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Les 16es Journées nationales de biologie étaient
organisées par l'Association des internes et anciens internes en
pharmacie des Hôpitaux de Lyon (Secrétaires généraux
: B. Poggi, P. Bondon, A. Vialle) à l'espace Tête d'Or de
Villeurbanne. Elles étaient placées sous la présidence
de M. Joseph Charret, président du conseil central G de l'Ordre
des Pharmaciens.
Thèmes d'actualités
La ménopause connaît un regain d'intérêt
en raison de l'allongement de l'espérance de vie et d'une demande
de confort de vie plus pressante. Les dosages hormonaux sont peu utiles
dans le diagnostic et l'appréciation de la tolérance du
traitement substitutif hormonal (M. Groussin-Weyland, Y. Badonnel - Nancy),
sauf chez les femmes à risque pour éviter un surdosage et
dans la période de périménopause. Même en l'absence
de traitement hormonal substitutif, toute femme de plus de 50 ans devrait
bénéficier régulièrement d'un bilan biologique
(glucido-lipidique, thyroïde, os, hémostase).
Les aspects biochimiques, éthiques et réglementaires du
dépistage de la trisomie 21 par dosage de marqueurs sériques
maternels ont fait l'objet d'une excellente mise au point par P. Leymarie
(Caen), basée sur une expérience de plus de 83 000 dépistages.
Les principaux marqueurs actuellement dosés sont l'hCG (obligatoire),
l'AFP (le plus ancien marqueur) et l'estriol non conjugué. De nouveaux
marqueurs sont en cours de validation : hCGbeta core urinaire, la pregnancy
associated plasma protein (PAPP).
La connaissance et l'exploration biologique des maladies autoimmunes
ne cessent de s'affiner par la description de nouveaux auto-anticorps
non obligatoirement associés à une maladie précise
(J.C. Monier, Lyon). L'apport de la recherche des auto-anticorps au diagnostic
clinique a été illustré par deux exemples. Les anticorps
antisystème nerveux périphérique sont responsables
de 10 % des neuropathies périphériques ; ils sont dirigés
contre les glycoconjugués du nerf périphérique et
sont de vrais marqueurs diagnostiques (C. Caudie, Lyon). Selon la nature
de l'auto-antigène, les techniques mises en œuvre sont l'immunofluorescence
indirecte, la chromatographie couche mince, le Western-blot ou l'Immunodot-blot.
La recherche d'anticorps antiphospholipides est indispensable
devant toute suspicion de syndrome thromboembolique (N. Fabien, Lyon).
Les anticorps sont dirigés soit contre des cardiolipides, soit
contre la beta2-glycoprotéine I. Dans le premier cas, des kits
commerciaux existent mais conduisent souvent à des résultats
discordants, dans le deuxième cas les kits sont en cours d'évaluation.
De toutes manières, chaque laboratoire doit définir son
propre seuil de positivité.
Génétique
La majorité des cancers sont sporadiques. Néanmoins, on
peut parler de prédisposition génétique au cancer
(G.M. Lenoir, Lyon) si on observe une fréquence anormale de cancers
dans une famille, surtout si le type de cancer est rare dans la population
générale. La découverte des gènes dans les
syndromes prédisposant au cancer permet de cibler le dépistage
ou la prévention sur les seuls individus porteurs de l'anomalie
génétique. De nombreuses questions d'ordre éthique
surgissent pour les sujets porteurs de l'anomalie génétique,
ce qui justifie le développement des consultations d'oncogénétique.
La mucoviscidose constitue un bon exemple de l'apport de la biologie
moléculaire au conseil génétique (D. Bozon, Lyon)
dans le cadre d'un diagnostic prénatal, ainsi que dans les études
familiales pour le dépistage des hétérozygotes transmetteurs.
Bien que 600 mutations du gène CFTR aient été décrites,
on connaît les mutations les plus fréquentes qui permettent
de définir le génotype complet de 75 % des malades.
Les pathologies de la chaîne respiratoire sont mieux expliquées
depuis le séquençage de l'ADN mitochondrial et la
description des remaniements du génome mitochondrial (B. Mousson,
Lyon) : délétions simples à caractère sporadique,
réarrangements complexes à transmission maternelle, délétions
à transmission mendélienne, mutations ponctuelles. L'analyse
moléculaire de l'ADN mitochondrial permet d'établir une
relation entre le phénotype clinique, l'expression biochimique
et le génotype mitochondrial.
La thérapie génique a été appliquée
à certaines maladies génétiques (P. Aubourg, Paris)
telles que la mucoviscidose, l'hypercholestérolémie familiale,
la maladie de Gaucher, l'hémophilie B, la granulomatose chronique...
La tolérance est bonne mais l'efficacité est très
inférieure aux résultats escomptés : dans la mucoviscidose,
l'expression de la protéine CFTR est transitoire. La thérapie
génique a des limites d'ordre très divers : nature des vecteurs,
impossibilité d'utiliser la voie systémique, absence de
contrôle de l'expression du gène, physiopathologie des maladies
mal connue, problèmes économiques, industriels (en France,
deux sociétés seulement ont investi dans ce domaine).
Maladies à prions
Les différentes formes cliniques des maladies à
prions ont été rappelées par G. Chazot (Lyon). À
coté de la maladie de Creutzfeld-Jakob (MCJ) classique sporadique,
il existe des formes génétiques : MCJ familiale, syndrome
de Gerstmann-Sträussler-Scheinker et insomnie familiale fatale. Les
formes acquises comprennent les formes iatrogènes (inoculation
périphérique ou cérébrale directe) et la forme
variante. Le diagnostic clinique est difficile ; le diagnostic biologique
est facilité par la mise en évidence, par électrophorèse
bi-dimensionnelle, de la protéine 14-3-3 dans le LCR (positivité
dans 96 % des cas). Mais le diagnostic de certitude repose sur l'examen
anatomopathologique (N. Kopp, Lyon) de biopsie cérébrale
ou sur autopsie post-mortem. Si la maladie est localisée,
le résultat de la biopsie peut être négatif ; en cas
de positivité, toutes les précautions prophylactiques seront
prises.
Depuis quelques années, l'attention s'est focalisée sur
le gène PRNP codant pour la protéine PrP.
Dans la plupart des espèces, il existe une variation génétique
de la sensibilité aux maladies à prions (J.L. Laplanche,
Paris). Dans les formes familiales, il existe une relation causale entre
certaines mutations du gène et l'expression clinique, par ailleurs
l'âge d'apparition des symptômes dépend de la taille
de l'insertion. Dans les formes sporadiques et acquises, il n'y a aucune
mutation de la séquence codante du gène PRNP, mais
l'étude du polymorphisme du codon 129 conduit à des constatations
intéressantes : le génotype 129 MV (méthionine-valine)
a un rôle partiellement protecteur vis-à-vis de la maladie
alors que le génotype 129 MM est un facteur de risque génétique
important. À signaler que tous les cas de la variante de MCJ sont
homozygotes 129 MM. Tous les individus ne sont donc pas égaux face
au risque de développer une maladie à prions.
Le point actuel des connaissances fit l'objet d'une conférence
remarquable de D. Dormont (Fontenay-aux-Roses). Certaines propriétés
fondamentales distinguent les prions des virus : résistance physico-chimique
aux agents d'inactivation, absence d'acide nucléique identifiable,
absence de réaction inflammatoire et de réaction immune,
pas de mise en évidence en microscopie électronique. La
protéine physiologique PrP, de rôle inconnu, est localisée
à la surface des membranes alors que la protéine PrPres
(résistante à la protéine-kinase) est intracytoplasmique
; elle est formée par modification post-traductionnelle avec augmentation
des hélices beta aux dépens des hélices alpha. L'accumulation
de PrPres résulte probablement de sa résistance
au catabolisme des protéines. Plusieurs hypothèses ont été
formulées pour expliquer le passage de PrP en PrPres
: formation d'un hétérodimère, polymérisation
en chaîne avec propagation de la forme anormale (phénomène
de nucléation), intervention de molécules chaperons. Il
semble donc que PrP soit nécessaire à l'expression de la
toxicité de PrPres. Il faut souligner l'absence de la
protéine anormale chez certains patients atteints d'insomnie familiale
fatale. De nombreux travaux sont encore nécessaires pour expliquer
la nature de l'agent infectieux en cause.
Le bilan des risques professionnels dans les unités de
soin et les laboratoires a été dressé par O. Robert
(Lyon). En milieu chirurgical et anatomopathologique, les précautions
sont en lien direct avec l'appréciation du risque. Le nettoyage
et l'inactivation des agents transmissibles non conventionnels se font
selon des protocoles très précis détaillés
par D. Goullet (Lyon). Les conséquences économiques des
processus de décontamination peuvent être considérables.
Une étude de surveillance épidémiologique vétérinaire
a été présentée par T. Baron (Lyon). En France,
27 cas d'encéphalopathie spongiforme bovine ont été
recensés (contre 160 000 en Grande-Bretagne). Il s'agit donc d'une
maladie sporadique, mais il faut prêter attention à la possibilité
théorique de la transmission alimentaire de la souche bovine aux
petits ruminants. La question est posée d'une éventuelle
transmission chez les bovins par insémination artificielle ou transfert
d'embryons. La transmissibilité de la souche bovine à d'autres
animaux tels que le chat domestique (75 cas en Grande-Bretagne) et les
félidés est maintenant bien connue. L'identification d'un
nouveau variant de la MCJ (14 cas dont un en France) repose la question
de la possible transmission de l'encéphalopathie spongiforme bovine
à l'homme ; les expérimentations en cours sur diverses espèces
animales devraient apporter une réponse dans les prochaines années.
Session du comité
scientifique de la Société française de biologie
clinique
La qualité en enzymologie et en immunochimie clinique
fut abordée, après un rappel sur l'utilité respective
des étalons et des contrôles (G. Férard, Strasbourg).
En enzymologie, le calcul de l'activité enzymatique est basé
sur l'application d'un facteur qui dépend, en réalité,
de la qualité de l'appareil utilisé : exactitude des mesures
photométriques, volumétriques, thermiques (D. Grafmeyer,
Lyon). La très grande dispersion des résultats dans les
enquêtes inter-laboratoires justifie la perspective apportée
par l'utilisation de calibrateurs d'enzymes applicables à des familles
de techniques. La cohérence des résultats d'amylase et de
lipase (F. Schiele, Nancy) est très encourageante pour les biologistes,
mais aussi pour les cliniciens. L'heure est peut-être proche d'utiliser
un intervalle de référence unique pour une enzyme donnée.
La standardisation du dosage immunochimique des protéines sériques
par l'introduction du matériau de référence CRM 470
a contribué à une amélioration spectaculaire de la
précision et de la justesse interlaboratoire et intertechnique
(M. Pressac, Paris). La détermination des valeurs de référence
valables à l'échelle mondiale pour les 14 protéines
concernées est attendue avec impatience.
L'arbre décisionnel de mise en évidence d'immunoglobulines
monoclonales dans le sérum et l'urine fut très clairement
explicité, avec les avantages et inconvénients de chaque
méthode (F. Pontet, Paris). Le projet de recommandations a été
publié dans le numéro 5 des Annales de Biologie Clinique
(1997 ; 551 : 486-90).
La place et le rôle du biologiste face au développement
de la biologie délocalisée furent largement débattus
au cours d'une table ronde organisée, par la SFBC (J. Goudable,
Lyon) et le Collège de biochimie des hôpitaux généraux,
à la suite d'une enquête lancée auprès de 200
biologistes des secteurs public et privé. Les biologistes doivent
faire valoir leur professionnalisme, leur savoir-faire, leurs compétences
d'analyste dans le choix des équipements délocalisés,
la formation du personnel, l'élaboration des procédures,
la gestion des systèmes. Des recommandations applicables aux établissements
de soin seront prochainement élaborées.
Une étude d'analyse stratégique sur l'exercice de la
biologie en l'an 2000 a été présentée
par la section Formation aux techniques de management (P. Blouin, Bordeaux).
Partant de l'environnement naturel des laboratoires, il faut analyser
les nouvelles tendances pour bâtir un projet d'entreprise. Parmi
les facteurs émergents, on peut citer : le vieillissement de la
population, le développement de la médecine prédictive
et préventive, l'évolution technologique, le rapprochement
des fournisseurs... Ces éléments devront être considérés
pour une meilleure organisation du métier de biologiste.
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