, très inhabituel puisque la grande
majorité des points de cassure au niveau du gène BCR du chromosome
22 se situe entre e1 et e2. Il s’agit donc du premier cas de
translocation (9;22) avec transcrit issu d’un gène de
fusion e6a2 au cours d’une leucémie à basophiles [9]. À notre
connaissance, ce gène de fusion n’a été décrit que dans six autres
cas incluant quatre LMC en phase chronique, une LMC acutisée [10]
et une leucémie myélo-monocytaire chronique en progression.
L’introduction d’un traitement par imatinib à forte dose (600
mg/jour) a permis une décroissance de l’hyperleucocytose mais avec
une blastose persistante. Une chimiothérapie parentérale associant
daunorubine et cytarabine, adjointe à l’imatinib, a permis la
rémission médullaire complète depuis 5 mois, avec une
thrombopénie persistante. Ce type de leucémie est classiquement de
mauvais pronostic du fait d’une résistance aux chimiothérapies
conventionnelles [7]. Le recours à l’allogreffe de moelle osseuse a
permis l’obtention de rémission complète persistante. Notre patient
n’a pu bénéficier d’un traitement par thérapie cellulaire du fait
de son âge et de son mauvais état général mais l’adjonction
innovante d’imatinib a permis une rémission complète avec
6 mois de recul ainsi qu’une rémission cytogénétique et
moléculaire (disparition du transcrit de fusion en FISH et MRD <
1 % après 2 mois et demi de traitement)
Conclusion
La leucémie à basophiles est une hémopathie rare : elle n’est
considérée comme une entité distincte au sein des leucémies aiguës
myéloïdes que depuis la classification WHO (1999) des hémopathies
malignes.
Son incidence est probablement sous-estimée du fait d’une
cytologie pouvant être en faveur d’une leucémie aiguë myéloïde avec
contingent basophile et d’un immunophénotypage myéloïde sans
particularité. Jusqu’à présent, seule la microscopie électronique
pouvait affirmer la nature basophile des blastes et ainsi confirmer
le diagnostic.
Dans cette observation, les blastes de l’hémopathie sont de deux
types : indifférenciés et avec des grains basophiles. Or,
l’ensemble de cette population exprime, de façon homogène, le
marqueur CD203c en cytométrie en flux, marqueur caractéristique de
toute la lignée basophile.
À ce jour, le faible nombre de cas de cette leucémie n’a pas
permis de mettre en évidence une anomalie génétique récurrente. Le
diagnostic de cette hémopathie rare repose donc sur un faisceau
d’arguments cytologique, cytochimique, immunophénotypique,
ultrastructural et génétique.
Remerciements
Nous remercions vivement l’ensemble de l’équipe technique des deux
laboratoires d’hématologie du CHR Metz-Thionville et du CHU de
Nancy.
Références
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leukemia. A Europe against Cancer Program. Leukemia 2003 ;
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3 Gupta R, Jain P, Anand M. Acute basophilic
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World Health Organization classification of neoplastic diseases of
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Dastugue N. Diagnosis of acute basophilic leukemia. Leuk
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Berrebi A, Resnitzky P. Acute basophilic leukemia :
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7 Giagounidis AAN, Hildebrandt B, Heinsch M,
Germing U, Aivado M, Aul C. Acute basophilic
leukaemia. Eur J Haematol 2001 ; 67 : 72-6.
8 Dastugue N, Duchayne E, Kuhlein E, et al.
Acute basophilic leukemia and translocation t(X;6) (p11;q23). Br J
Haematol 1997 ; 98 : 170-6.
9 Grégoire MJ, Latger-Cannard V, Staal A, et al. Identification
of an acute basophilic leukaemia carrying a rare e6a2 BCR-ABL
transcript. Acta Haematol 2006 ; sous presse.
10 Schultheis B, Wang L, Clark RE, Melo JV.
BCR-ABL with an e6a2 fusion in CML patient diagnosed in blast
crisis. Leukemia 2003 ; 17 : 2054-5.
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