ARTICLE
La maladie de Willebrand est la plus fréquente des affections
hémorragiques constitutionnelles, puisqu'elle atteint 1 à
2 % de la population. Elle est définie par un déficit quantitatif
et/ou qualitatif en facteur Willebrand, protéine impliquée
dans l'hémostase primaire, mais aussi indirectement dans la coagulation,
le facteur Willebrand étant le transporteur plasmatique du facteur
VIII (F.VIII).
La maladie de Willebrand est transmise sur le mode autosomal, atteignant
aussi bien les hommes que les femmes, et le plus souvent dominant. Il
existe une grande variété de formes cliniques, y compris
dans une même famille, allant des formes graves aux formes frustes
voire asymptomatiques. Le diagnostic, relativement aisé pour les
formes graves, plus difficile pour les formes paucisymptomatiques, repose
sur les résultats des examens d'hémostase. Un bilan initial
permet le plus souvent d'orienter le diagnostic et doit, au moindre doute,
s'accompagner d'examens plus spécialisés. Une fois le diagnostic
établi et confirmé, la caractérisation du type de
maladie de Willebrand est primordiale puisqu'elle détermine la
conduite thérapeutique.
Le
facteur Willebrand
Le facteur Willebrand est une glycoprotéine multimérique
synthétisée par les cellules endothéliales et les
mégacaryocytes [1]. Il est stocké dans des organelles spécifiques
des cellules endothéliales, les corps de Weibel-Palade, ainsi que
dans les granules alpha des plaquettes. Il circule dans le plasma à
la concentration de 5 à 10 µg/ml et est présent au
niveau du sous-endothélium vasculaire.
Cette multiplicité de localisation lui permet d'exercer un rôle
crucial lors de la formation du thrombus plaquettaire au niveau d'une
paroi vasculaire lésée, en particulier dans les vaisseaux
de petit calibre où les forces de cisaillement sont élevées
[1]. Le facteur Willebrand est le médiateur principal de l'adhésion
des plaquettes au sous-endothélium : pour cela, il établit
un pont moléculaire en se fixant d'une part à des constituants
du sous-endothélium, tels les collagènes, et d'autre part,
à des récepteurs de la membrane plaquettaire, les complexes
glycoprotéiques Ib/IX (GPIb/IX) et IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) (figure
1). De plus, il est impliqué dans l'agrégation des
plaquettes entre elles.
Enfin, le facteur Willebrand est la protéine plasmatique porteuse
du F.VIII de la coagulation, dont il stabilise l'activité coagulante
: de ce fait, il participe indirectement à la formation du caillot
de fibrine.
Circonstances de découverte
de la maladie de Willebrand
Le diagnostic de maladie de Willebrand est évoqué lors
de l'exploration d'un syndrome hémorragique, lors d'une enquête
familiale, ou de manière fortuite, à l'occasion d'un bilan
pré-opératoire [2]. L'interrogatoire précis sur les
antécédents hémorragiques personnels et familiaux
revêt une importance capitale. Comme habituellement dans les pathologies
de l'hémostase primaire, les hémorragies touchent le plus
souvent les territoires cutanéo-muqueux : ecchymoses, épistaxis
bilatérales, gingivorragies, règles anormalement abondantes
et prolongées dès la puberté, hémorragies
du post-partum, hémorragies gastro-intestinales... Un saignement
anormal, notamment chez un enfant, après un acte chirurgical telles
une amygdalectomie ou une avulsion dentaire, ou bien après un traumatisme
mineur, doit faire évoquer une maladie de Willebrand. En revanche,
contrairement aux hémophilies A ou B, les hématomes et les
hémarthroses sont rares chez les sujets atteints de maladie de
Willebrand excepté chez ceux dont le taux de facteur VIII (F.VIII)
est très diminué [2].
Examens biologiques
Prélèvements
Comme pour tout prélèvement d'hémostase, la phase
pré-analytique conditionne la qualité des résultats
obtenus [3].
Le sang veineux, prélevé sur anticoagulant citraté
(9 vol./1 vol.) doit être centrifugé rapidement après
le prélèvement (15 °C, 2 500 g, 15 min) pour obtenir
le plasma pauvre en plaquettes. Les tests sur plasma pauvre en plaquettes
frais doivent être réalisés dans les deux heures,
le F.VIII étant particulièrement labile. Si tel n'est pas
le cas, le plasma pauvre en plaquettes doit être congelé
en plusieurs aliquotes à - 30 °C ou, mieux, à une température
inférieure. Les transferts de prélèvements doivent
être assurés dans la carboglace. Au moment de l'analyse,
l'échantillon doit être décongelé à
37 °C pendant quelques minutes.
Le plasma riche en plaquettes est obtenu par centrifugation du sang
total à 15 °C, à 800 g pendant 10 min. Il doit être
utilisé dans les deux heures qui suivent le prélèvement,
et ne peut être congelé.
Sauf cas particulier, la numération plaquettaire est réalisée
sur sang total prélevé sur EDTA.
Bilan d'hémostase d'orientation
Le temps de céphaline avec activateur (TCA), la numération
plaquettaire font partie, avec le temps de saignement, du bilan initial
[2]. Il est important de souligner que tous les réactifs utilisés
pour la mesure du TCA ne sont pas équivalents pour dépister
les déficits modérés en F.VIII : les réactifs
contenant du kaolin comme activateur sont notamment plus sensibles.
Pour mesurer le temps de saignement, à la technique de Duke à
l'oreille (cotation B5, code nomenclature 121), inutilisable pour dépister
les formes modérées de maladie de Willebrand, il faut préférer
les techniques d'Ivy (cotation B20, code 171), plus sensibles, réalisées
au niveau de la face antérieure de l'avant-bras sous une pression
de 40 mm Hg chez l'adulte [3]. La technique d'Ivy-incision horizontale
consiste en une incision standardisée, réalisée à
l'aide d'un dispositif à usage unique (Simplate®,
Surgicutt®) ; le sang est recueilli toutes les 30 secondes
à l'aide d'un papier filtre. Les valeurs normales sont comprises
entre 4 et 8 minutes. Dans la technique d'Ivy-3 points, l'incision est
remplacée par trois points de piqûre effectués à
l'aide d'une microlance (normales : 2-4 min). Enfin, la technique d'Ivy-3
points quantitatif, avec recueil du sang écoulé à
l'aide d'un tube capillaire, requiert un personnel plus entraîné
(normales du volume de sang écoulé : 60-120 µl). Quelle
que soit la technique employée, la notion de prise d'aspirine ou
de tout autre médicament antiagrégant plaquettaire dans
les dix jours précédant l'examen doit être systématiquement
recherchée.
Examens complémentaires
Pour les étalonnages et contrôles des examens décrits
ci-après, il est nécessaire de recourir à des plasmas
titrés normaux et pathologiques. Ceux commercialisés présentent
l'avantage d'être étalonnés par rapport à des
plamas de référence internationaux. Une évaluation
comparative de certains d'entre eux a été publiée
récemment [4].
* Activité coagulante du F.VIII (F.VIIIC). La mesure de
l'activité coagulante du F.VIII fait partie du bilan de la maladie
de Willebrand. Les résultats sont exprimés en % ou en UI/dl,
1 % correspondant à 1 UI/dl. Les normales sont comprises entre
50 % et 150 %. Cotation : B40, code 178.
* Activité cofacteur de la ristocétine (vWFRCo) sur
plasma pauvre en plaquettes. In vitro, le facteur Willebrand
plasmatique n'interagit pas spontanément avec les plaquettes. Afin
de mesurer son activité biologique, il est nécessaire d'avoir
recours à des modulateurs exogènes, telle la ristocétine
[1]. Cet antibiotique glycopeptidique, du fait des changements de charge
qu'il induit, modifie la conformation du facteur Willebrand dont il démasque
ainsi le domaine interagissant avec le complexe GPIb/IX de la membrane
plaquettaire. L'agglutination des plaquettes est alors dépendante
de la concentration du facteur Willebrand présent dans le plasma.
En pratique, « l'activité cofacteur de la ristocétine
» (vWFRCo) consiste à mesurer l'agglutination de plaquettes
fixées témoins en présence du plasma pauvre en plaquettes
du patient ou d'un plasma titré en vWFRCo, et d'une concentration
fixe de ristocétine (1 ou 1,2 mg/ml). Les résultats sont
exprimés en % ou en UI/dl, 1 % correspondant à 1 UI/dl.
Les normales sont comprises entre 50 % et 150 %, à interpréter
en fonction du groupe sanguin (voir plus loin). Cotation : B40, code 192.
Les réactifs et plasmas titrés, actuellement enregistrés
à l'Agence française du Médicament pour la mesure
du vWFRCo, sont mentionnés dans le tableau
1. Un agrégomètre est le plus souvent nécessaire.
Toutefois, le test d'agglutination macroscopique semi-quantitatif sur
lame (Behring) est particulièrement utile en urgence. Par ailleurs,
pour certains réactifs, une automatisation des mesures de vWFRCo
est désormais possible sur quelques automates récents d'hémostase.
* Antigène Willebrand. L'antigène Willebrand (vWFAg)
est mesuré par des techniques immunologiques, à l'aide d'anticorps
spécifiques : Elisa (enzyme linked immuno-sorbent assay),
Elfa (enzyme linked fluorescent assay), Irma (immuno-radiometric
assay), Liatest®, ou Laurell, cette dernière
étant la moins sensible. Dans le tableau
2 sont répertoriés les réactifs et plasmas
titrés actuellement enregistrés à l'Agence française
du Médicament pour la mesure du vWFAg. Les résultats sont
exprimés en % ou en UI/dl, 1 % correspondant à 1 UI/dl.
Les normales sont comprises entre 50 % et 150 %, à interpréter
en fonction du groupe sanguin (voir plus loin). Cotation : B40, code 187.
Notons que, jusqu'au début des années 80, le vWFAg était
appelé F.VIII related antigen (F.VIIIRAg).
Examens spécialisés
Ces examens, délicats à mettre en œuvre et à
interpréter, relèvent de l'activité de laboratoires
spécialisés.
* Analyse des multimères. L'analyse de la distribution
des multimères du facteur Willebrand plasmatique et éventuellement
plaquettaire est réalisée par électrophorèse
en gels de SDS-agarose (0,8 à 1,4 %). Cet examen est indispensable
pour diagnostiquer certains sous-types de maladie de Willebrand (figure
2). Cotation : hors nomenclature.
* Agglutination des plaquettes induite par la ristocétine
ou Ripa. Elle reflète l'affinité du facteur Willebrand
pour la GPIb plaquettaire et est réalisée sur le plasma
riche en plaquettes du patient à des concentrations croissantes
de ristocétine, de 0,3 à 1,5 mg/ml. Des épreuves
croisées de Ripa (ristocetin induced platelet aggregation)
doivent être pratiquées afin de faire le diagnostic différentiel
entre maladie de Willebrand, liée à une anomalie plasmatique,
et pseudo-maladie de Willebrand, thrombopathie liée à une
anomalie qualitative de la GPIb. Ces épreuves croisées consistent
à tester parallèlement le mélange plasma pauvre en
plaquettes du malade + plaquettes témoins, le plasma riche en plaquettes
du malade, le plasma riche en plaquettes du témoin, à différentes
concentrations de ristocétine. La Ripa concourt au diagnostic de
certains variants de maladie de Willebrand (type 2B). Cotation : hors
nomenclature.
* Analyse de la liaison du facteur Willebrand au F.VIII. Récemment
mise au point, elle permet de mettre en évidence un défaut
de liaison du vWF du patient à du F.VIII exogène, anomalie
qualitative du facteur Willebrand caractérisant le type 2N (voir
plus loin). Cotation : hors nomenclature.
Interprétation
des résultats : diagnostic biologique et classification de la maladie
de Willebrand
Dans la forme classique de la maladie de Willebrand, il existe le plus
souvent un allongement du temps de saignement sans thrombopénie
et un temps de céphaline avec activateur modérément
allongé [2].
Toutefois, étant donné l'hétérogénéité
de cette maladie, ces anomalies peuvent faire défaut. En particulier,
le temps de saignement Ivy-incision n'est allongé que dans environ
deux tiers des cas de maladie de Willebrand avérée, car
ce test manque de sensibilité et de reproductibilité [5].
Très récemment apparu sur le marché, le PFA-100™
(platelet function analyser, Dade International®),
automate permettant d'explorer l'hémostase primaire à partir
de sang total frais, dépisterait la maladie de Willebrand dans
près de 100 % des cas [5]. Cette voie d'investigation paraît
très prometteuse.
D'autre part, l'activité coagulante du F.VIII (F.VIIIC) pouvant
être normale ou diminuée, l'allongement du TCA, dépendant
du taux de F.VIIIC, n'est pas constant.
Différents types de maladie de Willebrand ont été
décrits et, en 1994, une nouvelle classification, basée
sur les données du phénotype, a été établie
[6] (tableau 3).
La mesure de l'activité du facteur Willebrand (vWFRCo) et de
son antigène (vWFAg) permettent de distinguer les déficits
quantitatifs (types 1 et 3), caractérisés par une diminution
parallèle du vWFRCo et du vWFAg, des déficits qualitatifs
(type 2), caractérisés par une dissociation entre ces deux
taux.
Le type 1
C'est le type le plus fréquent (environ 70 % des cas) ; sa transmission
est dominante. Il résulte d'une anomalie quantitative du facteur
Willebrand se traduisant par une diminution parallèle et modérée
des taux de vWFAg, vWFRCo et F.VIIIC. La distribution des multimères
est normale (figure 2).
Le type 2
De transmission en général dominante mais parfois récessive,
il réunit les variants définis par une anomalie qualitative
du facteur Willebrand :
- Le type 2A est caractérisé par une diminution
de l'affinité du facteur Willebrand pour la GPIb plaquettaire,
associée à une absence des multimères de haut PM
et de PM intermédiaire (figure
2).
- Dans le type 2B, le facteur Willebrand présente une
affinité augmentée pour la GPIb : de ce fait, il a la propriété
d'agglutiner les plaquettes à des concentrations de ristocétine
inférieures (0,3 à 0,8 mg/ml) à celles nécessaires
pour induire l'agglutination des plaquettes en présence de facteur
Willebrand plasmatique normal (1 à 1,2 mg/ml) (Ripa). Les multimères
de haut poids moléculaire sont absents dans le plasma (figure
2) : ce déficit serait lié à l'adsorption
spontanée des formes de haut poids moléculaire sur les plaquettes
en circulation, provoquant des thrombopénies transitoires.
- Le type 2M est caractérisé par une affinité
diminuée du facteur Willebrand vis-à-vis des plaquettes
et par une structure multimérique normale.
- Décrit pour la première fois en 1989, le type 2N
ou Normandie est caractérisé par une anomalie de
liaison du facteur Willebrand au F.VIII. Son mode de transmission est
récessif. Chez les homozygotes ou hétérozygotes composites,
il existe une discordance entre les taux de vWFRCo et de vWFAg, normaux,
et le taux de F.VIIIC diminué. Le test de liaison du facteur Willebrand
au F.VIII est alors indispensable pour faire le diagnostic différentiel
entre maladie de Willebrand de type 2N et hémophilie A (hémophile
A ou conductrice). Dans l'hémophilie A, la liaison du facteur Willebrand
au F.VIII est normale.
Le type 3 (type sévère)
Transmis sur le mode récessif, il correspond à la forme
grave de la maladie de Willebrand. Sa fréquence est estimée
à 1/106. Il est caractérisé par une absence
totale de facteur Willebrand dans le plasma et les plaquettes (figure
2). C'est chez certains de ces patients recevant des traitements
substitutifs répétés que peuvent apparaître
des anticorps antifacteur Willebrand.
Difficultés diagnostiques
L'interprétation des résultats de vWFRCo et de vWFAg doit
prendre en compte le groupe sanguin ABO des patients ainsi que certaines
circonstances physiologiques ou pathologiques [2]. Ainsi, les sujets normaux
de groupe O ont un taux de facteur Willebrand significativement plus bas
que celui des sujets des autres groupes [7]. Pendant la grossesse, il
existe une augmentation du facteur Willebrand et secondairement du F.VIII,
ce qui rend particulièrement difficile le diagnostic de maladie
de Willebrand pendant cette période. Enfin, le stress, l'exercice
physique ou l'existence d'un syndrome inflammatoire sont autant de circonstances
où le facteur Willebrand augmente par rapport à son taux
basal.
À côté des déficits constitutionnels, il
existe des déficits acquis en facteur Willebrand, notamment associés
à des lymphopathies B [8].
Suivi des patients - Bases du traitement
Lorsque le diagnostic de maladie de Willebrand est fortement suspecté
ou établi, il est recommandé d'adresser les patients à
une consultation spécialisée en hémostase. Une carte
précisant la nature et l'importance du déficit est alors
habituellement remise au patient. L'identification du type de maladie
de Willebrand est cruciale pour la conduite thérapeutique. Lorsqu'il
est nécessaire de corriger le désordre hémorragique,
il existe deux voies majeures de traitement : la DDAVP (1-déamino-8-D-arginine
vasopressine ou desmopressine, Minirin®), ou la susbtitution
par des concentrés enrichis en facteur Willebrand, produits sanguins
stables [2]. La DDAVP, qui induit la libération de facteur Willebrand
à partir des cellules endothéliales, permet une augmentation
transitoire du facteur Willebrand et du facteur VIII. Elle est contre-indiquée
dans la maladie de Willebrand de type 2B, le facteur Willebrand hyperaffine
pour les plaquettes étant à l'origine de thrombopénies
sévères. Cet exemple souligne l'importance du diagnostic
précis du type de maladie de Willebrand.
Anomalies moléculaires identifiées
dans la maladie de Willebrand
L'hétérogénéité phénotypique
de la maladie laissait prévoir une grande diversité d'anomalies
moléculaires à l'origine de l'affection. De fait, de nombreuses
mutations ponctuelles faux-sens ont notamment été identifiées
chez des sujets atteints de maladie de Willebrand de type 2A, 2B et type
2N [9-10]. Pour promouvoir la caractérisation d'anomalies du facteur
Willebrand dans la maladie de Willebrand, un réseau Inserm a été
mis en place en France en 1996, coordonné par D. Meyer (Inserm
U. 143, Hôpital Bicêtre). Son objectif est de mieux appréhender
les relations entre génotype et phénotype chez les patients
atteints de maladie de Willebrand, de mieux apprécier le risque
hémorragique et de pouvoir proposer aux patients le traitement
optimal.
REFERENCES
1. Ruggeri ZM. Von Willebrand factor. J Clin Invest 1997
; 99 : 559-64.
2. Fressinaud E, Meyer D. La maladie de Willebrand : du diagnostic
au traitement. Hématologie 1995 ; 3 : 199-208.
3. Groupe d'Études sur l'Hémostase et la Thrombose.
Annexe technique. Sang Thromb Vais 1993 ; 5 : 37-9 (suppl.).
4. Kasper CK, Aronson DL, Davignon G, et al. Comparison
of six commercial plasma references for factor VIII, factor IX and von
Willebrand factor. Thromb Haemostas 1995 ; 74 : 987-9.
5. Fressinaud E, Veyradier A, Trossaert M, Truchaud F, Wolf M,
Meyer D. Screening and control of therapy of patients with von Willebrand
disease using a new analyser of platelet function under high shear stress.
Thromb Haemostas 1997 (suppl.), abst 2838.
6. Sadler JE. A revised classification of von Willebrand disease.
Thromb Haemostas 1994 ; 71 : 520-5.
7. Caekebeke-Peerlinck KMJ, Koster T, Briët E. Bleeding
time, blood groups and von Willebrand factor. Br J Haematol 1989
; 73 : 217-20.
8. Rinder MR, Richard RE, Rinder HM. Acquired von Willebrand's
disease : a concise review. Am J Hematol 1997 ; 54 : 139-45.
9. Sadler JE, Matsushita T, Dong Z, Tuley EA, Westfield LA. Molecular
mechanism and classification of von Willebrand disease. Thromb Haemostas
1995 ; 74 : 161-6.
10. Ribba AS, Lavergne JM, Girma JP, Meyer D. Bases moléculaires
de la maladie de Willebrand. Hématologie 1995 ; 3 : 191-8.
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