ARTICLE
Auteur(s) : S. Dimicoli1, A.
Fohlen-Walter1, L. Mansuy2 J.
Buisine1, M.-J. Grégoire3, T.
Lecompte1, P. Bordigoni2, P.
Jonveaux3, J.-F. Lesesve1
1 Hématologie biologique,
2 Médecine infantile,
3 Laboratoire de génétique, CHU de Nancy,
54511 Vandœuvre-Les-Nancy anne.fohlen.walter@wanadoo.fr
Article reçu le 26 novembre 2002, accepté le
12 décembre 2002
L’observation
Un enfant âgé de 4 ans est transféré en milieu spécialisé
pour prise en charge diagnostique et thérapeutique d’une hémopathie
aiguë découverte à l’occasion d’une bronchite résistant à une
antibiothérapie orale. Cliniquement, l’enfant est en mauvais état
général, avec anorexie, perte de poids, asthénie, pâleur, douleurs
articulaires, nausées et fièvre. Aucun syndrome tumoral ou syndrome
méningé n’est observé. L’examen cutané ne montre pas d’hématodermie
mais il existe des ecchymoses et pétéchies au niveau des quatres
membres. Il n’y a pas de signe hémorragique muqueux.
L’hémogramme met en évidence une anémie normocytaire
arégénérative, une thrombopénie et une hyperleucocytose modérée
associée à une neutropénie, une monocytopénie et une blastose
(tableau I). Le myélogramme (figures 1 et 2) révèle 79 % de
blastes, parfois avec corps d’Auer et la présence d’éléments
basophiles plus ou moins matures (10 % des éléments
médullaires). Vingt-cinq pour cent des éléments blastiques sont
positifs pour la réaction des myéloperoxydases. La réaction des
butyrates estérases est négative. L’immunophénotypage des blastes
confirme leur nature myéloïde (cluster de différenciation CD13,
CD33, CD 117 positifs), mais seuls 6 % des blastes sont
positifs pour la myéloperoxydase (seuil de positivité à 10 %).
Les marqueurs des autres lignées sont négatifs : CD 10, CD 19,
CD 22 pour la lignée lymphoïde B ; CD 2, CD 3, CD 5, CD 7 pour
la lignée lymphoïde T ; CD 61 pour la lignée plaquettaire et
glycophorine A pour la lignée érythrocytaire. Par ailleurs les
blastes expriment deux marqueurs d’immaturité : CD 34 et
HLA-DR, la TdT intracytoplasmique
(désoxyribonucléotidyl-transférase) étant négative. Le caryotype
médullaire met en évidence la translocation t(6;9) sur les
25 mitoses analysées : 46, XX, t(6;9) (p23;q34). Le
diagnostic de leucémie aiguë sans maturation, type LAM1 selon la
classification French-American-British (FAB) avec éléments
basophiles est retenu.
Tableau I. Hémogramme initial
| Hémoglobine |
8,4 g/dL |
| Hématocrite |
24,7 % |
| Volume globulaire moyen |
91,8 fL |
| Teneur corpusculaire moyenne
en hémoglobine |
31,2 pg |
| Concentration corpusculaire
moyenne en hémoglobine |
34,0 g/dL |
| Globules blancs |
13,1 × 109/L |
| Polynucléaires
neutrophiles |
8 %
(1,05 × 109/L) |
| Polynucléaires
éosinophiles |
0 |
| Polynucléaires
basophiles |
0 |
| Lymphocytes |
26 %
(3,41 × 109/L) |
| Monocytes |
0 |
| Blastes |
66 % |
| Plaquettes |
70 × 109/L |
Il n’existe pas de signes de coagulation intravasculaire
disséminée. Les fonctions rénale et hépatique sont normales. Il
n’existe pas de syndrome de lyse cellulaire. Le liquide
céphalorachidien est stérile et modérément inflammatoire, à
caractère lymphohistiocytaire sans cellule maligne. Il n’y a pas de
syndrome inflammatoire biologique, et le bilan infectieux est
négatif (hémocultures, examen cytobactériologique des urines,
coproculture, prélèvements ORL). L’échocardiographie et la
radiographie pulmonaire sont normales.
Sur le plan thérapeutique, la patiente est placée en isolement
protecteur dans une chambre à flux laminaire et bénéficie d’une
hyperhydratation et de traitements anti-émétique et
hypo-uricémiant. Dans le cadre du protocole LAM (enfants) 2001, est
initiée une cure de chimiothérapie d’induction associant cytarabine
(200 mg/m2/jour de j1 à j7) et mitoxantrone
(12 mg/m2/jour de j1 à j5) par voie intraveineuse,
et méthotrexate (10 mg), cytarabine (20 mg) et
méthylprednisolone (20 mg) en injection intrathécale à j1. Une
antibiothérapie multiple large spectre en intraveineux est débutée
du fait de l’aplasie fébrile. La sortie d’aplasie s’effectue à j37.
Étant donné le pronostic péjoratif lié aux LAM avec t(6;9), une
allogreffe de moelle osseuse est envisagée. La recherche de donneur
intra-familial de cellules souches hématopoïétiques est
immédiatement entreprise, mais se révèle négative. Une demande sur
fichier national de donneurs de cellules souches hématopoïétiques
est réalisée.
Le myélogramme réalisé après chimiothérapie (j15) met en
évidence une moelle de richesse diminuée non blastique avec
persistance de 10 % d’éléments basophiles. Le caryotype
médullaire à j35 retrouve la translocation t(6;9) (p23;q34)
dans 1 mitose sur les 21 mitoses étudiées :
46,XX[n = 20]/46,XX,t(6;9) (p23;q34)[n = 1]. La
patiente n’est donc ni en rémission cytogénétique, ni en rémission
cytologique.
La première cure de consolidation est réalisée avec cytarabine
3 g/m2 × 2/jour à j1, j2, j3 et
amsacrine 100 mg/m2/jour de j1 à j3. La sortie
d’aplasie s’effectue à j22. L’évaluation cytogénétique est normale
(absence de t(6;9)) et le myélogramme ne montre ni blastes, ni
basophilie.
Actuellement, l’enfant est hospitalisé pour la deuxième cure de
consolidation associant cytarabine 200 mg/m2/jour
pendant 4 jours, VP16 100 mg/m2/jour
pendant 4 jours et daunorubicine 40 mg/m2/jour
pendant 4 jours.
Le point de vue du cytologiste hématologiste
Le premier commentaire concerne le typage du cas au sein de la
nouvelle classification des leucémies proposée par la World
health organization [1] (tableau
II). Afin d’éliminer les nouvelles entités individualisées
par rapport à la précédente classification FAB [2], doivent être
recherchées des anomalies des blastes (grands blastes basophiles
avec corps d’Auer unique t(8;21)), des éosinophiles (cellules
immatures, inv(16)), des promyélocytes anormaux avec corps d’Auer
(t(15;17)) et une dysplasie importante (leucémies secondaires).
Tableau II. Classification OMS
des leucémies aiguës d’après le World health organization
classification of tumors [1]
| Leucémie aiguë myéloïde avec t(8;21) (q22;q22) ;
(AML1/ETO) |
| Leucémie aiguë myéloïde avec éosinophiles médullaires anormaux
inv(16) (p13;q22) ou t(16;16) (p13;q22) ;
(CBFβ/MYH11) |
| Leucémie aiguë promyélocytaire avec t(15;17) (q22;q12) ;
(PML/RARα) et variants |
Leucémie aiguë myéloïde avec anomalies en 11q23(MLL)
|
| Leucémie aiguë myéloïde avec myélodysplasie
« multilignée » |
| Avec antécédents de syndrome myélodysplasique |
Sans antécédents de syndrome myélodysplasique
|
| Leucémies aiguës myéloïdes et syndromes myélodysplasiques
« secondaires » à des thérapeutiques |
| Après agents alkylants |
| Après épipodophyllotoxin |
« Secondaires » à d’autres types
|
| Leucémies aiguës myéloïdes n’entrant pas dans les catégories
précédentes |
| LAM avec différenciation minimale (M0) |
| LAM sans maturation (M1) |
| LAM avec maturation (M2) |
| LAM avec différenciation myélomonocytaire (M4) |
| LAM monoblastique et monocytaire (M5) |
| LAM avec différenciation érythroblastique (M6) |
| LAM avec différenciation mégacaryocytaire (M7) |
| Leucémie aiguë à basophiles |
| LAM avec myélofibrose |
Sarcome myéloïde
|
| Autres leucémies aiguës |
| Leucémie aiguë indifférenciée |
| Leucémie aiguë biclonale |
| Leucémie aiguë biphénotypique |
Dans notre cas, l’absence de ces anomalies amenait à classer comme
dans l’ancien système FAB, la blastose myéloïde, et l’absence de
maturation étant en faveur d’une LAM1.
La présence de basophiles était une autre caractéristique du
tableau cytologique. Les basophiles sont peu représentés dans la
moelle normale. En pratique, le chiffre des polynucléaires
basophiles de la moelle osseuse est rarement strictement supérieur
à 1 %. La fréquence a été estimée à 1,6 % à partir de
l’analyse rétrospective de 375 myélogrammes consécutifs
[3].
Plusieurs pathologies associées à une augmentation des
polynucléaires basophiles médullaires ont été décrites parmi
lesquelles : la leucémie myéloïde chronique (LMC), rare mais
non exclue chez l’enfant, les syndromes myélodysplasiques, les
leucémies aiguës myéloïdes (LAM 2 et LAM 4 le plus souvent,
LAM 1, et plus rarement LAM 3, LAM 4 avec éosinophiles et LAM 7) et
la rare leucémie aiguë à basophiles [1, 3]. Cette dernière n’est
toutefois pas systématiquement associée à la présence de
polynucléaires basophiles matures [4] et les blastes ne sont pas
toujours identifiables comme appartenant à la lignée basophile (non
granuleux ou paucigranuleux), ils sont positifs ou négatifs pour la
coloration des peroxydases [4].
Le précurseur basophile à rapport nucléo-cytoplasmique élevé,
ressortent denses, les granulations englobant toute la cellule. Le
polynucléaire basophile de diamètre de 7 à 10 μm, a un noyau
peu ou pas segmenté, habituellement mal visible, recouvert de
grains arrondis, denses de teinte violet foncé au May Grnwald
Giemsa et métachromatiques au bleu de toluidine (coloration
rouge-violacé). Toutes les cellules présentant des granulations
denses peuvent poser le problème du diagnostic différentiel avec
une cellule basophile y compris les précurseurs des éosinophiles.
Au cours des LAM4 avec éosinophiles anormaux, ceux-ci peuvent
présenter des anomalies de granulations (granulations rondes de
grande taille, denses et violettes) les faisant confondre avec
celles des basophiles. Les promyélocytes anormaux (blastes) de la
LAM3 peuvent contenir de nombreuses granulations foncées masquant
entièrement le noyau. Certains blastes lymphoïdes peuvent rarement
contenir des granulations azurophiles voire basophiles de grande
taille [4]. La cellule la plus difficile à différencier du
basophile est le mastocyte. Ce dernier est généralement plus grand
(15 à 20 μm de diamètre), a une forme arrondie, polygonale ou
fusiforme, un noyau unilobé central ou légèrement excentré et
contient des granulations de teinte pourpre à violet foncé plus
nombreuses, plus petites et plus régulières. L’approche
ultrastructurale est parfois nécessaire pour les différencier. Au
niveau médullaire, les mastocytes peuvent, comme les basophiles,
être associées à des hémopathies : syndromes
myélodysplasiques, lymphoprolifératifs ou myéloprolifératifs et LAM
[5, 6].
La présence de basophiles dans la moelle n’est pas systématiquement
associée à leur présence dans le sang et inversement [3]. Les
causes d’augmentation de basophiles sanguins ne sont pas toujours
associées à une hémopathie : allergie et inflammation
(polyarthrite rhumatoïde), endocrinopathies (diabète,
hypothyroïdie, traitement œstroprogestatif), infections (varicelle,
rougeole, tuberculose), carence martiale, carcinomes. Dans la LMC,
la basophilie sanguine est un facteur pronostique et un paramètre
de surveillance. La phase d’accélération de la maladie est définie
par un des paramètres suivants : polynucléaires basophiles
sanguins 20 %,
thrombopénie < 100 × 109/L,
blastose sanguine 15 % ou au moins 30 % de blastes et
promyélocytes dans le sang (critères du MD Anderson Hospital).
En ce qui concerne les LAM associées à la t(6;9), ce sont le plus
souvent des LAM2 ou LAM4 (80 % des cas), rarement des LAM1 ou
LAM7 [7-9]. Les cellules basophiles présentent souvent des
anomalies morphologiques : hypogranulation, hypergranulation
ou granulation basophile dans les blastes. De même il existe
souvent des signes de myélodysplasie sur les autres lignées, en
particulier la présence de sidéroblastes en couronne [8, 10]. Une
éosinophilie peut également accompagner les hémopathies avec
t(6;9), les éosinophiles étant eux-mêmes anormaux avec des granules
plus denses [10]. Cependant les LAM avec t(6;9) ne sont asssociées
à une augmentation des polynucéaires basophiles dans la moelle que
dans environ un tiers des cas [7, 8].
Le point de vue du cytogénéticien
Les hémopathies malignes, aiguës ou chroniques (leucémies,
lymphomes, myélodysplasies, syndromes myéloprolifératifs), sont
régulièrement associées à des aberrations chromosomiques
(translocations, inversions, délétions). Les gènes interrompus aux
points de cassure des remaniements récurrents sont impliqués dans
la transformation maligne des cellules. La régulation de la
prolifération et de la différenciation du système hématopoïétique
est ainsi modifiée. La nouvelle classification WHO des hémopathies
malignes retient quatre anomalies cytogénétiques récurrentes
définissant quatre types de LAM : LAM avec t(8;21) (q22;q22),
LAM avec inv(16) (p13q22) ou avec t(16;16) (p13;q22), LAM avec
t(15;17) (q22;q12) et LAM avec anomalies en 11q23 [1] (tableau II). Ces translocations sont
préférentiellement décrites dans des sous-types morphologiques bien
définis, respectivement, M2, M4, M3, M5. D’autres anomalies
cytogénétiques, décrites au cours des LAM, correspondent à une
morphologie plus variée et peuvent même orienter le diagnostic.
C’est le cas de la translocation t(6;9). De même que la t(6;9),
certaines anomalies récurrentes sont réputées associées à des
hémopathies d’évolution défavorable (dont monosomie 7, monosomie 5,
t(9;22)) au cours des protocoles chimiothérapeutiques actuels,
comme l’illustre la persistance de mitoses anormales après la phase
d’induction chez cet enfant.
Historiquement, Rowley et Potter furent les premiers, en 1976, à
décrire la t(6;9) chez deux patients atteints de LAM. À ce jour,
environ 65 cas de translocation t(6;9) associées à des
hémopathies malignes ont été publiés, dont quatre cas chez des
enfants âgés de moins de 10 ans, comme dans notre observation
[7-9, 11-15]. La t(6;9) reste une anomalie rare (moins de 1 %
des leucémies aiguës) [12].
La cytogénétique est un argument supplémentaire permettant le
diagnostic différentiel des leucémies aiguës avec basophiles
médullaires. La découverte de la translocation t(9;22) (q34;q11)
(chromosome Philadelphia, Ph) oriente vers une LMC acutisée ou une
LAM Ph + de novo. Trois anomalies cytogénétiques
ont été décrites au cours de LAM avec basophilie : t(6;9),
t(3;6) (q21;p21) et del(12p). La leucémie aiguë à basophiles, quant
à elle, n’est pas associée à une anomalie cytogénétique
spécifique.
La t(6;9) a été décrite au cours de LAM2 et LAM4
(> 80 % des cas) [7-9, 11], de LAM1 et LAM7, de
syndromes myélodysplasiques [7, 8]. La diversité des hémopathies
impliquées suggère le caractère multipotent de la cellule
initialement porteuse de la t(6;9) [10, 13].
Cette translocation est responsable de la fusion des gènes
DEK en 6p23 et CAN en 9q34 [16, 17]. Un
transcrit chimérique résulte du gène de fusion CAN en 3’ et
DEK en 5’ sur le chromosome 6 dérivé de la
translocation. Le rôle de la protéine de fusion (165 Kd) dans
l’oncogenèse n’est pas encore connu, mais elle aurait une action
intra-nucléaire [16, 17]. Le fait que les LAM de ce type soient
plus souvent associées à une atteinte myélodysplasique suggère la
possibilité que la t(6;9) soit un événement secondaire dans la
leucémogenèse. Cette remarque est appuyée par l’observation de la
t(6;9) comme anomalie additionnelle au moment de l’acutisation
d’une LMC avec t(9;22). La présence de basophiles est classiquement
associée aux hémopathies malignes avec t(6;9) (38 % à
89 % des LAM) [7-9, 11]. La cause de l’augmentation des
basophiles reste discutée : causalité directe de la
translocation [9], ou rôle de l’hémopathie elle-même [7, 10, 18].
Les polynucléaires basophiles sont porteurs de l’anomalie
cytogénétique, impliquant leur appartenance au clone malin [19].
Certaines cellules blastiques auraient la capacité de se
différencier en cellules contenant des granulations basophiles [10,
20].
Le point de vue du clinicien
Les patients atteints de LAM avec t(6;9) sont souvent des
adultes jeunes (extrêmes : 3 à 59 ans, âge moyen de
30 ans). Cliniquement, il ne paraît pas y avoir de signe
spécifique des hémopathies avec t(6;9), bien que la splénomégalie
et les céphalées semblent fréquentes. Les protocoles
chimiothérapeutiques habituels sont moins efficaces que pour les
mêmes hémopathies sans t(6;9), et le pronostic est mauvais. Les
taux de rechute et de mortalité sont élevés [7, 8]. L’allogreffe de
moelle osseuse, en particulier géno-identique, doit donc être
systématiquement proposée [13, 14]. À défaut de donneur, même en
condition phéno-identique, l’autogreffe de cellules souches
hématopoïétiques semble une alternative controversée [20].
La recherche d’une exposition à des toxiques est conseillée [7,
10].
Conclusion
Ce cas d’un enfant de 4 ans atteint de LAM1, avec éléments
basophiles médullaires, montre que la cytogénétique est un outil
diagnostique, pronostique et décisionnel thérapeutique important
dans la prise en charge des leucémies aiguës, tel que le suggère la
nouvelle classification WHO des hémopathies.
La mise en évidence de la t(6;9) classiquement associée à la
présence de basophiles médullaires au cours de certaines LAM a
permis de conforter le diagnostic cytologique par rapport aux
possibles diagnostics différentiels comme la leucémie aiguë à
basophiles, la LAM avec t(9;22) de novo ou la crise
blastique de LMC. La présence de cette anomalie chromosomique est
un facteur de mauvais pronostic, et elle conduit à une prise en
charge thérapeutique lourde (allogreffe de cellules souches
hématopoïétiques) car les patients bénéficiant de chimiothérapie
seule ont une faible survie. De plus, cette anomalie cytogénétique
permet une surveillance de la maladie résiduelle, en particulier
par l’étude moléculaire du transcrit de fusion dek-can.
La translocation t(6;9) est une anomalie chromosomique rare. Elle
est trouvée chez des patients atteints de LAM (1, 2, 4, 7), de
syndromes myélodysplasiques et syndromes myéloprolifératifs. La
diversité de ces hémopathies suggère la dérégulation initiale d’une
cellule souche multipotente, dans laquelle la formation d’un
transcrit de fusion dek-can aboutit à la synthèse d’une
protéine de fusion dont le rôle dans la leucémogenèse n’est pas
encore élucidé.
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Leucémies aiguës myéloïdes avec anomalies
cytogénétiques récurrentes
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