ARTICLE
L'hôpital de Douai est un centre hospitalier de 816 lits, comportant
près de 500 lits très actifs, répartis dans les services
de médecine, chirurgie, cardiologie avec unité de soins
intensifs, gynécologie-maternité, pédiatrie avec
néonatalogie et environ 300 lits en hospitalisation de long séjour
et maison de retraite. Le suivi des infections acquises ou déclarées
à l'hôpital est un élément important dans l'appréciation
de la qualité des soins. Ce suivi est réalisé par
le laboratoire de bactériologie qui recueille et analyse les résultats
des examens effectués à visée bactériologique.
Nous présentons dans ce travail une étude de ce suivi et
nous avons été particulièrement attentifs aux germes
sentinelles d'infections nosocomiales (Escherichia coli, Klebsiella,
Pseudomonas, Staphylococcus aureus et staphylocoques à coagulase
négative) et aux sites de prélèvement pouvant témoigner
d'infections acquises à l'hôpital. Par ailleurs, ce suivi
réalisé sur plusieurs années nous a permis de mieux
cerner l'écologie bactérienne de l'hôpital et il nous
a semblé intéressant de comparer les données recueillies
à celles existant dans la littérature, et notamment aux
données fournies par les Centres de lutte contre les infections
nosocomiales (CLIN).
Matériel et méthodes
Les prélèvements parvenus au laboratoire ont été
ensemencés selon les techniques habituelles, propres à chaque
type de prélèvement, puis les germes isolés et considérés
comme témoin d'infection (selon les critères bactériologiques
généralement admis) ont été identifiés
grâce à un appareillage Walkaway (Dade) couplé à
un logiciel Microscan, système permettant l'identification et la
réalisation des antibiogrammes. Les données ainsi obtenues
ont été collectées et retraitées sur logiciel
Excel 4 (Microsoft), permettant leur analyse qualitative et quantitative.
Afin de pouvoir étudier l'évolution de l'écologie
bactérienne, les données ont été exprimées
pour mille journées d'hospitalisation, selon les renseignements
fournis par le Département d'information médicale de l'hôpital
(DIM). En effet, depuis la mise en place du programme de médicalisation
du système d'information hospitalier en 1992, les DIM fournissent
des tableaux de bord aux différents services, présentant
l'analyse des groupes homogènes de malades et leur durée
moyenne de séjour. L'étude de ces fichiers DIM permet donc,
par comparaison des durées de séjour au sein de groupes
homogènes de patients, d'apprécier l'existence de durées
de séjour prolongées. Les enquêtes médicales
qui ont été menées pour les patients dont la durée
de séjour était supérieure ou égale à
80 % de la durée moyenne de séjour du groupe de patients
correspondant ont montré dans la plupart des cas des complications
infectieuses attribuables à des infections nosocomiales.
La significativité des variations observées tant au niveau
des données bactériologiques qu'au niveau des durées
moyennes de séjour a été appréciée
par la réalisation d'un test de Chi2.
Résultats
Écologie globale
L'analyse des données bactériologiques, tous services
confondus, a révélé une prédominance des infections
à bacilles à Gram négatif (59 %), avec surtout la
présence d'entérobactéries (48 %). Les infections
à cocci à Gram positif représentent 35 % des germes
isolés, comprenant 11 % d'entérocoques et 19 % de staphylocoques
dont 8 % de Staphylococcus aureus (S. aureus) (figure
1).
Cette répartition des germes semble assez stable entre 1992 et
1994 (figure 2), avec
néanmoins une augmentation des infections à Escherichia
coli-Citrobacter (E. coli-Citrobacter), streptocoques, entérocoques
et staphylocoques à coagulase négative et une diminution
des infections à Pseudomonas et S. aureus. Un pic
d'infections à Salmonella-Shigella est à noter en
1993.
Répartition des germes selon les services
et évolution entre 1993 et 1994 (tableau
1)
Les infections à Escherichia coli-Citrobacter sont prédominantes
dans tous les services, excepté en chirurgie. Cette prédominance
est particulièrement nette en gynécologie-maternité
(46 % des infections du service) et en pédiatrie (35 %). Pseudomonas
et Acinetobacter représentent 10 à 11 % des germes
isolés en médecine et en chirurgie.
L'importance des infections à staphylocoques est à noter
en chirurgie, où l'on retrouve 12 % de Staphylococcus aureus
et 21 % de staphylocoques à coagulase négative, tandis qu'en
médecine S. aureus et les staphylocoques à coagulase
négative représentent chacun 12 % des germes isolés.
En gynécologie-maternité on observe une nette prédominance
des staphylocoques à coagulase négative par rapport à
S. aureus.
Les infections à streptocoques et entérocoques sont quantitativement
importantes dans tous les services : gynécologie-maternité
31 % dont 14 % d'entérocoques, chirurgie 20 % dont 14 % d'entérocoques,
pédiatrie 16 % dont 8 % d'entérocoques et médecine
15 % dont 10 % d'entérocoques.
La répartition des germes isolés dans les différents
services s'est avérée dans l'ensemble assez stable. Plusieurs
éléments méritent néanmoins d'être soulignés.
Concernant les bacilles à Gram négatif, nous avons noté
une augmentation des infections à E. coli-Citrobacter en
gynécologie-maternité, une diminution des infections à
Proteus-Providencia et surtout à Salmonella-Shigella
en pédiatrie (correspondant en fait à un retour à
des chiffres comparables à ceux de 1992), une diminution des infections
à Acinetobacter baumannii en médecine et en chirurgie,
et des infections à Pseudomonas en chirurgie, tandis que
ces dernières étaient en augmentation en médecine.
Concernant les cocci à Gram positif, il faut noter une augmentation
des staphylocoques à coagulase négative en chirurgie, tandis
que S. aureus est en diminution, alors que l'évolution des
deux groupes de germes est parallèle dans les autres services,
en augmentation en gynécologie-maternité et en pédiatrie
et en diminution en médecine. Les infections à entérocoques
sont en revanche en augmentation dans tous les services depuis 1992, sauf
en pédiatrie.
Répartition des germes selon les prélèvements
Les germes urinaires sont constitués à 76 % d'entérobactéries,
répartition comparable en 1993 et 1994. Dans les expectorations,
Haemophilus influenzae est le germe prépondérant
mais en régression, puisqu'il représentait 27 % des germes
isolés en 1993 et seulement 19 % en 1994. En contrepartie, E.
coli-Citrobacter et S. aureus sont en augmentation.
L'analyse des prélèvements purulents a montré une
prédominance des infections à staphylocoques. La diminution
de ces germes entre 1993 et 1994 a été compensée
par une augmentation de la proportion d'entérocoques.
Dans les hémocultures, la diminution des staphylocoques à
coagulase négative est nette, de même que l'augmentation
des germes du groupe Klebsiella-Enterobacter-Serratia (groupe KES).
Dans les cathéters, au contraire, l'évolution des staphylocoques
à coagulase négative reste stable. L'analyse des prélèvements
de cathéters ou d'extrémités de sondes urinaires
est un bon témoin de la présence des germes dans un service
et fait partie des moyens simples de surveillance des infections nosocomiales.
Commentaires
La surveillance de l'écologie bactérienne est l'un des
rôles du laboratoire de bactériologie de l'hôpital.
Bien que le mode de recueil actuel des données ne nous permette
pas d'affirmer le caractère nosocomial des infections, cette approche
nous permet néanmoins de suivre les germes sentinelles d'infections
nosocomiales, comme E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, S. aureus
et les staphylocoques à coagulase négative [1, 2]. La répartition
des germes est assez comparable à celle retrouvée lors de
l'enquête de prévalence des infections nosocomiales, «
hôpital propre », mettant en évidence une prédominance
de E. coli à 25 %, 14 % de S. aureus, 11 % de Pseudomonas,
8 % de staphylocoques à coagulase négative et 6 % d'entérocoques
[3]. Dans notre étude, la part de S. aureus par rapport
aux staphylocoques à coagulase négative s'avère moindre
étant donné que l'on considère l'écologie
globale et non uniquement les infections nosocomiales, mais celle des
entérocoques est par contre plus importante avec 11 % ce qui dans
notre cas place les entérocoques en deuxième position après
E. coli-Citrobacter. Nos données sont également à
rapprocher des résultats de l'enquête de prévalence
des infections nosocomiales pour les hôpitaux du Nord-Pas-de-Calais
effectuée le 16 décembre 1993 dans le cadre de l'Areclin
(Association régionale des comités de lutte contre les infections
nosocomiales du Nord-Pas-de-Calais) et qui révèlent une
prédominance de S. aureus (16 %), puis Pseudomonas sp
(12,5 %), E. coli (10,9 %) et Klebsiella-Enterobacter-Serratia
(10,4 %) [4].
La prédominance de E. coli parmi les germes isolés
est due au fait que les infections urinaires représentent environ
40 % des infections en règle générale [2]. Par ailleurs,
la forte prévalence de ce germe en service de gynécologie-maternité
s'explique par une nette prédominance féminine des infections
urinaires (64 %) [2]. Le pic d'infections à Salmonella-Shigella
retrouvé en 1993 est à rapporter à une épidémie
de toxi-infections alimentaires survenue dans les écoles de Douai
durant l'été 1993. Cette variation est la seule variation
statistiquement significative (p < 0,05).
La diminution des infections à Acinetobacter
baumannii, tant en médecine qu'en chirurgie, est un élément
tout à fait positif, quand on sait que la mortalité directe
et indirecte des infections à A. baumannii avoisine 18 %
[2]. Ces infections sont le plus souvent urinaires et bronchopulmonaires
[5, 6]. Néanmoins, lorsque l'on compare les chiffres des trois
dernières années, il existe un pic modéré
en 1993 qui est à rapporter à plusieurs petites épidémies
d'infections à A. baumannii en service de soins intensifs
cardiologiques.
L'isolement de S. aureus de façon plus fréquente
en chirurgie qu'en médecine est le fait de complications post-opératoires
locales propres à la chirurgie. En effet, les infections locales
sont en deuxième place en chirurgie après les infections
urinaires, tandis qu'en médecine cette position est occupée
par les infections bronchopulmonaires [2]. La diminution des hémocultures
positives à staphylocoques à coagulase négative est
un phénomène pour l'instant sans explication, d'autant que
dans les cathéters ce germe est isolé avec la même
fréquence en 1993 et 1994.
Enfin, l'augmentation constante des infections à entérocoques
semble un phénomène assez généralement retrouvé
actuellement [3, 7, 8]. Cet accroissement avait été constaté
aux États-Unis entre 1970 et 1980 et attribué à une
augmentation des infections nosocomiales à entérocoques
[7], mais il est maintenant également manifeste en France [8].
L'augmentation de la part de ce germe dans tous les services n'est pas
étonnante si l'on considère que ce germe peut être
responsable d'infections urinaires, d'infections abdominales, de surinfections
de plaies cutanées ou d'escarres, de bactériémies
et de septicémies [7]. Ces pathologies sont retrouvées aussi
bien dans les services de médecine que de chirurgie et seule la
pédiatrie paraît peu concernée.
CONCLUSION Cette
étude d'une écologie bactérienne hospitalière
est informative à différents niveaux. En effet, elle reflète
les mesures prises par les services dans la lutte contre les infections
nosocomiales et l'augmentation d'incidence d'isolement d'un germe nécessite
souvent une nouvelle sensibilisation du service aux moyens de lutte contre
les infections nosocomiales. Cette étude permet également
de positionner l'hôpital par rapport à d'autres travaux de
surveillance d'infections. Par ailleurs, l'analyse statistique des variations
observées a montré l'absence de significativité de
ces variations (sauf infections à Salmonella-Shigella en 1993)
et cette stabilité de l'écologie bactérienne pourrait
permettre d'instaurer un système informatisé de surveillance
du risque de survenue d'infections nosocomiales. En effet, une étude
régulière du profil évolutif des infections à
germes sentinelles permettrait de déterminer des fourchettes de variation
seuil, et le croisement de ces études avec les données des
fichiers du DIM, et notamment la constatation de durées de séjour
prolongées (supérieures à 80 % de la durée moyenne
de séjour), au sein de groupes homogènes de patients devrait
entraîner la réalisation d'une enquête par le laboratoire
au sein du service. Enfin, ce travail constitue un reflet concret des collaborations
existant entre le laboratoire, les services cliniques et le Département
d'information médicale de l'hôpital, l'objectif de ces collaborations
étant une amélioration constante de la qualité des
soins apportés aux malades. Mais il faut étudier la baisse
des infections nosocomiales au sein d'un établissement sur des périodes
longues, afin que les résultats soient significatifs sur le plan
statistique. REFERENCES
1. Feldmann L, Legras B, Burdin JC, Weber M. Estimation à
partir de la bactériologie de l'évolution des infections
nosocomiales entre 1989 et 1991 dans un hôpîtal universitaire.
Pathol Biol 1993 ; 41 : 927-30.
2. Publication collective des hôpitaux-pilotes de l'AIRHH.
Étude multicentrique européenne de surveillance continue
des infections nosocomiales. Résultat de trois années (1990,
1991, 1992). Techniques Hospitalières 1994 ; n° 589.
3. Carlet J. Infections nosocomiales. Le sujet de l'année.
Méd Mal Infect 1994 ; 24 : 12-8.
4. Enquête de prévalence des infections nosocomiales
pour les hôpitaux du Nord-Pas-de-Calais du 16 décembre 1993.
Areclin.
5. Guillou-Joly ML, Decre D, Wolff M, Bergogne-Berezin E. Infections
nosocomiales à Acinetobacter. Bilan d'une enquête
rétrospective dans les unités de soins intensifs des CHU
français en 1991. BEH 1993 ; 10 : 44-5.
6. Joly-Guillou ML, Decre D, Bergogne-Berezin E. Infections nosocomiales
à Acinetobacter surveillance épidémiologique
hospitalière. BEH 1992 ; 45 : 211-2.
7. Morrisson AL, Wenzel RP. Nosocomial urinary tract infections
due to Enterococcus. Ten years experience in a University hospital. Arch
Intern Med 1986 ; 146 : 1549-51.
8. Leclercq R. Épidémiologie des infections nosocomiales
à entérocoques. Méd Mal Infect 1994 ; 4 :
199-206.
|
Printable version
