La myélite transverse aiguë : importance de la biologie dans la stratégie diagnostique

ARTICLE

Auteur(s) : A. Villet¹, E. Nalet², C. Lebrun⁵, G. Beaune¹, C. Santre², D. Dorez², J.-P. Deplante³, P. Giraud⁴, M. Sirodot²

¹ Laboratoire de biochimie,
² Service de réanimation,
³ Service de rhumatologie,
⁴ Service de neurologie, Centre hospitalier de la région annécienne, 1, avenue de Trésum, 74000 Annecy, labo.gbeaune@ch-annecy.fr
⁵ Laboratoire de biochimie, Centre hospitalier universitaire de Grenoble, 38700 La Tronche

Article reçu le 31 août 2002, accepté le 6 novembre 2002

L’observation

Claire P., 17 ans, consulte en décembre 1999 son médecin pour apparition d’épisodes cutanés érythrodermiques depuis plus de 2 ans. Il est noté également une atteinte articulaire aux doigts et poignets. À l’interrogatoire, il n’existe pas d’antécédents familiaux connus. La patiente décrit un urticaire persistant apparu en juin 1999 accompagné d’arthralgies et d’une augmentation du volume des articulations au niveau des coudes, pieds et chevilles. Les résultats biologiques (tableau I) révèlent une pancytopénie avec lymphopénie CD3/CD4 et anémie hémolytique (test de Coombs indirect positif). On note aussi une hypergammaglobulinémie polyclonale et une positivation franche des anticorps anti-nucléaires et des anticorps anti-ADN natif. La recherche de cryoglobuline n’a pas été effectuée. Le diagnostic de syndrome lupique est retenu. Un traitement associant prednisone (Cortancyl^®) à dose croissante (30 mg au départ) et hydroxychloroquine (Plaquenil^®, 400 mg/jour) est instauré. Claire P. est suivie régulièrement en rhumatologie. Une poussée lupique survient en février 2000 associant hyperthermie, syndrome inflammatoire, anémie hémolytique et éruption érythémateuse sur la face antérieure des deux cuisses. Après cet épisode, l’état de la patiente évolue favorablement puis reste stable pendant 2 ans. On note un épisode de phlébite surale en 2001 justifiant un traitement par antivitamine K. Les anticorps antiphospholipides sont négatifs.

Tableau I. Tableau récapitulatif des principales données biologiques de Claire P.

Le 22 mars 2002, la patiente est hospitalisée en rhumatologie pour hyperthermie à 38-39 °C, syndrome douloureux abdominal et troubles digestifs sans vomissement. Le traitement consiste à augmenter la corticothérapie à la posologie de 60 mg par jour de prednisone. Malgré ce traitement et après une amélioration clinique de courte durée, la patiente, toujours fébrile, présente trois jours plus tard un syndrome confusionnel, des céphalées avec vertiges, une asthénie, des tremblements et des vomissements importants associés à des douleurs épigastriques. Le lendemain, des troubles de l’oculomotricité, une parapérésie avec rétention urétro-vésicale et des troubles sensitifs s’ajoutent aux signes cliniques décrits la veille. La tomodensitométrie cérébrale réalisée est normale.

Deux jours plus tard, une paralysie des quatre membres et une majoration des troubles de la conscience justifient son admission en service de réanimation. En effet, la patiente présente brutalement une paraplégie flasque avec abolition des réflexes ostéo-tendineux sans irritation pyramidale, un déficit total de la sensibilité, une réponse verbale difficile et une absence de tonus du sphincter anal. Sur le plan oculaire, on note une diplopie horizontale et verticale, un nystagmus dans le regard extrême à gauche et une paralysie du nerf crânien oculomoteur. Une IRM cérébro-médullaire retrouve des lésions diffuses en hypersignal sur les coupes en T2 et en hyposignal sur les coupes en T1 du tronc cérébral remontant jusqu’à la partie postérieure de la protubérance à droite de la moelle cervicale et une partie de la moelle thoracique avec un aspect élargi (figure 1). Après arrêt des AVK et apport de facteurs de la coagulation (Kaskadyl^®), une ponction lombaire est réalisée. Les résultats de l’analyse du LCR figurent dans le tableau II. Les principaux résultats biologiques pratiqués entre les 22 et 27 mars figurent dans le tableau I.

Tableau II. Résultats des analyses du LCR, réalisées le 29 mars en réanimation

¹ : dont 40 % de polynucléaires neutrophiles et 60 % de lymphocytes ;
² : (Alb.LCR/Alb.sérum) × 100 ; ³ : (IgG.LCR/ IgG.sérum) ÷ (Alb.LCR/ Alb.sérum).

L’ensemble des signes cliniques présentés par la patiente, dans un contexte de maladie lupique évoluant depuis plusieurs années, associés aux résultats de la biologie et de l’imagerie permettent de poser le diagnostic de myélite transverse aiguë (MTA) dans le cadre d’un LED.
Le traitement initial comporte un bolus de méthylprednisolone (Solumedrol^®, 1 g/j pendant 3 jours) associé au cyclophosphamide (Endoxan^®, 1,2 g le premier jour). Ce traitement est suivi pendant 6 mois avec des doses dégressives de prednisolone (2 mg/kg/j au départ) et une cure de cyclophosphamide toutes les 4 semaines. Une nouvelle IRM est pratiquée le 5 avril et montre la normalisation de l’aspect de la moelle épinière (figure 1).

Le point de vue du biologiste

Dans cette observation, la biologie a été essentielle dans la stratégie diagnostique du LED et de ses complications neurologiques (tableau III). Les cliniciens ont tout d’abord cherché à exclure une myélite d’origine infectieuse pour instaurer en urgence une corticothérapie adaptée. Les résultats cytochimiques de l’analyse du LCR réalisée en urgence, sont peu discriminants : pléiocytose avec formule panachée, hyperprotéinorachie et hypoglycorachie. La procalcitonine sérique restée indétectable malgré l’élévation significative de la CRP cinq jours après le début des symptômes neurologiques a permis d’exclure une étiologie bactérienne avec localisation méningée. La procalcitonine constitue actuellement et ponctuellement un marqueur de choix de l’infection bactérienne systémique [1]. Chez des patients présentant une pathologie auto-immune (lupus érythémateux disséminé, maladie de Wegener...), le dosage de la procalcitonine permet d’établir le diagnostic différentiel entre poussée active de la maladie et infection. Les taux de procalcitonine restent indétectables en cas de maladie évolutive et sont significativement augmentés en cas d’infection bactérienne systémique [2, 3]. Néanmoins, dans le diagnostic des méningites, cette donnée doit être nuancée puisque la procalcitonine semblerait moins discriminante en médecine adulte [4]. Dans notre dossier, la procalcitonine a confirmé et complété les résultats de la microbiologie (analyses cytobactériologique et virologique du LCR, hémocultures...). Après avoir écarté une étiologie infectieuse, les cliniciens ont voulu éliminer une sclérose en plaques (SEP) atypique, par l’étude des immunoglobulines du LCR. Il faut rappeler que cette pathologie, très polymorphe sur le plan clinique doit être évoquée systématiquement devant toute symptomatologie neurologique survenant chez le sujet jeune. Dans la SEP, l’examen cytochimique du LCR met en évidence généralement une réaction lymphocytaire et plasmocytaire modérée et une synthèse intrathécale d’IgG objectivée par un index d’IgG augmenté et par la mise en évidence de bandes oligoclonales de nature IgG [5]. La protéinorachie reste normale ou subnormale. Dans notre observation, la légère augmentation de l’index des IgG s’explique exclusivement par l’importance du transsudat (quotient albumine très élevé). L’immunofixation spécifique du LCR ne met pas en évidence de profil oligoclonal d’IgG.

Tableau III. Proposition de stratégie diagnostique biologique de la myélite transverse aiguë.

En définitive, le diagnostic retenu est celui d’une myélite transverse aiguë aseptique survenue au cours d’un LED. Pour conforter cette hypothèse un dosage de cytokines intra-rachidiennes a été effectué. En effet, des synthèses importantes d’interféron alpha en absence de toute infection virale ou bactérienne et d’interleukine 6 intrarathécales [6, 7] chez plusieurs patients présentant un neurolupus ont été rapportées. Chez notre patiente, les concentrations très élevées en cytokines dans le LCR confortent le diagnostic.
D’autres marqueurs biologiques ont un intérêt discuté dans le neurolupus. Les anticorps anti-ribosome P [8] négatifs chez notre patiente et les anticorps anti-neuronaux [9] seraient plus souvent positifs dans les neurolupus que dans les formes lupiques sans atteinte neurologique. Les anticorps anti-ribosome P aideraient aussi le clinicien à distinguer le neurolupus des atteintes psychiques induites par la corticothérapie rencontrées quelquefois chez les patients lupiques. Certains auteurs cependant, n’arrivent pas à cette conclusion [10].
Une consommation intrathécale de la fraction C4 du complément aurait également un intérêt dans cette distinction, mais la labilité du C4 dans le LCR rend ce dosage difficile et impose la répétition de sa réalisation [11].
La maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) est éliminée a priori d’emblée sur l’imagerie cérébrale. Les concentrations de la protéine 14-3-3 dans le LCR contribuant au diagnostic de la MCJ présentent dans notre observation un intérêt pronostique dans les myélites transverses aiguës. En effet, une accumulation intrathécale de cette protéine a été constatée chez les patients n’ayant pas ou peu récupéré leurs facultés physiques [12].

Le point de vue du clinicien

Dans le LED, des manifestations neuropsychatriques se rencontrent dans 40 à 60 % des cas en moyenne. Les épisodes neurologiques peuvent survenir aussi bien chez les patients lupiques dont la maladie extra-neurologique est évolutive que chez des lupiques en rémission. La myélite transverse aiguë (MTA) ou myélite longitudinale ou ascendante fait partie des 19 syndromes neuropsychatriques retenus par l’American college of rheumatology. Elle représente une manifestation rare avec seulement 90 cas rapportés dans la littérature ; 39 % des MTA révèlent le LED et dans 42 % des cas, les MTA apparaissent dans les cinq ans suivant le diagnostic du LED [13]. Son incidence est inférieure à cinq cas par million par an dans la population générale [14].
La MTA peut être aiguë ou subaiguë. Une asthénie des extrémités des membres inférieurs occasionnellement étendue à toutes les extrémités, une para/quadriparésie, une paraplégie ou tétraplégie, des paresthésies et des troubles sphinctériens et sensitifs au niveau des segments thoraciques sont les principaux signes cliniques décrits dans la MTA.
Les causes de MTA devant être recherchées sont les lésions compressives comme les tumeurs, les prolapsus vertébraux et/ou discaux, les fractures vertébrales, les hématomes, les abcès épiduraux et/ou paraspinaux, les infections virales : Herpes simplex virus, cytomégalovirus, EBV, virus influenza, bactériennes : Mycoplasma pneumoniae, Borelia burgdorferi, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis..., la sclérose en plaques, les maladies auto-immunes : le LED, le syndrome de Sjogrën, la sarcoïdose... et les intoxications : baclofen (Liorisol^®), pénicilline et plomb.
La pathogénie de la MTA dans le LED est incertaine : altérations vasculaires secondaires à la formation de complexes immuns entraînant des vascularites et/ou des états d’hypercoagulabilité dus aux anticorps antiphospholipides et/ou altérations non vasculaires liées à la présence d’anticorps antineuronaux et à la dégénérescence de la substance blanche.
Le traitement proposé dans notre observation (méthylprednisolone et cyclophosphamide) n’est pas encore validé dans l’indication de MTA. L’indication du traitement anti-agrégant plaquettaire et des anticoagulants est controversée ; ils sont cependant nécessaires en cas de thrombose évolutive et en cas d’accidents thrombotiques récidivants. La plasmaphérèse peut être aussi discutée en cas d’inefficacité des corticoïdes et du cyclophosphamide mais son utilisation reste peu codifiée et le bénéfice non prouvé. La thérapie optimale n’est donc pas connue et le devenir des patients est variable avec un pronostic souvent péjoratif.
Chez les patients lupiques atteints de MTA, la récupération peut être nulle, partielle ou complète, et commence généralement un à trois mois après l’épisode de décompensation. D’après des données publiées respectivement sur 14 et 10 patients ayant suivi le même protocole thérapeutique que notre patiente [13, 15], seuls 22 à 40 % ont une résolution complète.

L’état clinique de Claire P. s’est amélioré lentement avec une récupération complète de son oculomotricité et de sa motricité au niveau des membres supérieurs au bout d’un mois. Sur le plan respiratoire, l’autonomisation fut plus longue. Elle a nécessité la mise en place temporaire d’une canule de trachéotomie qui n’a pu être enlevée que trois mois après son admission en réanimation. Cependant, elle conserve une paraplégie flasque avec un niveau sensitif remontant jusqu’en T10 associée à une absence de tonus sphinctérien. Elle poursuit actuellement sa rééducation dans un centre spécialisé.

Remerciements. Les auteurs remercient le docteur Armand Perret-Liaudet, du service d’immunologie de l’hôpital neurologique à Lyon pour ses dosages de la protéine 14.3.3.

Références

1. Assicot M, Gendrel D, Carsin H, Raymond J, Guilbaud J, Bohuon C. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection. Lancet 1993 ; 341 : 515-8.

2. Eberhard OK, Haubitz M, Brunkhorst FM, Kliem V, Kock KM, Brunkhorst R. Usefulness of procalcitonin for differentiation between activity of systemic autoimmune disease (systemic lupus erythematosus/systemic antineutrophil cytoplasmic antibody-associeted vascularitis) and invasive bacterial infection. Arthritis Rheum 1997 ; 40 : 1250-6.

3. Schwenger V, Sis J, Breitbart A, Andrassy K. CRP levels in autoimmune disease can be specified by measurement of procalcitonin. Infection 1998 ; 26 : 274-6.

4. Hoffmann O, Reuter U, Masuhr F, Holtkamp M, Kassim N, Weber JR. Low sensitivity of serum procalcitonin in bacterial meningitidis in adults. Scand J Infect Dis 2001 ; 33 : 215-8.

5. Thompson EJ. Cerebrospinal fluid. J Neurol Neurosurg Psychatry 1995 ; 59 : 349-57.

6. Lebon P, Lenoir GR, Fishler A. Synthesis of intrathecal interferon in systemic lupus erythematosus with neurological complications. Br Med J 1983 ; 287 : 1165-7.

7. Hirohata S, Miyamoto T. Eleveted levels of interleukine-6 in cerebrospinal fluid from patients with systemic lupus erythematosus and central nervous system involement. Arthritis Rheum 1990 ; 33 : 644-9.

8. Meyer O. Biologie du lupus systémique. Rev Rhum 1999 ; 66 : 75S-76S.

9. Kelly MC, Denburg JA. Cerebrospinal fluid immunoglobulins and neuronal antibodies in neuropsychatric systemic lupus erythematosus and related conditions. J Rheumatol 1987 ; 14 : 740-4.

10. Wichmann Schlipf I, Sanchez J, Castillo Palma MJ, et al. Antiribosomal antibodies and the neurological manifestations in systemic lupus erythematosus. Med Clin (Barc) 1993 ; 100 : 81-3.

11. Hadler NM, Gerwin RD, Franck MM, Whitaker JN, Baker M, Decker JL. The fourth component of complement in the cerebrospinal fluid in systemic Lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1973 ; 16 : 507-21.

12. Irani DN, Kerr DA. 14-3-3 protein in the cerebrospinal fluid of patients with acute transverse myelitis. The Lancet 2000 : 355 : 901.

13. Kovacs B, Lafferty TL, Brent LH, DeHoriatus RJ. Transverse myelopathy in systemic lupus erythematosus: an analysis of 14 cases and review of the literature. Am Rheum Dis 2000 ; 59 : 120-4.

14. Jeffery DR, Mandler RN, Davis LE. Transverse myelitis: retrospective analysis of 33 cases, with differenciation of cases associated with multiple sclerosis and parainfectious events. Arch Neurol 1993 ; 50 : 532.

15. Mok CC, Lau CS, Chain EY, Wong RW. Acute transverse myelopathy in systemic lupus erythematosus: clinical presentation, treatment, and outcome. J Rheumatol 1998 ; 25 : 467-73.