ARTICLE
Auteur(s) :, C Caudie1, A
Schandelong2, F Rapoport3, C
Vial4
1Fédération de biologie, Service d’immunologie,
Hôpital neurologique, Lyon
2UF autoimmunité, Site Flaubert, Centre hospitalier Le
Havre
3Service de Neurologie, Centre hospitalier Le Havre
4Service d’electromyographie et pathologie
neuromusculaire, Hôpital neurologique, Lyon
Article reçu le 12 Mars 2004, accepté le 4 Juin 2004
L’observation
Il s’agit d’un patient de 20 ans, sans antécédents
médicochirurgicaux, hospitalisé en service de médecine pour des
céphalées et une hyperthermie. Quinze jours avant son entrée en
médecine, il a présenté une hyperthermie associée à des myalgies,
une asthénie intense puis une diplopie. Lors de son hospitalisation
sont notés un discret syndrome méningé avec hyporéflexie, un
syndrome cérébelleux droit et une adénopathie occipitale droite.
L’interrogatoire apporte la notion de la mise en place d’un percing
de la langue trois mois plus tôt. Le bilan biologique sanguin
confirme le syndrome infectieux. Les examens sérologiques et
radiologiques sont négatifs. Une dissociation albumino-cytologique
lors de la ponction lombaire fait évoquer un syndrome de
Guillain-Barré (SGB) ou polyradiculonévrite aiguë (PRNA).
À l’entrée dans le service de neurologie, le patient se plaint
d’une asthénie et d’une transformation sensitive sur le tronc et
les extrémités. L’examen neurologique retient une aréflexie totale,
une instabilité à la marche liée à une atteinte de la sensibilité
profonde, une asymétrie faciale gauche discrète (VII) et une
paralysie oculaire du VI gauche. Le reste de l’examen somatique est
normal. Le diagnostic de syndrome de Miller Fisher est évoqué
d’emblée. L’IRM cérébrale est normale. Une deuxième ponction
lombaire retrouve la dissociation albumino-cytologique sans
réaction cellulaire. Lors de l’examen électrophysiologique, le
réflexe H est aboli, les amplitudes des réponses sensitives sont
diminuées et les tracés de contraction volontaire discrètement
neurogènes aux membres inférieurs. Le bilan sanguin à j15 révèle
une sérologie Campylobacter jejuni positive à 256 (seuil
inférieur à 10) signant une infection récente. Les autoanticorps
anti-gangliosides de classe IgG dirigés contre le ganglioside GD1b
sont très positifs. Ils sont très caractéristiques des formes
cliniques sensitives du SGB. L’évolution spontanée est très
lentement favorable. Lors de l’examen neurologique de contrôle à
2 mois, il persiste une abolition des réflexes ostéotendineux,
une discrète perte de sensibilité au niveau des doigts et du
thorax. Alors que la paralysie du VII a régressé, à 6 mois il
persiste une marche instable et fatigable et une discrète paralysie
oculomotrice.
Le point de vue du biologiste
Le diagnostic biologique du syndrome de Guillain-Barré appelé
polyradiculonévrite aiguë ou PRNA repose sur l’analyse du LCR. Le
LCR montre classiquement une dissociation albumino-cytologique,
c’est-à-dire une augmentation de la protéinorachie en l’absence de
réaction cellulaire ou d’une réaction cellulaire inférieure à
20 éléments blancs/mm3 lorsque la protéinorachie
est nettement augmentée.
Ici l’analyse du LCR à j10 montre une réaction cellulaire à
9 éléments blancs/mm3, 100 éléments
rouges/mm3 (normales inférieures à 2 et
100 respectivement) et des protéines totales à 2,20 g/L
(normale inférieure à 0,40 g/L). Le frottis cellulaire est
normal. Il est composé de 91 % de lymphocytes et de 9 %
de monocytes. Il n’y a pas de cellules inflammatoires de type
lympho-plasmocytes ou plasmocytes. Le bilan IgG sur le LCR est
normal. L’index d’IgG est normal. L’électrophorèse des protéines
totales est de type transsudatif avec la zone des gammaglobulines
homogène. Il n’est pas observé de bandes oligoclonales d’IgG par
immunorévélation. L’analyse du deuxième LCR à j15 confirme en
amplifiant les anomalies observées à j10. Il n’existe pas de signe
d’infection du système nerveux central. Il existe une inflammation
du système nerveux périphérique au niveau des racines des nerfs
entraînant une hyperprotéinorachie. Au niveau général, il est mis
en évidence un syndrome infectieux qui se traduit par
14 900 globules blancs avec une formule sanguine
contenant 81 % de polynucléaires neutrophiles, une vitesse de
sédimentation à 9/31, une fibrinogénémie à 4,37 g/L. Le bilan
hépatique est normal. Les sérologies de Lyme, VIH1, VIH2, VHB, VHC,
toxoplasmose, rubéole, CMV, EBV sont négatives. La sérologie
Campylobacter jejuni est positive à 256 (seuil inférieur à
10) signant une infection récente par Campylobacter jejuni.
La coproculture n’a pas été réalisée.
Une infection précessive de quelques semaines est retrouvée dans
70 % des cas de SGB [1]. Il s’agit le plus souvent d’une
banale infection intestinale de type diarrhées ou d’une infection
des voies respiratoires. Les agents infectieux les plus couramment
observés sont le Campylobacter jejuni qui est responsable de
diarrhées et le CMV responsable le plus souvent d’une infection des
voies respiratoires [2]. Dans notre observation la sérologie
Campylobacter jejuni est très nettement positive à deux
reprises. Le percing de la langue est probablement la voie d’entrée
de l’agent infectieux. Les autoanticorps anti-gangliosides associés
aux neuropathies dysimmunitaires sont très positifs par la
technique d’immunodot-blot sur membrane [3-5]. Ils sont de classe
IgG dirigés contre le ganglioside GD1b de façon monospécifique ((
figure 1 )). Le
titre obtenu en dilutions limites est supérieur à
5 000 pour un seuil décisionnel inférieur à 100. Ces
anticorps de classe IgG anti-ganglioside GD1b sont rarement
observés. Ils sont décrits dans le SGB cliniquement sensitif pur
avec ataxie sévère au premier plan [5-7]. Le ganglioside GM1
associé aux formes cliniques motrices n’est pas impliqué. Les
autoanticorps anti-gangliosides GM3, GM2, GM1, GD3, GD1a, GT1b,
GQ1b, anti-sulfatides et anti-myéline/MAG/SGPG/SGLPG sont négatifs.
La réaction immunitaire post-infectieuse est dirigée contre les
gangliosides-like présents sur le Campylobacter jejuni. Elle
se déclenche contre les gangliosides du soi à forte expression sur
les nerfs périphériques. Il y a rupture de tolérance en raison des
réactions croisées entre l’antigène du soi et les antigène de
l’agent pathogène.
Le point de vue du clinicien
Le syndrome de Guillain-Barré classique (SGB) est une
polyradiculonévrite aiguë de type inflammatoire et démyélinisante à
caractère auto-immunitaire limité au système nerveux périphérique
[8]. Il survient à tous les âges. Il est le plus souvent déclenché
par une infection banale. Les agents infectieux les plus souvent
incriminés au cours du SGB sont le Campylobacter jejuni et
le cytomégalovirus. L’infection par Campylobacter jejuni a
pu être affirmée chez notre patient par la présence d’anticorps de
classe IgG à un taux hautement significatif. En absence d’épisode
de diarrhée infectieuse aucune coproculture n’a été réalisée. La
responsabilité du Campylobacter jejuni peut cependant être
retenue. La porte d’entrée de l’infection est vraisemblablement le
percing de la langue qui a entraîné l’adénopathie occipitale. Le
syndrome de Guillain-Barré présente plusieurs facettes sur les
plans clinique, électrique et biologique. Il est subdivisé
actuellement en plusieurs entités électro-immuno-cliniques de
sévérité variable [9, 10]. La forme SGB classique démyélinisante
est de loin la plus fréquente (AIDP pour acute inflammatory
demyelinating polyneuropathy). Elle se traduit par un déficit
sensitivomoteur bilatéral, symétrique et extensif. L’installation
se fait sur 2 à 4 semaines avec une abolition des
réflexes ostéo-tendineux. L’évolution se fait en trois
phases : une phase d’extension, une phase de plateau et une
phase de récupération. À l’opposé de la forme classique
sensitivo-motrice démyélinisante, il est décrit :
- 1) une forme motrice pure plus rare présentant une
atteinte axonale appelée par les Anglo-Saxons AMAN (acute motor
axonal neuropathy) ;
- 2) une forme sensitivo-motrice appelée AMSAN (acute
motor-sensory axonal neuropathy) de pronostic plus
sévère) ;
- 3) une forme sensitive pure avec une ataxie plus ou
moins sévère appelée SAN (sensory ataxic
neuropathy) ;
- 4) le syndrome de Miller Fisher (SMF) associant la
triade de symptômes avec ophtalmoplégie, ataxie et
aréflexie ;
- 5) le SGB avec une ophtalmoplégie ou avec une paralysie
bulbaire.
Les variants du SGB sont le plus souvent de diagnostic
difficile. À chaque variant est associé un profil immunologique
caractéristique [4]. Notre observation correspond à un SGB
cliniquement sensitif pur ataxiant avec discrète ophtalmoplégie,
proche du syndrome de Miller Fisher avec des anomalies
électrophysiologiques qui restent discrètes. L’agent infectieux
incriminé est le Campylobacter jejuni dont il existe de
nombreux sérotypes. La réaction immunitaire post infectieuse
produit des anticorps qui reconnaissent à la fois les nombreux
épitopes gangliosides-like à la surface du Campylobacter
jejuni et les gangliosides à forte expression sur les nerfs
périphériques. Ce mécanisme de rupture de tolérance s’explique par
le mimétisme moléculaire en raison des réactions croisées entre les
auto-antigènes du patient et les divers antigènes des pathogènes.
Il est décrit des associations fréquentes entre le SGB
post-infectieux et la présence d’anticorps anti-gangliosides. Dans
le SMF typique il est décrit des IgG anti-GQ1b alors que dans le
SGB sensitif ataxiant il est décrit des IgG anti-GD1b. Ces
autoanticorps de classe IgG anti-GD1b ont une grande spécificité.
Miyazaki et al. [7] au Japon sur une série de 445 SGB
présentent 9 SGB à forme sensitive ataxiante et
démyélinisante. Le profil anticorps est de classe IgG
anti-ganglioside GD1b mono-spécifique. Dans notre propre série de
249 SGB [4] nous avions observé 5 cas de SGB sensitifs
purs ataxiques avec IgG anti-GD1b.
Conclusion
Cette observation d’un syndrome de Guillain-Barré sensitif pur et
ataxiant est atypique. Elle soulève le problème du diagnostic
difficile des variants sévères du SGB après un syndrome infectieux.
Ils sont le plus souvent secondaires à une infection par
Campylobacter jejuni et de pronostic plus sévère. Ce cas
peut être considéré comme une forme frontière entre un syndrome de
Guillain-Barré sensitif pur ataxiant avec une légère ophtalmoplégie
et un syndrome de Miller Fisher atypique. C’est une forme rare sur
le plan clinique, électrophysiologique et immunologique. Dans ce
cadre les autoanticorps de classe IgG anti-ganglioside GD1b sont
informatifs. Le ganglioside GD1b est à forte expression sur les
nerfs et les ganglions sensitifs du système nerveux périphérique.
L’évaluation ciblée des profils auto-anticorps permet de mieux
définir ces variants de SGB.
Références
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